Doença de cálculos biliares em idosos

　　A formação de cálculos biliares em idosos não é causada por um único fator patológico. Durante muitos anos, pesquisas já confirmaram que os cálculos biliares são o resultado final de uma série de processos patofisiológicos sob o impacto de vários fatores.

　　1、colesterol, ácidos biliares e fosfolípido metabolismo anormal
　　Os componentes principais do suco biliar são os ácidos biliares, o colesterol e o fosfolípido biliverdina, etc. A proporção de colesterol, ácido biliar e fosfolípido no suco biliar é muito importante para manter o estado de solubilidade do colesterol, quando a quantidade de secreção de colesterol aumenta e a quantidade de secreção de ácido biliar diminui3Essas anomalias, quando existem sozinhas ou em conjunto, podem causar um aumento na quantidade de suco biliar com cálculos, e podem fazer com que o colesterol fique em estado supersaturado.1954No ano de 1970, Isaksson e outros propuseram que as micelas formadas por ácidos biliares e fosfolipídeos mantêm a solubilidade do colesterol no suco biliar. Mas recentemente foi descoberto que há outro transportador de colesterol e grandes bolhas de fosfolipídeos, as grandes bolhas são compostas principalmente por fosfolipídeos e colesterol, e existem em todos os sucos biliares. Geralmente, a proporção molar de colesterol e fosfolipídeos dentro das grandes bolhas é1∶1pode alcançar5∶2，enquanto no micropartícula a proporção de colesterol e fosfolipídeos é1∶2～1∶5，as grandes bolhas podem carregar mais colesterol do que as micropartículas. Quando a proporção de colesterol e fosfolipídeos aumenta, como nas grandes bolhas3∶2，a proporção no micropartícula é1∶3No momento, ao superar a capacidade de transporte e alcançar a concentração de estado metá стабilitado, a tendência de precipitação do colesterol aumenta.

　　2A desequilíbrio entre os fatores de nucleação e inibição de nucleação
　　O primeiro passo na formação de cálculos é a nucleação, que é a agregação de moléculas de colesterol em um bloco sólido de tamanho considerável, uma vez que esse bloco e o núcleo se formam, pode ocorrer o crescimento de cristais de colesterol, e então mais moléculas depositam-se nas fissuras dos cristais, formando cálculos. Atualmente, essa hipótese já foi reconhecida e aprovada por muitos acadêmicos. Além disso, alguns acadêmicos acreditam que o suco biliar de indivíduos normais e de pacientes com cálculos biliares contêm fatores de nucleação e inibidores de nucleação, e se a nucleação ocorre depende da relação proporcional entre os dois. Se a relação proporcional estiver desequilibrada e o fator de nucleação dominar, pode promover a formação de núcleos, ao contrário, não pode ocorrer nucleação. O tempo de nucleação do suco biliar normal é longo e o tempo de nucleação do suco biliar dos pacientes com cálculos biliares é curto, sugerindo que existe um fator de precipitação de colesterol no suco biliar. Por outro lado, na sistema de modelo experimental, a precipitação de colesterol é muito mais rápida do que a do suco biliar contendo o mesmo componente de lipídio, o que indica que o suco biliar contém inibidores de nucleação.

　　3A disfunção da vesícula biliar
　　A vesícula biliar tem a função de concentrar, armazenar e excretar o suco biliar. Se essas funções forem anormais, isso novamente promove a formação de cálculos biliares, especialmente a formação de cálculos de colesterol na vesícula biliar está intimamente relacionada à disfunção biliar. A mucosa biliar normal tem a função de secretar H+A ação da água e dos eletrólitos, que pode acidificar o suco biliar, reduzir o pH do suco biliar, reduzir a precipitação de íons cálcio no interior da vesícula biliar e diluir o suco biliar, acelerar a eliminação da bile sólida da vesícula biliar. Quando o suco biliar se concentra na vesícula biliar e aumenta a viscosidade, a diminuição da evacuação biliar no estado de fome e a retenção de bile devido à estímulo mecânico e inflamatório, faz com que a ação mencionada acima diminua, o que pode levar à formação de cálculos biliares. Além disso, quando a função de contração da vesícula biliar diminui e a função de evacuação da vesícula biliar é anormal, isso facilita a formação de cálculos biliares na vesícula biliar.

　　4O conteúdo de bilirrubina não conjugada no suco biliar aumenta
　　A enzima glicosiltransferase presente no suco biliar e nas infecções das vias biliares dos mamíferos pode hidrolisar a bilirrubina conjugada em bilirrubina não conjugada, que pode se combinar com íons cálcio para formar bilirrubina e ocorrer precipitação, e a precipitação pode se acumular juntos para formar cálculos biliares de bilirrubina cálcica. A formação de bilirrubina cálcica está intimamente relacionada a infecções biliares, infecções bacterianas ou parasitárias, ovos de parasitas, fios de sutura remanescentes. A epitélio desgastado pela inflamação, bactérias, ovo de verme e o corpo do verme frequentemente constituem o núcleo dos cálculos biliares. Especialmente o verme biliar, é a principal causa de cálculos biliares na China. Além disso, a anemia hemolítica crônica e a cirrose, devido à destruição excessiva de glóbulos vermelhos, aumentam o conteúdo de bilirrubina não conjugada no suco biliar, facilitando a formação de cálculos biliares de melanina.

　　5Outros
　　A formação de cálculos biliares também está relacionada a fatores como gênero, ambiente, solo, hábitos alimentares, família, raça, fatores genéticos.

