真性膵嚢腫

　　真性膵嚢腫は膵内に発生し、比較的稀です。その原因は以下のようなものが主なものです：

　　1、先天性嚢腫

　　多见于小儿，是由于胰腺导管、腺泡の発達異常が原因です。包括单纯的胰腺内の単一または複数の小嚢腫、皮膚嚢腫、涉及胰腺および他の臓器の先天性多嚢腫症候群および遺伝性全身粘液腺分泌異常の嚢性線維症などが含まれます。

　　2、潴留性嚢腫

　　临床上较为常见的一种真性嚢腫，是由于各种不同原因造成的胰管引流不畅、胰液潴留所致。常见的原因有胰管内结石、寄生虫、肿瘤或胰腺周围瘢痕收缩以及肿瘤压迫所致的胰管狭窄或梗阻等。

　　3、退行性嚢腫

　　膵内出血や壊死性変化が二次的に引き起こされます。

　　4、寄生虫性嚢腫

　　通常、棘球绦虫や猪囊虫などが引き起こされます。

　　5、増生性嚢腫

　　膵上皮細胞や腺胞細胞の異常増殖から引き起こされます。一般的には膵囊腺腫、囊腺癌、嚢性奇形胎腫などが見られます。

　　真性膵嚢腫は一部が小さく、症状が全くないことがありますが、大きな嚢腫では明らかな症状を引き起こすことがあります。引き起こす可能性のある主な病気には以下のようなものがあります：

　　1、二次感染

　　患者は発寒発熱、白血球増加などの毒血症症状が見られ、上腹部の腫瘤は明らかな圧痛を伴うことがあります。嚢内圧の上昇は嚢腫の破裂と出血を引き起こす可能性があり、非常に重視する必要があります。治療では、大量の抗生物質の併用投与の他に、積極的な手術、外引流術を行う必要があります。近年では、放射線介入技術の発展により、B超やCTのガイド下行う皮膚穿刺嚢腫穿刺置管引流術が可能となり、嚢腫内の膿液を吸引し、抗菌薬を経由して嚢内を洗浄することができ、効果が良好です。

　　2、嚢胞破裂

　　嚢胞は嚢内圧の変化や外力の作用により破裂することがあります。破裂すると上腹部の劇痛が突然発生し、嚢胞が明らかに小さくなるか消失し、急性腹膜炎の徴候が現れます。腹腔穿刺により、アミラーゼを含む液体が抽出できます。嚢胞液の腐食や感染作用により、嚢胞は自発的に消化管に穿孔し、嚢胞-結腸瘻などが形成されることがあります。嚢胞破裂は重篤な合併症であり、一旦発生した場合には早期に手術引流を行う必要があります。

　　3、出血

　　嚢胞に出血が発生すると、患者の生命を直接脅かす重篤な合併症となります。上腹部や膵周囲には多くの大きな動脈が存在しており、胃左動脈、胃右動脈、脾動脈、脾静脈などがあります。嚢胞の感染や圧迫、膵酵素の侵食により、これらの大動脈が破裂し出血することがあります。この場合、患者は突然上腹部の痛み、顔色の変化、心拍数の増加、血圧の低下などの休克症状が現れ、腹部の腫れ物が明らかに大きくなることがあります。嚢胞外引流術が行われた場合、引流管から大量の赤血球が流出することがあります。この合併症は進行が速いため、緊急に手術を検討し、出血状況に応じて止血または被災した臓器の切除を行う必要があります。

　　4、他の合併症

　　嚢胞に小さな破裂があれば、膵源性腹水が形成され、一部の患者では膵源性胸水も見られます；膵頭部嚢胞が胆総管の下端を圧迫すると、黄疸を引き起こすことがあります；嚢胞が門静脈系を圧迫すると、膵源性門脈高圧が形成されます；胰岛機能が低下すると、高血糖が現れることがあります。

　　膵嚢胞の臨床症状は嚢胞の種類、大きさ、位置、原発性疾患の段階に関連しており、小さな嚢胞では症状が全くないことがありますが、大きな嚢胞では明らかな症状が現れることがあります。

　　1、嚢胞が引き起こす症状

　　上腹部の満腹感や不快、痛みは膵嚢胞の重要な症状の1つであり、しばしば左肩部や腰背部に放射することがあります。これはほとんどが持続的な鈍痛や張痛であり、時には発作性の劇痛が発生することもあります。嚢胞内出血や感染が発生すると、痛みが引き起こされます。胆石症と合併すると、発作性の劇痛が発生することがあります。

