老年上消化道出血

　　老年上消化道出血的常见病因包括：
　　一、常见：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。
　　二、其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤；②胃：慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等)；③十二指肠：十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎；④肝胆胰：胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
　　三、发病机制
　　1、引起出血和影响止血的因素
　　（1）机械损伤：如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。
　　（2）胃酸或其他化学因素的作用：后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。
　　（3）黏膜保护和修复功能的减退：阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。
　　（4）血管破坏：炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。
　　（5）局部或全身的止血凝血障碍：胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成，抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。
　　2、出血后的病理生理改变
　　（1）循环血容量减少：老年多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭；大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。
　　（2）血液蛋白分解产物吸收：含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症；以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。
　　（3）机体的代偿与修复：①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注；②内分泌系统：醛固酮和神经垂体素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量；③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。

　　老年上消化道出血的并发症主要有局部溃疡、再出血、穿孔、休克、贫血、瘢痕狭窄等重症，严重危害老年的健康，影响老年人寿命，因此一旦发现病征一定要及时治疗。

　　老年上消化道出血最常见的症状是出血，同时伴随着其他系统的表现。
　　一、血的排出
　　1、呕血：①可见于食管出血，胃出血、量多，十二指肠出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，量大，以上部位出血，伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色：食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色；胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。
　　2、黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠或右半结肠出血，排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、黏稠，呈柏油样；若出血量少，与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便；粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。
　　3、暗红血便：①多见于结肠或空、回肠出血；②也可见于上消化道出血量大、排出快时。
　　4、鲜红血便：①便后滴血或喷血，见于肛门直肠出血；②少量鲜红血便，或粪便表面附着少量鲜红血，见于肛门直肠或左半结肠出血；③大量鲜红血便，除见于肛门、直肠、左半结肠出血外，也可见于右半结肠甚至小肠出血，量大、排出快时。
　　5、selles de sang frais: ① saignement après la défécation ou écoulement de sang, observé dans les saignements recto-anales; ② une petite quantité de sang frais dans les selles, ou une petite quantité de sang frais collant à la surface des selles, observé dans les saignements recto-anales ou dans la moitié gauche du côlon; ③ une grande quantité de sang frais dans les selles, en plus des saignements dans le rectum, le côlon gauche, et même le côlon droit et l'intestin grêle, lorsque la quantité est grande et l'éjection rapide.
　　6、selles mélangées de sang: ① selles de type confiture, où les selles et le sang sont mélangés uniformément, c'est souvent le cas de saignements dans la moitié droite du côlon, comme la dysenterie amibienne; ② selles mucopurulentes ou mucosanguines, souvent observées dans les saignements dans la moitié gauche du côlon, comme la colite ulcéreuse, la dysenterie bactérienne, etc.
　　7、test de la скрытая hémoccultie positif: des saignements lents et en petites quantités peuvent ne pas changer l'apparence des selles, mais le test de la скрыte hémoccultie est positif.
　　、sang non expulsé: même en cas de saignement massif, le sang peut rester dans le tube digestif pendant plusieurs heures sans être expulsé, ce qui peut entraîner un diagnostic erroné.
　　1Deuxième partie, symptômes du système circulatoire
　　2、compensation du système circulatoire: des symptômes tels que la tachycardie peuvent survenir. Si le sang n'est pas expulsé, il est facile de le confondre avec les symptômes d'une maladie cardiaque préexistante et de retarder le traitement.
　　3、déficit d'irrigation des organes importants: chez les personnes âgées, des maladies primitives telles que l'athérosclérose artérielle cérébrale et l'infarctus du myocarde sont courantes, et le saignement peut entraîner un déficit d'irrigation des organes importants tels que le cœur, le cerveau et les reins, pouvant entraîner des symptômes tels que les angines de poitrine, les troubles du rythme cardiaque, un bruit cardiaque flou, des étourdissements, des évanouissements, une confusion mentale, une altération de la conscience, une réduction de la diurèse, etc., et il est facile de diagnostiquer mal à temps.
　　4、changements cardiaques anémiques: les saignements gastro-intestinaux répétés et fréquents peuvent entraîner une anémie grave et persistante, pouvant entraîner des changements correspondants dans le cœur, tels que l'agrandissement du cœur, etc.
　　Troisième partie, numération sanguine
　　1、anémie due à la perte de sang: ① peut survenir après un saignement aigu massif ou des saignements répétés à long terme; ② après un saignement aigu, généralement après3～4heures, une anémie apparaît; ③ principalement une anémie normocytaire normochromique, une anémie macrocytaire peut apparaître temporairement; ④ saignement24heures, les polynucléaires immature commencent à augmenter, jusqu'à ce que, après le saignement4～7 jours peuvent atteindre5％～15pour cent, puis diminuer progressivement à la normale.
　　2、leucocytose: après un saignement massif2～5heures, le comptage des leucocytes peut dépasser10×10⁹/L, après l'arrêt du saignement2～3 jours pour revenir à la normale.
　　Quatrième partie, autres
　　1、氮质血症：①肠原性，due à l'absorption des produits de décomposition des protéines sanguines, l'urée sanguine augmente quelques heures après le saignement24～48heures atteint son sommet, dans la plupart des cas ne dépasse pas6、7mmol/L3～4 jours avant de retomber à la normale; ② pré-rénale, due à une diminution temporaire du flux sanguin rénal, qui peut rapidement retomber à la normale après la correction du choc; ③ rénale, due à l'insuffisance rénale, accompagnée d'une oligurie ou d'une anurie, qui est difficile à faire retomber à la normale avant la correction de l'insuffisance rénale.
　　2fièvre: après un saignement massif, la plupart des patients peuvent présenter une24fièvre basse apparaît dans les
　　3Selon les causes et l'étendue des saignements, des complications peuvent survenir, telles que l'insuffisance rénale aiguë, l'infection, la maladie cérébrale hépatique, etc. Les saignements peuvent également aggraver les maladies existantes dans les organes tels que le cœur, le cerveau et les reins, entraînant des symptômes correspondants.
　　4、各原发病的表现。

