小儿慢性胰腺炎

　　一、发病原因

　　1、常见原因

　　引起慢性胰腺炎的常见原因有3类：

　　（1）阻塞性：先天性导管异常、损伤，硬化性胆管炎，特发性纤维性胰腺炎。

　　（2）钙化：遗传性胰腺炎、热带性胰腺炎、胆囊纤维化、高钙血症、高脂血症。

　　（3）Смешанный: митохондриальная миопатия, воспалительные заболевания кишечника, идиопатический.

　　2Хронический кальцифицирующий панкреатит

　　（1）Наследственный панкреатит: это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Ген наследственного панкреатита локализован7Длина плеча хромосомы 7. Активированный трипсин содержит117Аргинин замещается гистидином, что приводит к автолизу поджелудочной железы и诱发ению панкреатита.

　　Патологические находки включают атрофию поджелудочной железы, фиброз и кальцификацию, почти все ацинарные клетки атрофируются, протоки заблокированы и развивается обширный фиброз. Бета-клетки сохранены.

　　（2）Тропический (питательный) панкреатит у подростков: тропический (питательный) панкреатит является одной из наиболее частых причин хронического панкреатита у детей. Встречается у людей с недостаточным питанием в южной Индии, Индонезии, тропических зонах Африки около экватора. Причина - недостаточное питание и потребление крахмала маниоки, который содержит токсичные гликозиды. Клиническое течение похоже на другие типы хронического панкреатита.

　　3Хронический обструктивный панкреатит

　　（1）Панкреатит с разделением поджелудочной железы: частота возникновения панкреатита с разделением поджелудочной железы в общей популяции составляет5% ~15%, является наиболее частой аномалией поджелудочной железы. Из-за того, что дорсальная и вентральная зачатки поджелудочной железы не могут слияться, хвост поджелудочной железы, тело и часть головы поджелудочной железы отводятся через относительно узкий дополнительный проток, а не через главный проток. Многие исследователи считают, что панкреатит и рецидивирующий панкреатит связаны. ERCP может диагностировать панкреатит. Кислотная диссекция полезна.

　　（2）Травма живота: после травмы живота скрытое повреждение протока поджелудочной железы может привести к сужению, образованию ложной кисты и хронической обструкции.

　　4Идиопатический фиброзный панкреатит

　　Идиопатический фиброзный панкреатит встречается редко, может вызывать боли в животе или обструктивный желтуху. В железе видны диффузные фиброзные разрастания.

　　5Другое

　　Пациенты с гиперхолестеринемией 1, 4, 5 типов могут развивать панкреатит. При панкреатите может развиваться временная гиперхолестеринемия, поэтому повышение уровня липидов в крови при остром панкреатите необходимо повторно измерять после улучшения состояния. Другие причины включают фиброз желчного пузыря, склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника и т.д.

　　Вторая часть: патогенез

　　Хронический панкреатит имеет два основных патологических типа: кальцифицирующий и обструктивный. Эти два типа встречаются редко у детей. У детей хронический кальцифицирующий панкреатит встречается при наследственном панкреатите и идиопатическом панкреатите. Поджелудочная железа坚硬а, во время операции можно感触 на кальциевые камни. Когда в просвете протока происходит слияние вязких пробок, содержащих множество белков, таких как ферменты пищеварения, гликозаминогликаны и гликопротеины, возникает закупорка. Осаждение углекислого кальция образует внутриканальные камни. Также предполагается, что有毒ые метаболиты加重 панкреатическую патологию.

　　Часто встречаются осложнения, такие как нарушение всасывания и недостаточный рост и развитие, а также диабет, рак поджелудочной железы и т.д. Острая панкреатит у пациентов с легким течением встречается редко, а у пациентов с тяжелым течением часто развиваются множественные осложнения. Панкреатический абсцесс, ложная киста поджелудочной железы, недостаточность функции органов, в процессе заболевания могут развиваться инфекции брюшной полости, дыхательных путей, мочевых путей и т.д., распространение инфекции может привести к сепсису. Некоторым пациентам может развиться хронический панкреатит. Хронический панкреатит 主要表现为慢性腹痛 и недостаточность внутрипеченочных и внепеченочных функций поджелудочной железы, он связан с развитием рака поджелудочной железы. Самым распространенным осложнением является образование ложной кисты и механическая обструкция двенадцатиперстной кишки и общего протока.

