小儿肝硬化

　　一、发病原因

　　感染是导致小儿肝硬化的主要病因，先天性胆道梗阻及先天性代谢缺陷和遗传病也为小儿肝硬化较常见的病因：

　　1、感染：

　　病毒性肝炎（乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎，庚型肝炎，巨细胞病毒性肝炎），风疹病毒，单纯疱疹病毒，水痘病毒；先天性梅毒；寄生虫病（日本血吸虫，肝吸虫，弓形体病）等。

　　2、先天性遗传代谢异常：

　　肝豆状核变性（Wilsonsdisease），肝糖原累积症（Ⅳ型），半乳糖血症，α1抗胰蛋白酶缺乏症，先天性酪氨酸血症（congenitaltyrosinosis），遗传性果糖不耐受症，范可尼综合征（Fanconisyndrome），胰腺囊性纤维性变（mucoviscidosis），β-脂蛋白缺乏症（βlipoproteinemia），遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber病），血色素沉着症（hemochromatosis）〔特发性遗传性血色病（IHC），新生儿血色病（NHC），继发性血色病〕，过氧化物酶体病（peroxisomaldisorders，PD）〔脑-肝-肾综合征（又称Zellwegar综合征），胆管发育不良伴三羟粪甾烷酸血症（biliaryhypoplasiawithtrihydroxycoprostanicacidemia，THCA）。

　　3、后天性代谢异常：

　　乙醇中毒，营养性，中毒性（新生儿感染中毒，毒素，药物）。

　　4、immune abnormalities:

　　аутоиммунный гепатит (AIH), первичный билиарный цирроз (PBC), pediatric первичная склерозирующая холангиит (PSC).

　　5、кистозные заболевания печени и желчных протоков:

　　(кистозные заболевания желчных путей и печени) врожденная гепатофиброз (врожденная гепатофиброз, CHF), врожденная расширение intrahepatic желчных протоков Кароли病), врожденная киста общего желчного протока (врожденная киста общего желчного протока).

　　6、цирроз печени с застоем:

　　Budd-синдром Chiari, хронический сужающийся перикардит.

　　7、неопределенный цирроз печени:

　　Indian childhood cirrhosis (Indian childhood cirrhosis, ICC), familial cirrhosis (familial cirrhosis, также известный как Alper disease).

　　II. Механизм развития

　　1、механизм развития

　　（1）инфекции: после инфицирования печени вирусами, бактериями, грибами и паразитами, прогрессирует в цирроз печени, среди детей часто встречается гепатит B или гепатит C (таблица1）； после тяжелого острого гепатита развивается постнекротический цирроз печени; новорожденные из-за незрелости иммунной системы, инфицированные гепатитом, протекают субклинически, легко развиваются в хронический гепатит или цирроз печени; внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом, вирусом герпеса, вирусом простого герпеса, врожденный сифилис легко поражают печень, развиваются в хронический гепатит, цирроз печени; в поздних стадиях патологии паразитарных болезней, таких как шистосомоз, описторхоз, токсоплазмоз и малярия; токсический гепатит, вызываемый бактериями, редко развивается в цирроз печени, но может развиваться при сепсисе стафилококков или1дети в возрасте до 1 года, страдающие营养不良ой или вирусным гепатитом, легко могут развить цирроз печени

　　（2）генеалогические или конституциональные дефекты метаболизма: в основном из-за дефектов некоторых ферментов, накопление жиров, аминокислот, жиров или микроэлементов металлов, таких как медь и железо, в печени, приводящее к циррозу печени, часто встречается гепатоцитарная дистрофия, α1дефицит трипсина, фенилкетонурия, галактоземия, болезнь Гоше, гепатоцитарная гема, гемохроматоз (гемохроматоз) в后期 прогрессирует в цирроз печени, но встречается редко; синдром Зеллвегера (синдром мозга, печени и почек) - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефектом发育а пероксисом или отсутствием функции одного из ферментов в пероксисомах, проявляется циррозом печени, кистами почек, миопатией, судорогами, специфической внешностью и глаукомой, катарактой и другими врожденными заболеваниями глаз, сопровождающимися аномалиями метаболизма железа

　　（3）токсические вещества и лекарственные средства: например, мышьяк, фосфор, бисмут, хлороформ, изониазид, сальбутамол, ядовитые грибы и т.д.

