老年胆石症

　　老年胆石的形成并非是某一种病理因素所致，多年来的研究已证实，胆石是在多种因素影响下所发生的一系列病理生理过程的最终结果。

　　1、胆固醇、胆盐及磷脂代谢异常
　　胆汁中的主要成分为胆盐，胆固醇及磷脂胆红素等。胆汁中的胆固醇，胆汁酸与磷脂的含量比例对于维持胆固醇的溶解状态十分重要，当胆固醇分泌量增加，胆盐的分泌量减少，这3种异常单独或在一起存在时都可导致生石胆汁分泌量增加，都可使胆固醇成为过饱和状态。1954年Isaksson等人提出胆盐及卵磷脂所形成的胶粒维持胆固醇在胆汁中的溶解作用。但近晚期发现尚有一种胆固醇载体及磷脂大泡，大泡主要由磷脂与胆固醇组成，存在于所有胆汁中。通常在大泡内胆固醇与磷脂的克分子比为1∶1可达到5∶2，而在微胶粒中胆固醇与磷脂比为1∶2～1∶5，大泡较微胶粒能更多地携带胆固醇。在胆固醇与磷脂比例升高时，如在大泡中比例为3∶2，微胶粒中比例为1∶3时，就超过携带能力达到亚稳态界限浓度，胆固醇就有沉淀倾向。

　　2Нарушение баланса ядра и ингибиторов ядер
　　Первым шагом в образовании камней является ядро, то есть полимеризация молекул холестерина в достаточно крупный твердый блок, после образования этого блока и ядра можно出现 рост кристаллов холестерина, затем больше молекул оседает в трещинах кристаллов, образуя камни. В настоящее время этот миф уже признан и одобрен большинством ученых. Кроме того, некоторые ученые считают, что в желчи здоровых людей и пациентов с желчными камнями существуют ядра и ингибиторы ядер, и способность к ядерной полимеризации зависит от их пропорции. Если пропорция отклоняется, и ядро доминирует, ядро может быть стимулировано, в противном случае ядро не может образоваться. В норме время ядерной полимеризации желчи длинное, а время ядерной полимеризации желчи пациентов с желчными камнями короткое, что указывает на наличие фактора осаждения холестерина в желчи. С другой стороны, в экспериментальных моделях осаждение холестерина происходит значительно быстрее, чем в желчи, содержащей такие же липидные компоненты, что указывает на наличие ингибиторов ядерной полимеризации в желчи.

　　3Нарушение функции желчного пузыря
　　Желчный пузырь имеет функцию концентрации, хранения и экскреции желчи. Если эти функции нарушены, это способствует образованию желчных камней, особенно образование желчных камней из холестерина в желчном пузыре связано с дисфункцией желчного пузыря. В норме эпителий желчного пузыря имеет функцию секреции H+Вода и电解ты взаимодействуют, это взаимодействие может кислотить желчь, снижать pH желчи, уменьшать оседание кальция в желчном пузыре и разжижать желчь, ускорять выведение желчных камней из желчного пузыря. Когда желчь концентрируется в желчном пузыре, увеличивается его вязкость, уменьшается выделение желчи в условиях голода, и желчь остается в желчном пузыре, механические и воспалительные стимулы приводят к застоянию желчи, и эти действия ослабевают, что может привести к образованию желчных камней. Кроме того, когда функция сокращения желчного пузыря снижается, дисфункция опорожнения желчного пузыря способствует образованию желчных камней в желчном пузыре.

　　4Увеличение含量的 неконъюгированного билирубина в желчи
　　Глюкуронидаза в желчи и желчных путях млекопитающих и инфекция желчных путей могут гидролизовать конъюгированный билирубин до неконъюгированного билирубина, неконъюгированный билирубин может образовывать билирубин, который может оседать, и оседание聚集ается, образуя кальциевые желчные камни. Формирование билирубиновой кальции связано с инфекцией желчных путей, бактериальной или паразитарной инфекцией, глистами,残留енными швами. Инфекционные отложения эпителия, бактерии, тела глистов и яиц часто составляют ядро желчных камней. В частности, глистные инфекции желчных путей являются основным病因ом желчных камней в Китае. Кроме того, при хронической гемолитической анемии и циррозе печени из-за чрезмерного разрушения эритроцитов в желчи увеличивается содержание неконъюгированного билирубина, что способствует образованию черных желчных камней.

　　5и другие
　　Формирование желчных камней также связано с полом, окружающей средой, почвой, рационом питания, семьей, расой, генетическими факторами.