　　1боль в животе

　　Большинство детей с хроническим панкреатитом имеют интермиттирующие или хронические боли в животе, причины болей не всегда ясны, они проявляются в основном в верхней части живота, в ребрах или вокруг пупка, также может быть боль в спине, рвота и лихорадка встречаются редко, иногда боль может продолжаться несколько недель, степень боли различна, но по мере развития заболевания боль может постепенно уменьшаться.

　　2Нарушения всасывания и营养不良

　　Это проявление в основном связано с тем, что饭后 боль в животе ограничивает потребление пищи и приводит к недостаточному питанию, кроме того, снижение функции поджелудочной железы влияет на всасывание жиров и белков, по сравнению с диареей белков диарея жиров больше, это связано с тем, что в начале заболевания снижение липазы более明显, чем снижение протеазы, несмотря на серьезную диарею жиров, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов встречается редко, только витамин B12Поглощение несовершенно, уровень липидов и аминокислот в моче повышен.

　　3、Диабет

　　Аномалии обмена глюкозы возникают из-за повреждения высвобождения инсулина и глюкагона, в некоторых случаях это может проявиться уже на ранних этапах заболевания, диабет является наиболее частым проявлением у подростков с тропическим панкреатитом, также может наблюдаться в кальцифицирующем и алкогольном панкреатите, повреждение бета-клеток поджелудочной железы приводит к уменьшению секреции инсулина, в то же время фиброз вокруг бета-клеток приводит к дисфункции кровообращения, что приводит к уменьшению выделения инсулина в кровь.

　　4Злокачественные новообразования поджелудочной железы

　　Для некоторых пациентов с хроническим панкреатитом риск развития рака поджелудочной железы значительно выше, этот риск варьируется в зависимости от причины, и он также может быть частью естественного течения некоторых хронических панкреатитов, до сих пор не было сообщений о раке поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом.

　　5Другое

　　Очень редко встречается хронический панкреатит с асцитом, еще реже с плевритом, в некоторых случаях жировая ткань под кожей может разрушаться из-за утечки панкреатических ферментов в кровь, что приводит к некрозу жировой ткани под кожей, образованию红包 и узлов, у некоторых пациентов могут появляться абдоминальные образования, которые могут быть воспалительными образованиями поджелудочной железы, или ложными кистами или доброкачественными или злокачественными опухолями поджелудочной железы.

　　1Заболевания желчных путей

　　Избегайте или устраняйте заболевания желчных путей. Например, предотвращайте глистные инвазии, своевременно лечите желчные камни и избегайте обострения заболеваний желчных путей.

　　2Пьянство

　　У людей, которые постоянно пьют, из-за хронического отравления алкоголем и недостатка питательных веществ, органы, такие как печень и поджелудочная железа, повреждаются, и способность сопротивляться инфекциям снижается. На этом фоне может развиться острая панкреатит после одного эпизода чрезмерного употребления алкоголя.

　　3Бinge-eating

　　Может привести к расстройству функции желудочно-кишечного тракта, затруднить нормальную активность и опорожнение кишечника, затруднить нормальное отведение желчи и панкреатического сока, вызывая панкреатит.

　　1. Лабораторный анализ

　　1Общий лабораторный анализ

　　（1) Сывороточный амилаза может повышаться в период обострения, но у большинства пациентов из-за нарушения секреции панкреатического сока сывороточный амилаза не увеличивается.

　　（2) В кале под микроскопом обнаруживается большое количество жировых капель и непереваренных мышечных волокон.

　　（3) В некоторых случаях положительная реакция на глюкозу в моче и тест на耐受имость к глюкозе.

　　2и тест на функцию внешнесекреторной активности поджелудочной железы

　　（1) Панкреозим-Тест на панкреozymin-secretintest，P-S试验）：是惟一的慢性胰腺炎在不太严重时直接检查胰腺分泌功能的方法，进行试验前做P-S敏感试验，患儿空腹12h，检查前肌内注射甲氧氯普胺和安定，先以2％丁卡因咽喉部局麻，于荧光屏监视下插入胃肠双腔管，胃引流孔位于胃窦部，远侧孔位于十二指肠降部的下端，当十二指肠液变清并呈碱性反应时，收集10～20min十二指肠液用做实验对照，静脉缓慢注射促胰液素2～3U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共2次，然后静脉缓慢注射促胰液素1～2U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共3次，本试验的正常范围。

