溃疡病出血

　　Легкие язвы или глубокие язвы часто могут корродировать сосуды в основании язвы и вызвать кровотечение, язвы пилорического отдела и язвы заднего отдела двенадцатиперстной кишки еще больше склонны к кровотечению, и кровотечение после кровотечения часто трудно остановить.

　　Ниже приведены осложнения кровотечения из язвенной болезни:

　　Если急性 массивное кровотечение превышает10Процент потери объема циркуляции в течение120 раз/Процент потери объема циркуляции в течение

　　У пациентов с лихорадкой может быть низкая лихорадка, температура часто не превышает38.5℃.

　　Клинические проявления кровотечения из язвенной болезни зависят от объема и скорости кровотечения, продолжается ли кровотечение, возраст пациента, есть ли анемия и дегидратация, а также его психическое состояние, в общем, здоровый взрослый человек, объем кровотечения не превышает5Процент потери крови в36Процент потери крови в2Процент потери крови в

　　Процент потери крови в10000 мл и более, могут возникнуть тахикардия, тошнота, слабость, более15000 мл, может возникнуть гипотония, в зависимости от скорости кровотечения, могут возникнуть головокружение, обморок и шок и другие проявления, если это происходит в15Процент потери объема циркуляции в течение2000 мл, неизбежно возникает глубокий шок и смерть.10Процент потери объема циркуляции в течение10Процент смертности; если это происходит в24Процент потери крови не вызывает смерти.

　　Большие потери крови уменьшают объем крови, уменьшают возврат крови, поэтому и объем выброса сердца также уменьшается, под действием симпатической адреналина вызывается рефлекторное сужение сосудов; в основном сужение артерий и вен, что приводит к уменьшению кровотока в коже, скелетных мышцах и внутренних органах, что может увеличить выброс сердца25Процент, чтобы обеспечить кровоснабжение жизненно важных центров, сужение сосудов полезно для венозного оттока, фактически кровь переходит из венозного резервуара в циркуляцию артериальной части, чтобы увеличить灌注组织的量，这是休克开始前代偿功能的表现，尤其是在出血缓慢时，代偿作用更加突出，因此在慢性出血中，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压更能反映血容量减少，但在高血压患者中例外，其舒张压比正常血压的人更容易维持，当血容量减少时，心率加快通常表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过脉搏受精神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在肾病和肾功能衰竭时高排综合征的可能性。

　　Гиповолемический шок является основным проявлением массивного кровотечения с учащенным пульсом, систолическим давлением ниже10.7kPa(8Мм рт.ст. и ниже, холодная и влажная кожа конечностей, бледность, поверхностное дыхание, жажда, тошнота, тревога, беспокойство, потеря ориентации, недостаточное количество灌注 в ткани, может привести к уменьшению мочеиспускания, гипоксии клеток; анаэробный метаболизм produces большое количество пропионовой и молочной кислоты, в условиях метаболического ацидоза напряжение сосудов постепенно исчезает, чувствительность к внутренним адреналину и норадреналину также постепенно исчезает, в конце концов сосуды расширяются, пациент может умереть от недостаточности кровообращения.

　　Все пациенты с анамнезом язвенной болезни должны активно, стандартно и системно лечиться, предотвращать развитие осложнений язвенной болезни - массивного кровотечения из язвенной болезни. Следует уделять внимание достаточному отдыху, избегать чрезмерного напряжения, сочетать движение и отдых, достаточный отдых有利于 восстановлению организма; физические упражнения могут усиливать физическую силу и способность сопротивляться болезням, их сочетание может лучше восстановить.

　　Клинические исследования для диагностики кровотечения из язвенной болезни:

　　1и анализ крови

　　Число лейкоцитов и нейтрофилов часто слегка увеличивается, уровень гемоглобина и количество эритроцитов снижается (в ранней стадии может быть не明显).

　　2и уровень мочевины в крови

　　После кровотечения, из-за повышения уровня мочевины в крови из-за энтерогенного азота, может развиться энтерогенная азотемия, если функция почек пациента нормальна, то степень повышения уровня мочевины в крови может отражать количество кровопотери.

