مرض الكبد عند الأطفال

　　أولاً: السبب

　　العدوى هي السبب الرئيسي لفشل الكبد عند الأطفال، وعدم التوازن المetabolic الوراثي والمرض الوراثي هو أيضًا سبب شائع لفشل الكبد عند الأطفال:

　　1عدم التوازن المetabolic الوراثي المكتسب:

　　التهاب الكبد الفيروسي (التهاب الكبد الوبائي، التهاب الكبد الوبائي C، التهاب الكبد الوبائي D، التهاب الكبد الوبائي E، التهاب الكبد الوبائي G، التهاب الكبد الوبائي الحبيبي)، فيروس الحمى الصفراء، فيروس الهربس، فيروس الجدري، فيروس الجدري، التهاب الكبد الوبائي الوراثي، الأمراض الطفيلية (الشريط الطفيلي الياباني، الطفيلي الكبدي، مرض المتحورة) وما إلى ذلك.

　　2عدم التوازن المetabolic الوراثي المكتسب:

　　متلازمة Wilson الكبدية، متلازمة تليف الكبد السكري (Ⅳ نوع)، متلازمة الفركتوز، α1نقص أنزيم البروتياز، متلازمة الفانكوني (Fanconisyndrome)، متلازمة عدم تحمل الفركتوز، متلازمة الفانكوني (Fanconisyndrome)، متلازمة التليف الكيسي (mucoviscidosis)، β-نقص بروتينات الدهون (βlipoproteinemia)، متلازمة تمدد الأوعية الدموية النزفية الوراثية (Osler-مرض Weber، مرض الهيموكسيلوسيس (hemochromatosis) [مرض الهيموكسيلوسيس الوراثي الذاتي (IHC)، مرض الهيموكسيلوسيس عند الأطفال الرضع (NHC)، مرض الهيموكسيلوسيس الثانوي]، أمراض البروتيوسوم (peroxisomal disorders،PD) [الدماغ-الكبد-متلازمة Zellweger، قصور القناة الصفراوية مصحوبًا بمرض التريهيدروكوبروستانيك (biliary hypoplasia with trihydroxycoprostanic acidemia،THCA).

　　3عدم التوازن المetabolic المكتسب:

　　تسمم الإيثان، النقص التغذوي، التسمم (التهابات الجهاز الهضمي عند الأطفال الرضع، السم، الأدوية).

　　4、免疫异常：

　　自家免疫性肝炎（AIH），原发性胆汁性肝硬化（PBC），小儿原发性硬化性胆管炎（PSC）。

　　5、肝及胆管囊性疾病：

　　（cysticdiseasesofthebiliarytractandliver）先天性肝纤维化（congenitalhepaticfibrosis，CHF），先天性肝内胆管扩张症Caroli病），先天性胆总管囊肿（congenitalcholedochalcyst）。

　　6、淤血性肝硬化：

　　Budd-Chiari综合征，慢性缩窄性心包炎。

　　7、隐源性肝硬化：

　　印度儿童肝硬化（Indianchildhoodcirrhosis，ICC），家族性肝硬化（familialcirrhosis，又称Alper病）。

　　二、发病机制

　　1、发病机制

　　(1）感染：因病毒，细菌，真菌及寄生虫等感染肝脏后，渐进展为肝硬化，儿童中常见为乙型或丙型病毒性肝炎（表1）；急性重症肝炎后坏死后性肝硬化；新生儿因免疫功能不完善，感染肝炎后呈亚临床过程，易发展成慢性肝炎或肝硬化；巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒宫内感染，先天梅毒均易侵犯肝脏，发展为慢性肝炎，肝硬化；寄生虫病中晚期血吸虫病，华支睾吸虫病，弓形虫病及疟疾；细菌中毒性肝炎较少发展为肝硬化，但金黄色葡萄球菌败血症或1الأطفال تحت سن سنة واحدة المصابون بنقص التغذية أو التهاب الكبد الوبائي بسهولة يصبحون التهاب الكبد المزمن،

