老年胆石症

　　La formación de cálculos biliares en la vejez no es causada por un solo factor patológico. Durante muchos años, las investigaciones han confirmado que los cálculos biliares son el resultado final de una serie de procesos patofisiológicos bajo el impacto de varios factores.

　　1、胆固醇、胆盐及磷脂代谢异常
　　La bilis contiene principalmente sales biliares, colesterol y fosfolípidos bilirrubinados, entre otros. La proporción de colesterol, ácidos biliares y fosfolípidos en la bilis es muy importante para mantener el estado de solubilidad del colesterol. Cuando aumenta la secreción de colesterol y disminuye la secreción de sales biliares3当这种异常单独或同时存在时，都可能导致胆汁中胆石分泌量增加，都可能导致胆固醇过饱和。1954Año Isaksson y otros propusieron que las partículas formadas por sales biliares y fosfolípidos mantienen la solubilidad del colesterol en la bilis. Pero recientemente se descubrió que还存在一种胆固醇载体和磷脂大泡，大泡主要由磷脂和胆固醇组成，存在于所有胆汁中。通常在大泡内胆固醇与磷脂的摩尔比为1∶1puede alcanzar5∶2，mientras que en las microvesículas la proporción de colesterol a fosfolípidos es1∶2～1∶5，las burbujas grandes pueden llevar más colesterol que las microvesículas. Cuando la proporción de colesterol a fosfolípidos aumenta, como en las burbujas grandes3∶2，microvesículas en proporción1∶3En este momento, cuando la concentración de colesterol alcanza el límite de estabilidad dinámica, tiene una tendencia a precipitar.

　　2、desequilibrio entre factores de nucleación y factores inhibidores de nucleación
　　El primer paso en la formación de cálculos es la nucleación, es decir, la agregación de moléculas de colesterol en un sólido bastante grande, una vez que este sólido y el núcleo se forman, se puede comenzar el crecimiento de cristales de colesterol, y luego más moléculas se depositan en las fisuras de los cristales, formando cálculos. Actualmente, esta hipótesis ha sido reconocida y aprobada por la mayoría de los académicos. Además, algunos académicos creen que tanto en la bilis de personas normales como en la bilis de pacientes con litiasis biliar, existen factores de nucleación y factores inhibidores de nucleación. La capacidad de nucleación depende de la relación proporcional entre ambos. Si la relación proporcional está desequilibrada y los factores de nucleación dominan, se puede promover la nucleación,反之则不能。La bilis normal tiene un tiempo de nucleación largo mientras que la bilis de pacientes con litiasis biliar tiene un tiempo de nucleación corto, lo que sugiere que existe un factor de precipitación de colesterol en la bilis. Por otro lado, en los sistemas de modelos experimentales, la precipitación de colesterol es mucho más rápida en la bilis que contiene el mismo componente de esfingolípido que en la bilis que contiene el mismo componente de esfingolípido, lo que indica que la bilis contiene factores inhibidores de la nucleación.

　　3、la disfunción de la vesícula biliar
　　La vesícula biliar tiene la función de concentrar, almacenar y evacuar la bilis. Si estas funciones se alteran, también promueven la formación de cálculos biliares, especialmente la formación de cálculos de colesterol en la vesícula biliar está estrechamente relacionada con la disfunción de la vesícula biliar. La mucosa normal de la vesícula biliar tiene la función de secretar H+La acción del agua y los electrolitos, que puede acidificar la bilis, reducir el pH de la bilis, reducir la precipitación de iones de calcio en la vesícula biliar y diluir la bilis, acelerar la expulsión de la bilis en la vesícula biliar. Cuando la bilis se concentra en la vesícula biliar y aumenta la viscosidad, la disminución de la evacuación de la bilis en el estado de ayuno y la acumulación de bilis debido a la estasis mecánica y la estimulación inflamatoria debilitan la acción mencionada, lo que puede llevar a la formación de cálculos biliares. Además, cuando la función de contracción de la vesícula biliar disminuye y la función de evacuación de la vesícula biliar está comprometida, es favorable para la formación de cálculos biliares en la vesícula biliar.

　　4、el contenido de bilirrubino no conjugado en la bilis aumenta
　　La glucoaminiltransferasa en la bilis y las infecciones biliares de los mamíferos puede hidrolizar el bilirrubino conjugado en bilirrubino no conjugado, que puede combinarse con iones de calcio para formar bilirrubina y precipitar. La precipitación se acumula formando cálculos biliares de bilirrubina cálcica. La formación de bilirrubina cálcica está estrechamente relacionada con las infecciones biliares, las infecciones bacterianas o parasitarias, los huevos de parásitos, y los hilos de sutura残留. El epitelio desprendido por la inflamación, las bacterias, los parásitos y los huevos de parásitos a menudo constituyen el núcleo de los cálculos biliares. Especialmente los parásitos intestinales en los conductos biliares, son la principal causa de la litiasis biliar en China. Además, la anemia hemolítica crónica y la cirrosis hepática pueden causar un aumento en el contenido de bilirrubino no conjugado en la bilis debido a la destrucción excesiva de los glóbulos rojos, lo que facilita la formación de cálculos biliares de melanina.

　　5、otros
　　La formación de cálculos biliares también está relacionada con factores como el género, el medio ambiente, el suelo, los hábitos alimenticios, la familia, la raza, y los factores genéticos.

