老年性胆石症

　　老年性胆石の形成は特定の病理要因によるものではなく、長年の歴史的な研究が、胆石は多種の要因の影響を受けて発生する一連の病理生理学的過程の最終結果であることを証明しました。

　　1、コレステロール、胆汁酸およびリピドの代謝異常
　　胆汁の主要成分は胆汁酸、コレステロール及びリピド胆汁酸などです。胆汁中のコレステロール、胆汁酸およびリピドの含有比がコレステロールの溶解状態を維持するために非常に重要であり、コレステロールの分泌量が増加し、胆汁酸の分泌量が減少すると、これら3つの異常が単独または一緒に存在すると胆汁石の分泌量が増加し、コレステロールが過剰濃縮状態になることがあります。1954年、Isakssonらが胆汁酸および卵リピドで形成される膠粒がコレステロールを胆汁中に溶かす作用を維持すると提案しました。しかし、最近の研究では、コレステロール運搬体およびリピド大泡が存在することも発見されました。大泡はリピドおよびコレステロールで構成されており、すべての胆汁に存在します。通常、大泡内のコレステロールとリピドのモル比は1:1から5:2に達し、微膠粒中のコレステロールとリピドの比は1:2から1:5に達します。大泡は微膠粒よりも多くのコレステロールを運搬できます。コレステロールとリピドの比が高くなると、大泡中のコレステロールとリピドの比が3:2、微膠粒中のコレステロールとリピドの比が1:3になると、運搬能力を超え、不安定状態の界限濃度に達し、コレステロールが沈殿する傾向があります。

　　2、核形成と抗核形成因子のバランスの崩れ
　　結石の形成の最初のステップは核の形成であり、それはコレステロール分子が一定の大きさの固体の塊に集結することです。この塊が核と形成されると、コレステロール結晶の成長が見られ、さらに多くの分子が結晶の縫間に沈殿し、結石が形成されます。この仮説は多くの学者に認められています。また、正常人や胆石患者の胆汁には核形成因子と核抑制因子が存在し、核が形成されるかどうかはこれらの比例関係に依存します。比例関係が崩れ、核形成因子が優位に立つと核の発生が促進され、逆に核は形成されません。正常胆汁の核形成時間は長く、胆石病の患者の胆汁の核形成時間は短いことを示唆し、胆汁中にコレステロール沈殿を促進する因子が存在すると考えられます。また、実験モデルシステムでは、同様のリポイド成分を含む胆汁よりも胆固醇沈殿が早く、胆汁中に抗核形成因子が存在すると考えられます。

　　3、胆嚢の機能異常
　　肝臓には胆汁を濃縮し、貯蔵し、排泄する作用があります。これらの機能が異常になると、胆石の形成を促進する働きがあります。特に胆嚢内のコレステロール結石の形成は胆嚢機能障害と密接に関連しています。正常な胆嚢の粘膜にはH+水と電解質を分泌する作用があり、この作用は胆汁を酸化し、胆汁のpH値を低下させ、胆嚢内のカルシウムイオンが沈殿することを減少させ、胆汁を希釈し、胆嚢内の胆泥を排出するスピードを向上させます。胆汁が胆嚢内で濃縮し粘度が高くなると、飢餓状態での胆汁の排出が減少し胆汁が残留し、機械的または炎症的な刺激が胆汁の停滞を促進し、上述の作用が弱くなると、胆石の生成が引き起こされます。また、胆嚢の収縮機能が低下し、胆嚢の排空機能障害があると、胆石が胆嚢内で形成されることが有利になります。

　　4、胆汁中の非結合型胆汁酸の含有量が増加
　　哺乳動物の胆汁および胆道感染により生成されるグリコサルデ酸エステラーゼは、結合型胆汁酸を非結合型胆汁酸に分解し、非結合型胆汁酸はカルシウムイオンと結合して胆汁酸が沈殿し、沈殿が集まり胆色素カルシウム結石が形成されます。胆汁酸カルシウムの形成は胆道感染、細菌や寄生虫感染、卵巣、残留する縫合糸との関係が深く、炎症により脱落した上皮、細菌、アニサミダムの体や卵巣が胆石の核となることがよくあります。特に胆道アニサミダムは中国の胆石病の主な原因です。また、慢性溶血性貧血や肝硬変では、赤血球が破壊されすぎて胆汁中の非結合型胆汁酸の含有量が増え、黒色素性結石が形成しやすくなります。