　　(2() العيوب الوراثية أو الوراثية في التمثيل الغذائي: بسبب عيب في بعض الأنزيمات، تتراكم الدهون، الأحماض الأمينية، الدهون أو المعادن المعدنية المعدنية مثل النحاس والفيرميوم في الكبد، مما يؤدي إلى التهاب الكبد المزمن، الشائعة هي مرض الكبد الدبوسي، α1نقص أنزيم الليباز، دم الحليب، دم السكر، مرض تراكم الجلوكوغين من النوع الرابع، عدم تحمل الفركتوز الموروث، متلازمة فانكوني، مرض جوشه، إلخ؛ تراكم الهيموسiderin ومرض الهيموسiderosis (hemachromatosis) في المراحل المتقدمة يصبح التهاب الكبد المزمن، ولكن يحدث نادرًا؛ متلازمة زيلويغر (Zellweger syndrome) هي مرض نادر وراثي موروث بالجينات السلبية، ويحدث بسبب عيب في تطور بلازما الهيدروجين أو فقدان وظيفة أحد الأنزيمات في بلازما الهيدروجين، ويظهر بتهاب الكبد المزمن، الكيسات الكبيرة في الكلى، ضعف العضلات، الصرع، الشكل الوجهي الخاص، ومرض العين الموروث مثل الماء الأزرق، والقصر البصر، إلخ، مصحوبًا بتبدل في عملية الهيم

　　(3() السموم والdrogs: مثل الكادميوم، الفوسفور، القصدير، الكلوروفورم، الكلورامفين، الكلورامفين، الفطر السام، إلخ

　　(4() انعدام المناعة: أستاذ فرنسي Vajro وآخرون92مثال، دراسة前瞻ية للأطفال المصابين بالتهاب الكبد المزمن، حيث كان الوبائي46مثال، الأول32الصدأ يصبح التهاب الكبد المزمن، بينما التهاب الكبد الوبائي89%، يمكن رؤية في التهاب الكبد الكبدي بعد الالتهاب في الأطفال في فرنسا، يأتي التهاب الكبد الذاتي المناعي في المرتبة الأولى من حيث السبب.

　　(5مرض الحويضة الكبدية والقناة الصفراوية: هو مجموعة من الأمراض الخلقية للنسيج الضام للكبد والقناة الصفراوية، يعتبر التهاب الكبد الضامي الخلقي (CHF) مرضًا متباينًا من الموروثة بالصفة المتماثلة، غير معروف السبب، حوالي40% من الإخوة، الجيش الشعبي302تم استقبال أقارب من نفس الأسرة بمرض CHF، يتم التشخيص بشكل رئيسي من خلال الفحص الكبدي، طريقة توريث مرض Caroli متشابهة مع CHF، يتم التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية، الاشعة السينية، وإذا لزم الأمر، يتم القيام بالتصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي للقناة الصفراوية والبنكرياس (ERCP)، مرض الحويضة الصفراوية الخلقية يرجى الرجوع إلى مرض القناة الصفراوية،

　　(6مرض التهاب الكبد الكبدي الناجم عن الانسداد: بسبب تشوهات في الأوعية الدموية للكبد، تكوين الجلطات، الفشل القلبي المزمن، التهاب القلب الشمولي المزمن يسبب تكدس الدم في الكبد لفترة طويلة مما يؤدي إلى التهاب الكبد الكبدي،

　　(7أسباب أخرى: لا يمكن تحديد السبب في العديد من الحالات، يحدث التهاب الكبد الكبدي في الأطفال في الهند وبلدان الجوار، وتم الإبلاغ عنها في منطقة غرب أفريقيا ووسط أمريكا، غالبًا ما تكون.1～3المرض يبدأ في السنة، يظهر تضخم الكبد كأول ظهور، بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون هناك ارتفاع درجة الحرارة، نقص الشهية وال的黄染، غالبًا ما يتحول المرض إلى التهاب الكبد الكبدي والفشل الكبدي، السبب في حدوث المرض غير معروف.

　　2تغيرات مرضية:أحد خصائص التهاب الكبد الكبدي هو نمو الأنسجة الضامة، تحول خلايا الكبد أو الحافز الكبدي في معظم الحالات، بعد الانهيار، يبدل الأنسجة الضامة الأنسجة الكبدية الطبيعية، إذا كانت التغيرات تؤثر على عدد من الحافز القريب، يصبح بنية الحافز غير منظمة، ينهار السقالة، بسبب تقلص الأنسجة الضامة وإصلاح الكتل الإعادة، يصبح تدفق الدم داخل الكبد معيوقًا، يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط البواسر، يستمر التغيرات في التقدم، تشكل الدورة الجانبية، يُقسم عادة إلى نوعين: البواسري، الناجم عن النخر والصفراوي، ويكون في المرحلة الأخيرة عادةً نوعًا مختلطًا.

