潰瘍病出血

　　胃潰瘍や十二指腸潰瘍に関わらず、特に大きな潰瘍や深い潰瘍は、潰瘍底部の血管に腐食しやすく、出血が起こります。幽門管潰瘍や十二指腸嚢状部後潰瘍は出血が起こりやすく、出血後も止血が難しいことが多いです。

　　以下は、潰瘍病出血の合併症です：

　　一、急性大出血が1000mlを超えると、心悸、めまい、冷汗、めまい、皮膚が冷たく湿っている、心拍数が速くなる、脈が細いなどの失血性周囲循環不全の症状が現れることがあります。さらに、不安、錯維、心拍数が1分間に120回以上になることがあり、血圧が顕著に低下し、ショックが発生することがあります。

　　二、発熱患者は低熱があり、体温は通常38.5℃を超えません。

　　溃疡病出血の臨床症状は、失血量と速度、出血がまだ続いているかどうか、患者の年齢、貧血や脱水の有無、精神状態などによって決まります。健康な成人では、出血量が500mlを超えないと症状が現れません。血容量は36時間以内に組織液中から回復できますが、蛋白質の含有量が低く、血液が希釈される現象があります。赤血球やヘモグロビンは2週間以内に回復します。正常な脾臓の貯蔵量は小さいため、大きな役割を果たしません。

　　失血量が1000mlを超えると、心悸、嘔吐、衰弱が現れることがあります。1500mlを超えると、低血圧、出血の速度に応じて眩暈、失神、ショックなどの異なる症状が現れます。15分以内に2000mlを失血すると、深刻なショックや死亡が避けられません。10時間以内に循環量の半分を失血すると、治療を受けていない患者の死亡率は10％になります。24時間以上にわたって同じ量の血液を失血すると、死亡はほとんど起こりません。

　　失血量が多いと血容量が減少し、回心血量も減少します。したがって、心排出量も減少します。交感神経および副腎皮質ホルモンの作用により、反射的に血管収縮が引き起こされます。主に小動脈や静脈が収縮し、皮膚、筋肉、臓器への血流が減少します。これにより心排出量が25％増加し、生命の危機的な中枢の血液供給を満たすことができます。血管収縮は静脈回流に有利であり、実際には血液が静脈の池から循環の動脈部分に移行し、組織への血流を増加させることで、ショックの前に代償機能が発揮されます。特に出血が遅い場合、代償作用が特に顕著です。したがって、慢性出血では、血圧は出血量の推定には良い指標ではありません。特に若者にとってはその通りです。収縮压よりも拡張压が血容量減少を反映する価値がありますが、高血圧患者では例外で、正常血圧の人よりも拡張压が容易に維持されます。血容量が減少すると、心拍数が上昇し、動脈圧が低下する前に表れます。したがって、脈拍の変化は失血の可能性についてより意味のあるヒントを提供するかもしれません。ただし、脈拍は精神状態や急速な輸液に影響を受けます。中心静脈圧は回心血量を反映する信頼性の高い標志であり、一定時間内の尿排出量は組織への血流状況を反映できますが、腎病や腎機能不全時の高排出症候群の可能性を排除する必要があります。

　　低血容量性ショックは大出血の主な症状であり、脈が速く、収縮压が10.7kPa（80mmHg）以下に低下し、四肢の皮膚が冷たく湿り、苍白になり、呼吸が浅く速くなり、口渇、嘔吐、不安、神経不安が特徴です。組織への血流が不足し、尿量が少なくなり、細胞が酸素不足になります。無酸素代謝が大量の酢酸とラクターゼを生成し、代謝性アシドーシスの状況下で、血管の緊張が徐々に消失し、内在性のアドレナリンやノルアドレナリンに対する反応も徐々に失われます。最終的には血管拡張が起こり、患者は循環不全により死亡する可能性があります。

　　溃疡病の既往歴がある患者は、積極的で規範的で系統的に治療を行い、大出血などの溃疡病の合併症を防止することが重要です。適切な休憩を心がけ、過度な労働を避け、動静のバランスを取ることが重要です。休憩が良くて体の回復に役立ちます；運動は体力を強化し、抵抗力を高めることができます。これらを組み合わせることで、より良い回復が期待できます。