　　（4）immune abnormalities: француженские ученые Vajro и другие92например, изучены перспективно小儿慢性 гепатит, среди которых гепатит B и аутоиммунный гепатит46например,前者32% развивается в цирроз печени, а后者 является89%, можно увидеть, что в послеинфекционном циррозе печени у детей во Франции аутоиммунный гепатит занимает первое место по этиологии

　　（5Гепато-билиарные кисты: это группа врожденных фиброзных и кистозных заболеваний печени и желчных протоков, врожденная фиброзная болезнь печени (CHF) - аутосомно-рецессивное заболевание, причина не известна, около40%同胞, Вооруженные силы302Больницы принимали родных братьев и сестер с CHF, диагностика основана на биопсии печени, наследственный способ Caroli болезни такой же, как и CHF, диагностика основана на УЗИ, КТ, при необходимости ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), врожденная киста общего желчного протока см. также болезни желчных путей

　　（6Геморрагический цирроз печени: из-за аномалий венозного оттока из печени, тромбоза, хронической сердечной недостаточности, хронического сужения перикарда вызывается длительным застоем желчи в печени, что приводит к циррозу печени

　　（7Другие причины: случаи, когда причина не может быть установлена, не редкость, цирроз печени у детей в Индии в основном встречается в Индии и邻近ших районах, в Западной Африке и Центральной Америке также есть сообщения, больше1～3Возбудители, гепатомафия увеличивается в размерах, другие симптомы включают лихорадку, анорексию и желтуху, большинство быстро прогрессирует в цирроз печени и гепатическую недостаточность, причина этого заболевания не известна

　　2Патологические изменения:Особенностью цирроза печени является гиперплазия соединительной ткани, дегенерация большого количества гепатоцитов или гепатоцитов в гепатоцитах долек, после некроза, гиперплазия соединительной ткани取代 нормальной печеночной ткани, если изменения распространяются на邻近 несколько долек, структура долек紊乱, каркас разрушается, из-за сжатия соединительной ткани и сжатия регенеративных узлов, вызывает нарушение кровообращения в печени, может привести к портальной гипертензии, если изменения продолжаются, формируются коллатеральные сосуды, обычно они делятся на портальный, постнекротический и желчный цирроз печени, вlate stages часто встречается смешанный тип.

　　（1Портальный цирроз печени (portalcirrhosis): встречается реже, чем у взрослых, вызывается хроническим гепатитом или гепатостазом, в начале печени часто увеличивается в размерах, а затем уменьшается, становится坚硬ой, поверхность не规则的,呈颗粒чатую или узловатую структуру, гистологически наблюдается дегенерация или некроз гепатоцитов, разрушение нормальной структуры долек, наличием дольковых узлов различного размера, гиперплазия соединительной ткани вокруг узлов и в портальных зонах, распространена, в фиброзной ткани наблюдается различная степень инфильтрации воспалительными клетками и гиперплазией желчных протоков, печеночные сосуды сдавлены, смещены.

　　（2Постнекротический цирроз печени (postnecrotic cirrhosis): часто возникает через несколько месяцев после острого тяжелого гепатита или токсического гепатита, печень уменьшается в размерах, становится坚硬ой, гепатальная ткань часто呈大面积坏死， поражает одну или несколько долей, сетчатый каркас разрушается, наблюдается гиперплазия соединительной ткани, образуя широкие фиброзные пучки, гепатоциты в области邻近 некроза регенерируют, образуя узлы различного размера, в больших узлах часто сохраняются нормальные печеночные дольки, в фиброзной ткани наблюдается выраженная инфильтрация воспалительными клетками и гиперплазия желчных протоков.

　　（3Желтушная цирроз печени (biliary cirrhosis): у детей в большинстве случаев является вторичным, патологические изменения характеризуются明显的 застоем желчи в гепатоцитах и мелких желчных протоках, гистологически наблюдается гиперплазия соединительной ткани в области портальных зон, в которой могут быть новообразованные желчные протоки и инфильтрация воспалительными клетками, расширение внутрипеченочных желчных протоков с застоем желчи и образованием желчных тромбов, гиперплазия соединительной ткани растет между долями и в долях, гепатоциты не имеют明显 регенерации.

　　1Кровотечение из верхних отделов ЖКТ из-за портальной гипертензии с варикозным расширением вен и аномалией коагуляции, у пациентов с рвотой, кровавым стулом, массивным кровотечением из ЖКТ является одной из частых причин смертности, легко вызывать гепатоэнцефалопатию.

　　2Гепатоэнцефалопатия.

　　3Вторичная инфекция主要为 бактериальная или грибковая инфекция, также может развиваться, особенно часто в желчных путях.