　　5、その他
　　胆石の形成は、性別、環境、土壌、食習慣、家族、種族、遺伝的要因などに関連しています。

　　老年胆石症の最も重篤な合併症は、さまざまな程度の急性胆嚢炎で、壊疽性、気腫性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、穿孔などが含まれます。慢性胆石性胆嚢炎も胆石の一般的な合併症です。これに加えて、胆石の合併症には、膵炎、肝膿瘍、胆管炎、上行性肝炎、門脈炎、Mirizzi症候群、胆嚢癌などがあります。慢性胆嚢炎（ほぼすべての胆石患者が慢性胆嚢炎を合併しています）以外に、約20％の胆石患者が合併症を発症し、年齢が上がるにつれて合併症の発症率が顕著に増加します。
　　胆総管石の一般的な合併症は、さまざまな程度の胆管炎および胆管の細菌感染です。次に、胆石性膵炎、肝膿瘍、敗血症、胆腸瘻、胆石性腸閉塞などがあります。胆石が胆総管の粘膜を圧迫して粘膜潰瘍を引き起こし、さらに胆総管狭窄を引き起こすことは稀です。中国では、胆石が胆管の粘膜を圧迫して粘膜潰瘍、壊死、出血を引き起こすことが時々見られますが、西欧では胆総管石患者に胆道出血は稀です。また、胆総管石が長期にわたって繰り返し胆管炎および黄疸を引き起こす場合、胆汁性肝硬変に進行することがあります。