　　Самыми серьезными осложнениями желчных камней у пожилых людей являются различные степени тяжести острого холецистита, включая гангренозный, гassy и перфоративный холецистит, абсцессы вокруг желчного пузыря и перфорации и т.д. Хронический калькулезный холецистит также является частым осложнением желчных камней. Кроме того, среди осложнений желчных камней также можно отметить панкреатит, абсцесс печени, холангит,上行ной гепатит, портальную флебит, синдром Mirizzi и рак желчного пузыря и т.д. Кроме хронического холецистита (почти у каждого пациента с желчными камнями есть хронический холецистит), около20% пациентов с камнями в желчном пузыре имеют осложнения, и с возрастом уровень заболеваемости осложнениями значительно увеличивается.
　　Частыми осложнениями камней в общем желчном протоке являются различной степени холангит и бактериальная инфекция желчных протоков. Вторым по частоте являются калькулезный панкреатит, абсцесс печени, сепсис, гастроэнтеральный свищ и калькулезный кишечный стеноз. Редко встречается сужение общего желчного протока из-за язвенного поражения слизистой оболочки, вызванного давлением камней. В Китае время от времени можно увидеть язвенное поражение и некроз слизистой оболочки желчных путей, вызванное давлением камней, а в западных странах пациенты с камнями в общем желчном протоке редко страдают от кровотечения из желчных путей. Кроме того, пациенты с камнями в общем желчном протоке, которые страдают от хронического рецидивирующего холангита и желтухи, могут развить желчнокаменную цирроз печени.