　　老年要积极治疗原有病变，避免饮酒，避免摄入损伤消化道黏膜的食物和药物，必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药。食管静脉曲张者，避免吞咽粗糙食物，口服药需磨粉，可用普萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。细节方面：

　　1、应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。

　　2、生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡，避免摄入损伤消化道黏膜的食物和药物。

　　3、注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保护胃黏膜的药物。

　　4、要定期体检以期发现早期病变，及时治疗。在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。

　　除临床症状外，结合以下检查结果可以对老年上消化道出血进行诊断。
　　一、实验室检查
　　1、血象变化：上消化道大出血后，需经过一段时间后，一般3～4h以上，组织液渗入血管内，使血液稀释，血红蛋白及红细胞因稀释而下降，从而出现贫血，急性出血一般为正细胞、正色素性贫血。
　　2、尿素氮、肝功能、电解质、血型、出凝血机制等检查。
　　3、严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。
　　二、其他辅助检查
　　1、内镜检查：是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80％～94％出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性胃黏膜病变、浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂。内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断。通过内镜还可进行相应的治疗。
　　2、X射线钡剂造影：包括胃肠钡餐造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时。对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断。
　　3、放射性核素显像：静脉注射99mTc胶体后作扫描，探测标记物从血管外溢的证据。非创伤性，但须在活动性出血时进行。
　　4、选择性动脉造影：包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影。须在活动性出血，出血速率＞0。5ml/min时进行。
　　5、探查手术：当其他方法均不能明确出血原因和部位，且情况紧急时，可行手术探查。

　　La fonction du système digestif des personnes âgées diminue, par conséquent, dans la vie quotidienne, il est nécessaire de faire attention à l'alimentation, et d'éviter de consommer des aliments irritants.

　　Première section : Précautions alimentaires

　　1、Il est interdit de boire de l'alcool. La consommation régulière d'alcool fort peut causer des dommages importants au foie, affecter la synthèse des facteurs de coagulation, et être très susceptible de provoquer une hémorragie gastro-occulaire.