　　3и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием

　　Для диагностики язвенной болезни70%% do9Процент точности, но в состоянии шока, когда пациент не может стоять или в желудке накопилось большое количество сгустков крови, это не рекомендуется. В общем, рекомендуется, чтобы состояние пациента стабилизировалось48Через h после этого исследования, и во время исследования не рекомендуется надавливать, бариевая суспензия в желудочно-кишечном тракте может затруднить наблюдение за результатами ангиографии, поэтому это необходимо учитывать заранее. В настоящее время не является首选的诊断ическим методом для диагностики острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а выбирается экстренная гастроскопия.

　　4и гастроскопия

　　Положительная частота может достигать80%% do95Процент, в диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта превосходит рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием, гастроскопия не только позволяет увидеть природу изменений, но и увидеть надежные признаки активного или近期 кровотечения, то есть свежее кровотечение или экссудация, зона изменения呈 черно-бурый цвет или имеет сгустки крови, в соответствии с Пекином8В крупном медицинском центре проводится экстренная гастроскопия248Примерный опытный вывод, что это не увеличивает риск массивного кровотечения, при необходимости можно провести остановку кровотечения под эндоскопией, если артериальное давление пациента стабильно и接近 норму, после того как исчезнут опасения и напряжение пациента, можно провести процедуру у кровати или на операционном столе. Процесс исследования должен быть легким и быстрым, избегать грубых движений при введении эндоскопа, время исследования должно быть в течение времени после кровотечения24～48Внутренние исследования проводятся, иначе некоторые поверхностные изменения слизистой оболочки, такие как эрозии, поверхностные язвы, разрывы слизистой оболочки и т.д., могут исчезнуть из-за частичного или полного восстановления и失去 диагностические признаки. Перед исследованием не требуется промывание желудка, если из-за накопления крови затрудняется наблюдение, можно промыть желудок через зонд с помощью холодной воды перед исследованием. Наблюдение должно быть полным, не удовлетворяться обнаружением только одного изменения и сделкой вывода, необходимо тщательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, а затем сделать диагноз. При необходимости можно взять биопсию для патологического исследования, но необходимо быть осторожным, так как варикозное расширение вен дна желудка иногда呈 серовато-узловатое приподнятие, при пальпации мягкое и эластичное, легкая биопсия может вызвать серьезное кровотечение.

　　5、选择性腹腔动脉造影

　　对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高，有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。

　　6、吞线试验

　　吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在，Pittman介绍荧光带试验，用以诊断上胃肠道出血；于咽下带子的一端后，静脉注射荧光素，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。

　　7、其他试验

　　如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效，还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A管抽吸出的每1份标本测定其放射性，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位，这种试验对小量肠内出血诊断价值不大，故甚少应用。

　　8、放射性核素扫描

　　常用99mTc标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中，扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在，但有时难以精确定位。

　　胃溃疡出血患者宜食用：

　　一、加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品。

　　二、多吃富含维生素A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强机体抵抗力，有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。

　　介绍几种对胃溃疡有辅助治疗作用的食品：

　　一、蜂蜜，味道真的不错。它含有葡萄糖、果糖、有机酸、酵母多种维生素和微量元素等营养成分，能对胃粘膜的溃疡面起到保护作用。

　　二、莲藕，富含淀粉，可以促进胃肠蠕动，加速胃溃疡的愈合，还有解酒的功能。

　　三、鸡蛋，蛋黄含有大量卵磷脂和脑磷脂对胃粘膜有很强的保护作用。

　　四、大枣，大枣有补脾益胃的功能，常吃大枣或用大枣、糯米做成的粥，对胃溃疡有一定防治作用。

　　胃溃疡出血忌食用：

　　一、限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。

　　II. Не есть раздражающие продукты Запрещается есть продукты, которые могут стимулировать секрецию сока желудка, такие как бульон, свежий лук, свежий чеснок, концентрированные фруктовые соки, кофе, вино, крепкий чай и т.д., а также слишком сладкие, слишком кислые, слишком соленые, слишком горячие, свежие, холодные, твердые и другие продукты. Сладости могут увеличивать секрецию сока желудка, стимулировать язвенную поверхность и加重病情; слишком горячие продукты стимулируют язвенную поверхность, вызывают боль, и могут вызвать расширение сосудов язвенной поверхности и кровотечение; острые продукты стимулируют язвенную поверхность, увеличивают секрецию сока желудка; слишком холодные и слишком твердые продукты трудно переваривать и могут加重病情.

