Sangramento gastrointestinal superior em idosos

　　As causas comuns de sangramento gastrointestinal superior em idosos incluem:
　　Primeiro: comunsÚlcera péptica, lesão aguda da mucosa gástrica, câncer gástrico, câncer de esôfago, varizes esofágicas gastroesofágicas rompidas, síndrome de desgarramento da mucosa esofágica e cardíaca, etc.
　　Segundo: outros① Esôfago: esofagite refluxo, hernia de hiato esofágico, esofagite herniária, úlcera esofágica, esôfago de Barrett, lesão de corpo estranho no esôfago, lesão química no esôfago, lesão radiante no esôfago; ② Estômago: gastrite crônica, prolapse de mucosa gástrica, dilatação aguda gástrica, lesões pós-operatórias gástricas (esofagite de refluxo anastomótico e gastrite residual, úlcera gástrica recorrente, câncer gástrico residual, etc.), lipoma, sarcoma liso, linfoma, neurinoma, polípoda gástrica, etc.), mudanças vasculares gástricas (dilatação vascular pilórica, anomalia arteriovenosa gástrica e duodenal, etc.); ③ Duodeno: duodenite, anisakiasis, duodenite diverticular; ④ Fígado, vesícula biliar e pâncreas: cálculos biliares, ascaridíase biliar, câncer de vesícula biliar ou ducto biliar, câncer de fígado, câncer de pâncreas, pancreatite aguda, etc.
　　Terceiro: mecanismo de desenvolvimento
　　1Fatores que causam sangramento e influenciam a hemostasia
　　（1Lesão mecânica: como lesões causadas por corpos estranhos na esofago, arranhões nas varizes esofágicas por comprimidos, e desgarramento da mucosa esofágica e cardíaca devido a vômitos violentos.
　　（2）胃酸或其他化学因素的作用：后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。
　　（3）黏膜保护和修复功能的减退：阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。
　　（4）血管破坏：炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。
　　（5）局部或全身的止血凝血障碍：胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成，抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。
　　2、出血后的病理生理改变
　　（1）循环血容量减少：老年多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭；大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。
　　（2）血液蛋白分解产物吸收：含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症；以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。
　　（3）机体的代偿与修复：①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注；②内分泌系统：醛固酮和神经垂体素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量；③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。