　　一般的に、胆石は胆道の異なる部位に発生すると、その症状は完全には異なります。現在、胆嚢石、肝外胆管石、肝内胆管石の臨床所見をそれぞれ説明しています。
　　一、胆石の臨床所見
　　1、胆绞痛または上腹部痛
　　胆绞痛は内臓性の痛みで、多くの場合、胆嚢管が結石で一時的に塞がれたことが原因です。胆嚢に急性炎症が併存している場合、胆嚢壁にはさまざまな程度の充血、腫脹、肥厚などの病理的な所見があります。典型的な症例では、患者は上腹部の反復発作性の痛みを経験し、右上方腹部または上腹部に位置し、重い場合には緊張痛を呈示し、痛みは食事によって悪化することがあります；一部の症例では、痛みは夜間に発作することがあります。緊張痛の発作は、体力活動が不足しているまたは運動不足の者（長期にわたって床を寝ている者など）に多く見られます。胆绞痛の典型的な発作は、15分間または1時間以内に徐々に悪化し、その後も徐々に軽減する傾向があります；約1/3の患者は痛みが突然発作し、少数の患者では痛みが突然消失することがあります。痛みが5～6時間以上続く場合、急性胆嚢炎が併存している可能性が高いです。半数以上の患者は痛みが右肩甲骨領域、背部中央、または右肩頭に放射することがあります。胆绞痛の発作中、患者は坐り込み、寝込むことが多いです。痛みの発作の間隔は数日、数週間、数ヶ月、さらには数年と予測不可能です。これが胆绞痛の特徴の一つです。
　　2、嘔吐や嘔吐
　　多くの患者は胆绞痛の発作と同時に嘔吐や嘔吐があり、重症の場合は冷汗が伴います。嘔吐後は胆绞痛が一定程度軽減することがあります。嘔吐の持続時間は一般的には長くありません。
　　3、消化不良
　　消化不良は脂肪や他の食物を耐えられない状態で、頻繁に過度の呃逆や腹部の膨満、食後の満腹感や早朝の満腹感、心焼けなどの症状が見られます。消化不良の症状は胆石の存在や胆嚢炎の併存に関連している可能性があります。
　　4、発寒、発熱
　　急性胆嚢炎が合併した場合、患者は発寒や発熱を感じることがあります。胆嚢積水が細菌感染を合併して胆嚢膿瘍や壊疽、穿孔を引き起こした場合、発寒や発熱はさらに顕著になります。
　　5、黄疸
　　単純胆嚢結石は黄疸を引き起こしません。ただし、胆管結石や炎症（胆管炎）が合併している場合、または胆嚢結石が胆管に流入して閉塞を引き起こす場合に黄疸が現れます。一部の患者では皮膚の掻痒感があります。
　　6、右上腹部の圧痛
　　一部の単純胆嚢結石患者では、健康診断時に右上腹部に圧痛があります。急性胆嚢炎が合併した場合、右上腹部の圧痛が明らかに強くなり、筋肉の緊張が見られ、時には腫大した胆嚢を触れることができます。Murphy徴候が陽性です。
　　7、胆心症候群
　　胆嚢結石などの胆道疾患が原因で、反射的に心機能障害や心リズムの変化が引き起こされ、冠動脈や心臓に器質的な異常がない一連の臨床症候群を胆心症候群と呼びます。胆石症が心臓病様の症状を引き起こすメカニズムは、胆石症、胆道閉塞、胆管内圧が高くなると、脊髄神経反射（胆嚢と心臓の脊髄支配、胸4～5脊髄の交叉）、すなわち内臓-内臓神経反射経路を通じて、冠動脈収縮、血流量減少が引き起こされ、重症の場合は心筋欠血、狭心症、不整脈や心電図の変化などが生じます。
　　二、肝外胆管結石の臨床症状
　　肝外胆管結石とは、肝総管および胆管に発生する結石で、最も多いのは胆管結石です。約15％の胆嚢結石患者が胆管結石と併存しており、年齢の増加とともに併存率が高まります。逆に、約95％の胆管結石患者が胆嚢結石と併存しています。胆管結石患者の場合、結石は胆管の下端および十二指腸の嚢腹部に位置しています。胆石が胆管を閉塞すると、典型的な症状と徴候が生じます。その症状は、胆道の閉塞、胆管内の圧力上昇、胆汁の排泄が妨げられ、胆汁が細菌感染を合併するなどの要因と密接に関連しています。典型的な症状は胆管結石の三徴候、すなわちcharcot徴候と呼ばれる胆绞痛、発寒、高熱、黄疸です。
　　1、上腹部の痛みや緊張痛
　　約90％以上の胆嚢管結石患者は上腹部または右上腹部の痛みや緊張痛があり、右肩背部に放射することがあります。緊張痛の原因は、結石が胆嚢管の下端の嚢腹部に詰まった後、胆嚢管が閉塞されオーディ括約肌と胆管平滑筋が刺激されることにあります。緊張痛は、脂質の多い食事を摂取した後、または体位の変更や体が揺れ動いた後で引き起こされます。重症の場合は、冷汗、顔色が白くなり、嘔吐や嘔吐などの症状が伴います。
　　2、寒戦与高熱
　　胆嚢管結石患者の約75％が、胆绞痛の発作後、胆道細菌感染が原因で寒戦と高熱を引き起こし、体温が40℃に達することがあります。寒戦と高熱の原因は、感染が肝内に逆行して拡散し、病原菌およびその毒素が肝血窦、肝静脈を通じて体循環に至り、全身感染を引き起こす結果です。少数の胆嚢管結石患者では、急性胆管梗塞と重い胆管内感染が急性化膿性炎症を引き起こし、急性化膿性胆管炎または重症急性胆管炎と呼ばれることがあります。これにより、低血圧、中毒性ショック、敗血症などの全身中毒症状が現れることがあります。
　　3、黄疸
　　胆嚢管結石患者の約70％が、上腹部の劇痛、寒戦、高熱の後12～24時間で黄疸が現れます。黄疸の出現のメカニズムは、結石がWolffの嚢に嵌まり、胆嚢管の梗塞が緩和されないためです。通常、皮膚の瘙痒、濃い茶色の尿、色が薄くなった便や粘土色の便が伴います。多くの患者では黄疸は波動性であり、1週間程度で軽減することがあります。これは胆管が拡張し、結石が少し動いたためまたは結石が緩んだ括約肌を通じて十二指腸に排出されたためです。黄疸が間欠的に現れたり、時淺時深になったりすることが胆嚢管結石の特徴とされています。
　　4、上腹部圧痛
　　検診時に胸骨下と右上腹部に深い圧痛点があり、炎症が重い場合には腹筋の緊張も見られ、肝領域にたたき打ち痛みがあります。胆嚢管が通っている場合、時には腫大した胆嚢も触れることがあります。
　　三、肝内胆管結石の臨床症状
　　左右肝管の分岐部以上に起源する結石は肝内胆管結石と呼ばれます。結石は肝内胆管系全体に広がることができますが、肝内胆管の特定の枝に散在することもあります。また、特定の肝葉や肝領域の胆管に発生することもあります。多くの資料によると、結石は左側の肝内胆管に発生することが多いです。主な症状としては：
　　1、上腹部疼痛
　　肝内胆管結石の症状は典型的ではありません。肝内胆管に散在する小さな結石は通常症状を引き起こしませんが、または右上腹部と胸背部の持続的な膨張痛や鈍痛を示すことがあります。一般的には劇痛は発生しません。
　　2、黄疸
　　一般的な肝内胆管結石は黄疸を呈示しませんが、両側または左、右の葉の胆管が結石で塞がれた場合に黄疸が現れます。この場合、多くは胆绞痛や比較的強い痛みを伴います。胆道感染が併発した場合、寒戦と高熱も出現し、重症の場合には急性化膿性胆管炎に発展することがあります。
　　3、上腹部圧痛
　　検診時に腫大した肝臓が触れ、圧痛点があり、少数では肝領域のたたき打ち痛みがあります。多くの資料によると、肝内胆管結石は胆嚢管結石と併存することが多いので、患者が胆石症の典型的な症状（劇痛、寒戦と高熱、黄疸）がある場合、胆嚢管結石の症状であることが多いです。

