老年上消化道出血

　　老年上消化道出血的常见病因包括：
　　一、常见：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。
　　二、其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤；②胃：慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等)；③十二指肠：十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎；④肝胆胰：胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
　　三、发病机制
　　1、引起出血和影响止血的因素
　　(1）机械损伤：如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。
　　(2）The effect of gastric acid or other chemical factors: the latter such as acid-base corrosive agents, acidic and alkaline drugs, etc.
　　(3）Reduced mucosal protection and repair function: Aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroids, infection, stress, etc., can damage the protective and repair function of the gastrointestinal mucosa.
　　(4）Vascular destruction: Inflammation, ulcers, malignant tumors, etc., can destroy arteries and veins, causing bleeding.
　　(5）Local or systemic hemostasis and coagulation disorders: The acidic environment of gastric juice is unfavorable for platelet aggregation and clot formation, anticoagulant drugs, systemic bleeding disorders, or coagulation disorders are prone to cause bleeding in the gastrointestinal tract and other parts of the body.
　　2、Pathophysiological changes after bleeding
　　(1）Decreased blood volume: The elderly often have arteriosclerosis in important organs such as the heart, brain, and kidneys, and a slight decrease in blood volume can cause significant ischemic manifestations in these important organs, even exacerbating the existing underlying diseases, causing dysfunction or even failure of one to multiple important organs; massive bleeding is more likely to lead to peripheral circulatory failure and multiple organ dysfunction.
　　(2）Absorption of blood protein decomposition products: Nitrogenous decomposition products absorbed through the intestines can cause azotemia; it was previously believed that the absorption of blood decomposition products could cause 'absorption fever', but now it is believed that the fever after gastrointestinal bleeding is related to dysfunction of the thermoregulatory center caused by a decrease in circulating blood volume.
　　(3）Compensation and repair of the body: ①Circulatory system: Heart rate increases, peripheral vascular resistance increases, to maintain blood perfusion of important organs; ②Endocrine system: Increased secretion of aldosterone and neurohypophyseal hormone, reducing water loss, to maintain blood volume; ③Hematopoietic system: Bone marrow hematopoiesis is active, reticulocytes increase, and the amount of red blood cells and hemoglobin gradually recovers.

　　The main complications of upper gastrointestinal bleeding in the elderly include local ulcers, rebleeding, perforation, shock, anemia, scar stenosis, and other severe conditions, which seriously harm the health of the elderly and affect their lifespan. Therefore, it is necessary to seek timely treatment as soon as signs are found.

