Cisto pancreático verdadeiro

　　As cisternas pancreáticas verdadeiras ocorrem dentro do pâncreas e são raras, e suas causas principais incluem os seguintes aspectos:

　　1, cisto congênito

　　Muito comum em crianças, causada por anomalias no desenvolvimento de ductos pancreáticos e acinares. Inclui cisternas pancreáticas singulares ou múltiplas pequenas dentro do pâncreas, cisternas dermoides, doenças congênitas multicísticas envolvendo pâncreas e outros órgãos e doença fibrosa cística de secreção mucosa geral hereditária.

　　2, cisto de estase

　　É um tipo de cisto verdadeiro comum clinicamente, causado por obstrução da drenagem de ductos pancreáticos por várias razões diferentes, resultando em estase de suco pancreático. As causas comuns incluem cálculos de ductos pancreáticos, parasitas, tumores ou contração de cicatrizes ao redor do pâncreas, estenose ou obstrução de ductos pancreáticos causada por compressão de tumores, etc.

　　3, cisto degenerativo

　　Causado por hemorragia ou lesão necrótica secundária no pâncreas.

　　4, cisto parasitário

　　Geralmente causado por cestodes solitários ou cisticercos de porcos, etc.

　　5, cisto hiperplásico

　　Causada por hiperplasia anormal de células epiteliais pancreáticas ou células acinares, comuns incluem cistadenoma pancreático, cistadenocarcinoma, cisto de teratoma cístico, etc.

　　Algumas cisternas pancreáticas verdadeiras são pequenas em volume e podem não apresentar sintomas, enquanto as cisternas maiores podem causar sintomas mais significativos. As doenças que podem ser causadas incluem os seguintes aspectos:

　　1, infecção secundária

　　Os pacientes podem apresentar sintomas tóxicos como febre, calafrios e aumento de leucócitos, e o tumor no abdômen superior pode causar dor de pressão significativa. O aumento da pressão dentro da cisterna pode levar à ruptura e hemorragia da cisterna, devendo ser tratado com grande atenção. No tratamento, além do uso de grandes doses de antibióticos, deve ser realizado um tratamento cirúrgico ativo, como a drenagem externa. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia de radiologia intervencionista, é possível realizar a drenagem percutânea da cisterna sob a orientação de ultra-som ou tomografia computadorizada, que pode drenar o pus dentro da cisterna e lavar a cisterna com medicamentos antibióticos através do tubo de drenagem, com bons resultados.

　　2Ruptura do cisto

　　O cisto pode romper devido a mudanças na pressão intra-cística ou à ação de forças externas. Manifesta-se por dor aguda no abdômen superior e o cisto fica significativamente menor ou desaparece, aparecem sinais de peritonite aguda, a punção abdominal pode extrair líquido rico em amilase. Devido ao efeito corrosivo e infeccioso do líquido cístico, o cisto pode perfurar espontaneamente para o trato digestivo, formando um fístula interna, como o cisto-Fístula de cólon, etc., alguns podem levar a hemorragia gastrointestinal devido a isso. A ruptura do cisto é uma complicação grave, uma vez que ocorrer, deve ser drenada cirurgicamente o mais rápido possível.

　　3Hemorragia

　　A hemorragia subsequente ao cisto é uma complicação grave que ameaça diretamente a vida do paciente. Existem muitos vasos sanguíneos grandes no abdômen superior e ao redor do pâncreas, como a artéria gástrica esquerda, a artéria gástrica direita, a artéria esplênica, a veia esplênica, etc. Devido à infecção, compressão e erosão de enzimas pancreáticas, pode levar à ruptura desses grandes vasos sanguíneos, resultando em hemorragia. Neste momento, o paciente pode ter dor aguda no abdômen superior, palidez na face, aceleração do ritmo cardíaco e queda da pressão arterial, sintomas de choque, e o tumor abdominal pode aumentar significativamente. Se o paciente já tiver uma drenagem externa de cisto, pode ver uma grande quantidade de sangue saindo do tubo de drenagem. Esta complicação tem um curso muito rápido e deve ser investigada cirurgicamente de emergência, para parar a hemorragia ou remover os órgãos afetados.

