老年胃食道反流病

　　食道に損傷を与える多くの要因は、以下のように要約できます：
　　1、食道裂孔疝：過去40余年間、食道裂孔疝が胃食道反流の病理発生源や病理生理学における役割は研究の熱点です。
　　2、肥満：肥満とGERDの関係はまだ明らかではありません。肥満患者が食道裂孔疝をより多く患うかどうかも決まりません。肥満と食道裂孔疝、食道炎、胃の排空、pHの監視などの要素との関係について多くの研究があります。
　　3、飲酒：飲酒は食道の酸の除去能力を抑制し、食道の運動機能を損傷し、LESの圧力を低下させます。
　　4、喫煙：喫煙は食道の酸の除去時間を延ばします。これは唾液の分泌量が減少するためです。逆流症状がなくても、喫煙者の酸の除去時間は非喫煙者よりも50％延びます；喫煙者の唾液中のHCO-3の量は、同年龄の非喫煙者の60％に過ぎません。喫煙者の唾液分泌が減少するのは抗胆碱能作用によるもので、抗胆碱能薬を使用して唾液が減少するのと同じです。食道の圧力測定では、連続して2本の煙草を吸うとLESの圧力が低下し、喫煙を止めた後2～3分で圧力が正常に戻ります。
　　5、薬：多くの薬は食道胃の機能に影響を与え、逆流の発生を促進します。これらの薬の作用は、LESの圧力を変える、食道の運動や胃の排空を影響することに過ぎません。
　　6、幽門螺旋菌：多くの研究が幽門螺旋菌と胃食道逆流の関係を観察しました。多くの研究では、この病原菌が胃食道逆流と関係がないと示されています。

　　老年胃食道逆流病の一般的な合併症には以下の3種類が含まれます：

　　1、上消化道出血

　　逆流性食道炎がある場合、食道粘膜の炎症や潰瘍や溃疡が原因で、嘔血と（または）黒便が発生することがあります。食道粘膜が継続的に少量出血すると、軽度の缺鉄性貧血が発生することがあります。潰瘍は時折大量の出血を引き起こすことがあります。

　　2、食道狭窄

　　長期にわたる胃食道逆流は食道炎を引き起こし、繊維組織の増生を引き起こし、食道壁の適応性を失い、食道狭窄を形成します。狭窄は通常、食道の遠端に現れ、長さは2～4cmまたはそれ以上です。長期間鼻胃管を留置すると狭窄が発生しやすくなります。症状が明らかな場合は、内視鏡下での拡張治療が必要です。狭窄が発生すると、一般的に明らかな焼けつきはなくなります。

　　3、Barrett食道

　　食道粘膜の修復過程で、鱗状上皮が柱状上皮に置き換わることをBarrett食道と呼びます。これは消化性潰瘍を引き起こすことがあり、Barrett潰瘍とも呼ばれます。Barrett食道は食道腺癌の主な癌前病变であり、腺癌の発生率は正常人の30～50倍です。

　　老年胃食道逆流病の一般的な症状には、焼けつき、反胃、飲み込む困難、胸の痛みなどがあります。

　　1、焼けつきと反酸

　　これはGERの最も一般的な症状で、無恶心で力を入れずに胃内容物が口腔に逆流することを反胃と呼びます。逆流物には時折少量の食物が含まれることがあり、酸性や苦味が強いことが多く、この時を反酸と呼びます。反酸は通常、胸骨の後ろの焼けつきや不快な感覚を伴い、胸骨の下から上に広がり、特に食事の1時間後、特に満腹時に強くなります。平卧位、腰を曲げて前屈み、力をこめて息を止める姿勢や、力をこめて息を止めるときに悪化することがあります。熟睡中に醒来ることがあります。

