老年胃食管反流病

　　造成食管损害有很多因素，可概括为:
　　1、食管裂孔疝：在过去40余年，关于食管裂孔疝在胃食管反流的病理发生和病理生理学方面所起的作用是一个研究的热门话题。
　　2、肥胖：肥胖和GERD的关系还不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦无定论。有关肥胖与食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH监测等因素之间的关系有很多研究。
　　3、饮酒：饮酒可抑制食管的酸清除能力，损害食管运动功能，降低LES压力。
　　4、吸烟：吸烟可致食管酸清除时间延长，此为唾液分泌量减少之故。即使无反流症状，吸烟者的酸清除时间比非吸烟者也延长50％；吸烟者唾液中的HCO-3含量仅为同等年龄的非吸烟者的60％。吸烟者唾液分泌减少是抗胆碱能作用所致，如同病人应用了抗胆碱能药物而唾液减少一样。食管压力测定显示，连续吸烟2支引起LES压力下降，停止吸烟后2～3min内压力恢复正常。
　　5、药物：许多药物影响食管胃的功能，促使反流的发生，这些药物的作用不外乎改变LES压力，影响食管运动和胃排空。
　　6、幽门螺杆菌：有许多研究观察了幽门螺杆菌和胃食管反流之间的关系。多数研究显示此种病原菌与胃食管反流无关。

　　老年胃食管反流病的常见并发症主要包括以下3种：

　　1、上消化道出血

　　有反流性食管炎者，因食管黏膜炎症、糜烂或溃疡所致，可有呕血和(或)黑粪；食管黏膜不断少量出血可致轻度缺铁性贫血；溃疡偶可引起大量出血。

　　2、食管狭窄

　　长期反复的胃食管反流导致食管炎，使纤维组织增生，食管壁的顺应性丧失，形成食管狭窄。狭窄通常出现在食管的远段，长度为2～4cm或更长。长期放置鼻胃管易出现狭窄。症状明显时需要内镜下扩张治疗。狭窄出现后，一般不再有明显的烧心。

　　3、Barrett食管

　　在食管黏膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代，称之为Barrett食管，其可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高。30～50倍。

　　老年胃食管反流病的常见临床表现有烧心、反胃、吞咽困难、胸痛等。

　　1、烧心和反酸

　　GER最常见的症状是胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔，统称为反胃。反流物中偶含少量食物，多呈酸性或带苦味，此时称为反酸。反酸常伴有烧心，烧心指胸骨后的烧灼感或不适。常由胸ной кости向下延伸，常在餐后发生。1h возникают, особенно после обильной еды, лежа на спине, наклонов вперед или при сильном напряжении, могут будить во сне.

　　2Боль и затруднение глотания

　　При обострении или развитии эзофагита с язвами может出现 болезненность при глотании, обычно при приеме кислых или слишком горячих продуктов, у некоторых пациентов может быть затруднение глотания,呈 интермиттирующим характером. Вsolid и жидкой пище может происходить, обычно при начале приема пищи,呈 ощущение закупорки за грудиной, возможно, из-за спазма или функционального расстройства пищевода. У некоторых пациентов при развитии сужения пищевода затруднение глотания呈 постоянным и прогрессирующим, особенно明显 при употреблении сухой пищи.

　　3Боль за грудиной

　　Часто наблюдается жжение или боль за грудиной, при тяжелом течении может быть острой колющей болью, которая может иррадиировать в нижнюю часть груди, лопатки, шею, уши и руку, подобно стенокардии. Большинство пациентов развивают жжение, но у некоторых пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут отсутствовать такие типичные симптомы, как жжение и отрыжка, особенно следует быть внимательным к дифференциальной диагностике.