　　The most common symptom of upper gastrointestinal bleeding in the elderly is bleeding, accompanied by other systemic manifestations.
　　First, the excretion of blood
　　1Vomiting blood: ①Can be seen in bleeding from the esophagus, bleeding from the stomach, a large amount of bleeding from the duodenum, or stomach-Bleeding from the jejunum after jejunojejunostomy, with a large amount of bleeding, bleeding from the above mentioned part, accompanied by vomiting, reflux, or obstruction and other factors. ②Color: The bleeding from esophageal varices often presents as dark red, and if mixed with gastric juice and vomited, it presents as coffee-colored; the vomit from bleeding from the stomach or duodenum is often coffee-colored, and if the amount is large and not fully mixed with gastric juice, it may be dark red or bright red.
　　2Black stools: ①Can be seen in bleeding from the upper gastrointestinal tract, bleeding from the ileum, cecum, or right half of the colon, and slow excretion. ②Characteristics: The typical ones are black, shiny, sticky, and asphalt-like; if the amount of bleeding is small and mixed with feces, it can present as black-brown stools of varying degrees; when the feces are concentrated, they are asphalt-like, and after being flushed with water, they become dark red. This condition can be seen in cases of large amount of bleeding from the upper gastrointestinal tract, as well as in lower gastrointestinal tract bleeding.
　　3Dark red fecal blood: ①Commonly seen in bleeding from the colon or cecum and ileum; ②Also visible when there is a large amount of bleeding from the upper gastrointestinal tract and the blood is excreted quickly.
　　4Свежая кровь в кале: ① капель или струйка крови после дефекации, встречается при кровотечении из анального или прямого отдела; ② небольшое количество свежей крови в кале или следы свежей крови на поверхности кала, встречается при кровотечении из анального или левого отдела толстой кишки; ③ массивное количество свежей крови в кале, кроме кровотечения из анального, прямого и левого отделов толстой кишки, также может встречаться при кровотечении из правого отдела толстой кишки или тонкой кишки, особенно при быстром выведении большого объема крови.
　　5Смешанная кровь в кале: ① как джемовый кал, когда кровь и кал перемешаны均匀, часто встречается при кровотечении в правом отделе толстой кишки, например, при амебиазе; ② слизисто-кровяной или слизисто-гнойный кал, часто встречается при кровотечении в левом отделе толстой кишки, например, при язвенном колите, бактериальном痢ерее и т.д.
　　6Положительный результат теста на скрытую кровь в кале: медленное, малое кровотечение,外观粪便 может не изменяться, но тест на скрытую кровь будет положительным.
　　7При отсутствии удаления крови: даже при массивном кровотечении кровь может оставаться в органах пищеварения в течение нескольких часов и не быть удалена, что может привести к неправильной диагностике.
　　Второй раздел, проявления системы кровообращения
　　1Компенсация системы кровообращения: могут наблюдаться такие проявления, как тахикардия и т.д. При отсутствии удаления крови легко спутать с проявлениями имеющегося заболевания сердца и отсрочить лечение.
　　2Недостаточность кровоснабжения важнейших органов: У пожилых людей часто встречаются такие основополагающие заболевания, как атеросклероз脑血管, ишемическая болезнь сердца и т.д., кровотечение вызывает недостаточность кровоснабжения сердца, мозга, почек и других важных органов, что может вызвать стенокардию, аритмию, тахикардию, головокружение, мушками перед глазами, обморок, вялость сознания, потерю сознания, уменьшение мочеиспускания и т.д., что может привести к неправильной диагностике до удаления крови.
　　3Острая недостаточность периферического кровообращения: Массивное кровотечение из органов пищеварения вызывает быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, что может привести к острой недостаточности периферического кровообращения, проявляющейся головокружением, тахикардией, жаждой, мушками перед глазами, влажной кожей, западанием вен на теле, слабостью, вялостью, беспокойством, тупостью реакции, тахикардией, снижением артериального давления и другими признаками шока.
　　4Изменения сердца при анемии: Хроническое повторяющееся кровотечение из органов пищеварения вызывает серьезную и стойкую анемию, которая может вызвать соответствующие изменения сердца, такие как увеличение сердца и т.д.
　　Третий раздел, гематологическая картина
　　1Анемия после кровотечения: ① может наблюдаться при остром массивном кровотечении или длительном повторяющемся кровотечении; ② после острого кровотечения, как правило, через3～4Часов появляется анемия; ③ в основном нормоцитарная нормохромная анемия, может временно出现 macrosomatic anemia; ④ кровотечение24Часов в крови видны повышения, до出血а4～7 Через 16 дней может достигать5％～15% и постепенно возвращается к норме.
　　2Внутри 14 часов после массивного кровотечения2～5Часов, количество лейкоцитов может превышать10×10⁹/L, после остановки кровотечения2～3 Через 10 дней恢复正常.
　　Четвертый раздел, другие
　　1Нитrogenemia: ① энтерогенная, вызываемая абсорбцией продуктов распада белков крови, после кровотечения через несколько часов уровень мочевины в крови повышается,24～48Внутри 8 часов достигает пика, в большинстве случаев не превышает6、7mmol/L3～4 дней до нормализации; ② преходящая почечная недостаточность, вызываемая временным снижением почечного кровотока, после коррекции шока быстро возвращается к норме; ③ почечная недостаточность, вызываемая почечной недостаточностью, сопровождающаяся олигурией или анурией, до коррекции почечной недостаточности трудно降至 норму.
　　2Внутри 3 часов после массивного кровотечения у большинства пациентов.24Внутри 2 часов出现低热。
　　3В зависимости от этиологии и степени кровотечения могут развиваться такие осложнения, как острая почечная недостаточность, инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.; кровотечение также может усугубить имеющиеся заболевания сердца, мозга, почек и других органов, вызывая соответствующие клинические проявления.
　　4Поведение при различных первичных заболеваниях.

　　Пожилые люди должны активно лечить имеющиеся изменения, избегать алкоголя, избегать продуктов и лекарств, которые могут повредить слизистую оболочку пищеварительного тракта, при необходимости及早 использовать слизисто-защитные агенты или антациды. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода следует избегать проглатывания粗糙ой пищи, прием лекарств следует измельчить, можно использовать пропранолол и нитраты для снижения портального давления. У пациентов с геморроем и полипами толстой кишки следует обращать внимание на мягкость и проходимость стула. В деталях:

　　1Следует активно лечить первичное заболевание под руководством врача, такое как язвенная болезнь и цирроз печени.