　　2、飲み込む痛みと飲み込む困難

　　炎症が強化したり、食道潰瘍が併発すると、飲み込む痛みが発生します。酸性や熱すぎる食べ物を摂取したときに多く発生し、一部の患者は飲み込む困難があります。間欠性で、固体や液体の食べ物を飲み込むときに発生し、食事の始めに胸骨後の詰まった感じがし、食道痙攣や機能障害が原因と考えられます。少部分の患者では食道狭窄が発生し、飲み込む困難が持続し、進行し、乾いた食べ物に対して特に明らかです。

　　3、胸骨後の痛み

　　胸骨の後ろに焼けような不快な感覚や痛みがあり、重症の場合は激しい刺し痛になり、胸骨下、肩甲骨の領域、首、耳、腕に広がることがあります。心臓病の狭心症に酷似しています。多くの患者は烧けつきから始まりますが、一部の胃食道逆流症患者は典型的な症状である烧けつきや反酸などがないため、特に区別する必要があります。

　　4、その他

　　咽部に不快な感覚や詰まった感じがあって、本当に飲み込む困難はなく、癔球症と呼ばれます。これは胃酸の逆流が上食道括約筋の圧力を高めるためです。重症の逆流性食道炎は、逆流物が吸入されることで、慢性咽頭炎、声帯炎の喉の痛み、喘息発作、吸入性肺炎に発展することがあります。

　　老年性胃食道逆流症は階層的な予防が必要です。

　　1、胃食道逆流症の第3次予防

　　1、第1次予防（原因予防）

　　食道の抗逆流機構を低下させたり、食道粘膜の防御機能に影響を与える原因はできるだけ避けるべきです。これには、以下のようなものが含まれます：

　　（1）食事を制限し、少食多餐を心がけ、食事後はすぐに仰卧せず、逆流を減らすために努力します。コーヒーやチョコレート、酒や脂質の多い食品の摂取を控え、LESの圧力を低下させないようにします。喫煙を中止します。

　　（2）睡眠中に頭を15～20cm高く上げ、胃の内容物の排出を速める；

　　（3）腹内圧の軽減：減量、女性は締め付けの強い下着を避け、老年者の便秘治療などを行います；

　　（4）老年者が関連する疾病を治療するための硝酸甘油脂製剤やカルシウム拮抗薬を服用すると逆流が悪化することがありますので、避けるべきです。

　　2、第2次予防（早期診断、早期治療）

　　本疾患が食道組織に損傷を与える前に、バリウム検査や内視鏡検査では異常が見られない場合が多く、非特異的な変化のみが見られ、診断が難しいことがあります。食道内pH監視は条件によって制限されるため、普及は難しいです。しかし、詳細な問診を通じて得られる胃焼けや胃反流の典型的な症状、喉頭の異物感、癇癇球、酸水吐き、胸痛、発作性咳、喘息などに基づいて、鑑別診断分析を行い、大まかに診断を立てることができます。抗酸薬が症状を軽減する場合、ほとんどが診断が確定できます。内科医は胃食道逆流の症状に対する認識を強化し、各種の補助検査を正しく適用し、外来での早期発見と早期診断、早期治療を達成することが期待されます。

　　3、第3次予防（正確な診断、適切な治療および回復）

　　胃食道逆流症の診断が確立された後は、包括的な治療措置を講じ、正しい指導を行い、系統的な治療を行う必要があります。本疾患は再発しやすいため、療程が終了した後も維持治療を行い、適切な薬物治療を行うことが重要です。

　　2、危険因子及び介入措置

　　老年性胃食道逆流症の発病率は高く、老年者にはその生理的特徴があり、老年者の食道下括約筋の弛緩、LESの張力が低く、逆流が易い；食道粘膜の修復機能が悪く、唾液分泌が少なく、食道裂孔疝が多く、老年病の治療が複雑で、長期にわたる治療が必要で、特定の薬物がLES機能や食道粘膜に影響を与えるなどがあります。したがって、生活習慣や治療について正しい指導を行い、食道裂孔疝や便秘などに対して早期治療を行うことが重要です。