　　4Другие

　　У некоторых пациентов может проявляться ощущение дискомфорта в горле с ощущением堵塞性, но без真正的 затруднения проглатывания, называемое синдромомglobus hystericus. Это связано с тем, что рефлюкс кислоты вызывает повышение давления в верхнем食管ном сфинктере, а хронический рефлюкс-эзофагит из-за吸入 рефлюксных веществ может привести к хроническому фарингиту, ларингиту, охриплости голоса, эпизодам астмы или吸入ной пневмонии.

　　Рефлюкс-эзофагит у пожилых людей должен быть предотвращен по уровню.

　　Третий уровень профилактики рефлюкс-эзофагита

　　1Первый уровень профилактики (профилактика причин)

　　Любые причины, вызывающие снижение механизма антирефлюксного эзофагита и влияющие на защитные функции эпителия пищевода, следует尽量避免, включая:

　　(1Контроль за питанием, малое количество приемов пищи, избегание быстрого仰卧 после еды, чтобы уменьшить рефлюкс; уменьшение потребления кофе, шоколада, алкоголя и жировых продуктов, чтобы избежать снижения давления LES; отказ от курения.

　　(2Подъем головной части кровати во время сна15～20 см, ускорение эвакуации желудка;

　　(3Снижение внутрибрюшного давления: например, похудение, женщины не должны носить узкое нижнее белье, лечение запоров у пожилых и т.д.;

　　(4У пожилых людей, страдающих заболеваниями, связанными с этим, использование препаратов нитroglycerin или блокаторов кальциевых каналов может усугубить рефлюкс, его следует избегать.

　　2Второй уровень профилактики (ранняя диагностика, раннее лечение)

　　До того, как будет повреждена ткань пищевода, при рентгенологическом исследовании с барием или гастроскопии могут не выявляться какие-либо аномалии, или могут быть обнаружены только неспецифические изменения, которые трудно диагностировать. Мониторинг pH в пищеводе ограничен условиями и не может быть широко внедрен. Однако на основе тщательного опроса, полученных симптомов жжения в желудке, рефлюкса, sensación extranjera en la garganta, гастралгии, пароксизмального кашля, астмы и т.д., можно провести дифференциальную диагностику и примерно сделать предварительный диагноз. Если назначение антацидных препаратов облегчает симптомы, то в большинстве случаев можно установить диагноз. Врач-терапевт должен повысить осведомленность о симптомах рефлюкс-эзофагита, правильно использовать различные вспомогательные исследования, чтобы в поликлинике можно было обнаружить заболевание на ранней стадии, провести раннюю диагностику и раннее лечение.

　　3Третий уровень профилактики (правильная диагностика, соответствующее лечение и восстановление)

　　После установления диагноза рефлюкс-эзофагита все пациенты должны принимать комплексные терапевтические меры, правильное руководство, системное лечение. Заболевание легко рецидивирует, поэтому после окончания курса терапии следует продолжить поддерживающую терапию, рационально использовать лекарства.

　　二、危险因素及干预措施

　　本病老年发病率高，而老年有其生理特点，既老年贲门松弛，LES张力低，易发生反流；食管黏膜修复功能差，唾液分泌少；继发于食管裂孔疝者较多，以及老年病用药复杂，且用药时间长，某些药物对LES功能和食管黏膜有影响等等。更应在生活习惯及用药方面给予正确指导，同时对食管裂孔疝、便秘等给予及早治疗。

　　三、社区干预

　　本病较普遍，根据目前中国社会特点，人口构成中老年比例加大，老年多数散居在家，多数老年对医学及健康知识不十分了解，所以，社区医疗服务很重要，目的在于通过健康咨询、卫生宣教，给老年以正确的指导，包括对本病的认识、生活起居、饮食习惯及伴有相关疾病用药方面的指导，以及对本病患者合理用药及疗程监督等等。

　　老年胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等为主要临床表现。可通过解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来诊断胃食管反流病。

　　1、24h食管pH测定

　　食管pH测定可了解食管内的pH情况，应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH连续监测，能记录到白天和夜间及24h内的pH