　　La complicación más grave de la litiasis biliar en ancianos es la colecistitis aguda de diferentes grados de gravedad, incluyendo colecistitis gangrenosa, colecistitis empiética, absceso pericolecístico y perforación, etc. La colecistitis crónica litiasica también es una complicación común de la litiasis biliar. Además, las complicaciones de la litiasis biliar incluyen pancreatitis, absceso hepático, colecistitis, hepatitis ascendente, flebitis portal, síndrome de Mirizzi y cáncer de vesícula biliar, etc. Además de la colecistitis crónica (casi todos los pacientes con litiasis biliar tienen colecistitis crónica), aproximadamente2Cerca del 0% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan complicaciones, y con la edad, la tasa de incidencia de complicaciones aumenta significativamente.
　　Las complicaciones comunes de la litiasis de la vía biliar común son diferentes grados de colecistitis y infección bacteriana de la vía biliar. Segundo, colecistitis pancreática litiasica, absceso hepático, sepsis, fístula colecistointestinal y obstrucción intestinal por cálculos biliares. Es raro que la obstrucción de los cálculos biliares cause úlceras mucosas de la vía biliar común. En China, a veces se ve que la obstrucción de los cálculos biliares causa úlceras mucosas de la vía biliar, necrosis y hemorragia, mientras que en los países occidentales, los pacientes con litiasis de la vía biliar común son raros en hemorragia biliar. Además, los pacientes con litiasis de la vía biliar común que causan colecistitis crónica y recurrente y ictericia pueden desarrollarse en cirrosis biliar.