　　Обычно, когда камни образуются в различных отделах желчных путей, их симптомы не совсем одинаковы. В настоящее время описаны клинические проявления желчных камней в желчном пузыре, камней в внепеченочных желчных протоках и камней в внутрипеченочных желчных протоках.
　　1. Клинические проявления желчных камней
　　1болью в желчной колике или в верхней части живота
　　желчная колика является内脏ной болью, обычно вызываемой временной закупоркой желчных протоков камнями. Если у пациента есть острый холецистит, то стенка желчного пузыря может иметь различные патологические проявления, такие как гиперемия, отек или утолщение. В типичных случаях пациенты часто страдают от повторяющихся приступов боли в верхней части живота, обычно в правом верхнем квадранте или верхней части живота, у тяжелых пациентов боль может проявляться как колика, которая может усиливаться после приема пищи; в некоторых случаях боль может возникать ночью. Приступы колики часто возникают у людей, ведущих малоподвижный образ жизни или не занимающихся физическими упражнениями (например, у пациентов, лежащих в постели в течение длительного времени). Типичные приступы желчной колики часто проявляются в15мин или1внутри h постепенно усиливается, а затем постепенно减弱; около1/3боль может внезапно развиться, у少数 пациентов боль может внезапно исчезнуть. Если боль продолжается5～6При уровне выше h часто указывает на наличие острого холецистита. У более чем половины пациентов боль часто иррадиирует в правую лопатку, центральную часть спины или правую сторону головы. Во время приступа желчной колики пациенты часто не могут сидеть или лежать спокойно. Интервалы между приступами могут длиться несколько дней, недель, месяцев или даже лет, и время приступов трудно предсказать, что является одной из особенностей желчной колики.
　　2тошнота и рвота
　　У большинства пациентов во время приступа желчной колики наблюдается тошнота и рвота, у тяжелых пациентов также可能出现 холодный пот. После рвоты желчная колика часто уменьшается. Продолжительность рвоты обычно не длится долго.
　　3диспепсия
　　Диспепсия проявляется непереносимостью жиров и других продуктов питания, часто проявляется чрезмерным отрыжкой или вздутием живота, чувством тяжести и быстрого насыщения после еды, жжением в груди и другими симптомами. Начало диспепсии может быть связано с наличием желчных камней или сопутствующим холециститом.
　　4озноб и повышение температуры
　　При развитии острого холецистита пациенты могут испытывать озноб и повышение температуры; при развитии гнойного холецистита или гангрены, а также穿孔а желчного пузыря, озноб и повышение температуры становятся более выраженными.
　　5, jaundice
　　Простые камни в желчном пузыре не вызывают желтуху, только при наличии камней в общем желчном протоке или воспаления (холецистит), или при прохождении камней из желчного пузыря в общий желчный проток, вызывающем его закупорку, может развиться желтуха, у некоторых пациентов также наблюдается зуд кожи.
　　6и болезненность в правом верхнем квадранте живота
　　У некоторых пациентов с单纯ными камнями в желчном пузыре при осмотре右上чной части живота может быть болезненность. Если развивается острый холецистит, то в правом верхнем квадранте живота возникает明显的 болезненность, мышечное напряжение, иногда можно прощупать увеличенный желчный пузырь, положительный симптом Murphy.
　　7и синдром желчного сердца
　　Из-за камней в желчном пузыре и других заболеваний желчных путей рефлекторно вызывают дисфункцию функции сердца или изменения ритма сердца, что приводит к группе клинических симптомов, называемых синдромом желчного сердца, при этом у пациентов нет органических изменений в коронарных артериях или сердце. Механизм симптомов, похожих на стенокардию, вызываемых желчнокаменной болезнью, заключается в том, что при желчнокаменной болезни, обструкции желчных путей и увеличении давления в желчных путях, через рефлекторный путь спинного мозга (вентральные и спинальные нервы желчного пузыря и сердца, в грудном отделе4～5перекреста спинномозговых нервов, то есть через-рефлекторного пути, вызывают сужение коронарных сосудов и уменьшение кровотока, в тяжелых случаях могут привести к ишемической боли в груди, аритмии или изменениям на ЭКГ.
　　II. Клинические проявления extranепеченочных желчных камней
　　Экстранепеченочные желчные камни - это камни, которые образуются в общем желчном протоке и протоке печени, наиболее часто встречаются камни в общем желчном протоке, около15％ пациентов с камнями в желчном пузыре могут иметь камни в общем желчном протоке, и с увеличением возраста, пропорция их наличия увеличивается. Напротив, приблизительно95％ пациентов с камнями в общем желчном протоке имеют камни в желчном пузыре. У пациентов с камнями в общем желчном протоке их камни в основном расположены в нижнем конце общего желчного протока и в двенадцатиперстной кишке. Когда камни вызывают обструкцию общего желчного протока, это может привести к типичным симптомам и признакам. Клинические проявления в основном связаны с обструкцией желчных путей, увеличением давления в желчных путях, затруднением оттока желчи и сопутствующей бактериальной инфекции желчи. Типичными симптомами являются желчные колики, тремор, лихорадка и желтуха, что называется триадой камней в общем желчном протоке, или синдромом Charcot.
　　1и болевые ощущения в верхней части живота или колики
　　приблизительно90% пациентов с камнями в общем желчном протоке имеют болевые ощущения или колики в верхней части живота или в правом верхнем квадранте живота, которые могут иррадиировать в правое плечо и спину. Причина колик заключается в том, что камни застряли в нижнем конце общего желчного протока в壶腹部, что приводит к обструкции общего желчного протока и стимуляции сфинктера Одди и гладкой мускулатуры желчных путей. Колики могут быть спровоцированы приемом жирной пищи, изменением положения тела или сотрясением тела. У пациентов с более schweren случаями могут наблюдаться холодный пот, бледность лица, тошнота и рвота и другие симптомы.
　　2, тремором и лихорадкой
　　приблизительно75％ пациентов с камнями в общем желчном протоке, после40℃. Тремор и лихорадка возникают из-за того, что инфекция распространяется逆行至肝脏内， патогенные микроорганизмы и их токсины проникают через печеночные sinusoids, печеночные вены в системный кровоток, что приводит к системной инфекции. У некоторых пациентов с камнями в общем желчном протоке, если они страдают от острой обструкции желчных протоков и одновременно严重的 инфицированием желчных путей, вызванного остром гнойным воспалением, это называется острым гнойным холангитом или重症急性 холангитом, и может проявляться гипотонией, токсическим шоком и сепсисом и другими клиническими признаками общей интоксикации.
　　3, jaundice
　　приблизительно70% пациентов с камнями в общем желчном протоке, после12～24Желтуха может возникнуть. Механизм желтухи заключается в том, что камни застряли в протоке Вирхова и не могут松动， что приводит к обструкции общего желчного протока и его неспособности облегчить состояние, что часто сопровождается зудом кожи, мочой цвета крепкого черного чая и побледнением каловых масс или их изменением на глиняный цвет. У большинства пациентов желтуха может быть волнообразной, в1It can be somewhat relieved after about a week, which is due to the fact that after the bile ducts are dilated, the stones are somewhat loose, or due to the fact that the stones are discharged into the duodenum through the relaxed sphincter. Some scholars believe that the intermittent appearance or the deep and shallow appearance of jaundice is a characteristic of common bile duct stones.
　　4, upper abdominal tenderness
　　During physical examination, there is deep tenderness under the xiphoid process and in the upper right abdomen, and in severe inflammation, abdominal muscle tension is often accompanied, and the liver area may have percussion tenderness. If the cystic duct is unobstructed, an enlarged gallbladder may sometimes be palpated.
　　Third, clinical manifestations of intraductal gallstones in the liver
　　Stones originating above the bifurcation of the right and left hepatic ducts are called intraductal gallstones in the liver. Stones can be widely distributed in the intraductal bile duct system of the liver, or scattered in a branch of the intraductal bile duct, or occur in the bile ducts of a certain lobe or segment of the liver. A large amount of data shows that stones occurring in the left intraductal bile duct are more common. The main clinical manifestations are:
　　1, upper abdominal pain
　　The symptoms of intraductal gallstones in the liver are often atypical. Small stones scattered in the intraductal bile ducts of the liver usually do not cause symptoms, or only manifest as persistent distension or dull pain in the upper right abdomen and back. Generally, colic does not occur.
　　2, jaundice
　　In general, intraductal gallstones in the liver do not cause jaundice, only when both or left and right bile ducts are blocked by stones will jaundice occur, at this time, most of them can be accompanied by cholecystalgia or more severe pain. If biliary tract infection occurs, chills and fever may also occur, and in severe cases, it may develop into acute suppurative cholangitis.
　　3, upper abdominal tenderness
　　During physical examination, it is often possible to touch an enlarged liver with tenderness, and a few may have liver area percussion tenderness. Most data show that intraductal gallstones in the liver are often coexistent with common bile duct stones, so when patients have typical symptoms of cholelithiasis (colic, chills and fever, jaundice), it is often the symptoms of common bile duct stones.