　　2、内镜与活组织检查

　　内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，能直接察见黏膜病变，可判定反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活组织检查可与其他原因引起的食管炎相鉴别，有利于明确病变的良恶性质，由于正常食管末端2.5cm范围黏膜的组织学发现可呈轻度炎症，故须在胃食管交界上方5～10cm处采取黏膜标本，内镜下见到有反流性食管炎可确定GERD的诊断，但食管显示正常，也不能除外GERD，此时须应用食管pH监测，食管吞钡X线检查等方法综合判断，根据食管黏膜损害程度，内镜下对反流性食管炎进行分级诊断有利于病情判定及指导治疗，所提出的分级标准很多，沿用已久的Savary-Miller分级法将反流性食管炎分为4级：Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；Ⅱ级为融合性病变，但未弥漫或环周；Ⅲ级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡，狭窄，食管缩短及Barrett食管，反流性食管炎时，齿状线常较模糊，食管下段的毛细血管增生，常有白色小颗粒或斑点，为鳞状上皮增生，部分患者伴有食管裂孔疝，表现为齿状线上移，与裂孔水平间可见了疝囊，贲门常呈开放状态。

　　3Эзофагоскопическое исследование с барием

　　Простым способом понять, есть ли рефлюкс食管огастрического рефлюкса, является то, что пациент лежит на спине или поднимает ножки кровати и делает рентгенографию с барием, это исследование не очень чувствительно к диагностике рефлюкс-эзофагита, в легких случаях часто не обнаруживается положительная реакция, пациенты с эзофагитом видят粗ые и неровные слизистые оболочки нижнего отдела пищевода, в тяжелых или поздних случаях видны язвы, сужения и т.д., также можно обнаружить ослабление перистальтики пищевода, асинхронность или нерегулярные сокращения, при положении лежа глотают малые дозы бариевой взвеси (например200％ серной кислоты6ml), то у большинства пациентов с GERD наблюдается задержка эвакуации бариевой взвеси из пищевода и LES.

　　4Эзофагальное тестирование с введением кислоты

　　Пациенты сидят в положении, вводят носовой катетер, фиксируют его на расстоянии30cm处，滴注生理盐水每分钟10～12ml，历15min，再以同样速度滴注0.1Если出现胸骨后疼痛或烧心，则表明有阳性反应，且多于最初滴酸的1.5Если症状在min内出现，表明存在活动性食管炎；经过更换生理盐水滴注，症状逐渐缓解，但严重食管炎患者有时也可能对酸不敏感而呈阴性反应；如果胃酸缺乏，症状主要由胆汁等碱性物质反流引起，也可能呈阴性反应；心源性胸痛或其他非食管炎或LWS功能不全引起的胸痛也可能呈阴性反应，本试验有利于对胸骨后疼痛的鉴别诊断。

　　5Эзофагальное измерение давления

　　Можете измерить длину и положение LES, давление LES, расслабление LES, давление верхней части пищевода и давление тела пищевода и т.д., которые могут показать пониженное давление LES, частое расслабление LES и понижение амплитуды сокращений или исчезновение сокращений пищевода, это и есть двигательная патологическая основа рефлюкса食管огастрического рефлюкса, например, давление LES

　　После того как пожилые люди заболеют рефлюксом食管огастрического рефлюкса (GERD), им необходимо изменить структуру диеты,的习惯 питания и контроль веса. Пациенты с GERD должны выбирать продукты с высоким содержанием белка и низким содержанием жира, и уменьшать количество пищи за прием, избегать продуктов с высоким содержанием жира, таких как свинина и фритюр, избегать употребления шоколада и мятных препаратов. Уменьшать потребление грубой пищи, такой как кукурузные продукты, сладости, кислые продукты и т.д. Избегать употребления чая и кофе и других напитков, а молоко является хорошей пищей. Отказаться от привычки есть закуски, особенно перед сном2～3Старайтесь не есть. Люди с избыточным весом должны стараться减轻 вес до разумного уровня, что поможет уменьшить рефлюкс. Отказ от курения и алкоголя, так как табак и алкоголь влияют на очищение пищевода от кислоты и снижают тонус пищевода, пациентам с тяжелыми симптомами рефлюкса рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, особенно от習惯饮用烈酒。

　　После системного обследования, в зависимости от степени заболевания у пожилых людей, необходимо использовать различные планы лечения.

