Pancreatitis crónica en niños

　　1. Causas de desarrollo

　　1Causas comunes

　　Las causas comunes que causan pancreatitis crónica son3Clasificación:

　　（1Obstrucción: anormalidades congénitas de los conductos, lesiones, pancreatitis fibrosa esclerosante, pancreatitis fibrosa idiopática.

　　（2Calcificación: pancreatitis hereditaria, pancreatitis tropical, fibrosis biliar, hipercalemia, hiperlipidemia.

　　（3Mezclado: miopatía mitocondrial, enfermedad intestinal inflamatoria, idiopática.

　　2、pancreatitis crónica calcificante

　　（1Después de una lesión abdominal: La lesión latente del conducto pancreático puede causar estrechamiento, formación de pseudocisternas y obstrucción crónica después de una lesión abdominal.7Cromosoma largo. El precursor de la tripsina en el117El arginina en el brazo largo del cromosoma núm. Se reemplaza por histidina, lo que conduce a la autodigestión pancreática y desencadena la pancreatitis.

　　El hallazgo patológico incluye atrofia pancreática, fibrosis y calcificación, la mayoría de las células acinares prácticamente se atrofian, el bloqueo de los conductos y la fibrosis generalizada. Las células beta son intactas.

　　（2Después de una lesión abdominal: La lesión latente del conducto pancreático puede causar estrechamiento, formación de pseudocisternas y obstrucción crónica después de una lesión abdominal.

　　3、pancreatitis crónica obstructiva

　　（1La división pancreática: La tasa de incidencia de división pancreática en la población total es5Por ciento hasta15Por ciento, es la malformación más común del páncreas. Debido a que el embrión pancreático dorsal y ventral no pueden fusionarse, la cola del páncreas, el cuerpo del páncreas y parte de la cabeza del páncreas se drenan a través de un conducto pancreático accesorio relativamente estrecho, en lugar de drenarse a través del conducto pancreático principal. Muchos estudiosos creen que la división pancreática y la pancreatitis recurrente están relacionadas. La ERCP puede diagnosticar la división pancreática. La papillectomía es beneficiosa.

　　（2Después de una lesión abdominal: La lesión latente del conducto pancreático puede causar estrechamiento, formación de pseudocisternas y obstrucción crónica después de una lesión abdominal.

　　4、fibrosis pancreática idiopática

　　La pancreatitis fibrosa idiopática es muy rara, puede haber dolor abdominal o ictericia obstructiva. Las glándulas pancreáticas pueden mostrar hiperplasia fibrosa difusa.

　　5, otros

　　Los pacientes con hiperlipidemia de tipo I, IV y V pueden desarrollar pancreatitis. La pancreatitis puede presentar hiperlipidemia transitoria, por lo que el aumento de los niveles de lípidos en la pancreatitis aguda debe ser re evaluado después de la mejora. Otras causas incluyen fibrosis de la vesícula biliar, cirrosis biliar esclerosante, enfermedad intestinal inflamatoria, etc.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　La pancreatitis crónica tiene dos tipos principales de patología: calcificante y obstructiva. Ambos tipos son muy raros en niños. En niños, la pancreatitis crónica calcificante se ve en la pancreatitis hereditaria y la pancreatitis idiopática. El páncreas es duro y se pueden tocar cálculos de calcio durante la cirugía. Cuando el sello viscoso que contiene varias proteínas como enzimas digestivas, mucopolisacáridos y glicoproteínas se fusiona en el canal de drenaje, se produce una obstrucción. La precipitación de carbonato de calcio forma cálculos en el interior del tubo. También se especula que los metabolitos tóxicos agravan el daño pancreático.

　　El síndrome de hiperabsorción conlleva trastornos en el crecimiento y desarrollo, así como diabetes y cáncer de páncreas, entre otros. La pancreatitis aguda leve rara vez presenta complicaciones, mientras que la pancreatitis aguda grave a menudo presenta múltiples complicaciones. La abscesos pancreáticos, pseudocisterna pancreática, fallo de funciones de órganos, en el curso de la enfermedad pueden desarrollarse infecciones en la cavidad abdominal, vías respiratorias, vías urinarias, etc., la propagación de la infección puede causar sepsis. Algunos pueden evolucionar a pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica se manifiesta principalmente por dolor abdominal crónico y deficiencia de las funciones de secreción interna y externa del páncreas, y está relacionada con el desarrollo del cáncer de páncreas. La complicación más común es la formación de pseudocisternas y la obstrucción mecánica del duodeno y del canal común.