　　A complicação mais grave da cistite biliar na velhice é a colecistite aguda de diferentes graus de gravidade, incluindo colecistite gangrenosa, colecistite gaseosa, abscesso pericolecístico e perfuração, entre outros. A colecistite cística crônica também é uma complicação comum da cistite biliar. Além disso, as complicações da cistite biliar incluem pancreatite, abscesso hepático, colecistite, hepatite ascendente, flebite portal, síndrome de Mirizzi e câncer de vesícula biliar, entre outros. Além da colecistite crônica (quase todos os pacientes com cistite biliar têm colecistite crônica), aproximadamente2Aproximadamente 0% dos pacientes com cálculos biliares desenvolvem complicações, e com o aumento da idade, a taxa de incidência de complicações aumenta significativamente.
　　As complicações comuns de cálculos biliares do ducto cístico são inflamação biliar de diferentes graus e infecção bacteriana do ducto biliar. Em seguida, estão pancreatite biliar calcificada, abscesso hepático, sepsis, fístula biliar-enteral e obstrução intestinal biliar calcificada. Raro é que a compressão de cálculos biliares cause ulceração da mucosa do ducto cístico e狭窄. Na China, às vezes pode ocorrer ulceração e necrose da mucosa do ducto biliar e hemorragia devido à compressão de cálculos biliares, enquanto nos países ocidentais, os pacientes com cálculos biliares do ducto cístico são raros hemorragia biliar. Além disso, os pacientes com cálculos biliares do ducto cístico que causam inflamação biliar crônica e recorrente e icterícia podem evoluir para cirrose biliar pigmentada.