　　1. Лечение

　　1Общее лечение

　　Для пациентов с легкими симптомами не всегда необходимо принимать лекарства. В зависимости от各自их ситуаций, необходимо изменить стиль жизни, чтобы уменьшить рефлюкс желудочного сока, увеличить давление LES, предотвратить повторение рефлюкса желудка и养成长期坚持的习惯。

　　(1Жизненные привычки: для уменьшения рефлюкса в положении лежа и ночью рекомендуется поднимать ножной конец кровати.15～20см, в зависимости от комфорта пациента, чтобы增强 очищающую способность пищевода, ускорить опорожнение желудка, но подкладка под голову во время сна неэффективна, потому что это только поднимает голову, шею и грудь, а желудок не опускается, что反而 вызывает вогнутость в месте соединения груди и живота, что ставит желудок в высокое положение и способствует рефлюксу.

　　(2Снижение повышения внутрибрюшного давления: у людей с ожирением внутрибрюшное давление увеличивается, что может усугубить недостаточность функции LES, следует активно снижать. Запор, тесные пояса и другие могут увеличивать внутрибрюшное давление, их следует尽量避免.

　　(3Питание: после еды легко вызвать рефлюкс, поэтому не рекомендуется есть перед сном, а также не рекомендуется сразу ложиться спать после еды. Контролируйте питание, ешьте часто, но небольшими порциями. Отказ от курения для укрепления сопротивляемости слизистой оболочки пищевода. Алкоголь, крепкий чай, кофе, шоколад и другие могут снижать давление LES, их следует использовать редко или полностью избегать. Высокожирная диета может стимулировать увеличение секреции гастрина и гормона胆囊окинина, снижая давление LES, следует уменьшить потребление жиров.

　　(4В отношении препаратов: следует избегать применения препаратов, снижающих давление LES, и препаратов, влияющих на задержку опорожнения желудка. Например, у некоторых пожилых пациентов, у которых функция LES снижена, часто возникают рефлюксы食管огастрические; если у пациента одновременно есть сердечно-сосудистые заболевания и он принимает нитраты или блокаторы кальциевых каналов, это может усугубить симптомы рефлюкса, их следует избегать, при необходимости следует принимать лекарства под наблюдением врача. У некоторых пациентов с бронхиальной астмой, у которых одновременно есть рефлюкс食管огастрический, может усугубить симптомы астмы, следует尽量避免 применение теофиллина и β-адреноблокаторов.2агонисты рецепторов, и добавить антирефлюксное лечение. В то же время следует быть осторожными с антихолинергическими препаратами, агонистами дофаминовых рецепторов и другими, чтобы не снижать давление LES.

　　2Лечение,药物治疗

　　(1Препараты, стимулирующие моторику пищеварительного тракта: рефлюкс食管огастрический является заболеванием моторики пищеварительного тракта, поэтому сначала необходимо улучшить моторику. Действие стимуляторов моторики заключается в увеличении давления LES, улучшении моторной функции пищевода, ускорении опорожнения желудка, что приводит к уменьшению рефлюкса содержимого желудка в пищевод и сокращению времени экспозиции кислоты в пищеводе; цисаприд (cisapride) является идеальным препаратом, признанным после的大量 клинических исследований; он относится к негонадотропным, негиаллергенным полным препаратам для стимуляции моторики пищеварительного тракта, которые избирательно стимулируют нервные ганглии между мышцами стенки кишечника, увеличивают высвобождение ацетилхолина ганглионарными нейронами, стимулируют активность пищеварительного тракта, цисаприд превосходит ранитидин в исчезновении симптомов и лечении эзофагита, подходит для пациентов с легким и средним тяжестью заболевания. Обычная доза:3～5mg，3/d口服，疗程8～12Неделя. Из-за побочного действия поноса, терапевтическая доза должна быть индивидуализирована. Домперидон (domperidone) и метоклопрамид (гастропам) могут увеличить давление LES, усилить перистальтику желудка и ускорить опорожнение, но улучшение моторики пищевода не значительное, при увеличении дозы возможно достижение улучшения моторики пищевода. Метоклопрамид (гастропам) может проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывать антидопаминовое действие в центральной нервной системе, у некоторых пациентов可能出现 экстрапирамидные реакции.