　　老年上消化道出血的并发症主要有局部溃疡、再出血、穿孔、休克、贫血、瘢痕狭窄等重症，严重危害老年的健康，影响老年人寿命，因此一旦发现病征一定要及时治疗。

　　老年上消化道出血最常见的症状是出血，同时伴随着其他系统的表现。
　　一、血的排出
　　1、呕血：①可见于食管出血，胃出血、量多，十二指肠出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，量大，以上部位出血，伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色：食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色；胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。
　　2、黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠或右半结肠出血，排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、黏稠，呈柏油样；若出血量少，与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便；粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。
　　3、暗红色血便：①多见于结肠或空、回肠出血；②也可见于上消化道出血量大、排出快时。
　　4Fezes de sangue fresco: ① gotas de sangue ou jato de sangue após o defecação, vistos em hemorragia no ânus e reto; ② uma pequena quantidade de fezes frescas de sangue, ou uma pequena quantidade de sangue fresco na superfície das fezes, vistos em hemorragia no ânus, reto ou cólon esquerdo; ③ uma grande quantidade de fezes frescas de sangue, além de hemorragia no ânus, reto e cólon esquerdo, também pode ser vista em hemorragia no cólon direito até o intestino delgado, quando a quantidade é grande e a evacuação é rápida.
　　5Fezes mistas de sangue: ① fezes semelhantes a mostarda, mistura uniforme de fezes e sangue, mais comuns em hemorragia no cólon direito, como disenteria amebiana; ② fezes mucosas ou mucopurulentas, mais comuns em hemorragia no cólon esquerdo, como colite ulcerativa, disenteria bacteriana, etc.
　　6Teste de ocultação fecal positivo: hemorragia lenta e pequena, a aparência das fezes pode não mudar, mas o teste de ocultação de sangue é positivo.
　　7Sangue não evacuado: mesmo com hemorragia em grande quantidade, pode permanecer no trato gastrointestinal por algumas horas sem ser evacuado, o que é fácil ser diagnosticado erroneamente.
　　Segundo, manifestações do sistema circulatório
　　1Compensação do sistema circulatório: pode haver manifestações como taquicardia. Quando o sangue não é evacuado, é fácil ser confundido com a manifestação de doença cardíaca pré-existente e atrasar o diagnóstico.
　　2Insuficiência de circulação para órgãos importantes: os idosos geralmente têm doenças básicas como a aterosclerose arterial cerebral e a doença coronária isquêmica, e a hemorragia pode causar insuficiência de circulação em órgãos importantes como o coração, cérebro e rins, resultando em sintomas como angina de peito, arritmia cardíaca, som mandibular baixo, tontura, cegueira, síncope, apatia, confusão, redução da urina, etc., e é fácil ser diagnosticado erroneamente antes de a hemorragia ser evacuada.
　　3Insuficiência circulatória periférica: a hemorragia gastrointestinal em grande quantidade pode causar uma redução rápida do volume circulatório sanguíneo, resultando em insuficiência circulatória periférica, manifestando-se sintomas de shock como tontura, palpitações, sede, cegueira, pele úmida e fria, veias superficiais atrofiadas, fraqueza, letargia, agitação, reação lenta, taquicardia e queda da pressão arterial.
　　4Mudanças cardíacas anêmicas: hemorragia gastrointestinal crônica e repetida pode causar anemia grave e persistente, que pode causar mudanças correspondentes no coração, como aumento do coração.
　　Terceiro, imagem hematológica
　　1Anemia pós-hemorragia: ① pode ocorrer em hemorragia aguda em grande quantidade ou hemorragia repetida a longo prazo; ② após a hemorragia aguda, geralmente3～4horas acima aparecem anemia; ③ a maioria é anemia normocítica normocrômica, pode aparecer temporariamente anemia macrocítica; ④ hemorragia24horas dentro do corpo de reticulócitos começam a aumentar, até que a hemorragia após4～7 dias podem atingir5％～15por cento, e gradualmente retornar ao normal.
　　2Aumento da leucocitose: após a hemorragia em grande quantidade,2～5horas, o contagem de leucócitos pode superar10×10⁹/L, após a hemorragia parar2～3 dias para normalizar.
　　Quarto, outros
　　1Nefropatia nitrogenada: ① intestinal, causada pela absorção de produtos de degradação proteica do sangue, a ureia no sangue aumenta após algumas horas da hemorragia,24～48horas atingiu o pico, a maioria não ultrapassa6、7mmol/L3～4 dias antes de retornar ao normal; ② pré-renal, causada pela queda temporária do fluxo sanguíneo renal, pode retornar rapidamente ao normal após a correção da shock; ③ renal, causada pela insuficiência renal, com oligúria ou anúria, é difícil retornar ao normal antes da correção da insuficiência renal.
　　2Após a hemorragia em grande quantidade, a maioria dos pacientes pode apresentar24Abaixo de 1 hora apareceu febre baixa.
　　3De acordo com a etiologia e a gravidade da hemorragia, podem ocorrer complicações como insuficiência renal aguda, infecção e encefalopatia hepática; a hemorragia pode agravar as lesões pré-existentes nos órgãos como o coração, cérebro e rins, resultando em manifestações clínicas correspondentes.
　　4、Manifestações de doenças primárias.}

　　Os idosos devem tratar ativamente as lesões pré-existentes, evitar o consumo de álcool, evitar a ingestão de alimentos e medicamentos que danificam a mucosa digestiva, e usar agente protetor da mucosa ou antiácido a tempo se necessário. Os pacientes com varizes esofágicas devem evitar engolir alimentos ásperos, e os medicamentos orais devem ser moídos. Pode-se usar propranolol com nitratos para reduzir a pressão portal. Os pacientes com hemorroidas e pólipos colônicos devem prestar atenção para manter as fezes macias e fluidas. Em detalhes:

　　1、Deve-se tratar ativamente a doença primária sob orientação médica, como úlcera gástrica e cirrose, etc.

　　2、A vida deve ser regular. A dieta deve ser regular e com节制, evitando comer em demasia, evitando álcool e fumo, evitando o consumo de chá forte e café para evitar a ingestão de alimentos e medicamentos que danificam a mucosa digestiva.

　　3、Deve-se prestar atenção ao uso de medicamentos, evitando ao máximo medicamentos que irritam o estômago, e se for necessário usá-los, deve-se adicionar medicamentos para manter a mucosa gástrica.

　　4、Deve-se fazer exames físicos regulares para detectar lesões precoces e tratá-las a tempo. Quando surgem sintomas de anemia como tontura, deve-se ir ao hospital o mais rápido possível.