　　老年者の体力が弱く、消化代謝効率が低下し、胆石が容易に形成されるため、予防は日常生活の面だけでなく、胆石症の発生源を避けることも重要です。多面的に胆石症の発生を予防する必要があります。

　　一、第3次予防

　　老年性胆石症の非典型性や発作の複雑性のため、疾病の予防は非常に重要で意義があります。

　　1、第1次予防（原因予防）

　　健康の危険要因を制御または除去するためのさまざまな措置を講じます。コレステロールの過剰濃縮が胆石の主な成因であり、したがって、高齢者は脳、肝臓、腎臓、魚卵、卵黄などの高コレステロール食品を控えめに摂取することが望ましいです。また、運動を積極的に推奨し、体操、走行、散歩などの運動を行い、体内のコレステロール代謝を促進します。また、成核要因の形成を防止し、個人の衛生に注意し、腸道寄生虫や腸道感染を防止し、胆道感染を積極的に予防する必要があります。

　　2、第2次予防（臨床予防）

　　臨床疾病の前段階で早期発見、早期診断、早期治療を行い、疾病が早期に治癒する可能性を高めたり、悪化を防ぐために、胆石症は一般的に慢性の進行過程を持っています。60％～80％の胆嚢結石患者は一定期間無症状であり、無症状から症状性結石に進む速度は各地で大きく異なります。最初の5年間では、毎年約2％の患者がさまざまな症状を呈します。したがって、肥満、女性、高齢者、複数回の妊娠、家族歴のある人々などの特定のリスク群や高発病地域に対して、大規模な調査や重点的な検診、定期的な健康診断を実施し、非侵襲的な簡単な検査を行い、早期発見、早期診断を行い、積極的に食事、結石溶出、駆虫、抗炎症、胆嚢収縮を促進するなどの積極的な手段を早期治療に取り入れることが重要です。

　　3、第3次予防（臨床予防）

　　疾病患者に対して適切かつ効果的な治療措置を講じ、病気の悪化を防ぎ、合併症を予防し、病残を防止し、回復を促進し、寿命を延ばすために、患者の異なる病状に応じて異なる治療措置を講じます。急性胆道感染が合併している場合、胆汁中の濃度が高く、感度の高い広範囲の抗生物質を選択します。痛みが明らかな場合、禁食、胃腸减压の他に、必要な鎮痛、鎮静措置を提供します。必要に応じて外科的治療や内視鏡的結石摘出手術を行い、病状の悪化を防ぎ、生命を危険にさらす心臓血管疾患や他の系の合併症を防ぎます。

　　二、危険要因及び介入措置

　　1、食事要因

　　胆石の形成は食事中の繊維の不足に関連しており、これによりデオキソコレ酸などの胆汁中の胆汁酸の含有量が増加します。また、高コレステロールの食事も胆道のコレステロール含有量を増加させます。空腹によって胆汁の排出量が減少し、胆汁の貯蔵が引き起こされることで胆石の形成が引き起こされます。したがって、毎日適切な食事を心がけ、食事構造を調整し、野菜を多く摂取し、コレステロールの摂取量を減らすことが重要です。

　　2、感染要因

　　胆道感染、腸道感染、寄生虫卵、虫体などの要因が胆石の形成を促進するため、感染を積極的に予防し、個人の衛生及び食事の衛生に注意する必要があります。

　　3、肥満要因

　　肥満の人は胆石症にかかりやすく、資料によれば手術で発見された50％の明らかに肥満の患者が胆石を持っているため、積極的に運動をすることで体重を正常範囲に保つことが重要です。

　　4、性別および生殖的要因：

　　胆石症を患う女性は男性よりも明らかに多く、多産女性は非産女性よりも結石を発症しやすく、避妊薬を服用する女性の結石病率も高いため、計画生育および避妊手術を推奨します。

　　5、年齢および遺伝的要因：

　　胆石症の発症率は年齢とともに増加し、胆石症の家族歴がある場合はさらに発症リスクが高まります。

　　6、他の疾患要因：

　　慢性溶血性貧血、肝硬変、胃大切除術後の患者も胆石症の発症要因となります。原発性疾患を積極的に治療することが重要です。

　　三、コミュニティ介入：

　　コミュニティ介入プログラムの実施には、政府の政策サポートとコミュニティ医療機関の強力な協力が必要です。まず、健康教育、人員研修、環境改善などの措置を通じて、特定の介入プロジェクトを実施し、リスク要因を減少させ、老年者が楽観的な精神、良い生活環境を持ち、多様な健康教育を展開し、医療保険および他の福祉給付を受け、合理的な栄養を取る、運動を展開することができます。また、胆石症の患者に対する早期診断および治療を通じて、発病率を減少させ、適切な薬物治療を行い、老年者が薬物の解毒および排毒が悪く、副作用が発生しやすいことを考慮して、医師の指示に従って薬物を服用し、乱用または任意に服用を中止しないよう指示します。