　　2、周囲の臓器への圧迫症状

　　嚢胞が膵頭部に位置している場合、胆総管の下端を圧迫して黄疸を引き起こすことがあります；十二指腸や胃の幽門部を圧迫すると、完全性または不完全性の幽門狭窄を引き起こすことがあります；下腔静脈を圧迫すると、下肢のむくみや浅静脈瘤を引き起こすことがあります；腎や輸尿管を圧迫すると、尿路狭窄や腎盂积水を引き起こすことがあります；門静脈系を圧迫すると、腹水や門脈高圧を引き起こすことがあります。

　　3、消耗性症状

　　嚢胞が引き起こす消化器機能障害や、痛みが強くなるために食事を摂ることに抵抗を感じる患者の心理的要因などが、明らかな体重減少や体重低下を引き起こすことがあります。さらに、膵外分泌機能の不十分が脂肪の消化機能障害を引き起こし、脂肪便が現れることがあります。

　　4、嚢胞の合併症

　　嚢胞が感染した場合、寒熱や敗血症に至るまでの症状が現れることがあります；嚢内急性出血があれば、嚢胞が急速に大きくなり休克症状が現れることがあります；嚢胞が破裂すると急性腹膜炎の症状が現れます。

　　体格検査では上腹部の腫瘤が膵嚢腫の最も典型的な陽性所見であり、多くの患者が腹部で腫瘤を触れることができる。一般的に上腹部中央部または少し左側に位置し、大きさは異なり、円形または楕円形で表面が滑らかで囊性の感触があり、張りがある。一部の患者では境界がはっきりしており、軽度から中程度の圧痛があり、呼吸に伴わない。さらに、慢性嚢腫の患者は通常痩せている。嚢腫が胆管の下端に圧迫すると、黄疸が現れることがある。

　　膵真性嚢腫は急性膵炎や膵損傷に多く見られ、約3/4の患者が急性膵炎が原因であり、約10％の急性膵炎の症例では仮性膵嚢腫が発生する。この病気を予防するための鍵は急性膵炎や膵損傷の早期診断と適切な処置を早期に行うことである。一旦診断が確定すると、適切な時期に手術を行うべきである。日常生活では過食や飲酒を避け、胆嚢炎がある場合は積極的に治療し、膵嚢腫の発作を減らすことが重要である。

　　膵真性嚢腫は血液検査では白血球増多を示し、特に感染を合併している場合にはさらに明確になる。時には血糖も上昇し、尿糖が陽性になることがあり、これは島細胞機能不足の表現である。便中に油滴が見られると、膵外分泌機能不足を示している。嚢腫の症例では、血清中のパルミトキシナーゼおよび血漿中の抗凝固酵素もしばしば顕著に上昇し、膵嚢腫の早期診断に役立つ。

　　一、X線検査

　　1、腹部平画像：大きな嚢腫の場合、腹部平画像で軟部組織の塊の影が見られる。少数の患者では膵臓や嚢腫の石灰化の影が見られ、斑状に現れ、これは胰腺炎が原因の胰腺結石や石灰化である。嚢腫壁の石灰化は弧形の濃い線状の影となり、これにより嚢腫の位置、大きさ、形状を示すことができる。少数の症例では左側の横隔膜が高くなり、胸水が合併している場合には肋横角がぼやけて見える。嚢腫が感染を合併して膿瘍となると、泡状のガスの影が現れる。

　　2、消化管バリウム造影：上消化道バリウム食事造影およびバリウム灌腸造影の二つの方法があり、約80％の症例で陽性表現が見られる。主に嚢腫が胃に圧迫や移動を示し、次に十二指腸、十二指腸空腸曲、橫结肠、結腸脾曲、降结肠などに圧迫や移動を示す。これにより嚢腫の位置、大きさ、形状、および膵臓との関係を間接的に判断できる。嚢腫が非常に小さい場合や膵臓から遠い場合を除き、一般的には正確な診断ができる。

　　3、膵管造影：膵管造影の方法は多く、現在使われているものには内視鏡逆行膵胆管造影（ERCP）、手術中膵管造影（OPT）、経留置管膵管造影、および皮膚から肝に穿刺しての胆管造影（PFC）などがある。ERCPは膵管の圧迫、移位、狭窄、および嚢腫が膵管に通じているかどうかなどの表現を示すだけで、嚢腫の診断にはより多くの徴候を提供できない。OPTは近年増加しているが、主に膵内の小さな嚢腫の診断に用いられる。

　　4、血管造影：選択的な腹腔動脈および腸系膜上動脈造影により、動脈およびその枝が圧迫、移位を示し、嚢腫の周囲に血管の「抱き球」徴候が現れる。血管が疏らく伸び直し、嚢内には血管分布がないことが特徴である。