　　(1مرض التهاب الكبد البواسري (بورتكال كيررويس): يحدث في الأطفال بشكل أقل من البالغين، بسبب التهاب الكبد المزمن أو تضخم الكبد، يكون الكبد كبيرًا في البداية، ثم يصبح أصغر، ويصبح صلبًا، ويكون السطح غير منتظم ويظهر كحبات أو كتل، يرى في التشريح الجرثومي تحول الخلايا الكبدية أو الانهيار، يتم تدمير بنية الحافز الطبيعية، ويكون هناك كتل إعادة الإنتاج مختلفة الحجم، ينمو الأنسجة الضامة حول الكتل والإشتباكات، وتوزع بشكل واسع، يمكن رؤية الالتهاب في الأنسجة الضامة والقنوات الصفراوية الصغيرة في درجات مختلفة، ويتم ضغط الشبكة الدموية للكبد وتحريكها.

　　(2مرض التهاب الكبد الناجم عن النخر (التهاب الكبد الناجم عن النخر): يحدث غالبًا بعد شهور من الإصابة بالتهاب الكبد الحاد أو التهاب الكبد السمي، يصبح الكبد أصغر وأكثر صلابة، ويكون الجسم الحقيقي كبيرًا جدًا وينخر، يصيب حافز أو عدة حوافز، ينهار السقالة الشبكية، ينمو الأنسجة الضامة، يظهر كشرائح واسعة، تنمو الخلايا الكبدية القريبة من منطقة النخر وتعيد الإنتاج، تشكل الكتل، تكون حجمها مختلفًا، وتكون الكتلة الكبيرة غالبًا تحتوي على حافز صغير طبيعي، يكون الالتهاب في الأنسجة الضامة والقنوات الصفراوية الناتجة عن النمو واضحًا.

　　(3مرض التهاب الكبد الصفراوي (بيلياري كيررويس): في الأطفال يكون غالبًا ثانويًا، يتكون التغيرات الجرثومية من انسداد حقيقي للبلازما في خلايا الكبد والقنوات الصفراوية الصغيرة، يرى في التشريح الجرثومي نمو الأنسجة الضامة في منطقة الحافز، ويمكن أن تكون هناك قنوات صفراوية جديدة وتحديدًا للاشتباكات الالتهابية، توسع القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد مع انسداد البلازما وتكوين الشوائب البلازمية، تنمو الأنسجة الضامة في بين الحوافز والمحاور، لا يوجد إعادة إنتاج واضحة للخلايا الكبدية.

　　1، نزيف الجهاز الهضمي العلوي بسبب ارتفاع ضغط البوكي مصاحب بالتوسع الوعائي والخلل في نظام التجلط، يظهر الطفل نزيف الفم، نزيف البراز، النزيف المعدي الكبير يعتبر من أسباب الوفاة الشائعة، يمكن أن يسبب أيضًا مرض الكبد الدماغي.

　　2، مرض الكبد الدماغي.

　　3، الالتهابات الثانوية الرئيسية هي الالتهابات البكتيرية أو الفطرية، وتحدث غالبًا في نظام القناة الصفراوية.

　　4، تكون تكوين ورم الشريان البوكي عند الأطفال نادرة، تشكل الجلطات ببطء، وغالبًا ما تكون الأعراض غير واضحة، إذا حدث بشكل مفاجئ، فإنه يمكن أن يؤدي إلى ألم حاد في البطن، نزيف البراز، حتى الإصابة بالشلل.

　　5، اضطراب وظيفة الكبد والكلى يحدث في المرحلة المتأخرة من تصلب الكبد، بسبب فشل الكبد، انخفاض تدفق الدم إلى الكلى، وفقر الدم، مما يؤدي إلى فشل الكلى الثانوي، أي اضطراب وظيفة الكبد والكلى، يظهر الطفل قلة البول أو عدم البول، تورم الجسم، التسمم بالأشباه الأمونيا.