　　III. Кроме того, пациенты с язвенной болезнью должны бросить курить, никотин в табаке может изменить кислотность желудочного сока,扰乱幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。

　　Подробно介绍一下溃疡病出血的治疗：

　　I. Лечебные меры в内科

　　Все пациенты с язвенной болезнью, которые имеют рвоту или кровь в кале, должны быть госпитализированы, пациенты должны быть лежать на спине, ноги поднимены, сохранять тепло, дышать кислородом, каждый10～30 минут измерить пульс, артериальное давление, дыхание1необходимости, можно дать седативные препараты, чтобы пациент был спокоен.

　　1поддержание объема крови：Если есть массивное кровотечение, следует начинать инфузию в пути или сразу после госпитализации. Если у пациента уже развился шок из-за недостатка объема крови, лучше переливать цельную кровь. В процессе определения группы крови и подбораcompatible, можно сначала вводить плазму или глюкозу с натрием хлористым, и скорость инфузии в начале должна быть быстрой. После того как давление回升, скорость инфузии и вид инфузии должны определяться в зависимости от центрального венозного давления и объема мочи в час. Измерение гемоглобина и концентрации эритроцитов имеет прямое значение для решения о переливании цельной крови. Если трудно найтиcompatible blood, можно вводить эритроциты типа «O» в физиологический раствор, и эффект также будет хорошим. Плазма может увеличивать объем крови, но не может携带氧气， и легко распространяться за пределы сосудов, поэтому она не так идеальна, как целая кровь.5％. Белок человека и различные плазменные заменители имеют的良好作用， чтобы поддерживать осмотическое давление. Кристаллические растворы ограничиваются удовлетворением ежедневных потребностей в воде и не должны быть избыточными, чтобы избежать отека тканей. Они могут только временно увеличивать объем крови. Рапидное переливание крови может привести к острой легочной水肿, nên cần chú ý. В общем, можно повысить концентрацию эритроцитов до40％， то нет необходимости в дальнейшей переливании крови, кровь из банка должна быть предварительно нагрета до температуры,接近体温，然后再输入。 В противном случае введение большого объема холодной крови может привести к внезапной остановке сердца. По статистике, переливание нагретой крови пациентам с анемией, частота развития остановки сердца составляет58.3％ снижается до6.8％. Центральный венозный давление может отражать объем крови и функцию правого сердца, когда центральное венозное давление ниже 0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH2O)时应小心输液。超过1.5kPa(15cmH2O) это означает, что объем инфузии слишком велик. Количество мочи может отражать объем кровообращения и灌注情况 в тканях, и если количество мочи может достигать35～50 мл, что означает, что объем введенной жидкости уже в основном удовлетворяет потребности. Достаточно только продолжать поддерживать, и строго записывать вход и выход объема.

　　2поддержание функции циркуляторной системы：Стимуляция анемии может привести к сужению сосудов под действием симпатической адреналина. Поэтому после развития шока还存在争论，是否应用血管收缩药物。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为了避免长时间的低血压，仍有不少主张应用血管收缩药。如果心率不超过140 раз/min, можно повторять1～5mg изопреналина добавить500ml физиологического раствора натрия или другого раствора внутривенно, чтобы增强 силу сокращения сердца, снизить венозное давление и периферическое сопротивление, и иметь легкое расширение сосудов. При значительном объеме инфузии необходимо использовать сердечные гликозиды для поддержания функции сердца, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности,常用的为毛花苷C (дигиталис) или дигитоксин K, дигиталис вводится внутривенно 0.1～0.2mg внутривенно в1дневная доза не должна превышать1mg.