　　Em geral, os cálculos biliares ocorrem em diferentes partes do trato biliar e seus sintomas não são completamente iguais. Atualmente, descrevemos suas manifestações clínicas de acordo com cálculos biliares, cálculos biliares extra-hepáticos e cálculos biliares intra-hepáticos.
　　I. Sintomas clínicos de cálculos biliares
　　1Cistoquíase ou dor abdominal superior
　　A cistoquíase é uma dor visceral, na maioria dos casos, devido a obstrução temporária do ducto cístico por cálculos. Se houver inflamação aguda do ducto cístico coexistente, a parede da vesícula biliar pode apresentar diferentes graus de congestão, inchaço ou espessamento e outras manifestações patológicas. Em casos típicos, os pacientes têm crises recorrentes de dor no abdômen superior, frequentemente na direita superior ou no abdômen superior, e os casos graves se manifestam como cistoquíase, e a dor pode piorar com a ingestão de alimentos; em alguns casos, a dor pode ocorrer à noite. As crises de cistoquíase geralmente ocorrem em pessoas que faltam atividade física ou falta de exercício (como pessoas que ficam na cama por longos períodos). As crises típicas de cistoquíase geralmente se manifestam em15min ou1h gradualmente, em seguida, gradualmente diminui; aproximadamente1/3Os pacientes podem ter dor que surge repentinamente, e alguns pacientes podem ter dor que termina repentinamente. Se a dor persistir5～6Se a dor for superior a h, geralmente indica a coexistência de colecistite aguda. Mais de metade dos pacientes tem dor que se espalha para a região da escápula direita, a região central da costas ou a cabeça da escápula direita. Durante a cistoquíase, os pacientes geralmente ficam ansiosos e inquietos. O intervalo entre as crises pode ser de alguns dias, semanas, meses ou até anos, e não é possível prever o tempo da crise, o que é um dos seus pontos característicos.
　　2Náusea e vômito
　　A maioria dos pacientes tem náusea e vômito ao mesmo tempo que a cistoquíase aguda, e os casos graves podem ter suor frio. Após o vômito, a cistoquíase geralmente diminui em algum grau. A duração do vômito geralmente não é longa.
　　3Dispepsia
　　A dispepsia se manifesta pela intolerância ao gorduroso e a outros alimentos, frequentemente com eructação excessiva ou distensão abdominal, sensação de plenitude após as refeições e cedo, queimação no estômago, etc. A ocorrência de sintomas de dispepsia pode estar relacionada à presença de cálculos biliares ou coexistência de colecistite.
　　4Calafrios e febre
　　Quando há inflamação aguda da vesícula biliar, os pacientes podem ter calafrios e febre; quando há acumulação de líquido na vesícula biliar secundária a infecção bacteriana, formando abscesso ou necrose, ou perfuração, os calafrios e a febre são mais significativos.
　　5、Icterícia
　　A cálculo biliar simples não causa icterícia, apenas quando há cálculo biliar na bile duct ou inflamação (g胆囊炎), ou quando o cálculo biliar cai na bile duct e causa obstrução, pode ocorrer icterícia, e alguns pacientes têm prurido na pele.
　　6e dor na região superior direita do abdômen
　　Alguns pacientes com cálculos biliares simples podem ter dor na região superior direita do abdômen durante a inspeção física. Se houver inflamação aguda da vesícula biliar, a dor na região superior direita do abdômen pode ser significativa, a tensão muscular, às vezes pode tocar a vesícula biliar aumentada, e o sinal de Murphy é positivo.
　　7e síndrome biliar-cardíaca
　　Devido a cálculos biliares e outras doenças biliares, a disfunção reflexa da função cardíaca ou a alteração do ritmo cardíaco, resultando em um grupo de sintomas clínicos chamados de síndrome biliar-cardíaca, enquanto a coroa arterial ou o coração do paciente não têm lesões orgânicas. O mecanismo de síndrome cardíaca semelhante a doença coronária causada por cálculos biliares é que, quando os cálculos biliares e a obstrução da via biliar aumentam a pressão intrabiliar, podem passar pelo reflexo nervoso espinhal (o nervo espinal que支配胆囊和心脏，在胸4～5no ponto de cruzamento do nervo espinal), ou seja, através do nervo visceral-O caminho de reflexo do nervo visceral, que provoca a contração da artéria coronária e a redução do fluxo sanguíneo, pode levar a uma hipóxia miocárdica grave, resultando em angina pectoris, arritmia cardíaca ou alterações no eletrocardiograma.
　　Dois, manifestações clínicas de cálculos biliares extra-hepáticos
　　Cálculos biliares extra-hepáticos são cálculos que ocorrem na via biliar comum e na via biliar comum, os mais comuns são cálculos biliares na via biliar comum, aproximadamente15A% dos pacientes com cálculos biliares na vesícula biliar podem coexistir com cálculos biliares na via biliar comum, e com o aumento da idade, a proporção de ambos aumenta. Ao contrário, cerca de95A% dos pacientes com cálculos biliares na via biliar comum têm cálculos biliares concomitantes na vesícula biliar. Os cálculos biliares na via biliar comum, seus cálculos estão localizados na parte inferior da via biliar comum e na ampola de duodeno. Quando os cálculos biliares obstruem a via biliar comum, podem produzir sintomas e sinais típicos. Sua manifestação clínica está fortemente relacionada à obstrução da via biliar, aumento da pressão intrabiliar, obstrução da excreção biliar e infecção bacteriana concomitante. Sintomas típicos incluem cefaleia aguda, tremores, febre e icterícia, chamados de tríade de cálculos biliares da via biliar comum, ou sintoma de charcot.
　　1e dor ou cefaleia abdominal superior
　　cerca de9A% dos pacientes com cálculos biliares na via biliar comum têm dor ou cefaleia abdominal superior ou superior direita, que pode irradiar para a região dorsal do ombro direito. A dor aguda é causada pelo entupimento de cálculos na haste de biliar inferior ao nível da ampola de duodeno, resultando em obstrução da via biliar comum e estimulação do esfíncter de Oddi e músculo liso da via biliar. A cefaleia aguda pode ser provocada após a ingestão de alimentos gordurosos, ou após a mudança de posição ou choque corporal. Os casos graves podem estar associados a suores frios, palidez facial, náusea e vômito e outros sintomas.
　　2e tremores, febre
　　cerca de75A% dos pacientes com cálculos biliares na via biliar comum, após a cefaleia aguda, devido à infecção bacteriana da via biliar, causada por infecção bacteriana da via biliar, causada por infecção bacteriana da via biliar, a febre pode atingir40℃。A febre e a cefaleia são causadas pela propagação reversa da infecção para o fígado, e a bactéria patogênica e suas toxinas passam pelo sinus hepático, veia hepática até o sistema circulatório geral, resultando em infecção sistêmica. Em alguns casos de cálculos biliares na via biliar comum, se houver obstrução aguda da via biliar e infecção grave no interior da via biliar, resultando em inflamação purulenta aguda, chamada de inflamação purulenta aguda da via biliar ou inflamação aguda grave da via biliar, pode ocorrer hipotensão, choque tóxico e septicemia e outros sintomas tóxicos sistêmicos.
　　3、Icterícia
　　cerca de70% dos pacientes com cálculos biliares na via biliar comum, após a cefaleia abdominal superior, a febre e a febre12～24A icterícia pode aparecer devido ao entupimento de cálculos na haste de Vater, que não pode ser solto, e à obstrução da via biliar comum, resultando em uma obstrução que não pode ser aliviada. freqüentemente acompanhada por coceira na pele, urina com cor de chá forte e fezes com cor pálida ou de barro. A icterícia em muitos pacientes pode ser fluctuante, na1A dor pode diminuir em cerca de uma semana, devido à dilatação do ducto biliar após a dilatação, os cálculos se soltaram ou devido aos cálculos passarem pela esfíncter relaxado para o duodeno. Alguns estudiosos acreditam que a icterícia intermitente ou que varia de profunda para superficial é um sinal característico de cálculos biliares comuns.
　　4、Dor na região superior do abdômen
　　Durante a inspeção física, há dor profunda sob o esterno e na região superior direita do abdômen, e os casos graves geralmente estão associados a tensão muscular abdominal, e pode haver dor ao tapar o fígado. Se o ducto cístico estiver aberto, às vezes pode-se tocar no ducto cístico inchado.
　　Três, manifestações clínicas de cálculos biliares intra-hepáticos
　　Os cálculos que se originam acima da bifurcação das vias biliares direitos e esquerdos, chamados de cálculos biliares intra-hepáticos. Os cálculos podem estar distribuídos amplamente no sistema de ductos biliares intra-hepáticos, também podem estar espalhados em um ramo específico dos ductos biliares intra-hepáticos, também podem ocorrer nos ductos biliares de um lobo ou segmento hepático. Uma grande quantidade de dados mostra que os cálculos que ocorrem no ducto bilolar esquerdo são mais comuns. As manifestações clínicas principais incluem:
　　1、Dor na região superior do abdômen
　　Os sintomas dos cálculos biliares intra-hepáticos são geralmente atípicos. Os cálculos menores espalhados pelos ductos biliares intra-hepáticos geralmente não causam sintomas, ou apenas se manifestam como dor contínua no quadrante superior direito e dor torácica e dorsal. Geralmente não ocorrem cólicas.
　　2、Icterícia
　　Os cálculos biliares intra-hepáticos geralmente não apresentam icterícia, apenas quando os ductos biliares bilaterais ou os lobos direito e esquerdo são obstruídos por cálculos que aparecem icterícia, neste momento, a maioria pode estar associada a cólicas ou dor mais intensa. Se houver infecção das vias biliares, também podem aparecer tremores e febre alta, e os casos graves podem evoluir para pancreatite aguda supurativa.
　　3、Dor na região superior do abdômen
　　Durante a inspeção física, pode-se tocar no fígado inchado e dolorido, e alguns podem ter dor ao tapar o fígado. A maioria dos estudos mostra que os cálculos biliares intra-hepáticos geralmente coexistem com cálculos biliares comuns, portanto, quando os pacientes têm sintomas típicos de cistite biliar (dor aguda, tremores e febre alta, icterícia), geralmente são sintomas de cálculos biliares comuns.