　　本病患儿给予促胰酶素或促胰液素后，可出现胰液流出量，碳酸氢盐，胰酶排出量低于正常值。

　　（2）苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验（BT-PABAtest，bentiromidetest）：检查前3天禁用胰酶，磺胺类，维生素B2等对检查有影响的药物，检查前1天晚上禁食，口服BT-PABA15mg/kg（约含PABA5mg/kg），可与正常早餐一起服用，可正常饮水，收集6h尿，测定其中PABA含量，结果以尿中排出PABA量占服用PABA量的比表示，正常情况下，6h尿PABA排出率为60％～87％，平均70％，慢性胰腺炎患儿排出率〈60％，本试验在进展期较为准确（敏感性约70％），但在早期或轻度的慢性胰腺炎敏感性较低，在肝胆疾病，肾脏疾病以及小肠疾病都可能出现假阳性。

　　二、影像学检查

　　1、腹部平片

　　可见胰腺钙化或胰管结石。

　　2、B超

　　可见胰腺钙化，胰管结石，胰管扩张，胰腺局限性或弥漫性增大或萎缩，胰腺假性囊肿等改变。

　　3、CT扫描

　　可见胰腺轮廓不规则，胰腺钙化灶，胰腺导管的扩张或不规则，腺体萎缩。

　　4、内镜逆行胰胆管造影

　　胰管造影可见管腔扩张或不规则呈串珠状，可有钙化或结石，也可见有假囊肿。

　　5、胰血管造影

　　通过脾动脉或十二指肠上肠系膜动脉造影可见到胰内动脉节段性狭窄或闭塞或有动脉瘤，胰内静脉也可狭窄或闭塞。

　　一、饮食

　　慢性胰腺炎食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、瓜果汁。白萝卜汁、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁：荸荠汁、绿豆芽汁等，均可饮服。有清热解毒功效，并可补充维生素。适用于禁食后刚允许低脂流食阶段的急性胰腺炎患者。

　　2黄花马齿饮。黄花菜30 граммов, щавель30 граммов. Очистите оба продукта, положите в кастрюлю, добавьте适量的 воды, доведите до кипения на сильном огне, затем уменьшите огонь и варите30 минут, охладить, затем переложить в банку. Пить как чай, имеет эффект охлаждения,解毒, противовоспаления. Подходит для начальной стадии панкреатита, когда можно есть только жидкую пищу.

　　3，фисташковая каша. Фисташковое масло15граммов, короткозернистый рис50 граммов. Варить фисташковое масло, слить жмых, добавить короткозернистый рис и воду в достаточном количестве, варить до готовности, добавить适量的 сахара, когда каша готова, можно есть. Эффект: улучшение циркуляции крови,止痛, улучшение функции селезенки и живота.

　　4，guizhi ganyang baishao. Гуизи20 граммов, байшao40 граммов, мелисса12граммов, имбирь20 граммов, сушеные дати12штуки, варить с водой, слить жмых, добавить короткозернистый рис100 граммов, варить кашу, разделить на несколько приемов, может улучшать функцию селезенки и живота.

　　5，кардамоновая каша. Кардамон10граммов, имбирь10граммов, короткозернистый рис50 граммов. Сначала варить короткозернистый рис, когда он закипит, добавить порошок кардамона и имбиря, варить до готовности, можно есть. Может улучшать циркуляцию крови,止痛，散寒，治疗急性胰腺炎有寒象者。

　　6，сассассофора с говяжьим поджелудком. Говяжий поджелудок сушат на медленном огне, измельчают в порошок, наполняют капсулы, принимают несколько раз в день. Содержит множество панкреатических ферментов, может заменить терапию, эффективна для пациентов с дисбиозом и диареей.

　　7，сассассофора с荷叶. Сассассофора30 граммов;荷叶12граммов. Добавить воду к двум лекарственным средствам2чашу, варить до1чашу, слить жмых, разделить на несколько приемов. Может поднимать ясность, улучшать переваривание, помогать в лечении хронического панкреатита с дисбиозом.

　　8，сассассофора с морской капустой. Морская капуста20 граммов, трава сассассофора10граммов. Добавить воду к двум компонентам2чашу, варить до одной чашки, выпить за один раз, ежедневно2раз. Полезно для облегчения хронического панкреатита.

　　9，мумиё粥. Мумиё3граммов, гуанъянцзян3граммов, короткозернистый рис50 граммов, сначала варить мумиё и гуанъянцзян с водой, слить жмых, добавить промытый короткозернистый рис и варить до готовности, разделить на несколько приемов. Эффект: улучшение функции селезенки, тепление живота.