　　3、コミュニティ介入

　　本疾患は比較的よく見られます。現在中国の社会特性を考慮すると、人口構成では老年者が増加しており、多くの老年者は自宅に住んでおり、多くの老年者は医学や健康に関する知識が十分でないため、コミュニティ医療サービスは非常に重要です。その目的は、健康相談や衛生教育を通じて、老年者に対して正しい指導を行い、本疾患の認識、生活習慣、食事習慣および関連する疾病の治療に関する指導を行い、本疾患の患者に対する適切な薬物治療及び療程の監督などを行うことです。

　　老年性胃食道逆流症は、反酸、胸骨後の痛み、嚥下困難などの主な症状で、胃食道逆流症の診断は、胃食道逆流の経歴の解明、食道pH監視、内視鏡検査および試験的な抗逆流治療を通じて行われる。

　　1、24時間食管pH測定

　　食道pH測定は食道内のpH状況を理解するために行われます。携帯式pH記録器を使用して、生理的な状態で患者に対して24時間の食道pH連続モニタリングを行い、日中と夜間、24時間のpHを記録できます。

　　2、内視鏡と組織検査

　　内視鏡検査は逆流性食道炎の最も正確な診断方法であり、粘膜の変化を直接観察でき、逆流性食道炎の重症度や合併症の有無を判定できます。組織検査と組み合わせることで、他の原因による食道炎と区別することができ、病変の良性・悪性を明確にするのに役立ちます。正常な食道末端2.5cm範囲の粘膜の組織学的所見は軽度の炎症を呈することがありますので、胃食道接合部上方5～10cmの位置で粘膜標本を採取する必要があります。内視鏡で逆流性食道炎が見られると、GERDの診断が確定できますが、食道が正常に見えてもGERDを除外することはできません。この場合、食道pHモニタリングや食道バリウムX線検査などの方法を総合的に判断する必要があります。食道粘膜の損傷の程度に応じて、内視鏡で逆流性食道炎を分類診断することで、病態の判定や治療の指導に役立ちます。提案された分類基準は多くありますが、長年使用されているSavary-Miller分類法では、逆流性食道炎を4つの階級に分類します：Ⅰ級は単一または数個の非融合性病変で、赤斑や浅い潰瘍を示します；Ⅱ級は融合性病変ですが、拡散または環状ではありません；Ⅲ級は病変が拡散環状で、潰瘍がありますが狭窄はありません；Ⅳ級は慢性病変で、潰瘍、狭窄、食道短縮、Barrett食道を示します。逆流性食道炎では、歯状線がしばしばぼやけ、食道下段の毛細血管が増殖し、白色の小さな粒や斑点が見られ、角質上皮の増生です。一部の患者では食道裂孔疝を伴い、歯状線が上昇し、裂孔と同水平に疝囊が見られ、責門は通常開放状態です。

　　3、食道バリウムX線検査

　　胃食道逆流の簡単な確認方法は、患者が平躺または床の足を高くしてバリウムを飲み込むX線検査を行うことです。この検査は逆流性食道炎の診断に対する感度が低く、軽症の患者では陽性所見がしばしば見られません。食道炎患者では食道下段の粘膜が粗く乱れ、滑らかでないことが見られ、重症または進行した場合には欠損影、狭窄などが見られます。また、食道蠕動が弱く、運動が不調または不規則な収縮が見られることもあります。臥位で小量のバリウム（例えば、200％のバリウム6ml）を飲み込むと、多くのGERD患者では食道およびLESのバリウム排泄が遅延されます。

　　4、食道酸滴下試験

　　患者は単盲試験の下で鼻导管を鼻孔から30cmの距離で固定し、生理食塩水を1分間10～12mlの速度で滴下し、15分間継続し、その後同様の速度で0.1Nの塩酸を滴下します。塩酸を滴下する過程で、胸骨後の痛みや烧けつきを感じる患者は陽性であり、最初の1.5分以内に現れることが多いです。これは活動性食道炎の存在を示しています；生理食塩水に切り替え、症状は徐々に緩和されますが、重症の食道炎患者では酸に対して不敏感であり、陰性反応を示すことがあります；胃酸が欠乏し、症状が胆汁などのアルカリ性物質の逆流によるものである場合も、陰性反応を示すことがあります；心原性の胸痛や食道炎やLWS機能不全による他の非食道炎の胸痛は陰性反応を示します。この試験は胸骨後の痛みの鑑別診断に有利です。