　　Os idosos têm uma constituição física fraca, a eficiência da digestão e metabolismo é reduzida, é fácil desenvolver cálculos biliares, a prevenção não deve apenas ser prestada atenção aos aspectos diários da vida, mas também deve evitar os fatores desencadeantes da cistite biliar de várias maneiras para prevenir a ocorrência de cistite biliar.

　　Um, prevenção de terceiro grau

　　Devido à atipicidade e à complexidade das crises da cistite biliar em idosos, a prevenção da doença é extremamente importante e significativa.

　　1、Prevenção de primeiro grau (prevenção etiológica)

　　Isso é, adotar várias medidas para controlar ou eliminar os fatores de risco para a saúde. Devido à sobresaturação de colesterol, a formação de cálculos de colesterol é a principal causa, portanto, os idosos devem consumir menos alimentos ricos em colesterol, como cérebro, fígado, rins, ovos de peixe, gema de ovo, etc. Além disso, deve-se enfatizar ativamente atividades ao ar livre, como ginástica, corrida, caminhada e outros exercícios, para promover a metabolização do colesterol no corpo. Além disso, deve-se ativamente prevenir e tratar a formação de núcleos de crescimento, prestar atenção à higiene pessoal, evitar a ocorrência de parasitas intestinais e infecções intestinais, e prevenir ativamente a infecção das vias biliares.

　　2、Prevenção de segundo grau (prevenção clínica)

　　Fazer uma detecção precoce, um diagnóstico precoce e um tratamento precoce no estágio inicial da doença clínica, para que a doença possa ser curada precocemente ou evitar que se agrave. A cistite biliar geralmente tem um processo de desenvolvimento crônico,60％～80% dos pacientes com cálculos biliares não apresentam sintomas em um determinado período de tempo, e a velocidade com que a doença assintomática se desenvolve em cálculos sintomáticos varia muito de lugar para lugar, antes5Ano, aproximadamente por ano2Os pacientes apresentam vários sintomas. Portanto, para áreas de alta incidência de doenças e populações especiais como obesos, mulheres, idosos, grávidas múltiplas e pessoas com histórico familiar de doença hereditária, deve-se realizar exames de pesquisa em massa, exames de rastreamento focal ou exames de saúde regulares, adotar exames não invasivos e convenientes, detectar cedo, diagnosticar cedo e adotar medidas ativas como dieta, dissolução de cálculos,驱虫, anti-inflamatório, promoção da contração da vesícula biliar para tratamento cedo.

　　3Prevenção de terceiro grau (prevenção clínica)

　　Medidas de tratamento rápidas e eficazes para pacientes com doenças para evitar a deterioração da doença, prevenir complicações, prevenir sequelas e promover a recuperação e prolongar a vida. Medidas de tratamento diferentes para diferentes doenças dos pacientes, ao combinar infecção biliar aguda, deve-se escolher antibióticos de amplo espectro que tenham alta concentração e sensibilidade no suco biliar; Quando a dor é significativa, deve-se fazer jejum, alívio de vácuo gastrointestinal, além de fornecer alívio de dor e medidas de sedação necessárias; Em caso de necessidade, pode-se realizar cirurgia de tratamento e cirurgia endoscópica de remoção de cálculos para evitar agravamento da doença, a ocorrência de doenças sistêmicas que ameaçam a vida e outras complicações.

　　Segundo, fatores de risco e medidas de intervenção

　　1Fatores dietéticos

　　A formação de cálculos biliares está relacionada à falta de fibra na dieta, o que aumenta o conteúdo de ácidos biliares como ácido desoxicolônico no suco biliar; Além disso, uma dieta alta em colesterol também pode aumentar o conteúdo de colesterol biliar; A fome reduz a evacuação biliar, e a presença de armazenamento de bile pode causar a formação de cálculos biliares; Portanto, deve-se ter uma dieta equilibrada diariamente, ajustar a estrutura da dieta, comer mais vegetais, reduzir a ingestão de colesterol.

　　2Fatores de infecção

　　A infecção biliar, a infecção intestinal, os ovos de parasitas, os corpos de parasitas e outros fatores podem promover a formação de cálculos biliares, portanto, deve ser prevenida proativamente a infecção, prestar atenção à higiene pessoal e à higiene alimentar.

　　3Fatores de obesidade

　　As pessoas obesas são mais propensas a desenvolver cálculos biliares, há informações de que no exame cirúrgico,50% dos obesos significativos têm cálculos biliares, portanto, deve participar ativamente de exercícios físicos, controlando o peso dentro do intervalo normal.

　　4Fatores de gênero e fertilidade

　　As mulheres com cálculos biliares são significativamente mais numerosas do que os homens, as mulheres com muitos partos são mais propensas a desenvolver cálculos biliares do que as mulheres sem partos, as mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais têm uma taxa alta de doença de cálculos biliares, portanto, deve ser promovida a planejamento familiar e cirurgia de esterilização.

　　5Idade e fatores genéticos

　　A taxa de incidência de cálculos biliares aumenta com a idade, e os membros da família com cálculos biliares são mais propensos a desenvolver cálculos biliares.

　　6Outros fatores de doença

　　Os pacientes com anemia hemolítica crônica, cirrose, cirurgia de grande parte do estômago após a cirurgia também são fatores desencadeantes de cálculos biliares, devendo ser tratados proativamente a doença primária.