　　4Тромбоз портальной вены встречается редко у детей, тромбоз медленно формируется, клинические симптомы не выражены, если внезапно развивается, то возникают сильные боли в животе, кровавый стул, до шока.

　　5Синдром печеночно-почечной недостаточности в поздней стадии цирроза печени, имеет печеночную недостаточность, уменьшение кровотока в почках и гипокалиемию, вторичная почечная недостаточность, так называемая печеночно-почечная недостаточность, у пациентов с уменьшением мочеиспускания или анурией, общим отеком, азотемией.

　　Первый: портальный цирроз печени

　　Процесс развития медленный, может скрываться на несколько лет.

　　Второй: послеоперационный цирроз печени

　　Этот вид цирроза печени развивается быстро, трудно компенсировать, часто вызывает печеночную недостаточность в результате вторичной инфекции и умирает в кратчайшие сроки, у пациентов с медленным прогрессированием могут постепенно развиваться симптомы и признаки цирроза печени, но большинство детей сначала проявляют печеночную недостаточность,黄疸, симптомы ЖКТ, легко принимаются за острую гепатит, сообщается отделением патологии Пекинского детского госпиталя14примеров цирроза печени после некроза, от появления симптомов до смерти в большинстве случаев составляет2～3месяцев, shortest11дней,最长2примеров составляет полгода и2лет3месяцев, скорость развития цирроза печени напрямую связана с возрастом ребенка, у новорожденных и младенцев гепатит развивается быстрее, патологическая информация показывает, что гепатит новорожденных может развиваться в цирроз печени, обычно в1～6месяцев.

　　Третий: желчнокаменная цирроз печени

　　Может быть разделен на2Тип:

　　1Первичный: имеет специфические клинические проявления, большинство имеют лихорадку, слабость, снижение аппетита и дискомфорт в верхнем отделе живота, из-за кисты желчных протоков, ранние проявления obstructive jaundice, зуд кожи, темный цвет мочи, понос, стул变为 белый или бледный, значительное увеличение печени, у пациентов с длительным jaundice могут развиться кровотечения и желтуха кожи, лабораторные исследования в основном проявляются obstructive jaundice, течение болезни呈良性经过, может достигать нескольких лет, в конечном итоге осложняется циррозом печени, печеночной недостаточностью и кровотечением из ЖКТ, взаимоотношения между этим заболеванием и вирусом гепатита неясны, возможно, связаны с аутоиммунными процессами.

　　2Вторичный: в детском возрасте,主要为 внепеченочный желчный проток梗阻 в результате развития цирроза печени, его клинические проявления включают obstructive jaundice, очень похож на первичный случай, а прогноз и лечение совершенно разные, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику и избегать неправильных операций.

　　Инфекция является主要原因之一导致儿童肝硬变，укрепление мер по охране материнского здоровья в период беременности, предотвращение различных инфекционных заболеваний в период беременности, особенно гепатит В, цитомегаловирус, вирус кори, вирус простого герпеса,先天性 сифилис и другие инфекции, чтобы предотвратить повреждение печени у детей и развитие этого состояния, существует более ста видов лекарств и ядов, которые могут вызывать повреждение гепатоцитов, избегать длительного и большого контакта, чтобы предотвратить развитие этого состояния, в то же время следует разумно питаться, поддерживать сбалансированное питание, хорошо выполнять все виды профилактических прививок после рождения ребенка, развивать хорошие гигиенические привычки, предотвращать различные хронические воспалительные заболевания кишечника и т.д.

　　1Ультразвуковое исследование

　　Хотя ультразвуковое исследование часто не может точно измерить размер печени или селезенки, также не может диагностировать жесткость печени, но может оценить диаметр портальной вены и степень ее извитости, и это помогает выявить небольшое количество асцита и аномальность структуры почек, при допплеровском ультразвуковом исследовании, наличие коллатеральных сосудов вокруг портальной вены является признаком внепеченочной блокады портальной вены, в нормальных условиях можно увидеть, что дыхание регулирует ток портальной вены, если этот признак исчезает, это указывает на гипертонию портальной вены, но появление этого признака не может полностью исключить гипертонию портальной вены.