　　5、食道圧計検査

　　LESの長さと位置、LES圧、LESの弛緩圧、食道上括約筋圧および食道体圧などを測定することができます。これによりLES圧が低下し、LESが頻繁に弛緩し、食道蠕動収縮の波幅が低下したり消失したりすることが示されます。これらは胃食道逆流の運動病理学的基盤であり、特にLES圧が低下する場合です。

　　老年胃食道逆流病（GERD）を発症した後は、食事の構造を変え、食事の習慣を変え、体重を制御する必要があります。GERDの患者は、高タンパク質、低脂肪の食事を中心にし、各食事の量を減らし、脂肪の多い食事を避けるべきです。肥肉や揚げ物などです。チョコレートや薄荷剤などの風邪薬は避けなければなりません。粗い食事、例えば玉ねぎや甘いもの、酸味のあるものなどは少食し、飲茶やコーヒーなどの飲料を避け、牛乳は良い食品です。間食を食べる習慣をやめ、特に睡眠前の2～3時間は食事を避けるべきです。肥満の人は体重を減らし、適切なレベルに達することが望ましいです。これにより、逆流を軽減するのに役立ちます。煙草や酒は避け、特に酒は食道の酸の除去に影響を与え、食道の張力を低下させるため、特に煙草や酒の習慣を避けるべきです。

　　系統的な検査の後、老年の病気の程度によって異なる治療計画をとるべきです。

　　一、治療

　　1、一般的な治療

　　軽い症状の患者には、必ずしも薬を服用する必要はありません。各々の状況に応じて、生活習慣を調整し、胃酸の逆流を減らし、LESの圧力を高め、胃反流の再発を予防するため、長く続ける習慣を養うべきです。

　　（1）生活習慣：横卧位や夜間の逆流を減らすために、ベッドの頭部の足を15～20cm高く上げ、患者が快適に感じる程度にすることで、食道の清掃力を強化し、胃の排空を速めることができます。しかし、睡眠時に多めの枕を用意しても効果はありません。なぜなら、これにより頭、首、胸部が高くなるだけで、胃は下がらず、胸腹の境界部が曲がり、胃が高くなり逆流を促進するからです。

　　（2）腹腔内圧の増加を減らす：肥満者は腹腔内圧が増加し、LES機能不全が悪化する可能性があります。便秘や締め付けたベルトなどは腹腔内圧を増加させるため、避けなければなりません。

　　（3）食事：食事後は逆流が容易になるため、就寝前に食事を避け、昼間の食事の後もすぐにベッドに寝るべきではありません。食事を制限し、少食多餐にすることで食事を控えます。喫煙を中止し、食道粘膜の抵抗力を強化します。酒、濃茶、コーヒー、チョコレートなどはLESの圧力を低下させるため、少なからず使用したり禁止したりします。高脂肪の食事は胆囊収縮ホルモンと胃液ホルモンの分泌を促進し、LESの圧力を低下させるため、脂肪の摂取を減らすべきです。

　　（4）関連薬剤の面では、LESの圧力を低下させる薬や胃の内容物の排出遅延を引き起こす薬の使用を避けるべきです。例えば、LES機能が低下しているため、多くの高齢患者が胃食道逆流を引き起こしやすくなります。心血管疾患を合併している場合、硝酸甘露醇製剤や钙チャネル拮抗薬を服用すると、逆流症状が悪化するため、適切に避けるべきであり、必要に応じて医師の指導の下で使用するべきです。一部の喘息患者が胃食道逆流を合併している場合、喘息症状を悪化させる可能性があるため、チアミンやβ2受容体刺激薬の使用を避け、逆流治療を追加する必要があります。同時に抗胆碱能薬やドパミン受容体刺激薬などの使用は慎重に行い、IESの圧力を低下させないようにします。