　　Terceiro, intervenção comunitária

　　A implementação de programas de intervenção comunitária deve ter um sistema organizacional completo para garantir, incluindo o apoio do governo em políticas e a forte assistência das instituições de saúde comunitárias. Em primeiro lugar, através de educação em saúde, treinamento de pessoal, mudança de ambiente e outras medidas, desenvolver projetos de intervenção especiais para reduzir os fatores de risco populacionais. Deixar os idosos com um espírito otimista, um ambiente de vida bom, desenvolver educação em saúde de variedades, aproveitar o seguro saúde e outros benefícios, nutrição razoável, desenvolver exercícios físicos. Por outro lado, através de diagnósticos e tratamentos precoces de cálculos biliares, reduzir a taxa de incidência, uso racional de medicamentos, considerando que os idosos têm uma má desintoxicação e desintoxicação, suscetíveis a reações adversas, recomenda-se que se sigam rigorosamente as instruções médicas, não usem medicamentos sem ordem médica e não interrompam os medicamentos arbitrariamente.

　　Quais exames de laboratório são necessários para a litíase biliar em idosos?
　　Os sintomas da litíase biliar em idosos são típicos e, com o desenvolvimento contínuo dos meios de exame médico nos últimos anos, o diagnóstico não é difícil. A inspeção convencional da litíase biliar inclui os seguintes aspectos:Um, exames laboratoriais:
　　1Quando os pacientes com litíase biliar apresentam obstrução biliar e infecção biliar concomitante, o metabolismo de bilirrubina, função hepática, exame de sangue completo e enzima sérica podem apresentar anormalidades.1、Metabolismo da bilirrubina: durante a obstrução biliar, o nível total de bilirrubina no soro aumenta, principalmente a bilirrubina conjugada.35min a relação entre bilirrubina direta e bilirrubina total geralmente é maior que6％， quando há obstrução completa do ducto biliar, a relação pode ser maior que
　　20%. A urina bilirrubina aumenta, a urina bilirrubina diminui ou desaparece. A urobilinogênese fecal diminui ou desaparece.3、Anomalias múltiplas de enzimas séricas: durante a obstrução, a fosfatase alcalina aumenta significativamente, geralmente acima do valor normal-Vezes. γ
　　3Aminoácido transferase também aumenta significativamente. A enzima de transaminação sérica está ligeiramente a moderadamente aumentada, e a enzima de desidrogenase lactato geralmente ligeiramente aumentada.20 acima e com grânulos tóxicos. Em alguns casos, pode ocorrer uma mudança semelhante a leucemia, com a contagem de leucócitos aumentando para10⁹/、Exame de sangue completo: quando há colecistite, pode haver leucocitos ligeiramente aumentados e contagem de neutrófilos aumentada. Desenvolvendo-se em colecistite purulenta supurativa ou perfuração de colecisto, a contagem de leucócitos pode aumentar para9L acima, a contagem de neutrófilos aumenta para 0.40 acima e com grânulos tóxicos. Em alguns casos, pode ocorrer uma mudança semelhante a leucemia, com a contagem de leucócitos aumentando para10⁹/0×
　　4L.
　　5、Determinação do tempo de coagulação do tromboplastina: quando há obstrução biliar, o tempo de coagulação da tromboplastina prolonga-se. Após a administração de vitamina K, o tempo de coagulação da tromboplastina pode retornar ao normal. Se a obstrução biliar prolongada causar lesões graves da função hepática, mesmo após a injeção de vitamina K, o tempo de coagulação da tromboplastina não retorna ao normal, indicando que a produção de tromboplastina pelos hepatócitos está comprometida.8～1.0, quando há obstrução biliar, o aumento do cobre no soro geralmente faz o ferro/A relação de cobre é menor que 0.5.
　　6、Drenagem de suco duodenal: o dreno que sai3Parte do suco biliar, além de ver as células inflamatórias produzidas pela infecção, ainda pode ver cristais de colesterol e cálcio bilirrubinato e ovos de parasitas, sugerindo a possibilidade de cálculos biliares. Se não houver essas descobertas, não há suporte para o diagnóstico de cálculos biliares, ou pode ser o resultado de obstrução na extremidade distal do ducto biliar comum.
　　Dois, outros exames complementares
　　1、Exames de imagem: os métodos de exame de imagem da litíase biliar incluem principalmente radiografia em filme, exame de ultrassonografia, tomografia computadorizada por raios-X (TC), ressonância magnética (RM), cistoscopia retrograda pancreatobiliar (ERCP), cistografia percutânea hepática (PTC) e cistografia intraoperatória, exame com cistoscopia, cistografia com T-tubo pós-operatório, que são descritos a seguir com base em suas vantagens e desvantagens:
　　)1Raios-X em filme: calcário simples e cálculos biliares pigmentados não são visíveis em raios-X em filme, apenas os cálculos mistos com cálcio podem ser vistos, portanto, a taxa de precisão do diagnóstico de cálculos biliares é apenas50％～60%, a cintilografia oral da vesícula biliar pode alcançar a taxa de imagem8)0％。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺有静脉注射进行X线胆管造影术，在胆囊切除术后的病例进行胆管造影更有价值。但明显肝功损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影术往往不能显影。
　　)2)超声检查：超声检查因具有检查方便，无创性，可反复多次，及诊断准确率高等优点。已成为诊断胆石病的首选方法。A型超声仪能测出胆囊或胆管是否扩张。B超能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石。但其准确率的高低往往受到患者胃肠道气体干扰，检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。
　　)3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像：CT诊断结石的准确率为80％～90％，对含钙结石的敏感性很高，常可显示直径2mm的小结石，对诊断胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因明显优于B超。MRI诊断胆石症及胆道梗阻的图像与CT图像基本相同，但对软组织结构较CT能更良好的显示。但由于CT及MRI的费用都较高，因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。
　　)4)经内镜逆行胰胆管造影：经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造影是一种直接将造影剂注入胆囊的造影方法，可使整个胆管系统及胆囊清晰显影，诊断胆总管结石阳性率可达95)％左右。若胆管存在狭窄，梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管则显示不良或不显影。
　　)5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：PTC属损伤性检查，可清楚显示肝内外整个胆道系统。对肝胆管结石及肝外胆管结石的定位及胆管有无梗阻的判断均有重要的诊断价值。
　　)6)术中：术后胆道造影及胆道镜检查。在胆囊手术中，可直接将造影剂注入胆囊管或胆总管中，可清楚显肝内外胆管影像。胆道手术后，在拔出T管前逆行造影，可显示是否有狭窄，梗阻及残余的结石。胆道镜检查是指在胆道手术中，从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜，了解胆总管下端又无结石等病变，避免盲目检查损伤十二指肠。
　　2、核素检查：核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经禁食2～14h后静脉注射，后用γ照相作肝胆内闪烁显像，能显示肝，胆囊及胆道。当胆石症合并急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，95％的病人可以除外胆囊炎。