　　2、Les composants nocifs des feuilles de tabac ont un effet irritant important sur la muqueuse gastro-intestinale, ce qui peut faciliter l'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale, causer des troubles fonctionnels des muscles sphinctériens inférieurs de l'œsophage et de l'pylore, entraînant le reflux de la bile et du contenu gastrique, aggravant la maladie. Il est très important pour les patients avec une histoire d'hémorragie gastro-occulaire d'interdire de fumer.

　　3、Le thé fort et le café fort peuvent fortement stimuler la sécrétion d'acide gastrique, ce qui n'est pas favorable à la guérison des inflammations gastro-intestinales et à la guérison des ulcères, donc les patients avec une histoire d'hémorragie gastro-intestinale ne devraient pas boire de thé fort ou de café fort.

　　4、Interdire les aliments épicés et irritants : les aliments épicés, secs, frits, etc., ont une chaleur et une fonction brûlante, de plus, les produits de la mer sont très irritants, peuvent endommager la muqueuse gastro-intestinale et causer des hémorragies.

　　Deuxième section : Alimentation appropriée

　　1、Boire du lait régulièrement peut prévenir les hémorragies gastro-occulaires, protéger la muqueuse gastrique, réguler l'acide gastrique et prévenir efficacement les récidives d'hémorragies gastro-occulaires.

　　2、Il est recommandé de manger plus de légumes frais et de fruits. Tous ceux qui ont une tendance à saigner devraient manger plus de fruits et légumes riches en vitamine C et en vitamine X. La vitamine C est très riche dans les légumes verts, et la vitamine C dans les agrumes, les concombres secs, les tomates, les citrons est également très élevée. La vitamine est élevée dans les épinards, les choux de Bruxelles, les choux fleur, les choux chinois et les huiles végétales. La consommation de fruits et légumes frais riches en vitamine C et en vitamines peut améliorer la perméabilité des capillaires, réduire la fragilité des vaisseaux sanguins, et est bénéfique pour la coagulation. On peut également consommer plus de coques d'arachide, de chou chinois, de blette, de champignons à girolles, de lili, de jus de lotus, de l'os d'escargot, etc., qui ont des effets hémorragiques.

　　3、Le miel est un aliment naturel pur traditionnel, dont l'odeur est aromatique. Doux et rafraîchissant, il est facile à digérer et à absorber par l'organisme. Le miel peut également faire disparaître la sensation de brûlure gastrique, a des propriétés anti-inflammatoires, favorise la guérison des plaies, renforce les fonctions du système digestif et a des effets toniques.

　　Le principe de traitement des hémorragies gastro-occulaires chez les personnes âgées est principalement le traitement de l'hémorragie et le traitement des maladies primitives.
　　Première section : Traitement général
　　1、Hémorragie massive : renforcer les soins, interdire l'alimentation, rester au lit et maintenir une respiration ouverte. Oxygéner, enregistrer la quantité d'urine et de sang éjecté, surveiller étroitement la conscience, la température, le pouls, la respiration, la tension artérielle, la couleur de la peau, la saturation veineuse, etc. Si possible, effectuer une surveillance électronique de la tension artérielle et du pouls, et dans le cas nécessaire, mesurer la pression veineuse centrale.
　　2、Hémorragie modérée ou légère : selon la quantité de saignement, l'âge, les maladies associées, etc., fournir des soins, des observations et une surveillance appropriés; l'hémorragie par vomissement et la rupture des varices veineuses doivent être interdites, les autres patients peuvent généralement consommer des aliments liquides ou semi-liquides en quantité modérée.
　　Deuxième section : Rétablissement du volume plasmatique