　　潰瘍病出血の臨床検査項目：

　　1、血象

　　血中の白血球および中性白血球の数は軽度に増加し、ヘモグロビンおよび赤血球の数は減少します（早期では明らかではありません）。

　　2、血尿素窒素

　　出血後、腸源性尿素窒素が上昇し、腸性窒素血症が発生することがあります。患者の腎機能が正常であれば、血尿素窒素の上昇の程度は出血量の多寡を反映します。

　　3、X線消化管バリウム造影

　　潰瘍病の診断には70％～90％の精度がありますが、休克状態で立ち上がれない場合や胃に大量の血塊がある場合、行うべきではありません。一般的には、病状が安定した48時間後に行うことを推奨し、検査中は圧迫を避けるべきです。バリウムが消化管に存在すると、動脈造影の結果を観察するのに支障をきたすため、事前に考慮する必要があります。現在、急性上消化道出血の診断には首选の検査方法ではなく、緊急胃鏡検査を選択しています。

　　4、胃鏡検査

　　陽性率は80％～95％に達し、上消化道出血の診断においてX線の消化管バリウム造影に優れています。胃鏡検査は、病変の性質だけでなく、動的なまたは最近の出血の信頼性の高い兆候、つまり新鮮な出血や滲血を見ることができます。北京の8つの大病院で緊急胃鏡検査を施行した248件の経験を総結し、大出血のリスクを増加しないと考えられており、必要に応じて、内視鏡下での止血治療が可能です。ただし、患者の血圧が安定して正常に近い場合、患者の不安や緊張を取り除いた後、ベッドの横や手術台で行います。検査プロセスは軽やかで迅速に行い、粗暴な内視鏡の挿入を避ける必要があります。検査は出血後の24～48時間以内に行う必要があります。他に浅い粘膜の病変、如、潰瘍、浅い潰瘍、粘膜の裂傷などは、一部または全部の修復により診断の兆候を失う可能性があります。検査前には洗腸は必要ありませんが、積血が観察に影響を与える場合は、検査前に胃管を通じて冷水で洗腸することができます。観察は全体を把握する必要があり、一か所の病変を見つけただけで結論を出すことは避けるべきです。食道、胃、十二指腸を詳細に観察し、診断を行う必要があります。必要に応じて、生検を行うことができますが、胃底部の静脈瘤が灰色の結節状に隆起している場合があるため、注意が必要です。触れると柔らかく弾力があり、生検を行うと重篤な出血のリスクがあります。

　　5、選択的腹腔動脈造影

　　急性上消化道大出血の位置の特定にも役立ちますが、慢性小量出血の陽性率は高くありません。一部の病院ではこれを最初の診断手順として用いており、失敗した後はバリウム食事や他の検査を行います。

　　6、糸吞み試験

　　糸吞み試験法は簡単で、一般的には普通の白糸を使用し、一端を飲み込んでから30分、取り出して出血の位置を判断するために、出血が上顎のどの部分に近いかを調べます。Pittmanは、上消化道出血の診断に使用される蛍光帯試験を紹介しました。帯子の端を飲み込んでから、静脈注射で蛍光素を注入し、帯子を取り出して紫外線の下で蛍光素が血で染まった部分を観察し、上顎からの長さを計算して出血の場を判断します。

　　7、他の試験：

　　Miller-Abbott(M-A)双腔管を使用し、腸胃に挿入後、継続的に吸引し、この管が下に進み血を吸引した場合、その部分をテープで固定し、X線の平片を撮影して管端の位置を確認し、その場所が出血部位であると判断します。これはゆっくりとした出血の位置を特定するのに有効で、また、クロマムラブ血球を使用し、静脈注射後、M-A管から吸引された各サンプルの放射性を測定し、放射線が最も強いサンプルがクロミウム51を最も多く含んでいると判断し、出血部位を特定します。この試験は小さな腸内出血の診断にはあまり価値がなく、ほとんど使用されていません。

　　8、放射性核素スキャン：

　　常用の99mTc標記赤血球を静脈注入し、出血部位に溢れ出し、消化管に集積し、消化管の放射性信号をスキャンして、消化管出血の部位を示しますが、時には正確な位置を特定することが難しい場合があります。

　　胃潰瘍出血患者が食べるべき食べ物：

　　一、栄養を強化するためには、消化しやすい、十分なカロリー、たんぱく質、ビタミンを含む食べ物を選ぶべきです。例えば、お粥、細い麺、ミルク、柔らかいご飯、豆乳、卵、瘦肉、豆腐、豆製品などです。

　　二、ビタミンA、B、Cを豊富に含む食べ物を多く食べる：新鮮な野菜や果物などです。これらの食べ物は体の抵抗力を強化し、損傷した組織の修復と潰瘍の治癒を促進するのに役立ちます。