　　老年胆石症患者的饮食注意事项包括以下几个方面：

　　1、热量的供应需要满足生理需求，但需防止过量，一般为150 ~240 kcal.

　　2、Restringir a gordura, evitar o estímulo da contração da vesícula biliar para aliviar a dor. A ingestão de gordura na dieta antes e após a cirurgia deve ser limitada.20g aproximadamente, pode ser aumentada ligeiramente à medida que a condição melhorar, para melhorar a cor, o sabor e o cheiro das refeições e estimular o apetite. É proibido usar alimentos gordurosos, fritos, fritos e ricos em gordura, como carne suína gorda, carne de ovelha, pato gordo, pato gordo, manteiga, bolos fritos, bolos fritos, etc.

　　3、Controle o consumo de alimentos ricos em colesterol, para aliviar a disfunção da metabolização do colesterol e evitar a formação de cálculos.

　　4、Suplementar proteínas. A quantidade suficiente de proteínas pode compensar as perdas, manter o equilíbrio nitrogenado, aumentar a imunidade do organismo, e é benéfico para a reparação das lesões das células hepáticas e a recuperação da função normal. A quantidade diária de suplementação de proteínas é80～100g, alimentos a serem escolhidos incluem peixe, camarão, carne magra, carne de coelho, frango, tofu.

　　5、Suplementar vitaminas e sais minerais. Escolher alimentos ricos em cálcio, potássio e ferro. Também é importante suplementar a vitamina C e os vitaminas do complexo B, bem como as vitaminas lipossolúveis.

　　6、Consumir mais vegetais e frutas ricos em fibra, o que pode reduzir a formação de cálculos biliares.

　　7、Evitar o consumo de alimentos picantes e condimentos fortes.

　　O objetivo do tratamento da litíase biliar em idosos é aliviar os sintomas, reduzir as recorrências, eliminar os cálculos e evitar a ocorrência de complicações. Durante a fase aguda, é recomendável realizar tratamento não cirúrgico primeiro, esperar que os sintomas se controlem, e realizar exames adicionais para obter um diagnóstico claro; se a condição for grave e o tratamento não cirúrgico for ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser realizado em tempo hábil com base no diagnóstico inicial.

　　一、Tratamento

　　1、Tratamento geral

　　(1）Controle da dieta: os alimentos ricos em gordura liberam o pepsinogênio, aumentando a contração da vesícula biliar. Se o esfíncter Oddi não puder relaxar a tempo para liberar bile, pode aumentar a sensação de desconforto, portanto, durante a fase aguda, é necessário evitar alimentos ricos em gordura. Durante a fase aguda ou estável da doença de cálculos biliares, os alimentos ricos em colesterol devem ser consumidos em pequenas quantidades. Sem obstrução da via biliar comum ou estágio estável de cálculos, os óleos vegetais têm efeito colerético, não é necessário limitar.

　　(2）Manter um espírito alegre, uma atitude otimista: pois a raiva ou a depressão frequentemente causam cólicas biliares.

　　(3）Atenção à higiene pessoal, evitar a ocorrência de parasitas intestinais e infecções intestinais, evitar a ocorrência de infecções biliares.

　　(4）Aumentar a atividade física, promover a metabolização de colesterol no corpo.

　　2、Tratamento de dissolução de cálculos

　　(1）Tratamento oral de dissolução de cálculos: medicamentos comuns para a dissolução de cálculos orais incluem o ácido deoxicolico (CDCA) e o ácido deoxicolico (UDCA), mas o ácido deoxicolico (CDCA) e o ácido deoxicolico (UDCA) podem dissolver apenas cálculos de colesterol, são praticamente ineficazes para cálculos que contêm cálcio e cálculos biliares de pigmento. Para cálculos com diâmetro5～10mm, a eficácia da dissolução de cálculos é melhor. A dose ótima do ácido deoxicolico (CDCA) é375～750mm/d, também pode ser aplicado750～1500mg. A dose ótima do ácido deoxicolico (UDCA) é de150～450mg, mas devido aos efeitos colaterais como diarreia e aumento das transaminases do ácido deoxicolico (CDCA), agora é menos usado e, se for usado, é necessário monitorar o nível das transaminases. Enquanto isso, o ácido deoxicolico (UDCA) não provoca diarreia nem danos à função hepática. Se o ácido deoxicolico (UDCA) e o ácido deoxicolico (CDCA) forem usados conjuntamente, os efeitos adversos serão significativamente reduzidos. Mas, em algumas situações, não é aconselhável fazer tratamento de dissolução de cálculos: ① cálculos biliares de pigmento e cálculos que contêm sais de cálcio. ② diâmetro maior que15mm de cálculos. ③ Mulheres grávidas. ④ Com colecistite aguda, obstrução biliar, colecistite aguda e pancreatite biliar. ⑤ Colecistografia oral não revela sombra. ⑥ Tratamento de dissolução de cálculos已达 dois anos, os cálculos ainda são dissolvidos, indicando que o tratamento é ineficaz, deve ser interrompido.