　　Além dos sintomas clínicos, combinando os resultados dos seguintes exames, pode-se diagnosticar a hemorragia digestiva superior dos idosos.
　　I. Exames laboratoriais
　　1depois de um período de tempo, geralmente3～4h, o líquido tecidual penetra no interior dos vasos sanguíneos, dilui o sangue, e a hemoglobina e os glóbulos vermelhos diminuem devido à diluição, resultando em anemia. A anemia de hemorragia aguda geralmente é anemia normocítica e normocrômica.
　　2、Exames de ureia, função hepática, eletrólitos, tipo sanguíneo, mecanismo de coagulação e trombose, etc.
　　3、Para hemorragia grave, especialmente pacientes com doença cardíaca, pode ser feita a medida da pressão venosa central para ajudar a julgar o volume de líquido e a velocidade de infusão.
　　II. Outras exames complementares
　　1、Exame endoscópico: É o método mais importante para entender a localização e a etiologia da hemorragia digestiva, com alta precisão de diagnóstico80％～94％ de hemorragia24h para exame endoscópico de emergência, que é benéfico para detectar lesões mucosas gástricas agudas, hemorragia superficial e rachaduras mucosas esofágicas e cardíacas. A coleta de tecidos vivos sob endoscopia direta pode fazer um diagnóstico patológico. Através do endoscópio, também pode ser realizada a correspondente terapia.
　　2、Radiografia com bário: Inclui radiografia com bário do trato gastrointestinal, duodeno bário gasoso, bário colônico, etc. Apropriado para hemorragia aguda que parou, ou hemorragia crônica, para entender a causa, e devido a várias razões, não pode ser realizada endoscopia. Fácil de perder diagnósticos de lesões superficiais da mucosa, difícil de diagnosticar anomalias vasculares.
　　3、Imagem por radionuclídeo: Injeção venosa99mTc colóide para scanner, detectando evidências de extravasamento de marcadores do sangue para fora dos vasos sanguíneos. Não traumática, mas deve ser realizada durante a hemorragia ativa.
　　4、Angiografia selectiva arterial: Inclui angiografia selectiva da artéria celiaca e da artéria mesentérica. Deve ser realizada durante a hemorragia ativa, com taxa de hemorragia > 0.5ml/min para ser realizada.
　　5、Exploração cirúrgica: Quando outros métodos não conseguem identificar a causa e a localização da hemorragia e a situação é urgente, pode-se realizar uma exploração cirúrgica.

　　A função do sistema digestivo dos idosos diminui, portanto, deve-se prestar atenção especial à dieta diária, evitando ao máximo alimentos irritantes.

　　Um: Prestar atenção à dieta

　　1、Evitar o consumo de álcool. O consumo regular de álcool forte pode刺激 o sistema digestivo, e os pacientes com hemorragia digestiva alta devem evitar o consumo de álcool. O consumo prolongado de álcool pode danificar o fígado, afetar a síntese dos fatores de coagulação, e é fácil provocar a hemorragia gastrointestinal.

　　2、Os compostos tóxicos no tabaco têm um efeito estimulante significativo na mucosa gastrointestinal, facilitando a inflamação da mucosa gastrointestinal, causando disfunção do esfíncter esofágico inferior e do esfíncter pilórico, resultando no refluxo de bile e conteúdo gástrico, agravando a condição. Para os pacientes com história de hemorragia gastrointestinal alta, o tabagismo deve ser evitado.

　　3、Chá forte e café forte podem estimular fortemente a secreção de ácido gástrico, ser desfavorável para a regressão da inflamação gastrointestinal e a cicatrização da úlcera, portanto, os pacientes com história de hemorragia gastrointestinal não devem beber chá forte e café forte.

　　4、Evitar alimentos picantes e irritantes: alimentos picantes, secos, fritos e outros alimentos que aumentam o calor e o fogo podem ferir a mucosa gastrointestinal, causar hemorragia, além disso, os alimentos marinhos são mais irritantes, podem ferir a mucosa gastrointestinal e causar hemorragia.

　　Dois: Dieta apropriada

　　1、Beber leite regularmente pode prevenir a hemorragia digestiva alta, proteger a mucosa gástrica, equilibrar o ácido gástrico e prevenir eficazmente a recorrência da hemorragia gástrica.