　　10，мумиё粥. Мумиё2граммов, имбирь2薄片, лук2корень, короткозернистый рис50 граммов. Короткозернистый рис варить с водой, когда рис почти готов, добавить измельченный мумиё, имбирь, нарезать лук и варить до готовности, разделить на несколько приемов. Эффект: успокаивающее, улучшающее циркуляцию крови,止痛功效。

　　11，карass soup. Sandalwood10граммов, perilla10граммов, переработанный апельсин10граммов, один карась, перец10граммов, острая паприка10граммов, лук: чеснок: соль по вкусу. Очистить карася, положить указанные лекарственные средства и приправы в брюшную полость, варить как обычно, разделить на несколько приемов. Действие: рассеивание холода, улучшение циркуляции крови,止痛，用于慢性胰腺炎。

　　Два, напиток из аира

　　Способ применения: положить аир10граммов промыть, добавить достаточное количество воды для варки30分钟后, добавить весной sandalwood5граммов после кипения5минут, слить жмых, получить жидкость и можно пить. Эффект: улучшение циркуляции крови, растворение камней, гармонизация,主治慢性胰腺炎，湿浊中阻，症状为食少腹胀，大便黏滞不畅，口腻，全身沉重。

　　Три, варка карася на пару

　　Способ применения: положить карася1штук (примерно300 граммов) удалить чешую и внутренности, промыть; кожура апельсина10граммов, весной sandalwood3граммов завернуть в марлю, соль3граммов, белокорень, растительное масло适量. Добавить указанные компоненты в достаточное количество воды, варить до полного разваривания, затем удалить пакет и можно есть. Эффект: улучшение циркуляции крови, выведение жидкости, устранение влажности,主治老年慢性胰腺ит, симптомы: вздутие живота, боль в животе, снижение аппетита.

　　Четыре, другие

　　Способ применения: положить шиповник15граммов, солод30 граммов, короткозернистый рис100 граммов после мытья можно принимать. Эффект: улучшение пищеварения,消除积食，活血化瘀，主治慢性胰腺炎，症状为腹痛，食欲不振，脘腹不适。

　　1. Лечение

　　Основная цель лечения - уменьшение симптомов и контроль осложнений.

　　1боль в животе

　　Во время обострения методы лечения похожи на лечение острого панкреатита. Для хронического панкреатита у детей важно контролировать боль, но это может быть трудно. Можно использовать стероидные или нестероидные противовоспалительные препараты;补充 ферменты поджелудочной железы для подавления секреции гастрина. В фазе ремиссии пациенты не испытывают значительных болей, можно ограничиться симптоматическим лечением.

　　Если обычные анальгетики не эффективны, иногда необходимо использовать анальгетики, но опиоидные препараты ограничены из-за их способности вызывать спазм Oddi. У пациентов с легкими симптомами также можно использовать методы ограничения секреции поджелудочной железы для облегчения боли, например, применение больших доз ферментов поджелудочной железы может ингибировать секрецию гастрина. Применение цитрата натрия и диэтилентриаминтетраацетата (EDTA) может减轻 кальцификацию поджелудочной железы и боль, но механизмы действия неясны. Если боль трудно контролировать, при неудаче药物治疗 можно выполнить эндоскопическую или хирургическую процедуру для解除 обструкцию протока поджелудочной железы, но эффект лечения, такого как резекция симпатического ганлия или поджелудочной железы, не всегда надежен.

　　2лечебное питание

　　При хроническом панкреатите часто наблюдается недостаточность всасывания, но частота встречаемости у детей до сих пор не ясна. Лечение может включать ферментные препараты, необходимо потреблять сбалансированную диету, обогащенную витаминами.

　　Лечебное питание направлено на облегчение симптомов и улучшение общего состояния пациента. Рациональное ограничение потребления жиров может减轻 боли и диарею жира. Но при рассмотрении облегчения симптомов необходимо также уделять внимание обеспечению достаточного количества калорий и белков для роста детей. Методы, такие как питание малыми порциями, могут быть полезны для некоторых детей. Дополнение ферментов поджелудочной железы также может减轻 диарею жира и белка, если улучшение симптомов не достигается в лечении, можно увеличить дозу. Но при pH желудка <4в время, когда активность ферментов поджелудочной железы ограничена, можно использовать микрокапсулированные энтеральные ферменты для улучшения передачи активных ферментов, а также следует добавлять антацидные средства, такие как H2антагонисты рецепторов, поддерживая pH пищеварительного тракта около4～5Если эти методы не улучшают диарею жира, следует учитывать наличие заболевания слизистой оболочки тонкого кишечника. У пациентов с明显的 недостаточностью питания парентеральное питание может компенсировать неполное всасывание кишечника. Рекомендуется низкожировая, высокобелковая и высокоуглеводная диета, в некоторых случаях недостаточности питания, когда ограничено содержание жиров в рационе, можно рассмотреть использование среднецепочечных триацилглицеринов.