　　(2Contato com dissolventes: Dissolução direta de cálculos biliares por cateterismos percutâneos ou trans-hepáticos da vesícula biliar. ① Medicamentos para dissolver cálculos de colesterol: Metilbutanóis, quando o paciente não é adequado para cirurgia abdominal ou colecistectomia laparoscópica, pode ser usado este método, geralmente no tratamento1～5dias para a dissolução de cálculos biliares, mas o medicamento é tóxico, se injetado acidentalmente no tecido hepático pode causar necrose de células hepáticas, se introduzido na veia pode causar hemólise vascular, até falência renal aguda. Monoglicerol monoestearato (monoglicerol monoestearato), efeitos adversos deste medicamento são vistos6aproximadamente 0% dos pacientes, os principais sintomas são náusea, vômito, diarreia, febre e aumento da enzima alcalina fosfatase no soro, alguns podem desenvolver pancreatite e colecistite. ② Medicamentos para dissolver cálculos biliares de pigmento: Dimetilsulfonilureia, um solvente orgânico, não tóxico para o corpo humano, após a administração pode produzir um cheiro de alho. Ácido etílico di-sódico, o efeito do uso isolado deste medicamento não é ideal, geralmente é usado em combinação com outros medicamentos para dissolver cálculos.

　　3Tratamento de fragmentação

　　Cirurgia de fragmentação de cálculos biliares com ondas de choque extracorpóreas: Utiliza ondas de choque geradas por eletroforese, piezoeletrismo ou magnetoelétrica para fragmentar cálculos biliares, geralmente usada para cálculos biliares intra-vesiculares com diâmetro menor que20mm, não excedendo2～3cálculos biliares sintomáticos com função da vesícula biliar normal. Devido aos seus benefícios inovativos e baixa dor, é fácil ser aceito pelos pacientes.

　　Cirurgia de fragmentação de cálculos biliares percutânea e laparoscópica: Temos como vantagens a baixa traumática, dor leve, remoção completa dos cálculos sob visão direta, curto período de tratamento, operação simples e alta eficácia clínica recente, adequada para cálculos biliares simples ou únicos, com função de concentração e esvaziamento da vesícula biliar normal. Além disso, para pacientes idosos e fracos com cálculos biliares simples, é uma boa maneira de tratamento.

　　4Tratamento cirúrgico

　　(1Tratamento cirúrgico de cálculos biliares: A colecistectomia é o método de escolha para cálculos biliares. A cirurgia pode ser classificada como cirurgia de emergência, cirurgia inicial e cirurgia eletiva. Geralmente, em casos de cálculos biliares com colecistite aguda supurativa, colecistite gangrenosa, perforação da colecista, a cirurgia de emergência é necessária, de outra forma, o paciente pode morrer devido a peritonite supurativa ou septicemia. Quando os cálculos estiverem encravados ou o tratamento não cirúrgico for ineficaz, deve ser feita a cirurgia no início da doença ou durante o tratamento3～5dias para a cirurgia. Sintomas leves, sem complicações significativas, os seguintes critérios devem ser considerados para cirurgia eletiva: ① Cálculos biliares sintomáticos, diâmetro maior que10mm ou cálculos múltiplos. ② Cálculos biliares com cálculos biliares secundários no ducto biliar comicto, colecistite aguda ou icterícia obstrutiva, pancreatite. ③ Cálculos biliares com suspeita de carcinoma da vesícula biliar. ④ Diabetes mellitus, com glicose controlada normalmente. ⑤ Idosos e (ou) com disfunção cardiovascular e pulmonar. Nas duas últimas situações, caso ocorra uma crise aguda ou complicações que obriguem a cirurgia de emergência, o risco é maior do que em cirurgias eletivas. Nos últimos anos, a cirurgia de colecistectomia laparoscópica (Laparoscopic cholecystectomy) é realizada sob supervisão de telas de TV, através de3～4um pequeno orifício na parede abdominal para inserir a腹腔镜 com fibra óptica e os instrumentos cirúrgicos especiais correspondentes, uma cirurgia minimamente invasiva para a remoção da vesícula biliar, com características de trauma pequeno, dor leve e recuperação rápida após a cirurgia. Suas contraindicações incluem: ① Com complicações graves, como colecistite aguda, pancreatite aguda, colecistite supurativa, perfuração, gangrena e síndrome de Mirrizi. ② Cálculos biliares asintomáticos com função. ③ Infecção abdominal e septicemia. ④ Câncer de vesícula biliar ou suspeita de câncer de vesícula biliar. ⑤ Doenças hemorrágicas graves. ⑥ Insuficiência cardiovascular e respiratória grave. ⑦ Mulheres grávidas. ⑧ Icterícia, cirrose e hipertensão portal.

　　(2）Tratamento cirúrgico dos cálculos biliares extra-hepáticos: O tratamento cirúrgico é o método principal de tratamento cirúrgico dos cálculos biliares extra-hepáticos, geralmente considerada que os pacientes com obstrução biliar comum obstrutiva primária, se os sintomas de infecção sistêmica forem graves, com febre alta persistente, tensão muscular abdominal, dor tônica significativa, deve-se operar ativamente no início. Se os sintomas forem leves, após o tratamento conservador, a icterícia também pode ser reduzida, pode ser escolhida cirurgia. Os métodos cirúrgicos comuns incluem os seguintes:

　　① Cirurgia de abertura do ducto biliar comum para remoção de cálculos e drenagem com cateter T: Apropriado para cálculos biliares simples, com两端 do ducto biliar abertos, sem stenose e outras doenças.