　　2Жизнь должна быть регулярной. Питание должно быть регулярным и ограниченным, избегать переедания, избегать алкоголя и курения, не употреблять крепкий чай и кофе, избегать продуктов и лекарств, которые могут повредить слизистую оболочку пищеварительного тракта.

　　3Внимание к использованию лекарств, стараться ограничить или избегать использования лекарств, раздражающих желудок, такие как при необходимости, следует добавить препараты для защиты слизистой оболочки желудка.

　　4Регулярные медицинские осмотры для выявления ранних изменений и своевременного лечения. При появлении симптомов анемии, таких как головокружение, следует как можно скорее обратиться в больницу.

　　Кроме клинических симптомов, результаты следующих исследований могут помочь диагностировать кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта у пожилых.
　　Первое: лабораторные исследования
　　1Изменения в крови: после массивного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта необходимо время, чтобы обычно3～4Время, когда тканевая жидкость проникает в сосуды, разжижает кровь, уровень гемоглобина и эритроцитов снижается, что приводит к анемии. Острая кровопотеря в основном проявляется нормоцитарной, нормохромной анемией.
　　2Проверка уровня мочевины, функции печени, электролитов, группы крови, системы свертывания и кровотечения.
　　3、серьезное кровотечение, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможно определение центрального венозного давления для协助 определения объема жидкости и скорости инфузии.
　　Двое других методов вспомогательной диагностики
　　1、эндоскопическое исследование: это наиболее важный метод для определения местоположения и причины кровотечения в пищеварительном тракте, точность диагностики достигает80％～94％ кровотечения24Внутренняя эндоскопическая проверка в течение h, что способствует выявлению острых изменений эпителия желудка, кровотечений поверхностных язв и разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела.
　　2、радиологическое исследование с барием: включает рентгенологическое исследование с барием, двойное造影 кишечника и колоноскопию.
　　3、радиоизотопное сканирование: внутривенное введение99Тс коллоидный после сканирования, для обнаружения доказательств кровотечения из сосудов. Нонинвазивный, но следует выполнять при активном кровотечении.
　　4、выборочное артериальное造影: включает选择性 брюшной аорты и артерии тонкого кишечника.5мл/min выполняется.
　　5、手术探查：当其他方法不能明确出血原因和部位，而情况紧急时，可行手术探查。

　　Функция старческого пищеварительного тракта снижается, поэтому в повседневной жизни и питании следует особенно注意事项, стараться ограничить потребление продуктов с сильным раздражающим действием.

　　1. Внимание к питанию

　　1Запрещается пить алкоголь. Регулярное употребление крепких спиртных напитков может вызывать значительное раздражение пищеварительного тракта, пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется избегать употребления алкоголя. Долгосрочное злоупотребление алкоголем также может нанести значительный ущерб печени, повлиять на синтез факторов свертывания крови и легко вызвать кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

　　2Вредные компоненты табака оказывают значительное стимулирующее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, легко вызывают воспаление слизистой оболочки, вызывают дисфункцию нижнего сфинктера кардии и нижнего отдела пищевода,从而导致 рефлюкс желчи и содержимого желудка, что усугубляет заболевание. Для пациентов с историей кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта важно избегать курения.

　　3Концентрированный чай и кофе могут сильно стимулировать секрецию соляной кислоты, что不利于 исчезновение воспаления в пищеварительном тракте и заживление язвенного дефекта, поэтому пациентам с историей кровотечения из пищеварительного тракта не рекомендуется пить концентрированный чай и кофе.

　　4、Запрещается есть острые и раздражающие продукты: острые, горькие, жареные продукты с высокой температурой, а также морепродукты с сильным раздражающим действием могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызвать кровотечение.

　　Двое. Рекомендуемая диета

　　1、Регулярное употребление молока может предотвратить кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, защищать слизистую оболочку желудка, нейтрализовать соляную кислоту и эффективно предотвращать повторное кровотечение.

　　2、Следует есть больше свежих овощей и фруктов. Пациентам с тенденцией к кровотечению рекомендуется есть больше продуктов, содержащих витамин C и витамин X, так как в зеленых овощах содержится много витамина C, а в цитрусовых, сушеных фруктах, помидорах и лимонах также много витамина C. В шпинате, капусте, цветной капусте, кресс-салате и растительном масле также содержится много витаминов. Употребление продуктов, содержащих витамин C и свежие фрукты и овощи, может улучшить проницаемость капилляров, снизить хрупкость сосудов и способствовать остановке кровотечения. Также можно есть продукты, имеющие кровоостанавливающее действие, такие как скорлупа арахиса, белый гриб, хвощ, лук-порей, лилия, сока корня конопли, панцири осьминога и т.д.