　　3коррекция ацидоза:если есть респираторный ацидоз, необходимо сделать вдох глубоким, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода, для удаления накопленного двуокиси углерода. При необходимости использовать аппарат для искусственной вентиляции легких для辅助 дыхания, даже провести интубацию трахеи для контроля дыхания. Если концентрация углекислого газа в крови низкая, существует метаболический ацидоз, следует ввести适量 раствора углекислой соли натрия внутривенно, чтобы предотвратить чрезмерное накопление натрия и развитие отека тканей. Для предотвращения чрезмерного накопления натрия и развития отека тканей можно использовать трометамол (THAM) для внутривенного введения, который может корректировать метаболический ацидоз и респираторный ацидоз.

　　4меры по остановке кровотечения:

　　① местное медикаментозное止血: норэpineфрин4～8mg добавить в100ml физиологического раствора натрия, принимать внутрь или вводить через желудочный зонд, для временного сужения сосудов в желудке и остановки кровотечения.10～15min можно повторять1раз. Раствор Монельса (Monsell's solution) изготовлен из粗ого порошка железа сернокислого处理后 серной и азотной кислотами, нагреванием, получен гидроксид сернокислого железа [Fe4(OH)2·(SO4)5раствор. Чистый раствор呈 коричнево-красный цвет, является сильным вяжущим средством. При кровотечении из язв обычно разводят生理盐水 для приготовления5％ раствора применяют.30～50ml,隔1～2h повторять, можно использовать2～3раз. После применения occasionally可能出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，使用解痉药可以缓解。

　　промывание желудка холодной водой было популярно в то время,每次通过胃 трубку вводили холодную воду или холодную сольную воду250ml, затем осторожно и медленно отсасывают, общее количество может достигать10L воды с ледом. В общем, промывание проводят до20～30min, до тех пор, пока откачиваемая вода не станет прозрачной. Также有人建议通过胃管滴注1ммоль/мл раствора углекислой соли натрия, вводя с1000 ммоль/d медленно вводится, обладая также свойством нейтрализовать соляную кислоту в желудке. Некоторые также предлагают добавлять норэpineфрин в воду с ледом.

　　② общее медикаментозное止血: гистамин H2блокатор рецепторов может уменьшить базальную секрецию желудочного сока, что способствует остановке кровотечения из язв и заживлению язв.尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6г, разбавляется в500 мл10％ глюкозного раствора,2раз/d инъекция. Реннитидин 0.1г растворяется в500 мл глюкозного раствора,12час1Следующий инъекционный раствор. Его фармакологическое действие может длиться10～12h。法莫替丁药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1次静滴。

　　生长抑素是一个14种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12h出血可停止。

　　③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

　　A、局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。

　　B、局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1％肾上腺素液，5％孟氏液等。

　　C、局部药物注射止血及温热止血。

　　5、饮食：在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

　　Vtoroye, khirurgicheskoye lechenie

　　sluchayev krovopoteniya razlichnoy stepeni pri yuzhechnoy bolezni, okolo20%% do25%% dolzhno proyavit'sya khirurgicheskoe lechenie. Terapevticheskiy efekt dostatochno udovletvoritel'ny, i lity, iz-za chego kriterii vybora operatsii obichno shiroki, vopros v lyubom sluchaye vremeni operatsii. Chasto vstrechayutsya s takimi, kotorie perenapravlyayutsya v khirurgiyu perezdachi, krovopoteniya dlitsamaya, hemoglobin tol'ko2～3g bol'nyh. Po obichayu, dolzhno ozhidat' ustoychivyy prestanok krovopoteniya, povyshenie hemoglobin do6～8g posle operatsii. Esli krovopoteniya ne prestanut, tol'ko prinuditel'no vyvodit' ostryy khirurgicheskiy operatsiyu, v etom sluchaye, naravste, ugroza est' vechno velika. Kriterii vybora operatsii obohshchayutsya tak:

　　1, masshtabnoy krovopoteniya ne preryvaetsya.

　　2, kolichestvo krovopoteniya ne veliko, no dlitsamaya konzervativnaya terapiya ne prodolzhila.

　　3, v proshlom imeli povtoreshchiye krovopoteniya.

　　4, s dlinnoy istoriyey yuzhechki, v proshlom imeli sobstvenniki perforatsii ili simptomy obstruktivnogo pilorikha.