　　胃潰瘍に対する補助治療効果のある食品をいくつか紹介します：

　　一、蜂蜜：味がとてもいいです。葡萄糖、果糖、有機酸、酵母、ビタミン、微量元素など多くの栄養成分を含んでおり、胃粘膜の潰瘍面を保護する効果があります。

　　二、蓮藕：澱粉が豊富で、腸胃の蠕動を促進し、胃潰瘍の治癒を加速させます。また、酒の解消機能もあります。

　　三、卵黄：卵黄には大量のリン脂質と脳脂質が含まれており、胃粘膜を強力に保護する効果があります。

　　四、大枣：大枣は脾胃を補う機能があり、大枣をよく食べたり、大枣と糯米で作った粥を食べたりすると、胃潰瘍に対してある程度の予防と治療効果があります。

　　胃潰瘍出血は避けるべき食べ物：

　　一、繊維質の多い食べ物を制限する：油煎、揚げ物、粗繊維が多いキャベツ、ニラ、豆芽、ハム、ベーコン、乾物、そして様々な粗穀物を避けるべきです。これらの食べ物は硬く消化しにくく、胃液の大量分泌を引き起こし、胃の負担を増やします。しかし、加工して柔らかく消化しやすいスープミックスなどは食べることができます。

　　二、刺激的な食べ物を避ける：胃酸の分泌を刺激する食べ物、例えば肉汁、生葱、生蒜、濃縮果汁、コーヒー、酒、濃茶など、そして甘いもの、酸いもの、塩分の多いもの、熱いもの、生のもの、冷たいもの、硬いものなども避けるべきです。甘いものは胃酸の分泌を増やし、潰瘍面を刺激し、病状を悪化させることができます；熱い食べ物は潰瘍面を刺激し、痛みを引き起こし、最終的には潰瘍面の血管を拡張させ出血を引き起こすことがあります；香辛料は潰瘍面を刺激し、胃酸の分泌を増やします；冷たい、硬い食べ物は消化しにくく、病状を悪化させる可能性があります。

　　三、さらに、潰瘍患者はタバコをやめるべきです。タバコに含まれるニコチンは胃液の酸アルカリ度を変え、胃の幽門の正常な活動を乱し、潰瘍病を引き起こしたり悪化させることができます。

　　潰瘍病出血の治療について詳細に説明します：

　　一、内科治療：

　　嘔血や便血のある潰瘍病の患者は、入院治療を受けるべきで、患者は平躺し、下肢を高くして保温し、酸素吸入し、10～30分ごとに脈拍、血圧、呼吸を測定します。必要に応じて鎮静薬を投与し、患者を安静に保つ必要があります。

　　1、血容量の補充：大出血があれば、搬送中や入院後はすぐに輸液を開始する必要があります。低血容量性ショックが発生している場合は、全血を輸血することが最善です。血液型の検査や血液の調製の間、まずバランス液や葡萄糖食塩水を輸血し、最初の輸液速度は速くするべきです。血圧が少し上昇すると、輸液速度や輸液種類は中心静脈圧と1時間当たりの尿量に基づいて決定されます。ヘモグロビンや血球比容の測定は、全血の輸血の有無に対して直接的な指導があります。同型血が手に入らない場合、O型の赤血球を生理食塩水中に輸血し、効果も良いです。血浆は容量拡張効果がありますが、酸素を運ぶことができず、血管外の空間に拡散しやすいため、全血に及びません。5％人血白蛋白や他の血浆代用品は、渗透圧の維持に良い効果があります。液晶溶液は、1日の水分の必要量を満たすのに限られており、過剰に使用すべきではありません。組織浮腫を避けるため、血容量の補充には一時的な効果しかありません。急速な輸血は急性肺水腫を引き起こすリスクがあります。注意が必要です。血球比容が40％に達すると、再び輸血する必要はありません。血庫の血は、体温に近づけるまで加温し、その後輸血します。大量の冷血を輸血すると、心臓停止のリスクがあります。統計によると、加温した血を輸血した場合、心臓停止の発生率は58.3％から6.8％に低下しました。中心静脈圧は血容量と右心機能を反映し、中心静脈圧が0.5kPa（5cmH2O）以下の場合は急速に輸液し、1kPa（10cmH2O）に達すると、輸液は慎重に行われます。1.5kPa（15cmH2O）を超えると、輸液量が多いことを示しています。尿量は心排出量と組織灌流状況を反映し、1時間あたり35～50mlの尿があれば、液体の摂取量は基本的に十分です。継続的に維持し、出入量を厳しく記録する必要があります。