　　(2Препараты для подавления кислотности: улучшение состояния за счет подавления стимуляции слизистой оболочки пищевода кислотой рефлюкса желудочного сока. Таким образом, антисекреторные препараты по-прежнему являются важным средством лечения ГЭРБ.

　　①H2рецептор antagonist, H2receptor antagonist, H2RA)H2RA类药物均有较好的抑酸作用，可减少24часов секреции соляной кислоты50% ~70%, но не может эффективно подавлять секрецию соляной кислоты, стимулируемой приемом пищи, поэтому подходит для пациентов с легкими и средними симптомами. Часто используемые препараты и дозы, циметидин400 мг,2раз/д, или800 мг, принимают перед сном; поддерживающая доза,400 мг, принимают перед сном. Ранитидин150 мг,2раз/д,300 мг, принимают перед сном; поддерживающая доза,150 мг, принимают перед сном. Фамотидин20 мг,2раз/д, или40 мг, принимают перед сном; поддерживающая доза,20 мг, принимают перед сном. Увеличение дозы может повысить эффективность, но также увеличит побочные эффекты, курс8～12Неделя.

　　② ПUMP ингибиторы (пump ингибиторы, PPI) Эти препараты действуют на конечный этап секреции соляной кислоты, ингибируя K+-K+-ATP-эндонуклеазу, и обладает сильным ингибирующим действием на кислоту, поэтому он более эффективен для лечения этого заболевания, чем H2RA или цисаприд, особенно подходящий для пациентов с серьезными симптомами и тяжелым эзофагитом. Включает омепразол (Омепразол,20 мг), лансопразол (Lansoprazole,30 мг), пантопразол (Пантопразол,40 мг) и рабепразол (Rabeprazole,10мг),1раз/д, принимают внутрь,2раз/д, эффект лучше, курс8～12Неделя. У пациентов с недостаточным эффектом терапии можно увеличить дозу или использовать его одновременно с цисапридом. Рабепразол (торговое название: Полит) -新一代质子泵抑制剂, который быстро и эффективно подавляет секрецию соляной кислоты, является идеальным препаратом для лечения гастроэзофагального рефлюкса.

　　(3Протектор эпителия: используется для поврежденного эпителия пищевода, глицилтальк соединяется с белками, имеющими положительный заряд на эрозированных поверхностях язв, образуя зарядную преграду, которая может吸附 желчные кислоты, пепсин и соляную кислоту, предотвращая Digestion эпителия, может减轻 симптомы гастроэзофагального рефлюкса и лечить рефлюксный эзофагит. Глицилтальк рекомендуется碾ить в порошок, добавить воду,调成糊状物，принимать внутрь, он может附着 на пораженном эпителии пищевода. Симетикон (Simeikon) - новый тип защитного агента для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, который применяется в клинической практике в последние годы, благодаря своей малой粒径е и большой поверхности, когда он встречается с водой, он расширяется и покрывает поверхность слизистой оболочки пищеварительного тракта, обладает защитным действием на слизистую оболочку. Кислый висмут (коллоидный висмут цитрат) также обладает защитным действием на слизистую оболочку.