　　En general, cuando los cálculos biliares ocurren en diferentes部位的途径，其症状并不完全相同。现在按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。
　　Primero, las manifestaciones clínicas de la litiasis biliar
　　1Cólico biliar o dolor abdominal superior
　　El cólico biliar es un dolor visceral, la mayoría de las veces es causado por una obstrucción temporal de la vía biliar común por cálculos biliares. Si hay una inflamación aguda de la vesícula biliar concomitante, la pared de la vesícula biliar puede mostrar diferentes grados de congestión, hinchazón o engrosamiento de las manifestaciones patológicas. En los casos típicos, los pacientes tienen crisis recurrentes de dolor en el abdomen superior, que a menudo se encuentra en el cuadrante superior derecho o en el abdomen superior, y los casos graves se manifiestan como cólico, el dolor puede empeorar con la ingesta de alimentos; en algunos casos, el dolor puede ocurrir por la noche. Las crisis de cólico suelen ocurrir en personas que carecen de actividad física o falta de ejercicio (como personas que han estado en cama por mucho tiempo). Las crisis típicas de cólico biliar se manifiestan en15min o1horas se agrava gradualmente y luego se debilita gradualmente; aproximadamente1/3Los pacientes con dolor pueden comenzar de manera repentina, y algunos pacientes pueden detenerse repentinamente. Si el dolor persiste5～6Los pacientes con más de 8 horas suelen indicar que existe colecistitis aguda concomitante. Más del 50% de los pacientes tienen dolor que se irradia a la región del hombro derecho, la espalda central o la cabeza del hombro derecho. Los pacientes suelen estar inquietos durante las crisis de cólico biliar. El intervalo entre las crisis de dolor puede ser de varios días, semanas, meses e incluso años, y no se puede predecir el momento de las crisis de cólico biliar.
　　2Náuseas y vómitos
　　La mayoría de los pacientes tienen náuseas y vómitos al mismo tiempo que la crisis de cólico biliar, en los casos graves acompañados de sudoración fría. Después de los vómitos, el cólico biliar a menudo disminuye en cierta medida. La duración de los vómitos generalmente no es larga.
　　3Dispepsia
　　La dispepsia se manifiesta como intolerancia a las grasas y otros alimentos, a menudo se manifiesta por eructos excesivos o hinchazón abdominal, sensación de plenitud después de comer, sensación de saciedad temprana y síntomas como pirosis. La aparición de síntomas de dispepsia puede estar relacionada con la presencia de cálculos biliares o la coinfección con colecistitis.
　　4Escalofríos, fiebre
　　Cuando se acompaña de colecistitis aguda, los pacientes pueden tener escalofríos y fiebre; cuando el colelitiasi se acompaña de infección bacteriana secundaria que forma coleomicosis o necrosis y perforación, los escalofríos y fiebre son más significativos.
　　5、ictericia
　　La litiasis biliar simple no causa ictericia, solo cuando se acompaña de litiasis de la vía biliar común o inflamación ( colecistitis) o cuando la litiasis biliar se desplaza a la vía biliar común causando obstrucción, puede aparecer ictericia, y algunos pacientes tienen comezón en la piel.
　　6y dolor en el cuadrante superior derecho
　　Algunos pacientes con cálculos biliares simples en el examen físico pueden tener dolor en el cuadrante superior derecho. Si se acompaña de colecistitis aguda, el dolor en el cuadrante superior derecho es significativo, la tensión muscular, a veces se puede palpar la vesícula biliar hinchada, signo de Murphy positivo.
　　7y síndrome biliar-cardíaco
　　Debido a enfermedades biliares como cálculos biliares en la vesícula biliar, se induce refleivamente una desviación de la función cardíaca o un cambio en el ritmo cardíaco, lo que lleva a un grupo de síndromes clínicos denominados síndrome biliar-cardíaco, y los pacientes no tienen lesiones orgánicas en las coronarias o el corazón. El mecanismo de la manifestación de síntomas de enfermedad coronaria de la litiasis biliar es debido a la litiasis biliar, la obstrucción de la vía biliar, la elevación de la presión en la vía biliar, y la propagación de la reflección nerviosa espinal (la dominación del nervio espinal de la vesícula biliar y el corazón en el tórax4～5en la unión del nervio espinal), es decir, a través de la vía-El reflejo de la vía nerviosa visceral, que provoca la contracción de los vasos coronarios y la disminución del flujo sanguíneo, en casos graves puede llevar a la isquemia miocárdica, angina de pecho, trastornos del ritmo cardíaco o cambios en el electrocardiograma.
　　II. Manifestaciones clínicas de la litiasis biliar extrahiliar
　　La litiasis biliar extrahiliar es la que ocurre en la vía biliar común y la vía biliar común, la más común es la litiasis biliar en la vía biliar común, aproximadamente15％ de los pacientes con cálculos biliares en la vesícula biliar pueden coexistir con cálculos biliares en la vía biliar común, y con el aumento de la edad, la proporción de ambos coexistiendo aumenta. Por el contrario, aproximadamente95％ de los pacientes con cálculos biliares en la vía biliar común coexisten con cálculos biliares en la vesícula biliar. Los cálculos biliares en la vía biliar común, sus cálculos están principalmente en el extremo inferior de la vía biliar común y en la amígdala duodenal. Cuando las piedras biliares causan una obstrucción de la vía biliar común, pueden producir síntomas y signos típicos. Sus manifestaciones clínicas están estrechamente relacionadas con la obstrucción de la vía biliar, la elevación de la presión en la vía biliar, la obstrucción de la excreción de bilis y la infección bacteriana de la bilis. Los síntomas típicos incluyen dolor agudo en la vía biliar, escalofríos, fiebre y ictericia, que se denominan tríada de cálculos biliares comunes, es decir, el signo de charcot.
　　1y dolor o dolor agudo en el abdomen superior
　　Aproximadamente90％ de los pacientes con cálculos biliares en la vía biliar común tienen dolor o dolor agudo en el abdomen superior o en el cuadrante superior derecho, que puede irradiarse a la espalda y el hombro derecho. La causa del dolor agudo es que las piedras biliares están incrustadas en el extremo inferior de la amígdala de la vía biliar, lo que provoca una obstrucción de la vía biliar común y estimula el esfínter de Oddi y los músculos lisos de la vía biliar. El dolor agudo puede ser desencadenado por la ingesta de alimentos grasos, o por cambios en la posición del cuerpo, o por sacudidas del cuerpo. Los casos graves pueden acompañarse de sudoración fría, palidez facial, náuseas y vómitos y otros síntomas.
　　2y escalofríos y fiebre
　　Aproximadamente75％ de los pacientes con cálculos biliares en la vía biliar común, después de la crisis de dolor abdominal, debido a la infección bacteriana de la vía biliar que se acompaña, causando escalofríos y fiebre, la temperatura puede alcanzar40℃. Los escalofríos y la fiebre son causados por la propagación inversa de la infección hacia el hígado, la propagación de bacterias patógenas y sus toxinas a través de los sinusoides hepáticos, las venas hepáticas y la circulación sistémica, lo que resulta en una infección sistémica. Algunos pacientes con cálculos biliares en la vía biliar común, si son obstrucciones agudas de la vía biliar y se acompaña de una infección grave en la vía biliar, lo que provoca una inflamación supurativa aguda, se llama pancreatitis supurativa aguda o se llama pancreatitis aguda grave, puede aparecer hipotensión, shock tóxico y sepsis y otros síntomas de intoxicación sistémica.
　　3、ictericia
　　Aproximadamente70％ de los pacientes con cálculos biliares en la vía biliar común, después de la dolor abdominal superior intenso, escalofríos y fiebre12～24La ictericia puede aparecer en cualquier momento. El mecanismo de la ictericia es debido a que las piedras biliares están incrustadas en el extremo de la amígdala de la vesícula biliar y no pueden moverse, lo que causa una obstrucción de la vía biliar común y no puede aliviarse. A menudo se acompaña de comezón en la piel, la orina es de color concentrado como té oscuro, y las heces se vuelven más pálidas o de color arcilla.1Después de aproximadamente una semana puede haber alivio, debido a que después de la dilatación de los conductos biliares, los cálculos se han relajado o debido a que los cálculos han sido expulsados al duodeno a través de la esfínter esofágico. Algunos estudiosos creen que la ictericia que aparece intermitentemente o que cambia de profundidad a profundidad es una característica de los cálculos biliares del conducto biliar común.
　　4、dolor en el abdomen superior
　　Durante el examen físico, hay dolor profundo debajo del esternón y en el abdomen superior derecho, en casos graves, también puede haber tensión muscular abdominal y dolor de percusión en la región hepática. Si el conducto cístico es通畅的，a veces también se puede tocar el cístico hinchado.
　　Tercero, las manifestaciones clínicas de los cálculos biliares intrahepáticos
　　Los cálculos que se originan en la bifurcación superior de los conductos biliares derecho e izquierdo se denominan cálculos biliares intrahepáticos. Los cálculos pueden estar distribuidos ampliamente en el sistema de conductos biliares intrahepáticos, también pueden estar diseminados en una rama del conducto biliar intrahepático, o pueden ocurrir en los conductos biliares de un lóbulo o segmento hepático. Muchos datos indican que los cálculos que ocurren en el conducto biliar intrahepático izquierdo son más comunes. Las manifestaciones clínicas principales incluyen:
　　1、dolor en el abdomen superior
　　Los síntomas de los cálculos biliares intrahepáticos suelen ser atípicos. Los cálculos pequeños diseminados en los conductos biliares intrahepáticos generalmente no causan síntomas, o solo se manifiestan como dolor continuo o dolor sordo en la región superior derecha del abdomen y en la espalda, generalmente no ocurre dolor agudo.
　　2、ictericia
　　Los cálculos biliares intrahepáticos en general no presentan ictericia, solo cuando los conductos biliares bilaterales o los lóbulos derecho e izquierdo están obstruidos por cálculos se presenta ictericia, en este momento, la mayoría de las personas también pueden tener dolor agudo o dolor más intenso. Si se acompaña de infección de las vías biliares, también puede aparecer escalofríos y fiebre alta, y en casos graves puede desarrollarse intoxiación aguda del conducto biliar.
　　3、dolor en el abdomen superior
　　Durante el examen físico, a menudo se puede tocar el hígado hinchado con dolor y en algunos casos también puede haber dolor de percusión en la región hepática. La mayoría de los datos indican que los cálculos biliares intrahepáticos a menudo coexisten con cálculos biliares del conducto biliar común, por lo que cuando los pacientes tienen síntomas típicos de litiasis biliar (dolor agudo, escalofríos y fiebre alta, ictericia), a menudo son síntomas de cálculos biliares del conducto biliar común.