　　4Outras complicações

　　Se o cisto tiver uma ruptura menor, pode formar ascite pancreática, e alguns pacientes podem ter pleurisia pancreática; o cisto na cabeça do pâncreas pode comprimir o final do ducto biliar comum inferior, causando icterícia obstrutiva; o cisto pode comprimir o sistema portal, resultando em hipertensão portal pancreática; quando a função das ilhotas de Langerhans diminui, pode ocorrer hiperglicemia.

　　Os sintomas clínicos da cisto pancreática estão relacionados ao tipo, tamanho, localização e estágio da doença primária do cisto. Alguns cistos são pequenos e podem não apresentar sintomas, enquanto cistos maiores podem causar sintomas mais evidentes.

　　1Sintomas causados pelo cisto

　　Sensação de plenitude e dor no abdômen superior é um dos sintomas importantes da cisto pancreática, que geralmente pode se irradiar para a região do ombro esquerdo e a parte posterior da coluna, sendo mais comumente dor tonta e dolorosa persistente, também pode ocorrer dor cólica intermitente. Se o cisto sofrer hemorragia intra-cística ou infecção, também pode causar dor. Em caso de cálculos biliares, pode ocorrer dor aguda intermitente.

　　2Sintomas de compressão de órgãos adjacentes

　　Se o cisto estiver na cabeça do pâncreas, pode comprimir o final do ducto biliar comum inferior, causando icterícia obstrutiva; pode comprimir o duodeno ou a parte inferior do estômago, resultando em obstrução pilórica completa ou incompleta; pode comprimir a veia cava inferior, causando edema das pernas ou varizes superficiais; pode comprimir os rins ou os ureteres, causando obstrução urinária e hidropisia renal; pode comprimir o sistema portal, causando ascite ou hipertensão portal.

　　3Sintomas de consumo

　　Desordens funcionais gastrointestinais causadas por cistos e a aversão alimentar agravada devido à dor após a refeição podem causar perda significativa de peso e emagrecimento. Além disso, a deficiência da função de secreção pancreática pode levar a uma disfunção de digestão de gordura, resultando em diarreia de gordura.

　　4De complicações da cisterna

　　A infecção secundária da cisterna pode causar febre e calafria, até mesmo septicemia; se houver hemorragia aguda dentro da cisterna, pode aparecer aumento rápido da cisterna e sintomas de choque; se a cisterna romper, pode aparecer sintomas de peritonite aguda.

　　No exame físico, o tumor no abdômen superior é o sinal positivo mais importante das cisternas pancreáticas, a maioria dos pacientes pode tocar o tumor no abdômen. Geralmente localizado na linha média superior do abdômen ou ligeiramente deslocado para a esquerda, de diferentes tamanhos, redondo ou oval, superfície lisa, com sensação de cisto, com tensão, alguns com bordas claras, com diferentes graus de dor, não seguidos pelo movimento respiratório. Além disso, os pacientes com cisternas crônicas geralmente estão mais magros. Se a cisterna comprimir o terminal inferior do ducto biliar comum, pode aparecer icterícia em diferentes graus.

　　Devido ao fato de que as cisternas pancreáticas verdadeiras são frequentemente secundárias à pancreatite aguda e lesão pancreática, cerca de3/4Os pacientes são causados por pancreatite aguda, cerca de10Percentagem dos casos de pancreatite aguda desenvolvem cisternas pancreáticas falsas. A chave para a prevenção dessa doença é o diagnóstico precoce da pancreatite aguda ou lesão pancreática, e a adotação de medidas de tratamento corretas precocemente. Uma vez diagnosticado, deve-se agendar a cirurgia. No dia a dia, deve-se evitar o consumo excessivo de alimentos, evitar o consumo de álcool, e se houver colecistite, deve-se tratar ativamente para reduzir as crises de cisternas pancreáticas.