　　Les personnes âgées ont une mauvaise tolérance à l'ischémie, le rétablissement du volume plasmatique doit être plus actif et les indications d'hémorragie doivent être plus larges. Après une hémorragie massive ou modérée, il est recommandé de rapidement établir une voie veineuse et d'administrer rapidement une quantité suffisante de sang total (les patients atteints de cirrhose devraient préférer le sang frais). Il est préférable de réguler la quantité d'infusion en fonction de la pression veineuse centrale pour éviter les oedèmes pulmonaires dus à une infusion excessive. Les patients atteints de cirrhose doivent être prudents vis-à-vis des hémorragies récidivantes dues à une hémorragie excessive et à une augmentation de la pression portale veineuse.
　　Trois, hémorragie
　　1、rupture de varices gastro-oesophagiennes :
　　①Somatostatine : l'octréotide (Sandetide, somatostatine octpéptidique) peut être utilisé, la première100μg par injection intraveineuse, puis toutes les heures25μg par perfusion intraveineuse, pendant72h. Peut réduire le flux sanguin des artères viscérales, réduire la pression portale veineuse, réduire la pression et le flux sanguin des veines variqueuses sous-oesophagiennes et gastro-gastriques, et arrêter le saignement rapidement. Le taux de hémorragie70％～87％. Les effets secondaires sont rares.
　　②Neurohormones hypophysaires : peuvent également réduire la pression portale veineuse et arrêter le saignement, étaient le médicament principal de traitement dans le passé. Mais les effets secondaires sont nombreux, peuvent provoquer des crises de angine de poitrine, troubles du rythme cardiaque, etc., et ne sont pas recommandés pour les personnes âgées. Seulement si les conditions économiques et autres sont limitées, utiliser prudemment. Les patients souffrant de maladies cardiaques et d'hypertension ne doivent pas utiliser. L'utilisation en association avec la nitroglycérine peut réduire considérablement les effets secondaires et réduire le taux de récidive hémorragique.
　　③Compression hémorragique par tube de ballon tricavité : C'était la méthode principale de traitement dans le passé, avec une efficacité temporaire d'environ8％, mais le taux de récidive saignée est élevé à court terme, et les patients sont assez douloureux. Il est nécessaire de prêter attention aux complications telles que la nécrose de la muqueuse sous pression, le blocage de la glotte par le ballon, la pneumonie aspirée, etc. Actuellement, il est souvent utilisé en association avec octréotide (Sandetide) lorsque l'hémorragie n'est pas arrêtée de manière satisfaisante.
　　④Thérapie endoscopique : ligature endoscopique avec anneau, méthode simple, efficacité bonne, complications rares; injection de agent de sclérose dans les veines variqueuses dilatées sous endoscopie, le taux global de hémorragie efficace est85、4％, mais peuvent survenir des complications telles que l'ulcère œsophagien, l'hydrothorax, la péritonite médiale, etc., et ne sont indiqués que pour les patients à haut risque pour lesquels d'autres méthodes sont inefficaces et qui ne peuvent pas être opérés.
　　⑤Chirurgie : indiqué pour ceux qui n'ont pas de succès avec les méthodes médicales et qui peuvent être opérés.
　　⑥Autres : Les agents hémostatiques batroxobin (Lixianjie), les antisécréteurs omeprazole (Losec) aident à accélérer la hémorragie et à prévenir les saignements récurrents.
　　2、autres hémorragies gastro-entériques :
　　①Antisécrétoire : inhibe la sécrétion d'acide gastrique, inhibe la digestion autolytique de la muqueuse gastro-intestinale par l'acide gastrique et la pepsine; baisse la valeur pH locale, favorise l'agglomération des plaquettes et la formation du caillot sanguin à l'endroit de saignement, est la méthode de traitement la plus fondamentale pour la plupart des hémorragies gastro-entériques, et une grande partie des patients peuvent arrêter le saignement par le traitement anti-acide. Les inhibiteurs de la pompe à protons omeprazole (Losec) peuvent être utilisés,40mg par injection intraveineuse,1～2 次/d, ou40mg par perfusion intraveineuse, après le contrôle de l'hémorragie, passer à l'oral. L'effet anti-acide est fort, les effets secondaires sont rares, et le taux de止血 dans l'ulcère gastro-duodénal est90％ au-dessus. Il est également possible d'utiliser H2 Antagonistes des récepteurs, tels que la cimétidine, la ranitidine, la famotidine, etc., sont administrés par perfusion intraveineuse au début, puis passés à l'oral après amélioration de l'état de la maladie.