　　3ложные кисты

　　Острый и хронический панкреатит могут вызывать ложные кисты поджелудочной железы. Ложные кисты представляют собой кистозную структуру, которая обычно локализуется в малом网膜ном мешке, может быть сообщена с протоками поджелудочной железы, содержимым кист являются высококонцентрированные ферменты поджелудочной железы. Возникновение ложных кист обычно潜隐性， только после увеличения кист могут быть обнаружены в верхнем отделе живота, или вызывать боли в животе, вздутие живота, при palpации чувствуется полнота. Часто кисты обнаруживаются при УЗИ. Ложные кисты могут вызывать компрессионную обструкцию, в зависимости от размера и локализации кисты, может вызывать обструкцию протоков поджелудочной железы и других органов (желчные пути, двенадцатиперстная кишка, желудок и т.д.). Ложные кисты могут осложняться кровотечением или инфекцией, при разрыве могут вызывать перитонит. Мелкие ложные кисты обычно могут自行 исчезать, также могут долгосрочно существовать без симптомов. Если объем кисты большой,6Если через неделю и более не наблюдается тенденции к уменьшению, следует провести дренажное лечение.Методы дренажа разнообразны, можно использовать пункционный дренаж под рентгенологическим или компьютерным контролем, а также хирургический дренаж.

　　4、Диабет

　　При сочетании хронического панкреатита с диабетом обычно он легкий, кетоацидоз встречается редко, если содержание глюкозы в моче очень высокое,则需要治疗, для поддержания уровня глюкозы в крови необходимо относительное небольшое количество инсулина.Многие пациенты могут эффективно контролировать содержание глюкозы в моче с помощью пероральных гипогликемических препаратов, если пероральные гипогликемические препараты неэффективны, можно использовать инсулин, пациенты с панкреатическим диабетом очень чувствительны к инсулину, некоторые пациенты могут развить серьезный гипогликемический криз при использовании малого количества инсулина, что может быть связано с уменьшением секреции глюкагона, исходящего из поджелудочной железы.Пациенты с диабетом, развившимся на фоне хронического панкреатита, редко имеют осложнения в виде сердечно-сосудистых заболеваний, что отличается от больных идиопатическим панкреатитом.

　　5、Обструкция желчных путей

　　Обструкция дистального отдела общего желчного протока может вызвать застоя желчи, желтуху, цирроз желчных путей, холангит и т.д.Иногда эти симптомы могут быть первичными, а хронический панкреатит обнаруживается только после этого, но они могут также возникать после развития хронического панкреатита.Лечение направлено на дренаж желчных путей.

　　Хронический панкреатит обычно лечат консервативно, но пациенты с следующими признаками могут быть оперированы:

　　（1）Трудно поддающиеся контролю хронические боли в животе.

　　（2）Обструкция общего желчного протока.

　　（3）Обструкция и расширение протоков поджелудочной железы.

　　（4）Псевдокисты и их осложнения.

　　Эффективность лечения боли в животе при хирургическом лечении часто难以确定。Для обструкции желчных и панкреатических протоков сначала можно использовать ERCP для диагностики, после точной диагностики можно использовать методы лечения, такие как дренаж желчных путей с помощью носо-желчных катетеров, сфинктеротомия и т.д. Если после лечения ERCP боль уменьшится, можно предположить, что дренаж с помощью хирургической операции будет более эффективным.Для камней в желчных и панкреатических протоках, если можно удалить камни хирургическим путем, то эффект лечения будет наиболее эффективным.Для обструкции желчных и панкреатических протоков без камней обычно используют методы сфинктеротомии илиoplastии, или применяют желчно-кишечную анастомоз или панкреатико-кишечную анастомоз.Частичное удаление поджелудочной железы часто используется для локализованных заболеваний тела и хвоста поджелудочной железы, а резекция поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки используется для заболеваний головки поджелудочной железы.Для серьезных хронических болей в животе, частичное удаление поджелудочной железы может быть эффективным, но после операции может вызвать недостаточность внешнесекреторной и эндокринной функции поджелудочной железы.Для пациентов с полным отсутствием функции поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы может иметь определенный эффект.

　　II. Прогноз

　　Прогноз заболевания неблагоприятный.