　　1dolor abdominal

　　La mayoría de los niños con pancreatitis crónica tienen dolor abdominal intermitente o crónico, la causa del dolor no es muy clara, principalmente se manifiesta en el abdomen superior, en la región costal o alrededor del ombligo, también puede haber sensación de dolor en la espalda, el vómito y la fiebre son poco comunes, a veces el dolor puede durar varias semanas, el grado de dolor es diferente, pero a medida que se desarrolla la enfermedad, el dolor puede disminuir gradualmente.

　　2, malabsorción y malformación

　　Esta manifestación clínica se debe principalmente a que el dolor abdominal después de las comidas limita la ingesta de alimentos, lo que hace que la nutrición sea insuficiente, además, la disminución de la función pancreática afecta la absorción de grasas y proteínas, la diarrea de grasa es más común que la diarrea proteica, esto se debe a que en la etapa inicial de la enfermedad, la disminución de la lipasa es más significativa que la disminución de la proteasa, aunque hay diarrea de grasa grave, pero la dificultad de absorción de las vitaminas liposolubles es rara, solo la vitamina B12La malabsorción es bastante evidente, los niveles de lípidos y aminoácidos urinarios son altos.

　　3、Diabetes

　　La anormalidad en la metabolismo de la glucosa se debe a la lesión en la liberación de insulina y glucagon, en algunas ocasiones esta condición puede aparecer en la etapa inicial de la enfermedad, la diabetes es la manifestación clínica más común de la pancreatitis tropical en adolescentes, también se puede ver en la pancreatitis calcificante y la pancreatitis alcohólica, la lesión de las células beta del páncreas reduce la secreción de insulina, y la fibrosis alrededor de las células beta del páncreas causa obstrucción circulatoria, lo que reduce la liberación de insulina en la sangre.

　　4, tumores malignos pancreáticos

　　Para algunos pacientes con pancreatitis crónica, la incidencia de cáncer de páncreas es significativamente alta, y el nivel de peligro varía según la etiología, también puede ser una parte de la evolución natural de la pancreatitis crónica, hasta la fecha no se han informado casos de pancreatitis hereditaria con tumores malignos pancreáticos.

　　5, otros

　　La pancreatitis crónica con ascitis es rara, y la acumulación de líquido en el tórax es aún más rara. Algunos pueden desarrollar necrosis de tejido graso subcutáneo debido a la fuga de enzimas pancreáticas en la sangre, lo que puede formar erupciones y nódulos. Algunos pacientes pueden presentar masas abdominales, que pueden ser masas inflamatorias pancreáticas,也可能 es quiste falso o tumores benignos o malignos pancreáticos.

　　1, enfermedades biliares

　　Evitar o eliminar enfermedades biliares. Por ejemplo, prevenir la infestación de gusanos intestinales, tratar a tiempo las cálculos biliares y evitar las crisis agudas de enfermedades biliares.

　　2, beber alcohol

　　Las personas que beben alcohol de manera habitual pueden dañar órganos como el hígado y el páncreas debido a la intoxicación crónica por alcohol y la desnutrición, lo que disminuye la capacidad de resistencia a las infecciones. En esta base, pueden desarrollar pancreatitis aguda debido a una sola ocasión de embriaguez.

　　3, comidas y bebidas excesivas

　　puede causar trastornos de la función gastrointestinal, lo que obstaculiza la actividad normal y la evacuación intestinal, obstruyendo la drenaje normal de la bilis y el jugo pancreático, lo que provoca pancreatitis.

　　1. Exámenes de laboratorio

　　1, exámenes de laboratorio generales

　　（1) La amilasa sérica puede aumentar durante el período agudo, pero en la mayoría de los casos, debido a la disfunción de la secreción de jugo pancreático, la amilasa sérica no aumenta.

　　（2) El examen microscópico de las heces muestra una gran cantidad de gotitas de grasa y fibras musculares no digeridas.

　　（3) En algunos casos, la prueba de respuesta a la glucosa en la orina y la prueba de tolerancia a la glucosa es positiva.