　　2、循環系機能の維持：失血の刺激は、交感神経と副腎皮質ホルモン作用により血管収縮が引き起こされます。したがって、ショックが発生した後、血管収縮薬の使用については議論があります。一般的には、出血性ショックに対して血管収縮薬は効果的でないとされていますが、血容量を補充しない場合、低血圧が長く続かないように血管収縮薬の使用を推奨する意見も多くあります。心拍数が140回/分を超えない場合、1～5mgの異丙肾上腺素を500mlの生理食塩水または他の溶液に溶かし、静脈点滴して心筋収縮力を強化し、静脈圧と周囲阻力を低下させ、軽度の血管拡張作用も期待できます。輸液量が多い場合、心臓機能をサポートするため、洋地黄を使用する必要があります。通常、毛花苷C（シダラン）または毒毛花素Kが使用されます。毛花苷C（シダラン）は、0.1～0.2mgを静脈点滴し、1日の量は1mgを超えないようにします。

　　3、アシドーシスの矯正：呼吸性アシドーシスがある場合、呼吸を深くし、十分な換気を行い、蓄積された二酸化炭素を排出します。必要に応じて、呼吸器を用いて呼吸を補助し、または呼吸を制御するために気管内挿管を行います。二酸化炭素結合力が低く、代謝性アシドーシスがある場合、計算に基づいて適量の炭酸水素ナトリウム溶液を静脈投与します。ナトリウムイオンが過剰に生成され、組織浮腫を避けるために、トリハイドロメチルアミン（THAM）を静脈点滴することができます。これにより、代謝性アシドーシスと呼吸性アシドーシスの両方を矯正できます。

　　4、止血措置：

　　①局所性薬物止血：去甲肾上腺素4～8mgを100mlの生理食塩水中に加え、経口または胃管から注入し、胃内の血管を一時的に収縮させて止血作用を発揮します。10～15分後に再び1回行えます。モンセル液（モンセルソリューション）は、硫酸亜鉄の粗粉を硫酸と硝酸で処理し、加熱して製成された塩基性硫酸亜鉄[Fe4(OH)2·(SO4)5]溶液です。純液は赤茶色で、強力な収斂剤です。潰瘍病出血時は、生理食塩水中に希釈して5％の溶液として使用します。モンセル液は経口不可で、胃管から注入する必要があります。各回30～50mlを使用し、1～2時間ごとに再び注入し、2～3回使用できます。使用後、時には嘔吐や嘔吐、胃部の痙攣性疼痛が発生することがありますが、筋緊張緩和剤を使用して軽減できます。

　　冷水洗腸は一時的に流行しました。胃管から冷水または冷水塩水250mlを注入し、ゆっくりとゆっくりと吸引し、合計で10Lの冷水を使用できます。一般的には20～30分間洗い、吸引された水が透明になるまで洗います。また、胃管から1mmol/mlの炭酸水素ナトリウム溶液を1000mmol/日で滴下し、胃酸を中和する効果もあります。また、冷水に去甲肾上腺素を加える方法もあります。

　　全身性薬物止血：組織胺H2受容体拮抗剤は基礎胃酸分泌を減少させ、潰瘍病出血の止血と潰瘍の癒合に寄与します。効果についての意見が異なるものの、補助的な止血療法として臨床に用いられています。シミダジン（メシマジン）0.4～0.6gを500mlの10％葡萄糖液中に希釈し、2回/日静脈点滴。レニテジン0.1gを500mlの葡萄糖液中に溶かし、12時間に1回静脈点滴。その効果は10～12時間持続します。ファモテジンの効果は24時間まで持続するため、一般的には20mg（100ml）を1日1回静脈点滴します。

　　成長抑素は14種類のアミノ酸からなるペプチドで、静脈点滴によって腹腔内の血流を減少させることが研究で発見され、胃潰瘍や肝硬変による食道静脈瘤破裂出血に使用されます。成長抑素250μgを希釈してゆっくりと静脈点滴し、その後1時間ごとに250μgを注入し、8～12時間の治療で出血が停止します。

　　③内視鏡下止血：内視鏡検査治療技術の進歩に伴い、胃潰瘍出血の内視鏡下止血は良い効果を得ています。

　　A、局所的な圧迫止血、小さな部位の明確な出血に対して、内視鏡検査中にバイオプシークライプで出血部位を直接圧迫することで一時的な止血が可能です。しかし、大出血の場合は難しいです。

　　B、局所的な薬物噴霧による止血、内視鏡バイオプシー孔からプラスチックチューブを挿入して出血部位に直接薬物を噴霧します。常用薬は1％のアドレナリン溶液、5％のモルガン溶液などです。