　　La constitución física de la vejez es débil, la eficiencia de la digestión y metabolismo se reduce, es fácil producir cálculos biliares, la prevención no solo debe prestar atención a la vida diaria, sino también evitar los factores desencadenantes de la litiasis biliar desde varios aspectos para prevenir la aparición de la litiasis biliar.

　　Primero, la tercera prevención

　　Debido a la atipicidad y la complejidad de las crisis de la litiasis biliar en la vejez, la prevención de la enfermedad es de suma importancia y significativa.

　　1、primera prevención (prevención de la etiología)

　　Es decir, tomar diversas medidas para controlar o eliminar los factores de riesgo para la salud. Debido a que la sobresaturación de colesterol es la principal causa de la formación de cálculos biliares de colesterol, es recomendable reducir la ingesta de alimentos ricos en colesterol como el cerebro, el hígado, los riñones, los huevos de pescado y los yemas de huevo; además, se debe enfatizar activamente las actividades al aire libre como hacer ejercicio, correr y caminar para promover la metabolización del colesterol en el cuerpo. Además, también se debe prevenir activamente la formación de factores de núcleo, prestar atención a la higiene personal, evitar la aparición de parásitos intestinales e infecciones intestinales, y prevenir activamente la infección de las vías biliares.

　　2、segunda prevención (prevención clínica)

　　En la fase inicial de la enfermedad clínica, es importante realizar la detección temprana, el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano para que la enfermedad pueda curarse a tiempo o evitar su agravamiento. La litiasis biliar generalmente tiene un proceso de desarrollo crónico60％～80% de los pacientes con cálculos biliares no presentan síntomas en un período de tiempo, y la velocidad de desarrollo de cálculos sintomáticos varía mucho en diferentes lugares, anterior5Año, aproximadamente cada año2Por ciento de los pacientes presentan varios síntomas. Por lo tanto, para las áreas de alta incidencia de enfermedades y grupos especiales como obesos, mujeres, ancianos, mujeres con múltiples embarazos y personas con historia familiar de enfermedades hereditarias, se debe realizar un examen general, una detección selectiva o exámenes de salud regulares, adoptar métodos no invasivos y convenientes para la detección, descubrir temprano, diagnosticar temprano y poder adoptar medidas activas como la dieta, la litolisis y la expulsión de parásitos, la antiinflamación, la promoción de la contracción de la vesícula biliar para tratar temprano.

　　3Tercera prevención (prevención clínica)

　　Se deben adoptar medidas de tratamiento oportunas y efectivas para los pacientes con enfermedades, para evitar la恶化 de las enfermedades, prevenir las complicaciones, prevenir la discapacidad y promover la rehabilitación y prolongar la vida. Adoptar diferentes medidas de tratamiento según las diferentes condiciones clínicas de los pacientes, al presentar infección aguda de las vías biliares, se debe elegir antibióticos de amplio espectro que sean sensibles en la bilis; cuando la dolor es más evidente, se debe prohibir la ingesta de alimentos, la reducción de la presión gastrointestinal, y se debe proporcionar analgesia y medidas sedantes necesarias; en caso necesario, se puede realizar cirugía quirúrgica y tratamiento de litotricia endoscópica para evitar que la enfermedad empeore, apareciendo enfermedades sistémicas que amenazan la vida como enfermedades cardiovasculares y otras complicaciones.

　　Segundo, factores de riesgo y medidas de intervención

　　1Factores dietéticos

　　La formación de cálculos biliares está relacionada con la falta de fibra en la dieta, lo que aumenta la cantidad de ácidos biliares como la ácido desoxicolico en la bilis; además, una dieta alta en colesterol también puede aumentar la cantidad de colesterol en las vías biliares; el ayuno hace que la bilis se vacíe menos, y la acumulación de bilis puede causar la formación de cálculos biliares; por lo tanto, se debe comer una dieta equilibrada cada día, ajustar la estructura de la dieta, comer más vegetales, reducir la ingesta de colesterol.

　　2Factores de infección

　　La infección de las vías biliares, la infección intestinal, los huevos de parásitos, los parásitos y otros factores pueden promover la formación de cálculos biliares, por lo que se debe prevenir activamente las infecciones, prestar atención a la higiene personal y la higiene alimentaria.

　　3Factores de obesidad

　　Las personas obesas son más propensas a padecer cálculos biliares, según los datos, se encuentra que en la cirugía5Cero por ciento de los obesos significativos padecen cálculos biliares, por lo que se debe participar activamente en ejercicios físicos, mantener el peso dentro de los rangos normales.

　　4Factores de género y fertilidad

　　Las mujeres con cálculos biliares son significativamente más numerosas que los hombres, las mujeres con múltiples partos son más propensas a padecer cálculos biliares que las mujeres sin partos, las mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales tienen una tasa alta de enfermedades de cálculos biliares, por lo que se debe promover la planificación familiar y las operaciones de esterilización.

　　5Edad y factores genéticos

　　La tasa de incidencia de cálculos biliares aumenta con la edad, las personas con miembros de la familia con cálculos biliares son más propensas a padecer cálculos biliares.

　　6Otras enfermedades factores

　　Los pacientes con anemia hemolítica crónica, cirrosis hepática, cirugía de extirpación de la mayor parte del estómago también son factores desencadenantes de cálculos biliares, debe tratarse activamente la enfermedad primaria.