　　2, prueba de función exocrina pancreática

　　（1) Pancreozimina-prueba de la secreción pancreática (pancreozymin)-secretintest，P-S prueba): es el único método de examen directo de la función de secreción pancreática en la pancreatitis crónica no tan grave, se realiza el examen antes de hacer P-S prueba de sensibilidad, el niño está en ayuno12h, inyectar metoclopramida y diazepam intramuscularmente antes de la prueba, primero administrar2％tetracaina para anestesia local en la garganta, bajo supervisión de la pantalla de fluorescente, insertar el tubo gastrointestinal bicameral, la abertura de drenaje gástrico está ubicada en la sonda del píloro, el orificio distante está ubicado en la parte inferior del duodeno descendente, cuando el líquido duodenal se vuelve claro y muestra una reacción alcalina, recoger10～20min el líquido duodenal se utiliza como control experimental, inyectar lentamente la secretina por vía intravenosa2～3U/kg, cada10minutos para recoger el líquido duodenal1vez, en total2vez, luego inyectar lentamente la secretina por vía intravenosa1～2U/kg, cada10minutos para recoger el líquido duodenal1vez, en total3vez, el rango normal de este examen.

　　Después de administrar la pankreatina o la secretina a los niños con esta enfermedad, puede aparecer una salida de jugo pancreático, una cantidad de bicarbonato y una cantidad de enzimas pancreáticas que son inferiores a los valores normales.

　　（2Bencilico-Tirocinil-Prueba de ácido p-aminobenzoico (BT-PABAtest, bentiromidetest): antes de la prueba3Día sin usar enzimas pancreáticas, sulfonamidas, vitamina B2y otros medicamentos que puedan afectar el examen, antes de la prueba1La noche anterior, no comer, tomar BT-PABA15mg/kg (aproximadamente contiene PABA5mg/kg), puede tomarse junto con el desayuno normal, puede beber agua normal, recoger6h de orina, medir la cantidad de PABA en ella, los resultados se expresan como la proporción de la cantidad de PABA excretada en la orina en comparación con la cantidad de PABA ingerida, en condiciones normales,6h la tasa de excreción de PABA en la orina es60％～87％, promedio70％, la tasa de excreción de PABA en niños con pancreatitis crónica es <60％, este examen es más preciso en las etapas avanzadas (sensibilidad aproximadamente70％), pero en las etapas tempranas o leves de la pancreatitis crónica, la sensibilidad es baja, y pueden aparecer falsos positivos en enfermedades del hígado y vesícula biliar, enfermedades renales y enfermedades del intestino delgado.

　　Segundo, exámenes de imagenología

　　1、Radiografía abdominal

　　Se pueden ver calcificaciones pancreáticas o cálculos de la vía biliar pancreática.

　　2、Ecografía

　　Se pueden ver cambios como calcificación pancreática, cálculos de la vía biliar pancreática, dilatación de la vía biliar pancreática, aumento o atrofia limitada o difusa del páncreas, pseudocisternas pancreáticas, etc.

　　3、Tomografía computarizada

　　Se puede ver la irregularidad de la silueta pancreática, los focos de calcificación pancreática, la dilatación o irregularidad de la vía biliar pancreática, la atrofia del órgano.

　　4、Endoscopia retrógrada de la vía biliar pancreática

　　La angiografía de la vía biliar pancreática muestra dilatación de la luz o irregularidades en forma de cadena, puede haber calcificación o cálculos, y también pueden verse pseudocisternas.

　　5、Angiografía pancreática

　　A través de la angiografía de la arteria mesentérica superior o la arteria intestinal superior del duodeno, se puede ver la estenosis segmentaria o la obstrucción de las arterias pancreáticas intrínsecas, o la presencia de aneurismas. Las venas pancreáticas intrínsecas también pueden estrecharse o obstruirse.

　　Primero, dieta.

　　Fórmula de alimentación para la pancreatitis crónica (la información siguiente es solo para referencia, para detalles específicos, consulte a un médico).

　　1、Jugos de frutas. Jugo de radish, jugo de sandía, jugo de tomate, jugo de pera: jugo de jicama, jugo de germinado de mungo, entre otros, pueden ser consumidos. Tienen propiedades para calmar la fiebre y desintoxicar, y pueden suplementar vitaminas. Son adecuados para pacientes con pancreatitis aguda en la fase de permitir alimentos de bajo contenido de grasa después de haber estado en ayuno.