　　2、Deve-se comer mais vegetais e frutas frescas. Para aqueles que têm uma tendência a hemorragia, deve-se comer mais alimentos ricos em vitamina C e vitamina X, como o brócolis, o espinafre, o tomate, a lima e o limão. A vitamina C é muito rica em vegetais folhosos, e a vitamina C também é alta em frutas cítricas, como laranja, tangerina e limão. A vitamina é alta em vegetais como o espinafre, o repolho, o brócolis, o repolho e óleos vegetais. A ingestão de alimentos ricos em vitamina C e vegetais frescos pode melhorar a permeabilidade dos capilares, reduzir a fragilidade das veias, e é benéfico para a hemostasia. Além disso, podem ser consumidos alimentos que têm efeito hemostático, como casca de amendoim, cogumelos brancos, alface, funcho, lirio-da-paz, suco de alcaçuz, ossos de polvo, etc.

　　3、O mel é um alimento natural puro tradicional, com um cheiro fragrante. Doce e refrescante, fácil de ser digerido e absorvido pelo corpo humano, o mel ainda pode fazer desaparecer a sensação de queimadura no estômago, promover a inflamação e a cicatrização da ferida, fortalecer a função do sistema digestivo e ter um efeito nutritivo.

　　O princípio de tratamento da hemorragia digestiva alta em idosos é principalmente hemostasia e tratamento da doença primária.
　　Um: Tratamento geral
　　1、Perda de sangue em grande quantidade: fortalecer os cuidados, evitar a ingestão de alimentos, descansar na cama, manter a respiração通畅. Administrar oxigênio, registrar a quantidade de urina e de sangue perdido, monitorar de perto o estado de consciência, temperatura, pulso, respiração, pressão arterial, cor da pele e enchimento venoso, e, se possível, realizar monitoramento de eletrocardiograma e pressão arterial central, se necessário.
　　2、Perda de sangue de pequena a média: fornecer cuidados, observação e monitoramento apropriados com base na quantidade de sangue perdido, idade e doenças associadas; pacientes com hemorragia digestiva alta e rompimento de varizes venosas devem evitar a ingestão de alimentos, enquanto os outros pacientes podem comer alimentos líquidos ou semi-líquidos de forma apropriada.
　　Dois: Suplementação de volume sanguíneo