　　Tercero, intervención comunitaria

　　La implementación del plan de intervención comunitaria debe contar con un sistema organizativo completo para garantizar, incluyendo el apoyo del gobierno en políticas y la fuerte asistencia de las instituciones de salud comunitarias. Por un lado, mediante la educación para la salud, la formación del personal y la modificación del entorno, se pueden llevar a cabo proyectos de intervención especiales para reducir los factores de riesgo de la población. Hacer que los ancianos tengan una actitud optimista, un buen entorno de vida, desarrollar una educación para la salud de diversa forma, disfrutar de la atención médica y otros beneficios, una nutrición equilibrada, desarrollar ejercicios físicos. Por otro lado, mediante el diagnóstico y tratamiento tempranos de los pacientes con cálculos biliares, reducir la tasa de incidencia, el uso racional de medicamentos, dada la deficiencia de desintoxicación y排毒 en los ancianos, la tendencia a las reacciones adversas, se les debe instruir a seguir estrictamente las instrucciones médicas, evitar el uso indebido y la interrupción arbitraria de los medicamentos.

　　Los síntomas de la litiasis biliar en ancianos son típicos y, con el desarrollo continuo de los métodos de diagnóstico médico en los últimos años, el diagnóstico no es difícil. Los exámenes comunes de la litiasis biliar incluyen los siguientes aspectos:
　　I. Exámenes de laboratorio:Cuando los pacientes con litiasis biliar presentan obstrucción de los conductos biliares y coexistencia de infección biliar, la metabolización de la bilirrubina, la función hepática, los parámetros de la sangre y la bioquímica sérica pueden presentar anormalidades.
　　1、Metabolismo de la bilirrubina: Cuando hay obstrucción de los conductos biliares, la bilirrubina total en la sangre aumenta, principalmente la bilirrubina conjugada.1min la proporción de bilirrubina directa y la bilirrubina total es mayor35，cuando hay obstrucción completa de los conductos biliares, la proporción puede ser mayor60％. El aumento de la bilirrubina urinaria y la disminución o desaparición de la bilirrubina urinaria. La biliverdina fecal disminuye o desaparece.
　　2、Anomalías en varios enzimas séricas: Cuando hay obstrucción, la fosfatasa alcalina aumenta significativamente, a menudo por encima de los valores normales3La proporción es-La glutamato-oxalacetato transaminasa también aumenta significativamente. Las enzimas séricas de transaminasa presentan un aumento leve a moderado, y la deshidrogenasa láctica generalmente aumenta ligeramente.
　　3、Examen de sangre completa: Cuando se desarrolla la colecistitis, puede haber un leve aumento de los glóbulos blancos y neutrófilos. Si se desarrolla una colecistitis supurativa aguda o perforación de la vesícula biliar, los glóbulos blancos pueden aumentar a20×10⁹/L por encima, y la proporción de neutrófilos aumenta a 0.90 por encima y con la aparición de partículas tóxicas. En algunos casos, puede ocurrir un cambio leucémico, y las células blancas pueden aumentar a40×10⁹/L。
　　4、Medición del tiempo de protrombina: Cuando hay obstrucción de los conductos biliares, el tiempo de protrombina se alarga. Después de la administración de vitamina K, el tiempo de protrombina puede恢复正常. Si la obstrucción de los conductos biliares es crónica y causa lesiones graves en la función hepática, incluso si se inyecta vitamina K, el tiempo de protrombina no se recupera a la normalidad, lo que sugiere que hay un trastorno en la producción de protrombina por las células hepáticas.
　　5、Medición de los niveles de hierro y cobre en la sangre: La proporción normal de hierro y cobre en la sangre humana es 0.8～1.0, cuando hay obstrucción de los conductos biliares, el aumento de la血清铜 (serum copper) a menudo hace que el hierro/La proporción de cobre es menor de 0.5.
　　6、Drenaje de líquido duodenal: el líquido drenado3Algunas partes de la bilis, además de poder ver las células inflamatorias producidas por la infección, también pueden ver la cristalización de colesterol, calcio bilirrubinado y huevos de parásitos, lo que sugiere la posibilidad de la presencia de cálculos biliares. Si no se encuentran los hallazgos anteriores, no se apoya el diagnóstico de cálculos biliares o puede ser el resultado de una obstrucción en el extremo distante del conducto biliar común.
　　II. Otros exámenes complementarios
　　1、Exámenes de imagenología: Los métodos de examen de imagenología para la litiasis biliar incluyen principalmente radiografía simple, examen de ultrasonido, tomografía computarizada por rayos X (TC), resonancia magnética (RM), colangiografía retrógrada endoscópica pancreática y biliar (ERCP), colangiografía percutánea transhepática (PTC) y colangiografía intraoperatoria, examen con colangioscopio, colangiografía con T-tubo postoperatorio, se detallan a continuación según sus ventajas y desventajas:
　　(1La radiografía simple de rayos X: las piedras biliares de colesterol simples y las piedras biliares de pigmento no se pueden visualizar en la radiografía simple de rayos X, solo las piedras biliares mixtas que contienen calcio se pueden visualizar en la radiografía simple de rayos X, por lo que la precisión del diagnóstico de cálculos biliares es solo50％～60%，la radiografía oral de la vesícula biliar permite alcanzar una tasa de contraste80％。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺有静脉注射进行X线胆管造影术，在胆囊切除术后的病例进行胆管造影更有价值。但明显肝功能损害，或高度阻塞性黄疸病例，静脉胆管造影术往往不能显影。
　　(2)超声检查：超声检查因具有检查方便，无创性，可反复多次，及诊断准确率高等优点。已成为诊断胆石病的首选方法。A型超声仪能测出胆囊或胆管是否扩张。B超能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩张和有无结石。但其准确率的高低往往受到患者胃肠道气体干扰，检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。
　　(3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像：CT诊断结石的准确率为80％～90％，对含钙结石的敏感性很高，常可显示直径2mm的小结石，对诊断胆道阻塞的部位及引起阻塞的原因明显优于B超。MRI诊断胆石症及胆道阻塞的图像与CT图像基本相同，但对软组织结构较CT能更良好的显示。但由于CT及MRI的费用都较高，因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。
　　(4)经内镜逆行胰胆管造影：经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造影是一种直接将造影剂注入胆囊的造影方法，可使整个胆管系统及胆囊清晰显影，诊断胆总管结石阳性率可达95)％左右。若胆管存在狭窄，阻塞因素，则仅能显示阻塞以下胆管的影像，而阻塞以上的胆管则显示不良或不显影。
　　(5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：PTC属损伤性检查，可清楚显示肝内外整个胆道系统。对肝胆管结石及肝外胆管结石的定位及胆管有无阻塞的判断均有重要的诊断价值。
　　(6)术中：术后胆道造影及胆道镜检查。在胆囊手术中，可直接将造影剂注入胆囊管或胆总管中，可清楚显肝内外胆管影像。胆道手术后，在拔出T管前逆行造影，可显示是否有狭窄，阻塞及残余的结石。胆道镜检查是指在胆道手术中，从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜，了解胆总管下端又无结石等病变，避免盲目检查损伤十二指肠。
　　2、核素检查：核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经过禁食2～14h后静脉注射，后用γ照相作肝胆内闪烁显像，能显示肝，胆囊及胆道。当胆石症合并急性胆囊炎由于胆囊管阻塞，胆囊不显影，95％的病人可以排除胆囊炎。