　　The elderly have weak physique, decreased digestive and metabolic efficiency, and are prone to gallstones. Prevention should not only pay attention to daily life but also avoid the triggering factors of gallstones from multiple aspects to prevent the occurrence of gallstones.

　　First, third-level prevention

　　Due to the atypicality and complexity of the onset of senile gallstones, the prevention of the disease is extremely important and meaningful.

　　1, first-level prevention (etiology prevention)

　　That is, various measures are taken to control or eliminate health risk factors. Since cholesterol over-saturation is the main cause of cholesterol stones, it is advisable for the elderly to eat less rich in cholesterol foods such as brain, liver, kidney, fish eggs, yolks, etc.; in addition, it is necessary to actively emphasize outdoor activities such as exercises, running, walking, etc. to promote cholesterol metabolism in the body. In addition, it is also necessary to actively prevent the formation of nucleation factors, pay attention to personal hygiene, prevent the occurrence of intestinal parasites and intestinal infections, and actively prevent biliary tract infections.

　　2, second-level prevention (clinical prevention)

　　Early detection, early diagnosis, and early treatment should be done in the early stage of clinical diseases, so that the disease can be cured early or not exacerbated. Gallstones generally have a chronic development process,60％～80% of patients with gallbladder stones are asymptomatic for a certain period of time, and the speed at which asymptomatic stones develop into symptomatic stones varies greatly from place to place, before5Год составляет около2％ пациентов страдают различными симптомами. Поэтому в районах с высоким уровнем заболеваемости и среди особой категории населения, таких как люди с ожирением, женщины, пожилые люди, люди с многократной беременностью и с家族ной наследственной историей, необходимо проводить всеобщий опрос,重点筛查 или регулярные медицинские осмотры, использовать неинвазивные удобные методы обследования, рано обнаруживать, рано диагностировать и активно принимать меры по раннему лечению, такие как ранняя диета, литолиз, дегельминтизация, антибактериальная терапия, стимуляция сокращения желчного пузыря и другие активные меры.

　　3Третий уровень профилактики (клиническая профилактика)

　　Для пациентов с заболеваниями необходимо принимать своевременные и эффективные меры по лечению, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, предотвращать осложнения, предотвращать инвалидность, стимулировать восстановление и продлевать жизнь. В зависимости от различных заболеваний пациентов принимать различные меры по лечению, при остром воспалении желчных путей следует выбирать широкого спектра антибиотики с высокой концентрацией и чувствительностью в желчи; при выраженных болях следует ограничивать питание, применять гастропрессию, а также необходимые меры по анальгезии и седации; при необходимости можно провести хирургическое лечение и лечение камней с помощью эндоскопии, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, а также развитие угрожающих жизни заболеваний системы кровообращения и других системных осложнений.

　　Второй раздел: факторы риска и меры вмешательства

　　1Факторы питания

　　Formation of gallstones is related to a lack of fiber in the diet, which increases the content of bile acids such as deoxycholic acid in bile; in addition, a diet high in cholesterol can also increase the content of cholesterol in the bile ducts; hunger reduces the emptying of bile, and the storage of bile can lead to the formation of gallstones; therefore, it is necessary to have a reasonable diet every day, adjust the diet structure, eat more vegetables, and reduce the intake of cholesterol.

　　2Факторы инфекции

　　Инфекции желчных путей, кишечные инфекции, яйца паразитов, тела паразитов и другие факторы могут способствовать образованию желчных камней, поэтому необходимо активно предотвращать инфекции, уделять внимание личной гигиене и гигиене питания.