　　老年胆石症の症状は典型的であり、近年の医療検査手段の発展により診断は難しくありません。胆石症の通常の検査には以下の点が含まれます：
　　一、実験室検査：胆石症患者が胆道梗塞と胆道感染を伴う場合、胆汁色素代謝、肝機能、血液検査及び血清酵素学が異常になることがあります。
　　1、胆汁色素代謝：胆管梗塞時、血清総胆汁色素が増加し、その主な原因は結合胆汁色素の増加です。1分間胆汁色素と総胆汁色素の比は通常35％以上であり、胆管が完全に梗塞している場合、その比は60％以上になります。尿胆汁色素が増加し、尿胆原は減少または消失します。便胆原も減少または消失します。
　　2、多様な血清酵素異常：梗塞時、アルカリ性リン酸酵素が顕著に増加し、通常の正常値の3倍以上になります。γ-グルタミルトランスペプチダーゼも顕著に増加します。血清トランサミノーザーは軽度から中程度に増加し、ラクターゼは一般的にわずかに増加します。
　　3、血液検査：胆嚢炎が合併している場合、白血球が軽く増加し、中性白血球も増加することがあります。急性化膿性壊疽性胆嚢炎や胆嚢穿孔が進行すると、白血球は20×10に達することがあります。⁹/L以上、中性白血球が0.90以上に増加し、中毒性粒が現れます。少数の症例では類白血病様変化が発生し、白血球は40×10に達することがあります。⁹/L。
　　胆管梗塞時、凝血酶原時間が延長します。ビタミンKの使用後、凝血酶原時間は正常に戻ることができます。胆管が長期間梗塞して肝機能が深刻に損傷した場合、ビタミンKを注射しても凝血酶原時間は正常に戻りません。これは肝細胞が凝血酶原を生成する障害があることを示しています。
　　5、血清鉄および銅含有量測定：正常な血清鉄および血清銅の割合は0.8～1.0であり、胆道閉塞時には、血清銅が増加することで鉄/銅割合が0.5未満になることがよくあります。
　　6、十二指腸液引流：排出された3つの部分の胆汁は、感染により生成された炎症細胞だけでなく、コレステロールや胆紅素カルシウム結晶および卵虫などが見られ、胆石の存在の可能性を示唆します。これらの発見がなされない場合、胆石の診断をサポートしない、または胆総管遠端に閉塞がある結果とされます。
　　二、他の補助検査
　　1、画像学検査：胆石症の画像学検査方法には、X線平片、超音波検査、X線電子計算機断層撮影(CT)、磁気共鳴画像法(MRI)、内視鏡逆行性膵胆管造影(ERCP)、皮膚内肝穿刺胆道造影(PTC)、手術中胆道造影、胆道鏡検査、術後T管胆道造影などがあります。以下にその長所と短所を説明します：
　　(1)X線平片：単純なコレステロール結石や胆色素結石はX線平片では画像化されません。カルシウムを含む混合性結石のみがX線平片で画像化されます。したがって、胆嚢結石の診断の正確率は50％～60％に過ぎません。経口胆嚢造影により画像化率は80％に達します。X線胆嚢造影術は胆管を明確に画像化することができません。胆影葡胺を静脈注射することでX線胆管造影術を行い、胆嚢切除術後の症例で胆管造影を行うことは非常に価値があります。しかし、明らかな肝機能障害や高度な閉塞性黄疸の症例では、静脈胆道造影術は画像化することができません。
　　(2)超音波検査：超音波検査は検査が簡単で、無創的で、繰り返し可能であり、また診断の正確率が高いという利点を持っています。胆石病の診断における第一選択方法となっています。A型超音波機は胆嚢や胆管が拡張しているかどうかを測定できます。B超は肝内および肝外の胆管、胆嚢の拡張、拡大および結石の有無を非常に良く画像化できますが、その正確率は患者の消化管内のガスの干渉や検査者の経験、B超機器の条件などの多くの要因に左右されます。
　　(3)X線電子計算機断層撮影および磁気共鳴画像法：CTによる結石の診断の正確率は80％～90％であり、カルシウム結石に対する感受性が非常に高く、直径2mmの小結石もしばしば画像化されます。胆道閉塞の部位や原因の診断においてB超より明らかに優れています。MRIによる胆石症および胆道閉塞の画像はCTの画像と基本的に同じですが、ソフト組織構造をCTよりもよりよく画像化できます。しかし、CTおよびMRIのコストが高いため、通常、超音波で診断できない場合にのみCTおよびMRI検査を選択します。
　　(4)内視鏡逆行性膵胆管造影：内視鏡十二指腸鏡を用いた逆行性膵胆管造影は、造影剤を直接胆嚢に注入する造影法であり、胆管系全体および胆嚢が明確に画像化され、胆総管結石の診断の陽性率は約95％に達します。胆管に狭窄や閉塞要因がある場合、閉塞以下の胆管の画像のみが表示され、閉塞以上の胆管は画像が不良または画像化されません。
　　(5)皮膚内肝穿刺胆道造影（PTC）：PTCは損傷性の検査であり、肝内外の全体の胆道系を明確に表示できます。肝胆管結石および肝外胆管結石の位置決定および胆管に閉塞があるかどうかの判断には重要な診断価値があります。
　　(6)手術中：術後の胆道造影および胆道鏡検査。胆嚢手術中に造影剤を胆嚢管または胆管に直接注入し、肝内外の胆管の画像を明確に表示できます。胆道手術後、T管を抜く前に逆行造影を行い、狭窄、閉塞および残余の結石があるかどうかを表示できます。胆道鏡検査は、胆道手術中に胆管の探査切口からファイバー胆道鏡を挿入し、胆管の下端に結石や異常がないかを確認し、十二指腸に無駄な検査を避けることを目的としています。
　　2、核素検査：核素99mTc-EHIDAまたは99Tc-トリメチルブロモン（メブロフェニン）を禁食2～14時間後、静脈注射し、γ撮影で肝胆内の顕微画像を撮ります。肝、胆嚢及び胆道が表示されます。胆石症が急性胆嚢炎と合併し、胆嚢管が閉塞され胆嚢が画像表示されない場合、95％の患者で胆嚢炎は除外できます。