　　2、Flor de chaya. Flor de brécol.30 gramos, chaya.30 gramos. Lave ambos y colóquelos en una olla, agregue agua suficiente, hierva a fuego fuerte y luego reduzca a fuego lento para cocinar.30 minutos, enfriar y envasar. Beber como té, tiene el efecto de refrescar la sangre y desinflamar, adecuado para la etapa inicial de la pancreatitis en la que se come solo líquido.

　　3、sopa de frambuesa. Frambuesa15gr, arroz glutinoso50 gr. Hervir el jugo de frambuesa y quitar los restos, agregar arroz y agua adecuados para cocinar sopa, agregar azúcar en polvo adecuado cuando esté a punto de estar cocido, comer después de que la sopa esté lista. Tiene el efecto de regular el qi, aliviar el dolor, fortalecer el estómago y nutrir el estómago.

　　4、桂枝甘草白芍。Ganoderma20 gr, bupleurum40 gr, regaliz12gr, jengibre20 gr, jujube12piezas, agregar el jugo de jujube100 gr, hervir para hacer sopa, tomar porciones, puede fortalecer el estómago y calmar el estómago.

　　5、musk. Musk10gr, jengibre10gr, arroz glutinoso50 gr. Primero hervir el arroz glutinoso, luego agregar la pulpa de musk y el jengibre, hervir para hacer sopa, tomar.

　　6、polvo de páncreas de cerdo. El páncreas de cerdo se seca a fuego lento y se tritura en polvo, se envasa en cápsulas, tomar porciones cada día. Contiene múltiples enzimas pancreáticas, puede actuar como terapia de reemplazo, efectiva para pacientes con dispepsia y diarrea grasa.

　　7、té de jujube y hoja de loto. Jujube30 gr; hoja de loto12gr. Agregar las dos hierbas a agua2tazas, hervir hasta1tazas, quitar los restos y tomar porciones. Puede elevar la claridad y ayudar a la digestión, puede tratar la pancreatitis crónica con dispepsia.

　　8、sopa de alga y herba de limón. Alga20 gr, herba de limón10gr. Agregar las dos mezclas de agua2tazas, hervir hasta que estén bien cocidos, tomar de una vez, todos los días2tomas. Beneficioso para la aliviar la pancreatitis crónica.

　　9、jengibre. Jengibre3gr, galangal3gr, arroz glutinoso50 gr, primero hervir el jengibre y el galangal con agua, quitar los restos y tomar el jugo, luego agregar arroz lavado y cocinar para hacer sopa, tomar porciones. Tiene el efecto de fortalecer el estómago y calentar el estómago.

　　10、ruta y jengibre. Ruta2gr, jengibre2fajas, cebolla blanca2raíz, arroz glutinoso50 gr. Hervir el arroz glutinoso con agua, cuando el arroz esté a punto de estar cocido, mezclar el polvo fino de ruta y el jengibre, cortar la cebolla blanca en trozos y cocinar con el arroz para hacer sopa, tomar porciones. Tiene el efecto de calmar el estómago y detener el vómito, regular el qi y aliviar el dolor.

　　11、sopa de róbalo. Amomum villosum10gr, bupleurum10gr, cáscara de naranja seca10gr, un róbalo, pimienta10gr, chile en escabeche10gr, cebolla: ajo: sal en cantidad adecuada. Limpiar y lavar el róbalo, meter los medicamentos y condimentos en el interior, hervir como de costumbre para hacer sopa de pescado, tomar porciones. Tiene el efecto de disipar el frío, regular el qi y aliviar el dolor, utilizado para la pancreatitis crónica.

　　Dos, bebida de areca

　　Uso: Mezclar areca10gr lavado, hervir con agua adecuada30 minutos después, agregar amomum villosum5gr, volver a hervir5minutos, quitar los restos y tomar el jugo. Efecto: mejorar la circulación del qi, descomponer las piedras, equilibrar el qi y el estómago, tratar la pancreatitis crónica, obstrucción de la humedad, síntomas de falta de apetito, hinchazón abdominal, heces黏滞incómodas, boca espesa, sensación de pesadez en todo el cuerpo.