　　3Факторы ожирения

　　Люди с ожирением более склонны к желчнокаменной болезни, есть данные, что при операции обнаруживается50% пациентов с明显的 ожирением страдают желчнокаменной болезнью, поэтому рекомендуется активно участвовать в физической активности, чтобы поддерживать вес в норме.

　　4Факторы пола и репродукции

　　Женщины, страдающие желчнокаменной болезнью, встречаются значительно чаще, чем мужчины, многодетные женщины больше подвержены образованию камней, чем незамужние, женщины, принимающие оральные контрацептивы, имеют высокий уровень заболеваемости камнями, поэтому рекомендуется пропагандировать планирование семьи и операции по контрацепции.

　　5Факторы возраста и наследственности

　　Частота возникновения желчнокаменной болезни увеличивается с возрастом, и люди с家族ом, страдающим желчнокаменной болезнью, более склонны к ней.

　　6Другие факторы заболеваний

　　Хроническая гемолитическая анемия, цирроз печени, пациенты после резекции большой части желудка также являются факторами, вызывающими желчнокаменную болезнь, поэтому необходимо активно лечить первичное заболевание.

　　Третий раздел:社区干预

　　Реализация программы社区干预需要一个完整的组织体系来保证，包括政府在政策上的支持，以及社区医疗机构的大力协助。Одним из первых является проведение специальных проектов по вмешательству, таких как здравоохранение, обучение персонала, изменение окружающей среды, чтобы снизить фактор риска в人群中. Важно, чтобы пожилые люди имели оптимистическое мышление, благоприятную окружающую среду, различные формы的健康教育, получение медицинской страховки и других социальных благ, разумное питание, а также занятия физическими упражнениями. С другой стороны, своевременная диагностика и лечение больных желчнокаменной болезнью могут уменьшить заболеваемость, разумное использование лекарств, учитывая, что пожилые люди хуже выводят яды и токсины, легко реагируют на побочные эффекты, поэтому рекомендуется строго следовать врачебным рекомендациям, не принимать лекарства бесконтрольно и не прерывать их прием.

　　老年胆石症症状典型，并且随着近年来医疗检查手段的不断发展，诊断不难。胆石症的常规检查包括以下几个方面：
　　一、实验室检查：当胆石症患者出现胆道梗阻和伴发胆道感染时，胆红素代谢、肝功、血常规及血清酶学可出现异常。
　　1、胆红素代谢：胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高。1min胆红素与总胆红素之比常大于35％，胆管完全梗阻时，其比值可大于60％。尿胆红素增加，尿胆原则减少或消失。粪胆原减少或消失。
　　2、多种血清酶异常：梗阻时，碱性磷酸酶明显增高，常高于正常值的3倍。γ-谷氨酰转肽酶亦显著增高。血清转氨酶呈轻到中度升高，乳酸脱氢酶一般稍增高。
　　3、血常规：当合并胆囊炎时可有白细胞轻度升高及中性粒细胞升高。发展为急性化脓性坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔则白细胞可升至20×10⁹/L以上，中性粒细胞增高至0.90以上并有中毒颗粒出现。少数病例可发生类白血病样改变，白细胞可升至40×10⁹/L。
　　4、凝血酶原时间测定：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长。应用维生素K后，凝血酶原时间可以恢复正常。如胆管长期梗阻引起肝功能严重受损时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不恢复正：常，提示肝细胞制造凝血酶原发生障碍。
　　5、血清铁与铜含量测定正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，胆道梗阻时，血清铜增加常使铁/铜比值小于0.5。
　　6、十二指肠液引流：引流出来的3部分胆汁，除能看见因感染所产生的炎性细胞外，还能见到胆固醇和胆红素钙结晶及虫卵等，提示有胆石存在的可能。如无上述发现，则不支持胆石诊断，或是胆总管远端存在梗阻的结果。
　　二、其他辅助检查
　　1、影像学检查：胆石症的影像学检查方法主要包括X线平片，超声检查，X线电子计算机体层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮肝穿胆道造影(PTC)及术中胆道造影，胆道镜检查，术后T管胆道造影，现依据其优缺点分述如下：
　　(1)X线平片：单纯胆固醇结石和胆色素结石在X线平片上不能显影，只有含钙的混合性结石在X线平片上才能显影，故诊断胆囊结石的准确率仅有50％～60%，口服胆囊造影可使显影率达80％。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺有静脉注射进行X线胆管造影术，在胆囊切除术后的病例进行胆管造影更有价值。但明显肝功损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影术往往不能显影。
　　(2)超声检查：超声检查因具有检查方便，无创性，可反复多次，及诊断准确率高等优点。已成为诊断胆石病的首选方法。A型超声仪能测出胆囊或胆管是否扩张。B超能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石。但其准确率的高低往往受到患者胃肠道气体干扰，检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。
　　(3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像：CT诊断结石的准确率为80％～90％，对含钙结石的敏感性很高，常可显示直径2mm的小结石，对诊断胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因明显优于B超。MRI诊断胆石症及胆道梗阻的图像与CT图像基本相同，但对软组织结构较CT能更良好的显示。但由于CT及MRI的费用都较高，因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。
　　(4)经内镜逆行胰胆管造影：经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造影是一种直接将造影剂注入胆囊的造影方法，可使整个胆管系统及胆囊清晰显影，诊断胆总管结石阳性率可达95)％左右。若胆管存在狭窄，梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管则显示不良或不显影。
　　(5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：PTC属损伤性检查，可清楚显示肝内外整个胆道系统。对肝胆管结石及肝外胆管结石的定位及胆管有无梗阻的判断均有重要的诊断价值。
　　(6)术中：术后胆道造影及胆道镜检查。在胆囊手术中，可直接将造影剂注入胆囊管或胆总管中，可清楚显肝内外胆管影像。胆道手术后，在拔出T管前逆行造影，可显示是否有狭窄，梗阻及残余的结石。胆道镜检查是指在胆道手术中，从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜，了解胆总管下端又无结石等病变，避免盲目检查损伤十二指肠。
　　2、核素检查：核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经禁食2～14h后静脉注射，后用γ照相作肝胆内闪烁显像，能显示肝，胆囊及胆道。当胆石症合并急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，95％的病人可以除外胆囊炎。