　　5, vozrast v50 let i starshe.

　　Pri preparatsii k operatsii i vybore operatsii v sluchayakh masshtabnoy krovopoteniya v ostrykh usloviyakh, chastnoe vremya ne davayet vozmozhnost' podgotovitsya k operatsii polnost'yu, no znachenie ponimaniya sostoyaniya organizma vsego vremeni ne otklyuchaet'sya. Krovopodachi, inyektsii i krovosberegayushchiye issledovaniya dolzhny byt' zakoncheny prikhode v operatsionnuyu komnatu. Vvedeniye gastrostomi i ochenanie, izmereniye tsentral'nogo venoznogo davleniya, ustanovka katetera v mochevydu, esli eto ne udastsya vremya, eto mozhet byt' sdelano posle vkhoda v operatsionnuyu komnatu. Kolichestvo krovopoteniya, korektsiya elektrolitnogo disbalansa i kislotozhesta, mozhet byt' vypolneno odnovremenno s operatsiey. Krov, vvedennaya posle polnotsennogo zameshcheniya krovopoteniya, davayet efekt na povyshenie hemoglobin. Naravste, esli situatsiya ne yavlyaetsya ostryy, vse eto mozhet byt' zakoncheno prikhode v operatsionnuyu komnatu, eto budet bol'she soblyudayut' pravilam.

　　Хронические бляшковидные язвы, язвы желудка или крупные язвы подходят для subtotalной гастрэктомии. Операция должна максимально удалить язву, но иногда трудно удалить бляшковидные язвы двенадцатиперстной кишки,强行切除 может повредить важные структуры, такие как общая желчная протока. В этом случае после тщательной остановки кровотечения можно выполнить subtotalную гастрэктомию с оставлением язвы. Но необходимо особо подчеркивать: необходимо изолировать поверхность язвы, остановленную швами, вне желудочно-кишечного тракта,而不能 оставлять оставленную язву в желудочно-кишечном тракте;否则,7～8Если после остановки кровотечения рассыпаются швы Nissen, может возникнуть смертельное повторное кровотечение. Для этого можно использовать метод Nissen. Кровоточащие бляшковидные язвы часто расположены на задней и内侧ней стенках двенадцатиперстной кишки, а двенадцатиперстная кишка спереди и外侧ней стенках, соответствующие язвы, нормальные. Можно отрезать заднюю и内侧нюю стенку двенадцатиперстной кишки附近 язвы, а переднюю и外侧нюю стенку, соответствующие язве, оставить дольше. Сшить край передней и外侧ней стенки с дальним краем язвы, это будет первый шов. Затем сшить серозно-мышечный слой передней и外侧ней стенки с основанием язвы в качестве второго слоя, если слизистая оболочка язвы мешает второму слою зашивания, можно удалить её适量. В конце концов, сшить серозно-мышечный слой передней и外侧ней стенки двенадцатиперстной кишки с близким краем язвы (краем разреза) или серозной мембраной поджелудочной железы в качестве третьего слоя шва. Таким образом, основание язвы, зашитое для остановки кровотечения, будет изолировано вне желудочно-кишечного тракта.

　　Пациенты с короткой историей болезни, мелкими и мягкими язвами, поверхностными и легко ушивающимися, особенно молодые люди, подходящие для селективной ваготомии. При pylorostenозе или при切开 pylorus для остановки кровотечения необходимо одновременно проводить операцию поoplastике pylorus. После удаления язвы в желудке или при остановке кровотечения с лигатурой, если не удалось изолировать поверхность язвы,止血后的 желудок, отдаленную язву или лигатуру, чтобы предотвратить повторное кровотечение, можно добавить лигатуру соответствующего артерии. Например, при язвах附近 pylorus, лигатура гастродуоденальной артерии; при язвах на верхнем отделе малой кривизны желудка, лигатура левой гастрартерии. Так называемая слепая subtotalная гастрэктомия имеет очень ненадежный эффект止血; необходимо стремиться обнаружить очаг кровотечения и удалить его, или обеспечить полное止血, чтобы считаться успешной операцией.