　　أولاً، تصلب الكبد البوكي

　　يبدأ عملية الاصابة ببطء، يمكن أن تختفي لسنوات.

　　ثانيًا، تصلب الكبد الناجم عن الندبة

　　هذا النوع من تصلب الكبد، بمجرد حدوثه، يتحرك بسرعة، يصعب التعويض، وغالبًا ما يؤدي إلى فشل الكبد بسبب الالتهابات الثانوية في فترة قصيرة، والنمو البطيء، يمكن أن يظهر تدريجيًا أعراض وآثار تصلب الكبد، ولكن في معظم الحالات، يظهر فشل الكبد كأول عرض، يظهر اليرقان، أعراض الجهاز الهضمي، ويمكن أن يتم التشخيص بشكل خاطئ كالتهاب الكبد الحاد، وفقًا لتقارير مختبر الأمراض الجرثومية في مستشفى الأطفال في بكين14حالة تصلب الكبد الناجم عن تصلب الكبد الناتج عن الندبة، من بداية الأعراض حتى الوفاة، في معظم الحالات، تكون فترة الحياة2～3شهر، الأقصر11شهر، الأطول2حالة تصلب الكبد الناجم عن تصلب الكبد الناتج عن الندبة، من بداية الأعراض حتى الوفاة، في معظم الحالات، تكون فترة الحياة2سنة3شهر، سرعة تطور تصلب الكبد مرتبطة بشكل مباشر بالعمر الطفل، يحدث تطور التصلب الكبدي عند الأطفال حديثي الولادة والرضع بسرعة، يظهر في بعض الحالات أن التصلب الكبدي يتحول إلى تصلب الكبد عند الأطفال حديثي الولادة، غالبًا في1～6شهرًا

　　ثالثًا، تصلب الكبد الصفراوي

　　يمكن تقسيمها إلى2نوع:

　　1، اولية: لديها أعراض خاصة، معظمها مصابون بالحمى، الضعف، فقدان الشهية، والشعور بعدم الراحة في البطن العلوي، بسبب التهاب القنوات الصفراوية الدقيقة، يظهر اليرقان المضطرب في المراحل المبكرة، والتهاب الجلد، لون البول الداكن، الإسهال، تغير لون البراز إلى اللون الأبيض أو الشفاف، تضخم الكبد، قد يظهر اليرقان المستمر لفترة طويلة من الوقت مع تزايد خطر النزيف واليرقان الجلدي، والتحليلات المخبرية تعبر عن اليرقان المضطرب، والمرض يظهر في مراحل جيدة، يمكن أن يدوم لسنوات، ويؤدي إلى تصلب الكبد، فشل الكبد، والنزيف المعدي، والتدهور، العلاقة بين هذا المرض وبين فيروسات الالتهاب الكبدي غير واضحة، وقد تكون مرتبطة أيضًا بالمناعة الذاتية.

　　2، ثانوية: في مرحلة الطفولة، تكون التصلب الكبدي الناتج عن انسداد القناة الصفراوية خارج الكبد، ويعبر عنه في الأعراض السريرية باليرقان المضطرب، وهو مشابه جدًا للاصابة الاولية، ولكن التشخيص والعلاج مختلفان تمامًا، لذا يجب التمييز بينهما، وتجنب العمليات الجراحية الخاطئة.

　　العدوى هي السبب الرئيسي لتصلب الكبد عند الأطفال، يجب تعزيز الرعاية الصحية أثناء الحمل، والوقاية من جميع الأمراض المعدية أثناء الحمل، خاصة فيروس الهپاتيت B، فيروس الهيموبيكس، فيروس الجدري، فيروس الهربس البسيط، والملاريا الموروثة، وما إلى ذلك، لتجنب إصابة الكبد الطفل وتطوير هذا المرض، هناك مئات من الأدوية والمواد السامة التي يمكن أن تسبب ضررًا للخلايا الكبدية، يجب تجنب التعرض الطويل والمتواصل، لمنع تطوير هذا المرض، يجب أيضًا التغذية السليمة، التغذية المتوازنة، القيام بجميع أنواع اللقاحات الوقائية بعد الولادة، وتعليم الأطفال السلوكيات الصحية الجيدة، والوقاية من جميع الأمراض المزمنة الالتهابية للقولون، وما إلى ذلك.