　　注意事项包括以下几个方面：老年胆石症患者的饮食

　　1Обеспечение热量供应应满足生理需求，但应防止过量，一般为1500～2400 ккал.

　　2、Ограничение жиров, предотвращение стимуляции сокращения желчного пузыря для смягчения боли. В рационе питания до и после операции жиры должны быть ограничены20 г左右, по мере улучшения состояния можно слегка увеличить, чтобы улучшить цвет, запах и вкус блюд и стимулировать аппетит. Противопоказаны жирные, жареные и копченые продукты, содержащие много жира, такие как свиное сало, баранина, запечная утка, гусятина,黄油,酥油点心,奶油蛋糕 и т.д.

　　3、Контроль потребления продуктов с высоким содержанием холестерина, чтобы减轻 дисфункцию метаболизма желчных кислот и предотвратить образование камней.

　　4、Добавление белков. Достаточное количество белков может компенсировать потери, поддерживать азотное равновесие, усиливать иммунитет организма, быть полезным для восстановления поврежденных гепатоцитов и восстановления нормальной функции. Количество белков,供给量为80～100 г,适宜的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。

　　5、Добавление витаминов и минералов. Выбирать продукты, богатые кальцием, калием, железом. Важно также добавление витамина С и витаминов группы B, а также жироворастворимых витаминов.

　　6、Употребление продуктов, богатых клетчаткой, фруктов, что может уменьшить образование желчных камней.

　　7、Удаление всех острых и раздражающих продуктов питания и специй.

　　Цель лечения старческого желчнокаменного заболевания - смягчение симптомов, уменьшение复发ов, удаление камней, предотвращение развития осложнений. В период острого обострения предпочтительно начать нехирургическое лечение, после контроля симптомов провести дальнейшее обследование, чтобы明确 диагноз; если病情 серьезна, неэффективна нехирургическая терапия, на основе初步 диагноза необходимо своевременно провести хирургическое лечение.

　　一、Лечение

　　1、Общее лечение

　　（1）Контроль питания: жировые продукты, содержащие гормон胆囊оконтрактиля, усиливают сокращение желчного пузыря, если Oddi сфинктер не может своевременно расслабиться и желчь вытечет, это может вызвать дискомфортные ощущения, поэтому в острой фазе рекомендуется избегать жировых продуктов, как в период обострения, так и в фазе ремиссии заболевания с желчными камнями, продукты, богатые холестерином, также следует есть в малых количествах. В случае отсутствия梗阻 желчных протоков или ремиссии желчных камней, растительные масла обладают желчегонным действием и не требуют ограничения.

　　（2）Поддержание позитивного настроения, оптимистичного эмоционального состояния: потому что гнев или депрессия часто вызывают билиарную колику.

　　（3）Внимание к личной гигиене, предотвращение возникновения кишечных паразитов и кишечных инфекций, предотвращение развития холедохита.

　　（4）Укрепление физической активности, стимуляция обмена холестерина в организме.