　　3、Мед является традиционным натуральным продуктом, имеющим приятный аромат. Он сладок и легко переваривается и усваивается телом, мед также может исчезнуть ощущение жжения в желудке, обладает противовоспалительным действием, способствует заживлению ран, усиливает функцию пищеварительной системы и имеет滋补作用.

　　Основной принцип лечения старческого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — это остановка кровотечения и лечение первичного заболевания.
　　1. Общее лечение
　　1、Крупные кровопотери: укреплять уход, голодать, отдыхать в постели, поддерживать проходимость дыхательных путей. Вдыхать кислород, записывать количество мочи и крови,严密观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、 цвет кожи, наполненность вен и т.д.; при возможности проводить мониторинг ЭКГ и артериального давления, при необходимости определять центральное венозное давление.
　　2、Средние и малые кровопотери: предоставлять соответствующий уход, наблюдение и мониторинг в зависимости от объема кровопотери, возраста, сопутствующих заболеваний и т.д.; при кровотечении из пищевода и разрыве варикозных вен необходимо голодать, другие пациенты могут употреблять适量的 жидкую или полужидкую пищу.
　　Двое. Компенсация объема крови

　　Старые люди имеют плохую устойчивость к ишемии, nên следует быть более активными в補充血容量，и放宽输血指征。После значительных или больших кровопотерь следует как можно скорее создать венозный путь и как можно скорее ввести достаточное количество цельной крови (для пациентов с циррозом печени предпочтительна свежая кровь). Лучшая практика — корректировать объем инфузии на основе центрального венозного давления, чтобы избежать отека легких, вызванного избыточной инфузией. Для пациентов с циррозом печени необходимо быть внимательными к тому, чтобы чрезмерное кровопотечение не вызвало повторное кровотечение из-за повышения давления в портальной вене.
　　Третий раздел: остановка кровотечения
　　1、разрыв варикозных вен食管ного и кардиального отдела желудка:
　　① соматостатин: можно использовать octreotide (shandeding, соматостатин octapeptide), в первый раз100μg внутривенно, затем каждые 1 час25μg внутривенно, продолжать72h. Может уменьшить кровоток内脏 артерий, снизить давление портальной вены, уменьшить давление и кровоток варикозных вен食管ного и кардиального отдела желудка, и быстро остановить кровотечение. Эффективность остановки кровотечения70％～87％, побочные эффекты редки.
　　② гипофизарный гормон: также может снизить давление портальной вены и остановить кровотечение, в прошлом был основным препаратом для лечения. Но побочные эффекты много, могут вызывать стенокардии, аритмии и т.д., не рекомендуется пожилым людям. Используется с осторожностью при ограничении экономических и других условий. Запрещен при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии. Применение в сочетании с нитroglycerin может значительно снизить побочные эффекты и уменьшить частоту рецидивов кровотечения.
　　③ компрессия кровоостанавливающего катетера с тремя камерами: является основным методом лечения в прошлом, кратковременный эффект около8％, но вероятность повторного кровотечения в краткосрочной перспективе высока, и пациенты испытывают значительный дискомфорт. В процессе применения следует быть осторожным, чтобы избежать осложнений, таких как некроз слизистой оболочки под давлением, смещение баллона, закупорка гортани, пневмония и т.д. В настоящее время часто используется в сочетании с octreotide (shandeding) при неудовлетворительном остановке кровотечения.
　　④ эндоскопическое лечение: метод圈套 лигирования прост, эффективен, осложнения редки; инъекция коагулянта в варикозные вены под эндоскопом, общая эффективность остановки кровотечения составляет85、4％, но могут возникнуть осложнения, такие как эзофагит, плеврит, медиастинит и т.д., подходит только для пациентов с высоким риском, у которых другие методы не эффективны и операция не рекомендуется.
　　⑤ хирургическое лечение: подходит для пациентов, у которых методы内科 не дали эффекта и которым можно сделать операцию.
　　⑥ другие: коагулянты, такие как барбитураты (lizezhizhi), противосекреторные средства омеprazole (losak), могут помочь в ускорении остановки кровотечения и предотвращении рецидивов.
　　2и другие кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:
　　① противосекреторные средства: подавление секреции соляной кислоты, подавление действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку тканей; снижение локального pH значения, способствует агрегации тромбоцитов и образованию сгустков крови в месте кровотечения, является最基本的 методом лечения的大部分 кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, значительная часть пациентов может остановить кровотечение после противоязвенной терапии. Можно использовать ингибиторы протонного насоса омеprazole (losak),40mg внутривенно1～2 раз/d, или40mg внутривенно, после остановки кровотечения перейти на пероральный прием. Высокая эффективность в подавлении кислотности, мало побочных эффектов, эффективность остановки кровотечения при гастрической язве составляет90% и выше. Также можно использовать H2 антагонисты рецепторов, такие как циметидин, ранитидин, фамотидин и т.д., сначала внутривенно, а затем перорально по улучшении состояния.
　　② вазоконстрикторы: норадреналин6～8mg, добавить生理ную соль30～100ml, перорально1 раз/6～8h, быстродействие. Меньше абсорбции, быстрый метаболизм, поэтому не влияет на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Но следует быть осторожным, чтобы избежать ишемического повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Методы, такие как промывание желудка холодной соленой водой, пероральное введение Менделева жидкости или распыление под эндоскопом, имеют сходное действие.
　　③ Инсулин: можно использовать Octreotide (Sandostatin)100 мкг подкожно,1 раз/8h. В случае необходимости также можно вводить внутривенно, внутривенно капельно. Это имеет множество эффектов, таких как подавление сока желудка, стимуляция гастрина и пепсина, уменьшение кровотока в органах, защита слизистой оболочки желудка и т.д., и имеет высокий уровень остановки кровотечения при язвенной болезни и остром поражении слизистой оболочки желудка87％～100％. Учитывая факторы цены, его можно использовать при массивном кровотечении и при неэффективности других методов внутреннего лечения.
　　④ Кровоостанавливающие средства: Местно можно использовать тромбин, Yunnan Baiyao, препараты Baiji, препараты Zizhucao и т.д. В целом (внутривенно, внутримышечно) можно использовать巴曲酶(立止血). Лизосомный комплекс тромбина используется для пациентов с нарушением механизма свертывания крови. Другие кровоостанавливающие средства, такие как phenyl磺乙胺 (Hemostatic) и т.д., не имеют определенного эффекта.
　　⑤ Кровоостанавливающие методы под эндоскопией: Есть методы остановки кровотечения, такие как распыление кровоостанавливающего средства, местное введение лекарств, коагуляция высокочастотным током, коагуляция лазером, коагуляция микроволном. У пожилых людей кровотечение из верхних отделов ЖКТ может продолжаться или повторяться из-за сосудистой катаракты, в этом случае можно рассмотреть использование коагуляции высокочастотным током или лазера, но должны строго соблюдаться показания, чтобы избежать осложнений, таких как артериальное кровотечение, перфорация и т.д.
　　⑥ Хирургическое лечение: При наличии перфорации, обструкции pylorus, злокачественных новообразований или при невозможности остановить кровотечение内科 методами, можно рассмотреть операцию. Поскольку развитие методов внутреннего лечения быстро, а после операции существует риск развития残留ного рака желудка и других заболеваний, поэтому решение о проведении операции должно быть сделано с осторожностью.
　　Четыре, другие методы лечения
　　1、Лечение вторичных заболеваний: Острая почечная недостаточность, лечение острой почечной недостаточности, вызываемой шоком. При инфекциях, энцефалопатии печени и т.д. назначается соответствующее лечение. При анемии после кровотечения можно вводить железосодержащие препараты и увеличить белковую питательность, обычно восстановление происходит быстро после остановки кровотечения. Полисахаридный комплекс железа (Lifeferrin) - это螯合状态的 неионный препарат железа, который имеет малое количество, полное всасывание и малые побочные эффекты; принимается внутрь150 мг,1 раз/d. Серьезная анемия у пожилых людей может усугубить существующие повреждения сердца, мозга, почек и т.д., и в случае необходимости необходимо вводить эритроциты для補充.
　　2、Лечение первичных заболеваний
　　3、Лечение сопутствующих заболеваний: В пожилом возрасте часто встречаются хронические заболевания сердца и других важных органов. После кровотечения из ЖКТ эти сопутствующие заболевания могут взаимодействовать с геморрагическими повреждениями и влиять на развитие заболевания. Поэтому при лечении и спасении жизни при кровотечении из ЖКТ следует учитывать и уделять внимание лечению сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, что часто становится ключом к успешному спасению.