　　② Anastomose biliar-enterica: Também conhecida como derivação biliar-enterica interna, indicada para a dilatação do ducto biliar comum ≥2.5cm, com doença inflamatória de estenose obstrutiva na extremidade inferior, mas a extremidade superior do ducto biliar deve ser livre de estenose ou cálculos em forma de areia, que não podem ser removidos completamente, com resíduos de cálculos ou recorrência fácil de cálculos.

　　③ Cirurgia de的形成 Oddi esfíncter: Indicações idênticas às cirurgias de anastomose biliar-enterica, especialmente para pacientes com dilatação leve do ducto biliar que não é adequada para cirurgia de anastomose biliar-enterica.

　　④ Cirurgia de incisão de esfíncter Oddi por endoscopia para remoção de cálculos: Apropriado para cálculos incrustados no ápice do duodeno e na parte inferior do ducto biliar com estenose benigna, especialmente para pacientes que já passaram por cirurgia de remoção da vesícula biliar.

　　(3）Tratamento cirúrgico dos cálculos biliares intra-hepáticos: O princípio cirúrgico dos cálculos biliares intra-hepáticos é remover o máximo possível de cálculos, corrigir a stenose biliar e estabelecer um canal de drenagem biliar-entérico aberto, e os métodos cirúrgicos comuns incluem os seguintes:

　　① Cirurgia de abertura do ducto biliar para remoção de cálculos: Após a remoção completa dos cálculos, é colocado o cateter T para drenagem.

　　② Derivação interna: A derivação interna inclui o Roux do ducto biliar intra-hepático do íleo.-en-Y anastomose, anastomose de duodeno-íleo biliar interpostos.

　　③ Resseção parcial ou lobectomia hepática: Para cálculos biliares multifocais intra-hepáticos limitados a um lobo, que não podem ser removidos ou que acompanham atrofia de lobo hepático, pode ser feita resseção parcial (segmentar hepática) ou lobectomia hepática.

　　5tratamento sintomático

　　(1）promove a secreção biliar: pode ser tomada oralmente após as refeições5solução de sulfato de magnésio a 0%10～15ml,3vez/d, que relaxa a esofagofaringe Oddi, promove a secreção biliar, melhora a terapia de secreção biliar, usada durante o período de alívio dos sintomas e que se prolonga por várias semanas, pode reduzir a recorrência dos sintomas.

　　(2Eliminação da colica biliar: para a colica leve, pode ser tratada com repouso em cama, enemas de gás, etc. Para casos graves, deve ser proibida a ingestão de alimentos, redução da pressão gastrointestinal e infusão venosa, além de sedativos, antispasmodicos, como prometazina (Nonnin), atropina e nitroglicerina. Em caso de necessidade, pode ser administrado morfina muscular, mas devido ao efeito da morfina de espasmo da esofagofaringe, deve ser usada com cautela.

　　6Outros tratamentos

　　Terapia de eliminação de cálculos por pressão auricular, eficaz para um número pequeno de cálculos pequenos na vesícula biliar, com função biliar normal, atualmente aplicada amplamente na China. Terapia de acupuntura: principalmente acupuntura no pontos Rishen, Qimen, Ganyu, pontos de vesícula biliar, Yanglingquan, após a refeição de gordura,30min de acupuntura novamente, pode melhorar o efeito de eliminação de cálculos, eficaz para cálculos de areia na via biliar. Durante a crise de colica biliar, também pode ser eficaz para friccionar o pontos Shuimo e Ganyu, além disso, parte das ervas chinesas também têm efeitos coleréticos, litotrópicos e antipiréticos, que são aplicados clinicamente de forma relativamente ampla.

　　7、Plano de seleção

　　(1Plano de tratamento de dissolução oral: para cálculos biliares primários assintomáticos menores que15mm, sem sintomas e sinais de colecistite, pode ser tratado com medicamentos de dissolução de cálculos por via oral. Ácido deodeoxicolico (CDCA):370～750mg/d, ácido ursodesoxicolico (UDCA):150～450mg/d.

　　(2Plano de litotripsia: para cálculos biliares assintomáticos com diâmetro menor que20mm, não excedendo2～3um, com função biliar normal, pode optar por litotripsia extracorpórea.

　　(3Plano de tratamento cirúrgico: para pacientes que não respondem ao tratamento de dissolução oral. Com histórico de colecistite recorrente, predispostos a cálculos na garganta da vesícula biliar ou no ducto biliar comum, deve ser submetido a cirurgia programada.

　　8Tratamento de recuperação

　　Para pacientes idosos com cálculos biliares assintomáticos, deve ser promovida a educação para a saúde, uma estrutura de dieta equilibrada, fortalecimento adequado da atividade física e manutenção da saúde e felicidade.

　　Além do tratamento correspondente para pacientes idosos com sintomas, também deve ser oferecido tratamento psicológico para aliviar o medo da doença, realizar acupuntura e massagem apropriadas para aliviar os sintomas, cooperar ativamente com o tratamento do médico para acelerar a recuperação da doença.

　　Em resumo, como uma doença comum em idosos, a litíase biliar deve receber cada vez mais atenção dos médicos clínicos.

　　II. Prognóstico

　　O tratamento da litíase biliar é eficaz, e a morte é frequentemente causada por complicações como perfuração da vesícula biliar, colecistite, abscesso hepático ou pancreatite aguda.