　　As cisternas pancreáticas verdadeiras podem apresentar aumento de leucócitos no exame de sangue geral, especialmente durante a infecção secundária. Às vezes, a glicose também aumenta, e a urina é positiva para glicose, que é uma manifestação de deficiência da função das ilhotas de Langerhans. Gotas de óleo no fezes indicam deficiência da função de secreção pancreática externa. Em casos de cisternas, a serina pancreática e a antitrombina plasmática também podem aumentar significativamente, o que ajuda no diagnóstico precoce das cisternas pancreáticas.

　　Primeiro, exame de raios-X

　　1De raios-X abdominais: Para grandes cisternas, os raios-X abdominais podem mostrar a sombra do tecido mole. Alguns pacientes podem mostrar a calcificação do pâncreas ou da cisterna, em forma de manchas, causada por cálculos pancreáticos ou calcificação secundários à pancreatite. A calcificação da parede da cisterna é uma sombra linear densa em arco, que pode mostrar a localização, o tamanho e a forma da cisterna. Em alguns casos, pode haver elevação do músculo diafragma esquerdo, e os pacientes com hidropsia pleural podem apresentar o ângulo costofrênico borrado. A infecção secundária da cisterna pode formar abscesso, e pode aparecer a sombra de gás de sabão.

　　2De cistoscopia gastrointestinal com bário: Inclui os dois métodos de cistoscopia gastrointestinal com bário e cistoscopia com bário de enema, pode ter cerca de80% dos casos apresentam manifestações positivas. Os sintomas principais são a compressão e a deslocação da cisterna para o estômago, seguidos pela compressão e deslocação do duodeno, do cólon delgado, do cólon transverso, da curvatura sigmoides e do cólon descendente, etc. Baseado nisso, pode-se julgar indiretamente a localização, o tamanho, a forma e a relação da cisterna com o pâncreas, exceto quando a cisterna é muito pequena ou longe do pâncreas, geralmente pode-se fazer um diagnóstico correto.

　　3De造影 do ducto pancreático: Existem várias técnicas de造影 do ducto pancreático, atualmente aplicadas incluem a cistoscopia retrógrada endoscópica (ERCP), a cistoscopia pancreática intraoperatória (OPT), a cistoscopia pancreática por drenagem e a cistoscopia percutânea transhepática de ducto biliar (PFC). A ERCP só pode mostrar a compressão, deslocamento e estreitamento do ducto pancreático, bem como a comunicação entre a cisterna e o ducto pancreático, etc. Não pode fornecer mais sinais diagnósticos para a cisterna. A OPT tem sido usada cada vez mais nos últimos anos, principalmente para o diagnóstico de cisternas pancreáticas menores.

　　4、血管造影：选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，可显示动脉及其分支受压、移位，在囊肿周围呈现一血管“抱球”征象，血管稀疏拉直，囊内无血管分布是其特点。

　　二、超声波检查

　　B超是临床上常用的首选检查方法，对胰腺囊肿的诊断正确率高达90％。B超可探知胰腺囊肿的部位、大小、囊壁的厚度以及囊肿的多少。较大囊肿往往挤压周围组织，使之受压而移位。

　　三、CT检查

　　CT能准确地显示胰腺囊肿的部位、大小，测定囊壁的厚度、囊内容物的密度，探知有无囊内间隔或囊内新生物，了解囊肿与周围脏器、重要血管的相互关系，能为诊断和治疗提供充分的参考资料。特别对于肥胖或胃肠道胀气，B超不能正确诊断的病人，CT更显示其优越性。

　　四、B超或CT引导下的穿刺活检术

　　在胰腺囊肿诊断基本明确后，还须鉴别囊肿的性质。单纯依靠影像学技术往往难以作出鉴别，而对胰腺囊肿的穿刺活检术则可为鉴别诊断提供有力的帮助。在B超或CT定位下选择穿刺点、决定进针方向和进针深度，能最大限度地避免周围脏器和大血管的损伤，一般不会发生严重的并发症。通过穿刺活检，可取得囊壁组织和囊液进行组织病理学、囊液中淀粉酶、肿瘤标记物、囊液细胞学、囊液黏度等检测，有助于胰腺囊肿性质的鉴别。