　　老年胆石症患者の食事の注意点は以下の点に含まれます：

　　1、エネルギー摂取は生理的要望を満たす必要がありますが、過剰摂取を避ける必要があります。一般的には1500～2400キロカロリーです。

　　2、脂肪を制限し、胆嚢の収縮を刺激し、痛みを緩和するためには避けるべきです。手術前後の食事での脂肪は20グラム程度に制限し、病状が改善されたら少し増やすことで、料理の色、香、味を良くし、食欲を刺激することができます。脂っこい、揚げ物、油が多い食物、如肥たん、羊肉、填鴨、肥鶏、バター、油揚げ点心、クリームケーキなどは避けるべきです。

　　3、コレステロールが高い食物の摂取を制限し、胆固酵の代謝障害を軽減し、結石の形成を防ぎます。

　　4、タンパク質を補給します。十分なタンパク質は損耗を補うことができ、窒素バランスを維持し、免疫機能を高め、肝細胞の損傷を修復し、正常機能を回復するのに有利です。一日のタンパク質摂取量は80～100グラムで、魚、エビ、瘦肉、ウサギ肉、鶏肉、豆腐などを選ぶことが望ましいです。

　　5、ビタミンと無機塩を補給します。カルシウム、カリウム、鉄が豊富な食物を選びます。ビタミンCとビタミンB群および脂溶性ビタミンも重要です。

　　6、繊維が豊富な野菜や果物を多く摂取し、胆石の形成を減少させます。

　　7、一切の辛い食べ物や刺激的な調味料を避ける。

　　老年胆石症の治療の目的は、症状を緩和し、再発を減少させ、結石を取り除き、合併症の発生を避けることです。急性発作期はまず非手術療法を行い、症状が制御された後、さらに検査を行い、診断を明確にします；病状が重く、非手術療法が効果がない場合は、初期診断の上で迅速に手術療法を行う必要があります。

　　一、治療

　　1、一般的な治療

　　（1）食事を制限します：脂肪性食品は胆嚢収縮を促進するシトカリンの放出が増加するため、胆汁が流れ出ない場合、不快な感じを増加させる可能性があります。したがって、急性期には脂肪性食品を避ける必要があります。胆石病の発作期や安静期には、コレステロールが豊富な食品を少なく摂取する必要があります。胆管が閉塞していない場合や結石が静止している場合、植物油は利胆作用があり、制限する必要はありません。