　　Os idosos têm uma maior dificuldade na resistência à isquemia, e a suplementação de volume sanguíneo deve ser mais ativa, e os critérios de transfusão de sangue devem ser relativamente mais relaxados. Após grandes ou grandes perdas de sangue, deve-se estabelecer rapidamente um acesso venoso e introduzir o volume adequado de sangue integral o mais cedo possível (para os portadores de cirrose, sangue fresco é preferível). Melhor ajustar a quantidade de infusão com base na pressão venosa central, evitando a edema pulmonar devido à infusão excessiva. Para os pacientes com cirrose, deve-se evitar a rebleeding devido à transfusão excessiva de sangue e ao aumento da pressão portal.
　　Three, hemostasis
　　1、esophageal and gastric varices rupture bleeding:
　　①Somatostatin: Ooctreotide (Sandet, somatostatin octapeptide) can be used, the first dose100μg intravenous injection, then every hour25μg intravenous infusion, continue72h. It can reduce blood flow in visceral arteries, lower portal vein pressure, reduce the pressure and blood flow of esophageal and gastric varices, and achieve rapid hemostasis. The hemostatic rate70％～87％. Adverse reactions are few.
　　②Neurohypophyseal hormone: It can also reduce portal vein pressure and stop bleeding, which has been the main treatment drug for this disease in the past. However, it has many adverse reactions, can induce angina pectoris, arrhythmia, etc., and is not suitable for the elderly. It can only be used cautiously when economic and other conditions are limited and there is no alternative. It is contraindicated in patients with heart disease and hypertension. When used in combination with nitroglycerin, adverse reactions can be significantly reduced, and the recurrence rate of hemorrhage can be reduced.
　　③Three-chamber balloon tube compression hemostasis: It has been the main method of treatment for this disease in the past, with a short-term efficacy of8％, but the incidence of rebleeding within a short period is high, and the patients are relatively painful. It is necessary to be cautious of complications such as mucosal necrosis due to pressure, balloon slipping and blocking the throat, aspiration pneumonia, etc. Now, it is often used in combination with octreotide (Sandet) when satisfactory hemostasis cannot be achieved.
　　④Endoscopic treatment: Endoscopic ligation, a simple method with good efficacy and few complications; injection of sclerosing agents into varicose veins under endoscopy has a total effective hemostatic rate of85、4％, but complications such as esophageal ulcer, pleural effusion, mediastinitis may occur, and it is only suitable for high-risk patients who are not suitable for surgery after other methods fail.
　　⑤Surgical treatment: Suitable for those who have poor response to medical treatment and are allowed to undergo surgery.
　　⑥Other: Hemostatic agents such as batroxobin (Liqiuzhi), and antisecretory drugs such as omeprazole (Losec) can be helpful in accelerating hemostasis and preventing rebleeding.
　　2、other upper gastrointestinal hemorrhage:
　　①Antisecretory drug: inhibits gastric acid secretion, inhibits the self-digestion of gastric acid and pepsin on mucosal tissue; lowers local pH value, which is beneficial for platelet aggregation and the formation of blood clots at the bleeding site. It is the most basic treatment for most upper gastrointestinal hemorrhage, and a considerable number of patients can stop bleeding with antacid therapy. Proton pump inhibitors such as omeprazole (Losec) can be used.40mg intravenous injection1～2 vez/d, or40mg intravenous infusion, change to oral administration after hemorrhage control. It has strong acid-suppressing effect, few adverse reactions, and the hemostatic rate for peptic ulcer bleeding reaches90% above. It can also be used with H2 Antagonists, such as cimetidine, ranitidine, famotidine, etc., are initially administered intravenously and then changed to oral administration after the condition improves.
　　②Vasoconstrictor: norepinephrine6～8mg, add physiological saline30～100ml oral1 vez/6～8h, rapid action. Little absorption, fast metabolism, so it does not affect heart rate or blood pressure. However, be cautious of ischemic damage to the mucosa of the digestive tract. Methods such as lavage with ice saline, oral administration of Meng's solution, or spraying under endoscopy have similar effects.
　　③ Somatostatina: pode ser usada octreotide (Sandostatin)100μg injeção subcutânea,1 vez/8h. Caso necessário, também pode ser injetado ou infundido via venosa. Tem múltiplas ações, como inibir ácido gástrico, estimular gastrina e pepsina, reduzir o fluxo sangüíneo visceral, proteger a mucosa gástrica, etc., a taxa de hemostasia para úlcera gástrica e lesão aguda da mucosa gástrica87％～100％. Considerando o fator de preço, pode ser usado quando a hemorragia é grande e outros métodos internos são ineficazes.
　　④ Agente hemostático: Localmente podem ser usados trombina, Yunnan Baiyao, preparados de bálsamo, preparados de calaguala, etc. Globalmente (injeção intravenosa, injeção muscular) podem ser usados tromboplastina (Hemostop). O complexo de protrombina desidratado é usado para pacientes com disfunção do mecanismo de coagulação. Outros medicamentos hemostáticos como etamsilato (Hemostatic) têm efeitos incertos.
　　⑤ Hemostasia endoscópica: Existem métodos como hemostasia por aspersão, injeção local de medicamentos, coagulação elétrica de alta frequência, hemostasia a laser, hemostasia por micro-ondas. Em casos de hemorragia digestiva superior em idosos, pode-se considerar a coagulação elétrica de alta frequência ou a hemostasia a laser, mas deve-se ter um controle rigoroso dos indicadores e evitar complicações como hemorragia arterial e perfuração.
　　⑥ Tratamento cirúrgico: Em casos de perfuração, obstrução pilórica, câncer maligno, ou quando os métodos internos não podem parar a hemorragia, pode-se considerar a cirurgia. Devido ao rápido desenvolvimento dos métodos internos e à grande margem de escolha, há um risco de desenvolvimento de câncer residual gástrico e outras lesões após a cirurgia, portanto, a decisão de cirurgia deve ser cuidadosa.
　　Quarto, outros tratamentos
　　1、Tratamento de lesões secundárias: Falência renal aguda, tratada como falência renal aguda causada por choque. Tratar infecções, encefalopatia hepática e outros com tratamentos apropriados. Para anemia pós-hemorragia, pode-se suplementar com ferro e aumentar a nutrição protéica apropriada, geralmente com recuperação rápida após a hemorragia stopada. O complexo de ferro polissacarídeo (Lifecell) é um agente ferromagnético não ionizado em estado de complexação, com baixa dose, alta absorção e efeitos colaterais mínimos; oral150mg,1 vez/d. A anemia grave em idosos pode agravar lesões pré-existentes como o coração, cérebro e rins, e deve ser suprida de eritrócitos quando necessário.
　　2、Tratamento da lesão primária
　　3、Tratamento de lesões associadas: Os idosos frequentemente têm doenças básicas importantes como o coração. Após a hemorragia digestiva, essas lesões associadas podem estar interligadas ao dano hemorrágico e influenciar a evolução da doença. Portanto, no tratamento e resgate da hemorragia digestiva, deve-se considerar e prestar atenção ao tratamento de doenças associadas como a cardiopatia, que muitas vezes se torna a chave para o sucesso do resgate.