　　Tres, cocido de róbalo

　　Uso: Mezclar róbalo1piezas (aproximadamente300 gr) quitar las escamas y los órganos internos, lavar; la cáscara de naranja10gr, amomum villosum3gr envuelto en una gasa, sal marina3gr, cebolla blanca, aceite vegetal en cantidad adecuada. Mezclar todos los ingredientes con agua adecuada, hervir hasta que estén bien cocidos, luego quitar la bolsa de hierbas y servirla.

　　Cuatro, otros

　　Uso: Mezclar hawthorn15gr, levadura de cebada30 gr, arroz glutinoso100 gr limpio se puede tomar. Efecto: descomponer los alimentos y reducir la acumulación, mejorar la circulación de la sangre, tratar la pancreatitis crónica, síntomas de dolor abdominal, falta de apetito, incomodidad epigástrica.

　　一、治疗

　　El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas y controlar las complicaciones.

　　1dolor abdominal

　　Durante el período de发作 de dolor, el método de tratamiento es similar al tratamiento de la pancreatitis aguda. Para la pancreatitis crónica en niños, es importante controlar el dolor, pero a veces es difícil. Se pueden usar medicamentos antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos; suplementar enzimas pancreáticas para inhibir la secreción de la胆囊ocinina. Durante el período de descanso, los pacientes no tienen dolor significativo, y solo se puede tratar sintomáticamente.

　　Si los medicamentos analgésicos generales no son efectivos, a veces se necesitan medicamentos anestésicos, pero los medicamentos de morfina están limitados debido a que pueden causar espasmos del esfínter pilórico. A los pacientes con síntomas leves también se puede usar la limitación de la secreción pancreática para aliviar el dolor, como la aplicación de grandes cantidades de preparados de enzimas pancreáticas para inhibir la secreción de la胆囊ocinina. La administración oral de citrato de sodio y etilendiaminotetraacético (EDTA) puede aliviar la calcificación pancreática y el dolor, pero el mecanismo no está claro. Si el dolor es difícil de controlar y el tratamiento farmacológico fracasa, se puede realizar una cirugía endoscópica o quirúrgica para aliviar la obstrucción del conducto pancreático, pero los efectos de la resección de la plexo simpático pélvico o el páncreas no están muy garantizados.

　　2tratamiento dietético

　　La malabsorción es común en la pancreatitis crónica, pero la tasa de incidencia en los niños es desconocida. El tratamiento puede usar preparados de enzimas pancreáticas, se debe consumir una dieta equilibrada suplementada con vitaminas.

　　El objetivo del tratamiento dietético es aliviar los síntomas y mejorar la condición general del paciente. La limitación adecuada de la ingesta de grasas puede aliviar el dolor y la diarrea grasa del paciente. Pero al considerar aliviar los síntomas, también se debe prestar atención a proporcionar suficiente caloría y proteínas para el desarrollo de los niños. El método de comer en pequeñas porciones varias veces es adecuado para algunos niños. La suplementación de enzimas pancreáticas también puede aliviar la diarrea grasa y la diarrea proteica, y si no se pueden mejorar los síntomas durante el tratamiento, se puede aumentar la dosis. Pero si el pH gástrico es <4en este momento, la actividad de las enzimas pancreáticas se limita, se puede aplicar la formulación de enzimas pancreáticas entericas microencapsuladas para mejorar la transmisión de la enzima activa, al mismo tiempo se debe agregar antiácidos, como H2antagonistas de los receptores, mantener el pH del tracto digestivo aproximadamente4～5Si estos métodos no pueden mejorar la diarrea grasa, debe considerarse si se acompaña de una enfermedad de la mucosa intestinal del intestino delgado. En pacientes con desnutrición muy evidente, la nutrición parenteral puede suplementar la malabsorción intestinal. La dieta debe ser baja en grasas, alta en proteínas y alta en carbohidratos, y en algunos pacientes con desnutrición, como cuando la preparación de grasas en la dieta está restringida, se puede considerar el uso de triglicéridos de cadena media.