　　（2）精神を快く保ち、楽観的な気持ちを持ち続けます：怒りや抑うつは胆绞痛を引き起こすことがあります。

　　（3）個人の衛生を注意し、腸内寄生虫や腸内感染を防止し、胆道感染を防止します。

　　（4）運動を強化し、体内のコレステロール代謝を促進します。

　　2、結石治療

　　（1）口服で結石を溶かす：常用の口服溶石薬は、鹅去氧胆酸（CDCA）と熊去氧胆酸（UDCA）です。しかし、鹅去氧胆酸（CDCA）と熊去氧胆酸（UDCA）は、コレステロール結石に限られており、カルシウム結石や胆色素結石には効果がありません。直径が5～10mmの結石に対して溶石効果が良いです。鹅去氧胆酸（CDCA）の最適用量は375～750mg/dで、1日に750～1500mgを使用する場合もあります。熊去氧胆酸（UDCA）の最適用量は1日に150～450mgですが、鹅去氧胆酸（CDCA）には下痢やALTの上昇などの副作用があり、現在は少なく使用されています。熊去氧胆酸（UDCA）は下痢や肝機能障害を引き起こしません。熊去氧胆酸（UDCA）と鹅去氧胆酸（CDCA）を併用することで、副作用が顕著に減少します。しかし、以下の状況では溶石治療は適していません：①胆色素結石やカルシウム結石。②直径が15mm以上の結石。③妊娠中の女性。④急性胆嚢炎、胆道梗塞、急性胆管炎、胆源性膵炎が併発している場合。⑤口服胆嚢造影剤が画像化されない場合。⑥溶石治療が2年間行われ、結石が溶かされていない場合、治療が効果がないと考えられ、治療を中止すべきです。

　　（2）皮膚や肝胆嚢から直接薬物で結石を溶かす：①コレステロール結石を溶かす薬：メチルスルホキシルエーテル。患者が腹腔鏡下胆嚢摘出術や開腹手術が適していない場合、この方法を選択できます。通常、治療の1～5日間で胆石が溶かされますが、この薬は毒性が強く、肝臓实质に誤注入すると肝細胞壊死を引き起こす可能性があります。血管に流入すると、血管内溶血や急性腎機能不全を引き起こす可能性があります。オクタノイルリン酸グリセリド（オクタノイルリン酸脂質）。この薬の副作用は約60％の患者に見られ、主に嘔吐、嘔吐、下痢、発熱、血清アルカリ性リン酸酵素の上昇があります。少数の患者では膵炎や胆管炎が発生することがあります。②胆色素結石を溶かす薬：ジメチルスルホキシルアミン。有機溶剤であり、人体に無毒です。投与後、呼気中に大根のような臭いが生じます。エチジオン酸二ナトリウム。この薬を単独で使用すると効果が不十分であり、他の溶石薬と併用することがよくあります。

　　3、碎石治療

　　体外衝撃波碎石術は、液体電気、圧電または磁電から生じる衝撃波で胆石を砕く方法です。通常、胆嚢内の胆石の直径が20mm未満で、数が2～3個以下、胆嚢機能が正常な症状性胆石に使用されます。この治療は非侵襲性、軽い苦痛などの利点があり、患者が受け入れやすいです。

　　皮膚や腹腔鏡下胆石碎石術：軽い傷害、軽い苦痛、視覚下での胆石の完全な除去、短期間の治療期間、簡単な操作、短期間の治療効果が高いなどの利点があります。単純胆石症や単発胆石、胆嚢の濃縮および排空機能が正常な場合に適しています。また、老年や弱い体質の単純胆石症患者にも良い治療手段です。

　　4、外科治療

　　（1）胆石症の外科治療：胆石症の治療における第一選択は胆嚢切除術です。手術は病態に応じて緊急手術、早期手術および择期手術に分類されます。通常、胆石症が急性膿瘍性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎、胆嚢穿孔と合併している場合、緊急手術が必要です。それ以外の場合、患者は膿瘍性腹膜炎や敗血症のために死亡する可能性があります。胆石が塞がれており、非外科的治療が効果がない場合、発病または治療から3～5日以内に手術を行う必要があります。症状が軽く、明らかな合併症がない場合、以下の条件を満たす場合に择期手術が適しています：①症状のある胆石、直径が10mm以上または多発胆石。②胆石症が二次性胆管石、急性胆嚢炎または閉塞性黄疸、胰腺炎と合併している場合。③胆石症で胆嚢癌の疑いがある場合。④糖尿病を合併し、血糖が正常に管理されている場合。⑤老年または心肺機能障害がある場合。後两者が急性発作や合併症が発生し、緊急手術に追い込まれた場合、择期手術よりもリスクが高くなります。近年、腹腔鏡下胆嚢切除術（Laparoscopic cholecystectomy）が行われ、テレビ画面の監視下で3～4つの小さな腹壁孔から光導ファイバーを持ちつつ、特別な外科器具を挿入し、胆嚢切除を行う低侵襲性の手術です。傷害が小さく、苦痛が少なく、術後の回復が早い特徴があります。禁忌症には、①急性胆嚢炎、急性膵炎、胆嚢膿瘍、穿孔、壊疽およびMirrizi症候群などの重篤な合併症を伴っている場合。②機能的な無症状の胆石症。③腹腔感染および敗血症。④胆嚢癌または疑わしい胆嚢癌。⑤重篤な出血性疾患。⑥重篤な心肺機能不全。⑦妊娠中の女性。⑧黄疸、肝硬変および門脈高圧がある場合が含まれます。