　　胰腺真性囊肿患者应饮食清淡，合理搭配膳食，注意营养充足。宜吃高蛋白有营养、维生素和矿物质含量丰富、高热量易消化食物，忌吃油腻难消化、油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食、和高盐高脂肪食物。忌食辛辣食物和烟酒。

　　胰腺囊肿的治疗方法须根据其类型、性质、部位、大小以及囊肿发展的不同阶段而定，一般可分为非手术治疗和手术治疗2种。近年来随着影像学和内镜技术的发展，对胰腺囊肿又产生了一些新的治疗方法。

　　一、非手术治疗

　　适用于小的囊肿或急性假性胰腺囊肿的早期。对于非手术治疗的胰腺囊肿，应运用B超或CT等方法对囊肿进行密切的随访。如囊肿增大不吸收，产生明显的临床症状，或囊肿出现感染、破裂、出血等并发症，应积极转为手术治疗。

　　二、手术治疗

　　手术治疗是治疗胰腺囊肿的主要方法，适用于经非手术治疗无效而有临床症状或产生并发症的假性胰腺囊肿、较大的真性囊肿以及各类胰腺囊性肿瘤。

　　1、手术时机：对于有临床症状而体积较大的真性囊肿，如无并发症，可择期手术。有学者根据胰腺囊肿的不同情况，将手术时机分为3Tipos: cirurgia de emergência, cirurgia precoce e cirurgia eletiva, acreditamos que é razoável.

　　(1Cirurgia de emergência: indicada para complicações agudas que ameaçam a vida, como ruptura do cisto, sangramento, formação de cisto de infecção secundária.

　　(2Cirurgia precoce: indicada para cistos que produzem sintomas graves, como dor abdominal grave, febre, compressão de massa que causa icterícia, dificuldade para respirar, obstrução pilórica e outros sintomas. Pacientes suspeitos de tumor cístico pancreático.

　　(3Cirurgia eletiva: indicada para cistos que não respondem ao tratamento não cirúrgico, sem complicações e com sintomas clínicos. Geralmente, é indicado após2～4mês é bom, neste momento a parede do cisto é mais grossa, a taxa de sucesso de的各种内引流手术 é mais alta.

　　2Métodos cirúrgicos: Existem muitos métodos cirúrgicos para cistos pancreáticos, a maneira específica da cirurgia do paciente deve ser determinada de acordo com o tipo, natureza, localização, tamanho do cisto, condições do paciente, grau de aderência madura do cisto, condições técnicas do hospital de cirurgia e outras condições específicas. Os métodos cirúrgicos comuns incluem cirurgia de ressecção de cisto, drenagem interna e externa de cisto.

　　(1A cirurgia de ressecção de cisto: indicada para cistos verdadeiros pequenos e com cápsula intacta localizados no corpo e cauda do pâncreas. Para cistos suspeitos de tumor cístico pancreático, mesmo que estejam na cabeça do pâncreas, a cirurgia é difícil, mas deve ser removida o mais possível.

　　(2O drenagem interna de cisto: indicado para cistos pseudopancréáticos ou cistos unicísticos maiores. Isto envolve a anastomose do cisto com o íleo, ou o estômago, o duodeno, para que o conteúdo do cisto seja drenado para o trato digestivo, o cisto gradualmente colapsa e atrofia, o tecido granuloso aumenta, eventualmente preenchido pelo tecido fibroso, making the cístico cavidade desaparecer, e a anastomose também se fecha. Geralmente, a cirurgia é realizada após a formação do cisto6semanas é apropriado, neste momento a parede do cisto já está madura e grossa, é difícil ocorrer fístula de anastomose. De acordo com a localização e o tamanho do cisto, pode-se escolher a anastomose com o estômago, o duodeno ou o íleo, a abertura da anastomose deve estar na posição mais baixa do cisto, e o diâmetro da anastomose deve ser suficientemente grande, geralmente5cm é apropriado, para evitar a estenose da anastomose. Antes da anastomose, deve-se cortar rutineiramente a parede do cisto para exame patológico, para excluir a possibilidade de tumor cístico pancreático. A prática tem provado que o cisto-do íleo de Rouxen-A cirurgia de Y tem um efeito bom, conseguindo drenar o cisto e evitar o refluxo dos conteúdos gastrointestinais, e já é amplamente aplicada.