　　1、التصوير بالموجات فوق الصوتية

　　على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية النوعية B لا يمكن أن تقيس حجم الكبد أو الكبد بشكل دقيق، ولا يمكن أن تشخص صلابة الكبد، ولكن يمكن تقييم قطر مجرى البطن ومدى انحناءه، ويكون مفيدًا في الكشف عن كمية السوائل في البطن والتحقق من صحة بنية الكلى، عند إجراء فحص الموجات فوق الصوتية، إذا تم العثور على الأوعية الجانبية حول مجرى البطن، فهذا هو علامة على انسداد مجرى البطن الخارجي، في الحالة الطبيعية، يمكن رؤية تأثير التنفس على تدفق مجرى البطن، إذا اختفى هذا العلامة، فإنه يشير إلى ارتفاع ضغط مجرى البطن، ولكن لا يمكن استبعاد ارتفاع ضغط مجرى البطن بشكل قطعي.

　　2、تصوير الإشعاعي بالرصاص لجدار المعدة

　　يمكن للتصوير بالرصاص الإشعاعي لجدار المعدة إظهار وجود تجعد الأوردة في المعدة والبطن والدرجة، وتجعد الأوردة غالبًا ما يكون في الأسفل2/3، يظهر الظل الخفي للرصاص، مثل أن يكون تجعد الأوردة شديدًا ومتسعًا فإنه يشبه عددًا من الديدان المتقاطعة مع بعضها البعض، درجة تجعد الأوردة ليست لها علاقة بالسبب أو عمر الطفل، في العادة، يكون الرصاص السميك أفضل من الرصاص النحيف في التشخيص، ولكن في بعض الأحيان يجب استخدام الرصاص السميك والنحيف لجعل خطوط المعدة الداخلية أكثر وضوحًا، في البالغين، تكون حساسية الكشف عن تجعد الأوردة في المعدة والبطن بالرصاص حوالي70٪، في السنوات الأخيرة، بسبب التطبيق الواسع للمنظار، لم يعد هذا التقنية يستخدم كثيرًا للتحقق من تجعد الأوردة في المعدة والبطن، وقد تكون قيمة الكشف عن النزيف النشط في الأمعاء العليا محدودة بشكل كبير.

　　3、فحص المنظار

　　يمكن للفحص بالمنظار مباشرةً مراقبة وجود تجعد الأوردة في المعدة والبطن والدرجة، في الوقت الحالي، يمكن للفحص بالمنظار في جميع الفئات العمرية للمرضى أن يكون ممكنًا وآمنًا، وهو أيضًا أفضل وسيلة للتأكد من وجود تجعد الأوردة في المعدة والبطن، وأكثرها دقة وسريعة، للمرضى المصابين بالنزيف من الأمعاء العليا، يجب إجراء فحص المنظار فور استقرار الحالة، لتحديد موقع النزيف والطبيعة الالتهابية والقيام بالتدخل السريع للوقف النزيف، يمكن أيضًا إجراء فحص المنظار للمرضى بدون أعراض أو في حالة الاستقرار لتحديد خطر نزيف الوريد وتحديد وقت العلاج بالتصلب الم预防ي.

　　4、تصوير شرايين البطن العلوية المختارة

　　بإدخال أنبوب عبر فتحة الفخذ، يتم إجراء تصوير شرايين البطن العلوية المختارة، عادةً ما يكون مجرى البطن في10～2يظهر في غضون 0 ثانية، عندما تشكل جلطات في مجرى البطن، لا يمكن لمجرى البطن أن يملأ، في المرضى المصابين بالتغيرات الشبيهة بالورم الشبكي، يمكن رؤية العديد من الأوعية الجانبية الصغيرة حول مجرى البطن المختل، ومن المحتمل أن تكون هناك صورة للأوعية مثل تيار العبور في مجرى البطن، وتجعد الأوردة في منطقة المعدة والبطن، وتشكل الشقوق بين الباب والمجرى.

　　من المفضل تناول الأطعمة عالية البروتين، عالية السكر، عالية الفيتامينات، منخفضة الدهون، سهلة الهضم مثل اللحوم الخالية من الدهون، الأسماك، البيض، الخضروات، الفواكه، وغيرها؛ يجب تقليل استهلاك الدهون الحيوانية والزيوت الحيوانية، مثل لحم الخنزير.