　　（2）肝外胆管結石の外科治療：外科治療は肝外胆管手術の主な治療方法であり、通常、胆総管梗塞の初発患者が全身感染症状が重く、持続的な高熱、腹筋の緊張、明確な圧痛がある場合、積極的に早期手術を行うことが推奨されます。症状が軽い場合や、保守療法により症状が緩和し、黄疸も退行している場合、手術を選択することができます。一般的な手術方法は以下の通りです：

　　①胆総管切开結石採取術加T管引流術：単純胆管結石、胆管の上下端が通っており、狭窄や他の疾患がない場合に適しています。

　　②胆腸吻合術：胆腸内引流術とも呼ばれ、胆総管の拡張が2.5cm以上で、下端に炎症狭窄阻塞性疾患があり、上段の胆管は狭窄や胆石が泥のように固まっているため取り除きにくく、結石の残留や再発が多い場合に適しています。

　　③Oddi括約肌形成術：適応症は胆腸吻合術と同様で、特に胆総管の拡張が軽く胆腸吻合術に適していない場合に適しています。

　　④内視鏡下括約肌切开結石採取術：胆石が十二指腸の下部や胆総管の下部の良性狭窄に嵌まっている場合、特に胆嚢切除を行った患者に適しています。

　　（3）肝内胆管結石の外科治療：肝内胆管結石の手術の原則は、できるだけ結石を取り除き、胆管狭窄を矯正し、胆腸の通路的引流通畅を確立することです。一般的な手術方法は以下の通りです：

　　①胆管切开結石採取術：結石を完全に取り除き、T管を設置して引流します。

　　②内引流術：肝内胆管と空腸のRoux-en-Y吻合術、間置空腸胆管十二指腸吻合術があります。

　　③肝部分切除術または肝葉切除術：肝内に多発する胆管結石が一葉に限られており、取り出せないまたは肝葉萎縮を伴う場合、肝部分（肝区段）切除術または肝葉切除術ができます。

　　5、对症療法

　　（1）胆汁分泌增进：食後に50％の硫酸マグネシウム溶液を10～15mlを経口投与し、3回/日、Oddi括約肌を弛緩させ、胆汁分泌を促進し、胆汁分泌療法を增进させ、症状緩和期に使用し、数週間続け、症状の再発を減少させることができます。

　　（2）胆绞痛の除去：軽度の痛みの場合は、静養、灌腸排气などの処置を行います。重症の場合は、禁食、胃腸减压、静脈点滴の他に、鎮静剤、筋緊張緩和剤、如きプロペラジン(非那根)、アトピン、硝酸甘油を投与します。必要に応じて、哌替啶(度冷丁)を筋肉注射しますが、オピオイドがOddi括約筋を収縮させる作用があるため、慎重に使用してください。

　　6、他の治療

　　耳圧排石療法は、数が少ない、胆嚢内の小さな結石で、胆嚢機能が正常な場合に一定の効果があります。現在、中国では広く使用されています。針治療法：日月、期門、胆俞、胆嚢穴、陽陵泉を主穴として、脂質の食事の30分後に針治療を行い、排石効果を高めることができます。胆绞痛が発生した場合、背部の胆俞と肝俞を叩き、一定の効果が得られます。また、一部の漢方薬も利胆、排石、清热作用があり、臨床でも広く使用されています。

　　7、優先プラン

　　（1）口服溶解治療プラン：無症状の初発性胆石が15mm未満で、胆嚢炎の症状や徴候がない場合、口服薬で溶解する治療が可能です。鹅去氧胆酸(CDCA)：370～750mg/d、熊去氧胆酸(UDCA)：150～450mg/d。

　　（2）碎石プラン：直径が20mm未満で、数が2～3個以内、胆嚢機能が正常な場合、体外衝撃波碎石術を治療選択肢に含めることができます。

　　（3）手術治療プラン：口服で溶解する治療が効果がない場合、再発性胆嚢炎の既往歴があり、胆嚢頸部や胆管結石が発生しやすい患者には、手術治療を選択する必要があります。

　　8、リハビリテーション治療

　　無症状の老年胆石症患者には、健康教育を積極的に実施し、適切な食事構造を維持し、適切な運動を増やすことで心身の健康と快適さを保つことが重要です。

　　症状のある老年患者には、適切な治療の他に、心理療法を提供し、病気に対する恐怖感を軽減し、適切な鍼灸、マッサージなどの手段を通じて症状を軽減し、医師の治療に積極的に協力し、病気の早期回復を促進する必要があります。

　　つまり、胆石症は老年の多発性疾患であり、今後ますます多くの臨床医の注目を受けるべきです。

　　二、予後

　　胆石症の治療効果は良好ですが、多くの死因は胆嚢穿孔、胆管炎、肝膿瘍、急性膵炎などの合併症によるものです。