　　(3O drenagem externa de cisto: também conhecido como cirurgia de bolsa de cisto, é um método de tratamento relativamente tradicional. A drenagem externa envolve o drenagem do conteúdo do cisto diretamente para fora da cavidade abdominal, o que pode causar a perda de grandes quantidades de água, eletrólitos, proteínas e enzimas pancreáticas após a cirurgia, além de um efeito significativo de estímulo ou corrosão na pele local, causando danos tanto ao sistema geral quanto ao local. Além disso, é comum a formação de fístulas que não cicatrizam ou recidivas de cistos após a cirurgia, o que torna o manejo pós-cirúrgico mais difícil. Portanto, atualmente é usada menos frequentemente. A indicação é para cistos com infecção secundária, pacientes com condições ruins, que não podem suportar outras cirurgias; ou cistos com parede frágil e aderências generalizadas na parede do cisto, que não podem ser realizadas drenagem interna. Esta cirurgia envolve a sutura interrompida da incisão na parede do cisto com a peritônio, formando um cisto em forma de bolsa, a abertura da bolsa com o exterior, e enchimento da cavidade com gaze. A drenagem externa pode ser dividida em fases única e dupla, a fase única envolve a sutura da parede do cisto com a parede abdominal após a incisão, formando uma abertura de bolsa direcionada para fora; a fase dupla é não cortar a parede do cisto primeiro, mas suturar a parede do cisto com a parede abdominal, e3～5Dias, após a formação de adesão entre a parede cística e a parede abdominal, abra a parede cística novamente para drenar a cavidade cística. A cirurgia de um estágio é mais conveniente e prática do que a cirurgia de dois estágios.

　　3Aplique novas tecnologias nos últimos anos, com o desenvolvimento e aplicação da radiologia intervencionista e da tecnologia endoscópica, alguns pacientes com cistos pancreáticos não precisam de cirurgia abdominal, mas podem alcançar o objetivo de drenagem interna ou externa através da técnica de punção e tubulação sob a orientação da ultrassonografia ou da TC, ou da técnica de anastomose endoscópica.

　　(1Técnica de drenagem percutânea: indicada para cistos infecciosos ou não infecciosos. Sob a orientação da ultrassonografia ou da TC, selecione um local de punção do cisto que evite órgãos internos ou vasos sanguíneos, insira um cateter após obter o líquido cístico para confirmar que entrou no cisto, insira um fio guia através da agulha de punção, retire a agulha de punção e insira o cateter ao longo do fio guia para o cavo cístico, retire o fio guia após confirmar a posição adequada do cateter com a ultrassonografia ou a TC, fixe o cateter, e complete a drenagem externa de tubulação. Geralmente, o tempo de drenagem é2～4Semana, quando o tubo de drenagem não libera líquido, a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada (TC) confirma a dissolução ou a redução significativa do cisto, isso prova o sucesso da drenagem, e o tubo de drenagem pode ser removido. Este método tem um baixo dano, tempo de operação curto e indicações amplas, com uma taxa de eficácia de7Mais de 0％. Para pacientes cujos cistos não podem ser completamente absorvidos, também pode melhorar os sintomas, facilitando o tratamento cirúrgico subsequente.

　　(2Técnica de drenagem endoscópica: indicada para pacientes com cistos aderidos ao estômago ou duodeno. O método é usar uma agulha de puncão térmica ou laser sob endoscopia para perfurar a parede do estômago ou do duodeno e do cisto, e então inserir um cateter nasal no cisto para drenar continuamente. Ou usar um吻合器 especial sob endoscopia para realizar uma anastomose entre o cisto e o estômago ou o duodeno.