　　二、超音波検査

　　B超は、临床上で最も一般的に使用される選択的な検査方法であり、膵嚢胞の診断の正確率は90％に達します。B超は、膵嚢胞の部位、大きさ、嚢胞壁の厚さ、および嚢胞の数を探知できます。大きな嚢胞は周囲の組織を圧迫し、それを圧迫して移動させることもあります。

　　三、CT検査

　　CTは、膵嚢胞の部位、大きさを正確に表示し、嚢胞壁の厚さ、嚢胞内容物の密度を測定し、嚢胞内の分離や嚢胞内の新生物の有無を探知し、嚢胞と周囲の臓器、重要血管の相互関係を理解し、診断と治療に十分な参考資料を提供します。特に肥満や消化管の膨張が強い、B超で正確に診断できない患者にとって、CTは優位性を示します。

　　四、B超またはCTガイド下の穿刺生検術

　　膵嚢胞の診断が基本的に明確になった後、嚢胞の性質を区別する必要があります。単に画像診断技術に依存すると、区別が難しいことがありますが、膵嚢胞の穿刺生検術は、診断の区別に強力な助けとなります。B超やCTの定位下で穿刺点を選択し、針の進入方向と深度を決定することで、周囲の臓器や大動脈の損傷を最大限に避けることができます。一般的には、重篤な合併症は発生しません。穿刺生検を通じて、嚢胞の組織と嚢胞液を取得し、組織病理学、嚢胞液内のアミラーゼ、腫瘍マーカー、嚢胞液の細胞学、嚢胞液の粘度などの検査を行うことで、膵嚢胞の性質の区別に役立ちます。

　　膵真性嚢胞患者は、軽やかな食事を心がけ、栄養バランスの良い食事を取ることを心がけ、栄養を十分に摂取するようにしてください。高タンパク質で栄養が豊富で、ビタミンやミネラルが豊富で、高カロリーで消化しやすい食物を摂取し、油が多い消化しにくい、油炸、燻製、焼き、生冷、刺激的な食べ物、そして塩分と脂肪が高い食べ物を避けることが重要です。辛い食べ物や煙草、酒を避ける必要があります。

　　膵嚢胞の治療方法は、その種類、性質、部位、大きさ、および嚢胞の発展のさまざまな段階に応じて決定され、一般的には非手术治疗と手术治疗の2種類に分類されます。近年、画像診断学や内視鏡技術の発展に伴い、膵嚢胞に対する新しい治療方法もいくつか登場しました。

　　一、非手术治疗

　　小さい嚢胞や急性仮性嚢胞の早期に適用されます。非手术治疗の膵嚢胞では、B超やCTなどの方法を用いて嚢胞を密接に観察する必要があります。嚢胞が大きくなり、吸収されず、明らかな症状が発生し、または嚢胞が感染、破裂、出血などの合併症が発生した場合、積極的に手术治疗に移行する必要があります。

　　二、手术治疗

　　手术治疗は、膵嚢胞の治療の主な方法であり、非手术治疗が効果がない場合や症状がある場合、合併症が発生した場合の仮性膵嚢胞、大きい真性嚢胞、およびさまざまな膵嚢性腫瘍に適用されます。

　　1、手術の機会：症状があり、大きさが大きい真性嚢胞で、合併症がない場合、適期手術を行うことができます。学者たちは、膵嚢胞のさまざまな状況に基づいて、手術の機会を3つのカテゴリーに分類しています：緊急手術、早期手術、適期手術、私たちはそれが非常に合理的であると考えています。

　　(1)緊急手術：生命を危険にさらす急性合併症が発生した場合に適しています。例えば、嚢腫破裂、出血、続発性感染嚢腫形成など。

　　(2)早期手術：嚢腫が重い症状を引き起こした場合に適しています。例えば、重い腹痛、発熱、腫瘤が黄疸、呼吸困難、幽門狭窄などの症状を引き起こす場合、または膵嚢腫の可能性がある場合。

　　(3)择期手術：非手術療法が効果がなく、合併症がないが症状がある嚢腫に適しています。一般的には発病後2～4ヶ月に手術が良いとされています。この時点で嚢腫壁は厚くなり、さまざまな内引流術の成功率が高いです。

　　2、手術方法：胰腺嚢腫の手術方法は多く、患者の具体的な手術方法は嚢腫の種類、性質、部位、大きさ、患者の状態、嚢腫の成熟粘着度、手術病院の技術条件などの具体的な状況に応じて決定されます。一般的な手術方法には嚢腫切除術、嚢腫内引流術、そして嚢腫外引流術があります。