　　老年胆石症患者的饮食注意事项包括以下几个方面：

　　1、热量供应需要满足生理需求，但需防止过量，一般为1500～2400卡路里。

　　2、Limitar la grasa, evitar la estimulación de la contracción de la vesícula biliar para aliviar el dolor. Antes y después de la cirugía, la grasa en la dieta debe limitarse a20g aproximadamente, según la mejora de la enfermedad se puede aumentar ligeramente, para mejorar el color, el aroma y el sabor de los platos y estimular el apetito. Evitar alimentos grasos, fritos y alimentos ricos en grasas, como cerdo graso, carne de cordero, pato gordo, ganso graso, mantequilla, pasteles grasos, pasteles fritos, pasteles de crema, etc.

　　3、Controlar el consumo de alimentos ricos en colesterol, para aliviar la disfunción de la metabolización de la colesterol y prevenir la formación de cálculos.

　　4、Suplementar proteínas. Una cantidad adecuada de proteínas puede compensar las pérdidas, mantener el equilibrio nitrogenado, aumentar la inmunidad del organismo, y es beneficioso para la reparación de las células hepáticas dañadas y la recuperación de la función normal. La cantidad diaria de proteínas proporcionadas es80 ~100g, los alimentos adecuados incluyen pescado, camarones, carne magra, carne de conejo, pollo, tofu.

　　5、Suplementar vitaminas y sales minerales. Elegir alimentos ricos en calcio, potasio, hierro. Es también importante suplementar la vitamina C y las vitaminas del grupo B, así como las vitaminas liposolubles.

　　6、Consumir más vegetales y frutas ricos en fibra, lo que puede reducir la formación de cálculos biliares.

　　7、Evitar el consumo de alimentos picantes y condimentos que causen irritación.

　　El objetivo del tratamiento de la litiasis biliar en ancianos es aliviar los síntomas, reducir las recurrencias, eliminar los cálculos y evitar la aparición de complicaciones. Durante el período de ataque agudo, se debe realizar primero el tratamiento no quirúrgico, esperar a que se controlen los síntomas, realizar un examen más detallado, establecer un diagnóstico claro; si la enfermedad es grave y el tratamiento no quirúrgico es ineficaz, se debe realizar el tratamiento quirúrgico a tiempo basado en el diagnóstico inicial.

　　一、tratamiento

　　1、tratamiento general

　　(1）Controlar la dieta: Los alimentos grasos liberan la hormona oxcitocina y aumentan la contracción de la vesícula biliar, si el esfínter de Oddi no puede relajarse a tiempo para que el jugo biliar salga, puede aumentar la sensación de malestar, por lo que en el período agudo debe evitar comer alimentos grasos, ya sea en el período de ataque o en el período de estabilidad de la enfermedad de cálculos biliares, los alimentos ricos en colesterol deben comerse en pequeña cantidad. Sin obstrucción de la vía biliar común o en el período de estabilidad de los cálculos biliares, los aceites vegetales tienen una acción colerética, no es necesario restringirlos.

　　(2）Mantener una actitud mental alegre, optimista: porque la ira o la depresión a menudo pueden causar cólico biliar.

　　(3）Atender a la higiene personal, prevenir la aparición de parásitos intestinales y la infección intestinal, prevenir la aparición de infección de las vías biliares.

　　(4）Fortalecer el ejercicio físico, promover la metabolización de colesterol en el cuerpo.

　　2、litolisis

　　(1）Oral litolisis: Los medicamentos orales más comunes para la litolisis son la colestiramina (CDCA) y la ursodesoxicolato (UDCA), pero la colestiramina (CDCA) y la ursodesoxicolato (UDCA) solo pueden disolver cálculos biliares de colesterol, son prácticamente ineficaces para cálculos biliares que contienen calcio y cálculos biliares de biliverdina. Para cálculos biliares con diámetro en5～10mm de cálculos biliares, la litolisis es mejor. La dosis óptima de colestiramina (CDCA) es375～750mm/d, también se puede aplicar750 ~1500mg. La dosis óptima de ursodesoxicolato (UDCA) es de150 ~450mg, pero debido a que la colestiramina (CDCA) tiene efectos secundarios como diarrea y aumento de las transaminasas, ahora se usa menos, y si se usa, es necesario seguir de cerca la situación de las transaminasas. Mientras tanto, la ursodesoxicolato (UDCA) no provoca diarrea ni daño en la función hepática. Si se utiliza la combinación de ursodesoxicolato (UDCA) y colestiramina (CDCA), se puede reducir significativamente los efectos adversos. Pero en las siguientes situaciones no es adecuado realizar el tratamiento de litolisis: ① cálculos biliares de biliverdina y cálculos que contienen sales de calcio. ② diámetro mayor que15mm de cálculos. ③ Mujeres embarazadas. ④ Con colecistitis aguda, obstrucción de las vías biliares, colecistitis aguda y pancreatitis biliar. ⑤ No se ve en la resonancia magnética oral del fármaco de contraste. ⑥ El tratamiento de disolución de cálculos ha alcanzado dos años, pero los cálculos aún no se han disuelto, lo que indica que el tratamiento es ineficaz y debe cesar el tratamiento.