　　2、溶кристаллотерапия

　　（1）Оральный溶кристалл:常用的口服溶кристалл药物有鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)，но они могут растворять только胆固醇 камни, а для камней, содержащих кальций и желчные камни с пигментом, они бесполезны. Для камней, диаметр которых в5～10mm. Наиболее эффективна溶кристаллотерапия для камней375～750mm/d, также возможна ежедневная применени750～1500mg. Оптимальная доза удеоксиколовой кислоты (UDCA) составляет每天150～450mg, но из-за побочных эффектов, таких как диарея и повышение активности трансаминаз у деоксиколовой кислоты (CDCA), сейчас она используется реже, и при применении необходимо следить за состоянием трансаминаз. А удеоксиколовая кислота (UDCA) не вызывает диарею и повреждение функции печени. Если удеоксиколовую кислоту (UDCA) и деоксиколовую кислоту (CDCA) комбинировать для применения, то побочные эффекты значительно уменьшаются. Но в следующих случаях не рекомендуется проводить溶кристаллотерапию: ① желчные камни с пигментом и камни, содержащие кальциевые соли. ② диаметр камней более15mm的结石。③妊娠妇女。④并发有急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胆管炎及胆源性胰腺炎时。⑤口服胆囊造影剂不显影。⑥溶石治疗已达两年，结石仍为溶解，说明治疗无效，应终止治疗。

　　（2）接触溶石：经皮或经肝胆囊置管直接药物溶石。①溶解胆固醇结石的药物：甲基淑丁醚，当患者不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除手术时，可选用此方法，通常在治疗1～5天内胆石溶解，但该药毒性较大，误注入肝实质内可引起肝细胞坏死，进入血管后可引起血管内溶血，甚至急性肾功能衰竭。单辛酸甘油酯（单辛脂），此药的不良反应见于60％左右的病人，主要有恶心、呕吐、腹泻、发热及血清碱性磷酸酶升高，少数可发生胰腺炎及胆管炎。②溶解胆色素结石的药物：二甲基亚砜胺，是一种有机溶剂，对人体无毒，用药后呼气中可产生大蒜样臭味。依地酸二钠，单用此药效果不理想，常常与其他溶石药联合应用。

　　3、碎石治疗

　　体外冲击波碎石术利用液电、压电或磁电产生的冲击波碎石，一般用于胆囊内结石直径小于20mm，数目不超过2～3个，胆囊功能正常的症状性结石。由于该治疗具有无创性、痛苦小等优点，易于被患者接受。

　　经皮、经腹腔镜胆囊碎石术：具有创伤轻、痛苦小，在直视下清除结石较彻底、疗程短、操作简便及近期临床疗效高等优点，适用于单纯胆囊结石或单发结石，胆囊浓缩及排空功能正常者，此外对老年、体弱的单纯胆囊结石患者亦是一较好的治疗手段。

　　4、外科治疗

　　（1）胆囊结石的外科治疗：胆囊切除术是胆囊结石的首选治疗方法。手术根据病情可分为急诊手术、早期手术及择期手术。一般结石合并急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔时应急诊手术，否则患者可因化脓性腹膜炎或败血症而死亡。当结石嵌顿或非手术治疗无效，应在发病或治疗3～5天内进行手术。症状轻微，无明显并发症，符合下列条件者应择期手术：①有症状结石，直径大于10mm或多发结石。②胆囊结石合并继发性胆总管结石、急性胆囊炎或梗阻性黄疸、胰腺炎患者。③胆囊结石并怀疑有胆囊癌变者。④合并糖尿病，血糖已控制正常者。⑤老年和（或）心肺功能障碍者。后两种情况一旦急性发作或发生并发症而被迫急诊手术，其危险性较择期手术要大。近年来开展的腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy）是利用电视屏幕的监视下，通过3～4через несколько небольших проколов на брюшной стенке вводят лапароскоп с оптическим волокном и соответствующие хирургические инструменты, чтобы удалить желчный пузырь,微创手术，具有创伤小，痛苦少，术后恢复快的特点。Противопоказания включают: ① наличие серьезных осложнений, таких как острый холецистит, острый панкреатит, гнойный холецистит, перфорация, гангрена и синдром Mirrizi. ② функциональные无症状ные желчные камни. ③腹腔感染 и сепсис. ④ рак желчного пузыря или подозрение на рак желчного пузыря. ⑤ серьезные геморрагические заболевания. ⑥ серьезные нарушения функции сердца и легких. ⑦ беременные женщины. ⑧ желтуха, цирроз печени и портальная гипертония.