　　2Рентгенография食管ного барием

　　Рентгенография食管ного барием может показать наличие варикозного расширения вен пищевода и его степень, варикозные вены часто локализуются в нижней части пищевода2/3Показывает тень дефицита заполнения барием, если варикозное расширение вен серьезно и широко, то как несколько перекрещенных между собой earthworms, степень варикозного расширения вен не зависит от этиологии или возраста ребенка, в общем, более толстый барий лучше, чем тонкий барий, но иногда необходимо использовать толстый и тонкий барий, чтобы более ясно показать тонкие складки слизистой оболочки пищевода, в взрослом возрасте, чувствительность выявления варикозного расширения вен пищевода с помощью барийной рентгенографии составляет около70%, в последние годы из-за широкого применения гастроскопии,这项技术很少用于食管静脉曲张的检查，而且对上消化道活动性出血的检出价值极其有限。

　　3Гастроскопия

　　Гастроскопия позволяет напрямую наблюдать варикозное расширение вен пищевода и его степень, в настоящее время, гастроскопия для всех возрастных групп пациентов является возможной и безопасной, также это наиболее точный и чувствительный метод для подтверждения наличия варикозного расширения вен пищевода, для пациентов с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, как только состояние стабилизируется, следует немедленно провести гастроскопию, чтобы как можно скорее определить место кровотечения, природу изменений и быстро провести эндоскопическое止血 лечение, для пациентов без симптомов или в стабильном состоянии также можно провести гастроскопию для прогнозирования риска кровотечения из варикозного расширения вен и выбора времени для профилактической склеротерапии.

　　4Выборочная ангиография верхней мезентериальной артерии

　　Катетер вводится через бедренную артерию, выполняется селективная ангиография верхней мезентериальной артерии, в нормальных условиях портальная вена10～2Внутренние вены быстро проявляются, когда тромбоз портальной вены, портальная вена не может быть заполнена, у пациентов с вариациями венозных опухолей, вокруг закрытой портальной вены можно увидеть множество мелких коллатеральных сосудов, возможные изображения сосудов могут включать: ретроградный поток портальной вены, варикозное расширение вен食管ного желудка и другие分流形成。

　　Рекомендуется потреблять продукты с высоким содержанием белка, углеводов, витаминов, низким содержанием жира и легкоусвояемые продукты, такие как нежирное мясо, рыба, яйца, овощи, фрукты и т.д.;适当地限制动物脂肪和动物油的摄入，如猪板油等。

　　1. Поддерживающая терапия

　　1Внимание к достаточному отдыху, в后期需要卧床休息。

　　2Включает в себя потребление высококалорийной, высокоуглеводной пищи,适量蛋白质, различных витаминов (особенно B-группы, а также A, D, K и C), легкоусвояемых и не раздражающих продуктов.

　　3、选择适当的护肝药物，品种不要过多，尤其避免用对肝脏有毒性的药物，如苯巴比妥、氯丙嗪、四环素、异烟肼等。

　　二、治疗原发病

　　1、原发病

　　对活动性肝硬化，如病毒性肝炎、自家免疫性肝炎（AIH）等导致肝硬化，在活动性代偿期时应积极做抗病毒等相应病因病原治疗。肝炎活动性病变或进行性肝坏死主要控制其发展并使之静止。

　　2、药物

　　可用泼尼松口服，肝炎控制后减量，给予维持。同时给予硫唑嘌呤，或给予免疫增强剂。

　　3、并发症的治疗

　　（1）腹水：

　　①限钠、限水，钠盐应限制在每天0。5g以下，摄水量限制在每天1L以下。

　　②必要时输血、血浆或人血白蛋白，并用适当的利尿药。对腹水中蛋白可应用自身再输注法，对大量腹水可用腹水超滤、回输治疗

　　③无效时改用呋赛米。但在肝性脑病情况下不宜用利尿药以免引起水、电解质的紊乱。激素对胆汁性肝硬化有一定效果。

　　（2）消化道出血：

　　除禁食、注射维生素K1外，可给予生长抑素。大出血时输入全血补充血容量和血浆白蛋白。脾脏大而肝功能较好者，可行脾切除术。

　　（3）肝性脑病：

　　肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。

　　（4）肝肾综合征：

　　去除肾功能衰竭的诱因，维持出入量平衡，适当合理的扩容疗法，腹水过滤浓缩回输，透析疗法及外科门腔静脉分流术。

　　三、肝移植（livertransplantation）

　　人工肝是彻底治疗肝硬化的有效方法，尤其是对代谢性肝病和肝内胆管发育异常所致肝硬化。由于受供者的限制，尚不能大规模地开展。

　　四、抗肝纤维化治疗

　　抗肝纤维化药物如秋水仙碱（Colchicine）、青霉胺（Penicillamine）、γ-干扰素及中药制剂，可根据病情选用。