　　②Vasopresseurs : noradrénaline6～8mg, avec de l'eau de生理盐水30～100ml par voie orale,1 次/6～8h, rapidement efficace. Faible absorption, métabolisme rapide, donc sans affecter le rythme cardiaque et la pression artérielle. Mais il faut prêter attention aux lésions ischémiques de la muqueuse gastro-intestinale. Les méthodes telles que l'irrigation gastrique avec de l'eau de glace, l'administration orale de la solution de Marseilles ou l'application sous endoscopie sont similaires.
　　③ Somatostatine : on peut utiliser Octreotide (Sandostatin)100μg injection sous-cutanée,1 次/8h. En cas de nécessité, il peut également être administré par injection intraveineuse ou injection intraveineuse. Il a de multiples effets, tels que l'inhibition de l'acide gastrique, la stimulation de la gastrine et de la pepsine, la réduction du flux sanguin viscéral, et la protection de la muqueuse gastrique, et a un taux d'arrêt du saignement élevé pour les ulcères gastro-digestifs et les lésions muqueuses gastro-intestinales aiguës87％～100％. En considérant les facteurs de prix, elle peut être utilisée lorsque le saignement est important et que d'autres méthodes médicales internes sont inefficaces.
　　④ Agents hémostatiques : Localement, on peut utiliser thrombin, Yunnan Baiyao, les préparations de Bletilla striata, les préparations de callicarpa, etc. Globalement (par injection intraveineuse, injection intramusculaire), on peut utiliser le batroxobin (Lishizhi). Le complexe de thrombine lyophilisée est utilisé pour les personnes souffrant de troubles de la coagulation. D'autres médicaments hémostatiques tels que l'éthamsilate (Antihemophilic) n'ont pas d'effet prouvé.
　　⑤ Arrêt du saignement par endoscopie : Il existe plusieurs méthodes, telles que l'arrêt du saignement par pulvérisation, l'injection locale de médicaments, l'arrêt du saignement par électrocoagulation à haute fréquence, l'arrêt du saignement par laser, l'arrêt du saignement par micro-ondes. Chez les personnes âgées souffrant d'hémorragie gastro-œsophagienne, il peut y avoir une hémorragie persistante ou récurrente en raison de la sclérose vasculaire, dans ce cas, il peut être envisagé d'utiliser l'électrocoagulation à haute fréquence ou le laser, mais il est nécessaire de strictement contrôler les indications et d'éviter les complications telles que les hémorragies artérielles et les perforations.
　　⑥ Chirurgie : Lorsque des perforations, une obstruction pylorique, un cancer malin, ou lorsque les méthodes médicales internes ne peuvent pas arrêter le saignement, il peut être envisagé de procéder à une chirurgie. Comme les méthodes médicales internes se développent rapidement et offrent de nombreuses options, et que les risques de développement de cancers secondaires tels que le cancer gastro-œsophagien après la chirurgie sont élevés, il est donc prudent de décider de la chirurgie.
　　Quatre, autres traitements
　　1、traitement des lésions secondaires : Insuffisance rénale aiguë, traitée comme une insuffisance rénale aiguë causée par un choc. Traitez les infections, l'encéphalopathie hépatique, etc. avec des traitements appropriés. Pour l'anémie après une hémorragie, vous pouvez administrer des suppléments de fer et augmenter l'alimentation en protéines de manière appropriée, et généralement, la guérison est rapide après l'arrêt du saignement. Le complexe de fer polysaccharide (Lifefine) est un agent de fer non ionique sous forme de chélate, avec une faible dose, une absorption complète et des effets secondaires minimes ; administré par voie orale150mg,1 次/d. L'anémie sévère chez les personnes âgées peut aggraver les lésions existantes du cœur, du cerveau, des reins, etc., et il est nécessaire de transfuser des globules rouges pour les补充.
　　2、traitement des lésions primaires
　　3、traitement des lésions associées : Les personnes âgées ont souvent des maladies de base importantes comme le cœur. Après une hémorragie gastro-intestinale, ces lésions associées peuvent être liées à des lésions hémorragiques et influencer l'évolution de la maladie. Par conséquent, dans le traitement et le sauvetage de l'hémorragie gastro-intestinale, il faut tenir compte et prêter attention au traitement des maladies associées comme la cardiopathie, ce qui est souvent la clé du succès du sauvetage.