　　（2） хирургическое лечение желчных камней вне печени: хирургическое лечение является основным методом лечения желчных камней вне печени,一般认为初次发作的胆总管梗阻患者，如果全身感染症状严重，持续高热，腹肌紧张，压痛明显时，应积极早期手术。如果症状较轻，经过保守治疗后症状缓解，黄疸也有消退者，可以选择手术。常用的手术方法如下：

　　① операция по удалению камней из желчных протоков с установкой T-образного дренажа: подходит для простых желчных камней, при условии, что верхний и нижний отделы желчных протоков проходимы без сужения и других заболеваний.

　　② операция по吻合у желчных протоков с кишечником: также известна как внутрикишечная引流ная операция, подходит для расширения желчных протоков ≥2.5см, нижний отдел имеет воспалительное сужение, но верхний отдел желчных протоков должен быть проходимым без сужения или камней в виде ила, которые трудно полностью удалить, с残留结石 или повторяющимися камнями.

　　③ операция поoplastике Oddi клапана: показания такие же, как и для операции по吻合у желчных протоков с кишечником, особенно для пациентов с легким расширением желчных протоков, не подходящих для операции по吻合у желчных протоков с кишечником.

　　④ операция по удалению камней под контролем эндоскопа: подходит для пациентов с камнями, застрявшими в нижнем отделе желчного протока и доброкачественной суженностью, особенно для пациентов, перенесших операцию по удалению желчного пузыря.

　　（3） хирургическое лечение желчных камней в желчных протоках печени: хирургическое лечение желчных камней в желчных протоках печени заключается в尽可能取出结石，纠正胆管狭窄，并建立胆肠通畅的引流通道，常用的手术方法有如下几种：

　　① операция по удалению камней из желчных протоков: после удаления камней устанавливается T-образный дренаж.

　　② внутрибрюшинная引流ная операция: внутрибрюшинная引流ная операция включает в себя желчные протоки печени и тонкую кишку Roux-en-Y吻合术，间置空肠胆管十二指肠吻合术。

　　③ частичная резекция печени или резекция доли печени: для больных с множественными желчными камнями в печени,局限于一叶且无法取出或伴有肝叶萎缩的情况，可以进行肝部分（肝区段）切除或肝叶切除。

　　5лечение

　　（1）улучшение выделения желчи: можно принимать внутрь после еды50% раствора сульфата магния10～15мл,3время/d, смягчает Oddi клапан, стимулирует выделение желчи, улучшает терапию выделения желчи, используется в период облегчения симптомов и продолжается несколько недель, может уменьшить повторение симптомов.

　　（2）消除胆绞痛：轻度绞痛可予静卧、灌肠排气等处理。严重者应给予禁食、胃肠减压及静脉输液外，可给予镇静剂，解痉剂，如异丙嗪(非那根)，阿托品及硝酸甘油。必要时可给予哌替啶(度冷丁)肌注，但因吗啡有使Oddi括约肌痉挛作用，慎用。

　　6、其他治疗

　　耳压排石疗法，对数量少，胆囊内小结石，胆囊功能正常者有一定疗效，目前在中国应用较普遍。针刺疗法：主要以针刺日月、期门、胆俞、胆囊穴、阳陵泉为主穴，脂餐后30min再针刺治疗，可提高排石效果，对于胆系泥沙样结石有效。在胆绞痛时发作时，扣捶背部的胆俞和肝俞，亦可起到一定作用。此外，部分中药也有利胆、排石、清热作用，在临床上应用也较广泛。

　　7、择优方案

　　（1）口服溶石治疗方案：对无症状初发性胆囊结石小于15mm，无胆囊炎症状及体征者，可口服药物溶石治疗。鹅去氧胆酸(CDCA)：370～750mg/d，熊去氧胆酸(UDCA)：150～450mg/d。

　　（2）碎石方案：对直径小于20mm，数目不超过2～3个，胆囊功能正常的，可选择体外冲击波碎石术治疗。

　　（3）手术治疗方案：对于口服溶石治疗无效。有反复胆囊炎病史，容易发生胆囊颈或胆总管结石的患者，应择期进行手术治疗。

　　8、康复治疗

　　对无症状的老年结石症患者，应积极进行健康教育，合理饮食结构，适当增强体育锻炼，保持身心健康愉快。

　　对有症状的老年患者，给予相应治疗外，尚应予以心理治疗，减轻对疾病的恐惧感，适当的开展针灸、按摩手段减轻症状，积极配合医生治疗，以利疾病的早日康复。

　　总之，胆石症作为一种老年的多发疾病，应越来越多地受到广大临床医生的重视。

　　二、预后

　　胆石症治疗效果良好，死亡多由于胆囊穿孔、胆管炎、肝脓肿或急性胰腺炎等并发症所致。