　　أولاً: العلاج الداعم

　　1、الاهتمام بالراحة المناسبة، والاستلقاء على السرير في المراحل المتقدمة.

　　2、الطعام العالي بالطاقة العالية، والعالية بالسكر، والبروتين المناسب، والعديد من الفيتامينات (خاصة فيتامينات B وأهمية فيتامينات A، D، K وC)، والغذاء سهل الهضم وليس محرضًا.

　　3، اختيار الدواء المحمي للكبد، لا يجب أن يكون هناك أنواع كثيرة، خاصة تجنب استخدام الأدوية التي تؤذي الكبد، مثل Phenobarbital، Chlorpromazine، Tetracycline، Isoniazid وما إلى ذلك.

　　ثانيًا، العلاج المرض الأساسي

　　1، المرض الأساسي

　　للصداع الكبدي النشط، مثل فيروسية التهاب الكبد، التهاب الكبد الذاتي (AIH) وغيرها من الأسباب التي تؤدي إلى الصداع الكبدي، يجب القيام بالعلاج بالفيروسات وغيرها من العلاجات المسببة للأسباب في المرحلة النشطة للتعويض.

　　2، الدواء

　　يمكن استخدام Prednisone عن طريق الفم، بعد السيطرة على التهاب الكبد، يتم تقليل الكمية، وتقديم الدعم. في نفس الوقت، يمكن إعطاء Azathioprine، أو إعطاء مكملات المناعة.

　　3، علاج المضاعفات

　　(1): السائل الابيض:

　　① تقييد السodium والماء، يجب تقييد السodium إلى 0. كل يوم.5g تحت، وتقييد استهلاك الماء إلى كل يوم1L تحت.

　　② في الحاجة إلى نقل الدم أو البلازما أو البروتين البشري، مع استخدام مدرات البول المناسبة. يمكن استخدام طريقة التبريد الذاتي للبروتين في السائل الابيض، واستخدام تصفية السائل الابيض والتحويل العكسي للعلاج في الحالات التي تحتوي على كمية كبيرة من السائل الابيض

　　③ إذا لم يكن ذلك فعالًا، يمكن تغيير الاستخدام إلى Furosemide. ولكن يجب تجنب استخدام مدرات البول في حالة التهاب الدماغ الكبدي لتجنب تشوهات الماء والمعادن. يمكن أن يكون للهرمونات تأثير معين على تليف الكبد البلازماي.

　　(2): نزيف الجهاز الهضمي:

　　إلا أن يتم منع الطعام، وإبرة فيتامين K1إضافة إلى ذلك، يمكن إعطاء سيرتوليتين. في حالة نزيف حاد، يمكن إدخال الدم الكامل لتعويض الكمية الكاملة من الدم والبروتين البلازماي. يمكن إجراء استئصال الكبد إذا كان الكبد يعمل بشكل جيد والكبد كبير.

　　(3): التهاب الدماغ الكبدي:

　　علاج التهاب الدماغ الكبدي هو متعدد التخصصات والمكونات المتعددة.

　　(4): متلازمة الكبد والكلى:

　　إزالة المسببات التي تؤدي إلى فشل الكلى، الحفاظ على توازن الدخول والخروج، العلاج التوسعي المناسب، تصفية وتكثيف السائل الأبيض عائداً، العلاج بالغسيل الكلوي والجراحة للتحويل بين الأوردة والشعبية.

　　ثالثًا، زرع الكبد (livertransplantation)

　　الكبد الاصطناعي هو طريقة فعالة تمامًا لعلاج تليف الكبد، خاصة في حالات تليف الكبد المترقي بسبب مرض الكبد الميتابوليكي واضطراب تطور القناة الصفراوية داخل الكبد. ومع ذلك، لا يمكن تطويره على نطاق واسع بسبب قيود المانح.

　　أربعة، العلاج المضاد لتليف الكبد

　　مضادات الالتهاب الاكلينيكي مثل Colchicine (Colchicine) و Penicillamine (Penicillamine) وγ-مضادات الأندروجين والمستحضرات التقليدية، يمكن استخدامها بناءً على حالة المرض.