　　В настоящее время гастроэзофагальный рефлюкс и гастродуоденальные язвы объединяются под общим названием «болезни, связанные с кислотой», их的共同特点是虽然抑酸药可以获得满意的近期疗效，但不能改变其自然病程，停药后复发率较高， по данным западных стран, через полгода после отмены复发率达到70% ~80%. Таким образом, укрепление мер по предотвращению рецидивов заболевания гастроэзофагальным рефлюксом, для уменьшения复发症状 и предотвращения осложнений, связанных с повторяющимися рецидивами эзофагита, а также дополнение необходимыми поддерживающими лечениями является очень важным. У пациентов, у которых быстро复发 и продолжаются симптомы после отмены лекарств, часто требуется длительное поддерживающее лечение; у пациентов с осложнениями эзофагита, такими как эзофагит, стриктура пищевода, Barrett食管,肯定需要长期维持治疗. Цисаприд, H2RA, PPI могут использоваться для поддерживающей терапии, среди которых PPI имеет наилучший эффект. Доза поддерживающей терапии варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, наиболее подходящей дозой является минимальная доза, которая позволяет пациенту оставаться без симптомов.

　　3Хирургическое лечение

　　Если симптомы тяжелые и при строгом внутреннем лечении не помогают, или если симптомы быстро возвращаются после отмены лекарств, или если пациент не может терпеть длительное употребление лекарств; или если есть серьезные осложнения, которые повторяются после расширения, или если подтверждено, что это тяжелое заболевание дыхательных путей, вызванное рефлюксом, следует рассмотреть возможность операции по лечению рефлюкса, обычно используется операция по фундопликации, кратковременный эффект может быть удовлетворительным, но долгосрочный эффект трудно определить.

　　4Лечение осложнений

　　(1) Сужение пищевода: За исключением очень少数 случаев серьезного фиброзного сужения, которое требует хирургического вмешательства, подавляющее большинство сужений можно регулярно лечить с помощью эндоскопического расширения пищевода, методов включают расширение с помощью探ака, расширение водяным баллоном и т.д. После расширения рекомендуется долгосрочное поддерживающее лечение PPI, что может предотвратить рецидив сужения, и для молодых пациентов также можно рассмотреть возможность лечения рефлюкса.

　　(2Barrett食管：Barrett食管通常发生在严重食管炎的基础上， риск развития аденокарциномы пищевода значительно увеличивается. Для предотвращения развития Barrett食管 и его прогрессирования необходимо активно лечить основное заболевание, обязательно использовать PPI-терапию и долгосрочное поддерживающее лечение, в некоторых случаях можно рассмотреть возможность операции по лечению рефлюкса. Как только обнаруживается Barrett食管, усиленный мониторинг является единственным способом предотвратить его малигнизацию. Важно своевременно выявлять атипичное деление, своевременно удалять опухоль при обнаружении重度 атипичного деления или ранней стадии рака пищевода.

　　5Выбор оптимального плана

　　Эзофагеальная грыжа встречается в основном у пожилых людей, поэтому лечение в основном внутреннее, включая предотвращение факторов, вызывающих обострение, подавление кислотности, укрепление моторики желудка и другие меры против рефлюкса. В некоторых случаях у более молодых пациентов возможно хирургическое лечение для восстановления естественного угла His и т.д.

　　6Реабилитационное лечение

　　Эта болезнь, независимо от хирургического или внутреннего лечения, после системного лечения, реабилитационное лечение является ключом к предотвращению рецидивов; основная цель - уменьшить внутрибрюшное давление, регулярное питание и рациональное использование лекарств; например, поднимите голову из постели, ускорите опорожнение желудка, похудейте; лечение запоров и рациональное использование лекарств от сердечно-сосудистых заболеваний под руководством врача и т.д.

　　II. Прогноз

　　Основной фактор зависит от продолжительности病程а, степени тяжести и наличия осложнений, таких как кровотечение, язвы и т.д.