　　(2de disolución de cálculos: Disolución percutánea o transhepática de la vesícula biliar mediante catéteres directos para la disolución de medicamentos. ① Medicamentos para la disolución de cálculos de colesterol: Metilbutanilo, cuando el paciente no es adecuado para la cirugía abdominal o la extirpación de la vesícula biliar bajo laparoscopia, se puede elegir este método, generalmente en el tratamiento1～5días para la disolución de cálculos biliares, pero este medicamento es tóxico, si se inyecta accidentalmente en el hígado puede causar necrosis de las células hepatocíticas, si entra en la sangre puede causar hemólisis intravascular, incluso fallo renal agudo. Monoglicerido de octanoico (monoglicerol), los efectos adversos de este medicamento se observan6aproximadamente el 0％ de los pacientes, los principales síntomas son náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y aumento de la fosfatasa alcalina sérica, algunos pueden desarrollar pancreatitis y colecistitis. ② Medicamentos para la disolución de cálculos biliares biliares: Dimetilsulfonamida, un solvente orgánico, no tóxico para el cuerpo humano, después de tomar los medicamentos, puede producir un olor a ajo en la respiración. Ácido etílico de di sodio, el efecto de este medicamento solo no es ideal, a menudo se utiliza en combinación con otros medicamentos disolventes.

　　3y tratamiento de fragmentación

　　La litotricia extracorpórea utiliza ondas de choque generadas por electroquímica, piezoeléctrica o magnetoeléctrica para fragmentar cálculos, generalmente utilizada para cálculos biliares en la vesícula biliar con diámetro menor a20 mm, número no superior a2～3con cálculos biliares sintomáticos y función normal de la vesícula biliar. Debido a que este tratamiento es no invasivo y poco doloroso, es fácil de ser aceptado por los pacientes.

　　Cirugía de fragmentación de cálculos biliares percutánea y laparoscópica: Tiene las ventajas de baja lesión, poco dolor, eliminación de cálculos bajo visión directa más completa, tratamiento más corto, procedimiento simple y alta eficacia clínica a corto plazo, indicada para cálculos biliares simples o solitarios, con función de concentración y vaciado de la vesícula biliar normal. Además, también es un método de tratamiento excelente para pacientes ancianos y débiles con cálculos biliares simples.

　　4y tratamiento quirúrgico

　　(1Tratamiento quirúrgico de los cálculos biliares: La colecistectomía es el método de elección para los cálculos biliares. La cirugía se puede dividir en cirugía de emergencia, cirugía temprana y cirugía programada. Generalmente, los cálculos biliares con colecistitis aguda supurativa, colecistitis gangrenosa, perforación de la vesícula biliar deben realizarse de emergencia, de lo contrario, el paciente puede morir por peritonitis supurativa o sepsis. Cuando los cálculos están atascados o el tratamiento no quirúrgico no es efectivo, deben realizarse en el desarrollo de la enfermedad o el tratamiento3～5días de la cirugía. Los síntomas son leves, sin complicaciones aparentes, y las personas que cumplan con las siguientes condiciones deben someterse a una cirugía programada: ① Cálculos biliares con síntomas, diámetro mayor a10mm o múltiples cálculos biliares. ② Cálculos biliares con cálculos biliares secundarios en el conducto biliar común, colecistitis aguda o ictericia obstructiva, pancreatitis. ③ Cálculos biliares con sospecha de metástasis de cáncer de vesícula biliar. ④ Con diabetes, glucosa controlada en valores normales. ⑤ Ancianos y (o) con disfunción cardíaca y pulmonar. En estos dos últimos casos, si se desarrolla una crisis aguda o se producen complicaciones y se esforza para realizar una cirugía de emergencia, el riesgo es mayor que en una cirugía programada. En los últimos años, se ha desarrollado la cirugía de colecistectomía laparoscópica (Laparoscopic cholecystectomy) que utiliza la supervisión de un monitor de televisión, a través de3～4se insertan en la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal, una cirugía mínimamente invasiva para la resección de la vesícula biliar que utiliza una laparoscopia con fibra óptica y los instrumentos quirúrgicos especiales correspondientes, caracterizada por traumatismo menor, menos dolor y recuperación rápida después de la cirugía. Sus contraindicaciones incluyen: ① complicaciones graves como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colecistitis supurativa, perforación, gangrena y síndrome de Mirrizi. ② cálculos biliares asintomáticos funcionales. ③ infección abdominal y sepsis. ④ cáncer de vesícula biliar o sospecha de cáncer de vesícula biliar. ⑤ enfermedades hemorrágicas graves. ⑥ insuficiencia cardiopulmonar grave. ⑦ mujeres embarazadas. ⑧ ictericia, cirrosis y hipertensión portal.

　　(2）tratamiento quirúrgico de cálculos biliares extrahepáticos: el tratamiento quirúrgico es el método principal de tratamiento quirúrgico de cálculos biliares extrahepáticos, generalmente se considera que los pacientes con obstrucción del conducto cístico primaria, si los síntomas de infección sistémica son graves, fiebre persistente, tensión muscular abdominal, dolor intenso, deben someterse a cirugía activa y temprana. Si los síntomas son leves, después del tratamiento conservador, los síntomas se alivian y la ictericia también disminuye, se puede elegir cirugía. Los métodos quirúrgicos comunes incluyen lo siguiente:

　　① cirugía de incisión del conducto cístico para la extracción de cálculos más drenaje con tubo T: adecuado para cálculos biliares simples, con conducto biliar superior e inferior libre de estenosis y otras enfermedades.