　　2、治療薬

　　（1）胃食道逆流を促進する薬：胃食道逆流は消化管運動機能障害であり、まず運動機能を改善することが必要です。促進薬はLESの圧力を増加させ、食道の蠕動機能を改善し、胃の内容物の食道への逆流を減少させ、食道の酸暴露時間を短縮することで達成します；シサベリド（cisapride）は、多くの臨床研究を経て広く認められた理想的な薬です；非抗多巴胺、非胆碱能の全消化管運動促進薬であり、選択的に腸壁の筋間神経節細胞を刺激し、胆碱能神経からアセチルコリンを放出させ、消化管の活動を促進します。シサベリドは、症状の消失と食道炎の治癒においてレニ替ジンより優れており、軽症、中症患者に適しています。常用量は3～5mg、3回/日、経口で服用し、治療期間は8～12週間です。下痢などの副作用があるため、治療量は個別化することが重要です。ドメペリドン（domperidone）およびメトクロプロマム（胃腸復安）は、LESの圧力を増加させ、胃の蠕動を強化し、空腸を早めに排出する効果がありますが、食道の運動機能の改善には明らかな効果はありません。用量を増やせば、食道の運動機能の効果を改善する可能性があります。メトクロプロマム（胃腸復安）は血脳関門を通過し、中枢神経系で抗多バミン作用を発揮し、一部の患者に筋萎縮性側突症状が現れることがあります。

　　（2）抑酸薬：胃酸分泌を抑制することで酸反流が食道粘膜に与える刺激を軽減し、病状を改善します。したがって、抗分泌薬はGERDの治療において重要な手段です。

　　①H2受容体拮抗薬（H2receptorantagonist、H2RA）H2RA薬剤は、良い抑酸作用があり、24時間胃酸分泌を50％から70％まで減少させることができますが、食事刺激による胃酸分泌を効果的に抑制することはできません。したがって、軽症、中症患者に適しています。常用薬及び用量は、シメ替ジン400mg、2回/日、または800mg、就寝前に服用；維持量は、400mg、就寝前に服用。レニ替ジン150mg、2回/日、300mg、就寝前に服用；維持量は、150mg、就寝前に服用。ファモ替ジン20mg、2回/日、または40mg、就寝前に服用；維持量は、20mg、就寝前に服用。増量することで効能が向上しますが、副作用も増加します。治療期間は8～12週間です。

　　②質子ポンプ阻害剤（プロトンポンプ阻害剤、PPI）この種の薬は胃酸分泌の最終段階に作用し、K+-K+-ATPーゼを抑制して抑酸作用を発揮します。抑酸作用が強いため、H2RAやシサピリドよりも本疾患の効果が優れており、特に症状が重く、重症の食道炎がある患者に適しています。オメプラゾール（20mg）、ランソプラゾール（30mg）、パントプラゾール（パントプラゾール、40mg）、レベプラゾール（レベプラゾール、10mg）が含まれており、1日1回、経口で摂取します。1日2回摂取することで効果がさらに高くなり、治療期間は8～12週です。効果が不十分な個々の患者に対しては、倍量またはシサピリドと同時に使用することができます。レベプラゾール（商品名：ボリット）は新しい世代の質子ポンプ阻害剤で、抑酸作用が速く持続し、現在の胃食道逆流症治療薬の中で最も理想的な抑酸薬です。