　　(1)嚢腫切除術：膵体尾部に位置する小さくて包膜が完全な真性嚢腫に適しています。膵嚢腫の可能性がある嚢腫であっても、膵頭部に位置している場合でも、手術が難しい場合は、できるだけ切除することが望ましいです。

　　(2)嚢腫内引流術：偽性膵嚢腫や大きな単発性真性嚢腫に適しています。嚢腫と空腸、または胃、十二指腸に吻合し、嚢腫の内容物を消化管に引流させます。嚢腫は次第に萎縮し、肉芽組織が増殖し、最終的には繊維組織で充填され、嚢腔が消え、吻合口も閉鎖されます。一般的な手術は嚢腫が形成されてから6週間後が適しています。この時点で嚢腫壁は成熟し、厚くなり、吻合口の瘻管が生じる可能性が低くなります。嚢腫の部位と大きさに応じて、胃、十二指腸、または空腸と吻合することを選択し、吻合口は嚢腫の最も低い位置に配置し、吻合口の口径は十分に大きく、一般的には5cmが適しています。吻合口が狭くなるのを防ぐためです。吻合前には、嚢腫壁の組織を常规的に採取し病理検査を行い、膵嚢腫の可能性を排除します。実際の証明では、嚢腫-空腸のRouxen-Y吻合術が効果的であり、嚢腫を引流し、消化管内容物の逆流を防ぐことができます。そのため、広く使用されています。

　　(3)嚢腫外引流術：もしくは嚢腫形成術と呼ばれる、比較的伝統的な治療法です。外引流とは嚢腫の内容物を直接腹腔外に引流させるもので、術後は多量の水分、電解質、タンパク質、そして消化酵素の損失が発生し、局部的な皮膚に刺激や腐食作用が大きいため、全身および局部的な一定の損傷が生じます。また、術後は長期にわたって治癒しない瘻管や嚢腫の再発が多く、術後の処置が困難です。したがって、現在では使用が少なくなっています。嚢腫に続発性感染があり、患者の状態が悪く他の手術に耐えられない場合；または嚢腫壁が脆く、嚢腫壁が広範囲に粘着しているため内引流術ができない場合にのみ使用されます。この手術は嚢腫壁の切開と腹膜を間断的に縫合し、嚢腫を袋形にし、袋口を外界に通じるようにします。また、嚢腔に絞り布を詰め込みます。外引流術は一期と二期に分けられます。一期は嚢腫壁を切开后腹壁と縫合し、直接外向きの袋状の開口を形成します；二期は嚢腫壁を切開せずに、嚢腫壁と腹壁を縫合し、3～5日後に嚢腫壁と腹壁が粘着したら、嚢腫壁を切開し嚢腔を引流します。一期の術式は二期の術式よりも便利で実用的です。

　　3、新技術の適用近年、介入放射線学と内視鏡技術の発展と適用により、一部の膵嚢胞患者は腹腔鏡手術をせずに、B超またはCTのガイド下での穿刺留置管技術や内視鏡下の吻合技術を通じて、内引流または外引流の目的を達成することができます。

　　(1)皮膚内留置管吸引術：感染性または非感染性嚢胞に適用されます。B超またはCTのガイド下で、臓器または血管を避ける場所を選び、嚢胞に穿刺を行い、嚢胞内に入ったことを確認した後、穿刺針に導丝を挿入し、穿刺針を引き抜いて、導丝に沿ってカニューレを挿入して嚢胞腔に入れます。B超またはCTでカニューレの位置が適切であることを確認した後、導丝を引き抜き、カニューレを固定して、留置管外吸引が完了します。一般的な吸引時間は2～4週間で、吸引管から液体が流出しない場合、B超またはCTで嚢胞が消えたり、明らかに縮小した場合、吸引が成功したと証明され、留置管を取り除くことができます。この方法は、損傷が小さく、操作時間が短く、適応症が広く、効果率が70％以上です。嚢胞が完全に吸収できない場合でも、症状を改善し、外科的処置をさらに有利にすることができます。

　　(2)内視鏡下吸引術：嚢胞と胃または十二指腸が密接に接続している患者に適用されます。その方法は、内視鏡下で熱穿刺針またはレーザーを使用して、胃または十二指腸と嚢胞の壁を貫通し、それから鼻カニューレを嚢胞内に挿入して持続的に吸引します。または、内視鏡下の専用の吻合器を使用して、嚢胞と胃または十二指腸を吻合します。