　　C、局所的な薬物注射による止血および温熱止血。

　　5、食事：休止状態や胃が満たされ、嘔気がある場合、禁食は当然ですが、非大量出血の患者の食事問題については議論がありますが、多くの人々は食事を推奨しています。その理由は、食事が胃酸を中和しやすく、水と電解質のバランスを保ちやすく、栄養を確保しやすく、さらに食事は腸の蠕動を促進し、胃内の血液と食事が下に流れやすくなり、嘔気や嘔吐を減少させるためです。どのような食事を摂るかについては意見が一致しません。流食や単純なミルクを摂取することを推奨する人もいれば、通常の食事を摂取することを推奨する人もいます。流食が血塊を流す可能性があるため、半流動で栄養豊富で消化しやすい食事や事前に消化された柔らかい食事を摂取することを推奨する人も多く、このような食事は出血を引き起こす可能性が小さいと考えられています。

　　二、外科治療

　　胃潰瘍がさまざまな程度の出血を引き起こす症例では、約20％～25％が外科的治療が必要です。効果は比較的満足でき、成功しやすいですので、手術の指征は一般的に広範囲です。問題は手術のタイミングです。外科に転院が遅れて出血が長く続いており、ヘモグロビンが2～3gしかない患者がよく見られます。通常、出血が止まり、ヘモグロビンが6～8gに達した後に手術を行うべきですが、出血が止まらなければ、緊急手術を強いられることがあります。このような状況はもちろん危険性が高いです。手術指征の要約は以下の通りです：

　　1、大量の出血が止まりませんでした。

　　2、出血量はそれほど多くありませんが、長期的な保守療法では効果がありませんでした。

　　3、過去に繰り返し出血した歴史がありました。

　　4、長い胃潰瘍の経歴があり、過去に穿孔や幽門狭窄の症状が合併していました。

　　50歳以上の者。

　　手術前の準備と手術の選択は、大量の出血が緊急な状況にある場合、通常手術前の完璧な準備は許可されませんが、全身の状況を理解することは必要です。血液検査、輸液と採血は手術室に入る前に完了させるべきです。胃管を插入して洗腸、中心静脈圧を測定、尿管を留置することが遅れても手術室に入った後に処置できます。血液容量の補充、電解質の乱れと酸中毒の矯正は手術と同時に進めることができます。止血が完全に行われた後に輸血された血液は、ヘモグロビンを向上させるために効果があります。もちろん、緊急でない場合、これらすべてが手術室に入る前に完了する方がより望ましいです。

　　慢性膿皮性潰瘍、胃潰瘍または巨大潰瘍は、胃大部切除術に適しています。手術ではできるだけ潰瘍を切除する必要がありますが、十二指腸の膿皮性潰瘍は時々切除が難しく、強行切除では胆嚢管などの重要構造に損傷する可能性があります。この場合、適切な止血後、放置された潰瘍の胃大部切除術を行います。しかし、特に強調する必要があります：止血後の潰瘍面を消化管腔の外に隔離する必要があり、放置された潰瘍を消化管腔内に残すことはできません；そうしないと、7～8日後の止血縫合が脱糸すると致命的な再出血が発生する可能性があります。そのため、Nissen法を使用することができます。出血する膿皮性潰瘍は通常十二指腸嚢の後、内側壁に位置し、潰瘍に対する十二指腸の前、外側壁は正常です。潰瘍の近い側の縁で十二指腸の後、内側壁を切断し、潰瘍に対する前、外側壁は少し長く残します。前、外側壁の切縁を潰瘍の遠い側の縁に縫合し、これが第一層の縫合です。さらに前外側壁の筋膜層を潰瘍の基底に縫合し、第二層の縫合として残します。潰瘍の両側の粘膜が第二層の縫合を妨げる場合、適切に取り除きます。最後に、十二指腸の前外側壁の筋膜層を潰瘍の近い側の縁（切縁）または膵臓の被膜と縫合し、これが第三層の縫合です。したがって、止血後の潰瘍の基底は消化管腔の外に隔離されます。

　　歴史が短く、潰瘍が小さく柔らかく、浅くて簡単に縫合できる場合、特に若者は選択的胃迷走神経切断術に適しています。幽門狭窄または止血のために幽門を切開した場合、同時に幽門形成術を行う必要があります。放置された潰瘍の胃切除術や止血後の迷走神経切断術では、止血後の潰瘍面を消化管腔の外に隔離できない場合、再出血を防ぐために対応する動脈に結び付けます。幽門近くの潰瘍の場合、胃十二指腸動脈を結び付けます；高位の胃小弁部の潰瘍の場合、胃左動脈を結び付けます。盲目的な胃次全切除術は止血効果が非常に不安定です；出血の原因を特定し、その病変を切除したり、完全な止血をすることが成功の手術とされます。