　　② anastomosis biliar-enterica: también conocida como derivación interna biliar-enterica, adecuada para la dilatación del conducto cístico ≥2.5cm, en la parte inferior hay enfermedades inflamatorias, estenosis obstructivas, pero la parte superior del conducto biliar debe estar libre de estenosis o cálculos en forma de arena, difíciles de extraer, con residuos de cálculos o tendencia a la recurrencia de cálculos.

　　③ cirugía deoplastia del esfínter de Oddi: las indicaciones son las mismas que para la cirugía de anastomosis biliar-enterica, especialmente en pacientes con dilatación leve del conducto cístico que no es adecuada para la cirugía de anastomosis biliar-enterica.

　　④ cirugía de incisión de la papila bajo endoscopia para la extracción de cálculos: adecuada para cálculos que se encajan en la ampulla de Vater y en la parte inferior del conducto cístico con estenosis benigna, especialmente en pacientes que han undergone cirugía de resección de vesícula biliar.

　　(3）tratamiento quirúrgico de cálculos biliares intrahepáticos: el principio quirúrgico de cálculos biliares intrahepáticos es extraer lo máximo posible los cálculos, corregir la estenosis del conducto biliar y establecer un canal de drenaje que sea libre de obstrucciones, los métodos quirúrgicos comunes incluyen lo siguiente:

　　① cirugía de incisión del conducto biliar para la extracción de cálculos: después de extraer todos los cálculos, se coloca un tubo T para la drenaje.

　　② cirugía de derivación interna: la cirugía de derivación interna incluye la derivación de cálculos biliares del conducto biliar intrahepático al intestino delgado Roux-en-Y anastomosis, anastomosis de duodeno con intestino delgado interposto

　　③ cirugía de resección parcial del hígado o resección de lóbulos hepáticos: para cálculos biliares multifocales en el hígado que se limitan a un lóbulo, que no pueden ser extraídos o que acompañan a la atrofia del lóbulo hepático, se puede realizar una resección parcial del hígado (sección hepática) o resección de lóbulos hepáticos.

　　5tratamiento sintomático

　　(1）mejora la secreción de bilis: se puede tomar por vía oral después de las comidas5solución de sulfato de magnesio al 0％10～15ml,3segundo/d, que hace que el esfínter de Oddi se relaje, promueve la secreción de bilis, mejora la terapia de secreción de bilis, utilizada durante el período de alivio de síntomas y que se mantiene durante varias semanas, puede reducir la recurrencia de síntomas.

　　(2）Aliviar el dolor agudo de cálculos biliares: para el dolor agudo leve, se puede dar reposo en cama, enema de排气, etc. Para los casos graves, se debe proporcionar ayuno, descompresión gastrointestinal y administración intravenosa de líquidos, y se puede administrar sedantes, antiespasmódicos, como prometazina (nonapeptil), atropina y nitroglicerina. Si es necesario, se puede administrar morfina por inyección intramuscular, pero debido a que la morfina puede causar espasmo de la esofagofaringe de Oddi, se debe usar con precaución.

　　6、Otras terapias

　　La terapia de lithotripsi auricular, para los cálculos biliares pequeños en la vesícula biliar y pacientes con función biliar normal, tiene un efecto ciertamente, y se aplica ampliamente en China. La terapia de acupuntura: principalmente con acupuntos de riñón y luna, qimen, ganyu, punto de vesícula biliar, yanglingquan como puntos principales, después de la comida grasa30 min de acupuntura后再针刺治疗，可以提高排石效果，对胆系泥沙样结石有效。在胆绞痛发作时，扣捶背部的胆俞和肝俞，也可起到一定作用。此外，部分中药也有利胆、排石、清热作用，在临床上应用也较广泛。

　　7、Plan de tratamiento preferido

　　(1）Plan de tratamiento de disolución de cálculos por vía oral: para cálculos biliares primarios asintomáticos menores de15mm, sin síntomas ni signos de colecistitis, se puede tratar con medicamentos de disolución de cálculos por vía oral. Colina désoxicolato (CDCA):370 ~750 mg/d, ursodeoxicólico ácido (UDCA):150 ~450 mg/d.

　　(2）Plan de tratamiento de lithotripsi: para los cálculos con diámetro inferior a20 mm, número no superior a2～3con función biliar normal, se puede elegir el tratamiento de lithotripsi extracorpórea.

　　(3）Plan de tratamiento quirúrgico: para aquellos que no responden al tratamiento de disolución oral, tienen historia de colecistitis recurrente y son propensos a la formación de cálculos en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto biliar común, se debe planificar un tratamiento quirúrgico.

　　8、Rehabilitación

　　Para los pacientes ancianos con litiasis biliar asintomáticos, se debe promover activamente la educación en salud, tener una estructura de dieta adecuada, aumentar adecuadamente el ejercicio físico y mantener una salud física y mental feliz.

　　Además de tratar a los pacientes ancianos con síntomas, se debe proporcionar tratamiento psicológico para aliviar el miedo a la enfermedad, llevar a cabo adecuadamente acupuntura y masaje para aliviar los síntomas, cooperar activamente con el tratamiento del médico para facilitar la recuperación temprana de la enfermedad.

　　En resumen, como una enfermedad multifactorial en la vejez, la litiasis biliar debe recibir cada vez más atención de los médicos clínicos.

　　II. Pronóstico

　　El tratamiento de la litiasis biliar es efectivo, y la muerte se debe a complicaciones como perforación de la vesícula biliar, colecistitis, absceso hepático o pancreatitis aguda.