　　3pseudocistos

　　La pancreatitis aguda y crónica pueden desarrollar lesiones pseudocistásicas pancreáticas. Los pseudocistos son estructuras císticas, que generalmente se limitan a la bursa omentosa menor, pueden comunicarse con el conducto pancreático y contienen líquido cístico con altas concentraciones de enzimas pancreáticas. El desarrollo de los pseudocistos es a menudo subclínico, solo se descubren ocasionalmente en la región superior del abdomen cuando crecen, o pueden causar dolor abdominal y distensión abdominal, con sensación de plenitud al tacto. Se descubren más a menudo durante la exploración por ultrasonido. Los pseudocistos pueden causar obstrucción compresiva, según el tamaño y la ubicación del cisto, pueden causar obstrucción de los conductos pancreáticos y órganos extrapancreáticos (vías biliares, duodeno, estómago, etc.). Los pseudocistos pueden causar hemorragia o infección secundaria, y si se rompen pueden causar peritonitis. Los pseudocistos pequeños generalmente pueden desaparecer por sí solos, o pueden persistir sin síntomas durante mucho tiempo. Si el volumen del cisto es grande,6Si no hay una tendencia a reducirse después de una semana, se debe realizar tratamiento de drenaje. Hay varios métodos de drenaje, que pueden incluir punción y drenaje bajo la guía de B ultrasonido o CT, o drenaje quirúrgico.

　　4、Diabetes

　　La diabetes asociada con la pancreatitis crónica es generalmente leve, y la cetoacidosis es rara. Si el contenido de glucosa en la orina es muy alto, se requiere tratamiento, y se necesitan pequeñas dosis de insulina para mantener el nivel de glucosa en sangre. Muchos pacientes pueden controlar la glucosa en la orina con medicamentos hipoglucémicos orales, y si los medicamentos hipoglucémicos orales no son efectivos, se puede utilizar insulina. Los pacientes con diabetes pancreática inflamatoria son muy sensibles a la insulina, y algunos pacientes pueden desarrollar hipoglucemia grave con pequeñas dosis de insulina, lo que puede deberse a una disminución de la secreción de glucagon originada en el páncreas. Los pacientes con diabetes secundaria a la pancreatitis crónica tienen menos complicaciones cardiovasculares, lo que es diferente de los pacientes con pancreatitis idiopática.

　　5、Obstrucción del sistema biliar

　　La obstrucción en el extremo distante del conducto común biliar puede causar estasis biliar, ictericia, cirrosis biliar, pancreatitis biliar, etc. A veces, estos pueden ser síntomas primarios, y luego se descubrió que tenía pancreatitis crónica, pero también pueden ser síntomas causados después de que apareció la pancreatitis crónica. El tratamiento se centra en el drenaje del sistema biliar.

　　La pancreatitis crónica se trata principalmente con métodos médicos, y los pacientes con los siguientes síntomas pueden ser tratados quirúrgicamente:

　　（1）Dolor abdominal crónico difícil de controlar.

　　（2）Obstrucción de la vía común biliar.

　　（3）Obstrucción y dilatación de la vía pancreática.

　　（4）Cistadema y sus complicaciones.

　　El tratamiento del dolor abdominal en la cirugía oftálmica a menudo es difícil de determinar. Para la obstrucción de las vías biliares y pancreáticas, se puede primero utilizar ERCP para el diagnóstico, y después del diagnóstico claro, se pueden utilizar métodos de drenaje de la vía nasal biliar, incisión de la esofagofaringe, etc. Si el dolor disminuye después del tratamiento con ERCP, se puede predecir que el drenaje quirúrgico será más efectivo. Para la obstrucción de cálculos biliares y pancreáticos, el tratamiento quirúrgico para la eliminación de cálculos es el mejor. Para la obstrucción no calcificada de las vías biliares y pancreáticas, se utilizan métodos como incisión de la esofagofaringe ooplastia, o aplicación de anastomosis bilioenterica o anastomosis pancreatointestinal. La resección parcial del páncreas se utiliza a menudo para lesiones limitadas en la cola del páncreas, y la resección pancreatoduodenal se utiliza para lesiones en la cabeza del páncreas. Para el dolor abdominal persistente grave, la resección subtotal del páncreas puede ser efectiva, pero puede causar deficiencia de la función exocrina y endocrina del páncreas después de la cirugía. Para los pacientes con pérdida completa de la función pancreática, el trasplante de páncreas tiene cierta eficacia.

　　II. Pronóstico

　　La prognosis de esta enfermedad es mala.