　　（3）粘膜保護剤：損傷した食道粘膜に使用され、硫糖铝は腐食した潰瘍の表面に存在する陽電性タンパク質と結合し、帯電したバリアーを形成します。これにより胆汁、胃蛋白酶および胃酸を吸引し、粘膜の消化を防ぎます。これにより胃食道逆流の症状を軽減し、逆流性食道炎を治療します。硫糖铝は粉砕し、水で糊状に調製し、経口で摂取後、食道の病変粘膜に付着します。シミダは近年臨床に導入された新しい消化管粘膜保護剤で、天然のモンツリー石から抽出されたため、粒子が小さく表面積が大きいため、水に触れると消化管粘膜の表面に広がり、粘膜保護作用があります。リンゴ酸ビスマス酸カルシウム（コリアル酸ビスマス）も粘膜保護作用があります。

　　現在、胃食道逆流症と消化性潰瘍を「酸関連疾患」と総称しており、その共通点は抑酸薬は満足のいく短期間の治療効果を得られるが、自然な経過を変えることはできず、中止後の再発率が高いことです。欧米の報告によると、中止後6ヶ月の再発率は70％から80％に達します。したがって、胃食道逆流症の再発を予防するための強い措置を講じ、症状の再発を減少させ、食道炎の反復再発による合併症を防ぐために、必要な維持治療を併用することが非常に重要です。中止後すぐに再発し症状が持続する場合、長期的な維持治療が必要です；食道炎の合併症（食道潰瘍、食道狭窄、Barrett食道）がある場合、必ず長期的な維持治療が必要です。シサピリド、H2RA、PPIはすべて維持治療に使用できますが、特にPPIの効果が最も優れています。維持治療の用量は患者によって異なり、患者が無症状になる最低用量に調整することが最適です。

　　3、手術治療

　　症状が重く内科治療が効果がなく、IES圧が低い場合、または薬物を中止した後すぐに症状が再発し、患者が長期にわたる服用を耐えられない場合、または重篤な合併症が発生し、拡張術後に再発する食道狭窄や反流性の重篤な呼吸器疾患が確認された場合、逆流を防ぐ手術治療を考慮することができます。一般的には胃底折り返し術が用いられ、短期間の効果は満足のいくものですが、長期の効果はまだ不確定です。

　　4、合併症の治療

　　(1)食道狭窄：極めて少数の重篤な繊維狭窄は手術切除が必要ですが、ほとんどの狭窄は定期的に内視鏡下食道拡張術を通じて治療されます。これには、プロベター拡張術、内視鏡下水球拡張術などがあります。拡張術後は長期のPPI維持治療が行われ、狭窄の再発を防ぎ、若い患者に対しても逆流を防ぐ治療を考慮することができます。

　　(2)Barrett食道：Barrett食道は通常重篤な食道炎の基礎上で発生し、食道腺癌の発生リスクが大幅に増加します。Barrett食道の発生と進行を予防するために、基礎病の積極的な治療が必要であり、PPI治療及び長期維持治療が必須です。適応がある場合は、逆流を防ぐ手術治療を考慮することができます。Barrett食道が発見された場合、強化されたフォローアップは癌化を予防する唯一の方法です。重点は早期に異型増生を特定し、重度の異型増生や早期の食道がんが見つかった場合には手術切除を迅速に行うことです。

　　5、優先順位の高い方案

　　食道裂孔症は高齢者が多く、そのため内科治療が主となります。これには、発症を引き起こす原因を避ける、制酸、胃の動きを強化するなど、逆流を防ぐための抗逆流措置が含まれます。少数の若い患者については、食道裂孔を修復し、His角の正常な角度を回復させるために手術治療を考慮することができます。

　　6、回復治療

　　この病気は手術または内科治療に関わらず、系統的な治療の後、回復治療は再発を予防する鍵となります；主な目的は腹腔内圧の低下、食事の規則正しさ及び適切な薬物治療です；例えば、ベッドを高くして寝るときは頭を上げ、胃の内容物を速やかに排出する、減量、便秘の治療、医師の指導のもとでの適切な心臓血管病薬の適用などです。

　　二、予後

　　主に病気の経過の長さ、重症度及び出血、潰瘍などの合併症の有無に依存しています。