结肠血管扩张症

　　一、发病原因

　　结疡血管扩张症的发生与遗传性毛细血管扩张、先天性动脉和静脉构成异常、血管硬化性病变以及结肠内压增高等因素相关。根据血管造影特点、发病年龄和家族史，结肠血管扩张症可分为3种类型：

　　1、Ⅰ型

　　获得性血管畸形。最为常见，占所有结肠血管扩张症的90％以上，是引起下消化道出血的最常见原因，比结肠肿瘤和结肠憩室炎引起的下消化道出血还要多。病变多为单发，由薄壁血管组成，不伴有炎症和纤维化。尽管多发于右半结肠，也可以发生于左半结肠和小肠。偶有报道发生于食管、胃、十二指肠和空、回肠，血管病变不累及其他内脏。尽管多发于老年，但该病也可发生于任何年龄的人群。病变出血大多发生于伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、肝硬化、门脉高压症、慢性阻塞性肺病以及慢性肾病的老年。

　　近年来，许多临床研究证实，结肠血管扩张症的发生还与门静脉高压、门静脉回流受阻有关。门静脉高压的原因包括各种原因引起的肝硬化，如肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化；各种原因引起的门静脉系统梗阻，如急、慢性胰腺炎引起的肠系膜静脉炎症和阻塞，脾静脉栓塞，结肠手术引起的肠系膜下静脉梗阻等。内镜检查结果显示，肝硬化患者结肠血管扩张症的发生率为45％ до62%，肝硬化伴有腹水患者的发生率明显高于不伴有腹水的患者，前者为63%，后者仅为18%，提示结肠血管扩张症的发生可能与肝硬化病程的早晚有关，但临床研究结果对此尚有不同见解，因而对结肠血管扩张症与门脉高压的关系还有待进一步研究阐明。

　　2Ⅱ型

　　Congenital arteriovenous malformation. Begins in young adults, the lesions are mostly diffuse but non-invasive, composed of abnormal arteries and veins. Usually occurs in the small intestine, multiple, and can also occur in the colon. Similar to hereditary hemorrhagic capillary dilatation, but not accompanied by Osler-Rendu-Weber syndrome (genetic hemorrhagic capillary dilatation) systemic manifestations. These congenital lesions sometimes also accompany Tumer syndrome (manifested by short stature, incomplete gonadal development, webbed neck, and other malformations).

　　3, type III

　　Hereditary capillary dilatation. Most have a family history of heredity. Intestinal hemorrhage rarely occurs in35years old, can occur at any part of the gastrointestinal tract, but ileum and right half of the colon are most common, often multiple and scattered. Capillary dilatation can be seen in the oral pharynx and tongue mucosa. Other organs frequently involved include kidney, liver, brain, and lung. The weakness of elastic fibers and muscle fibers in the walls of capillaries, small arteries, and small veins makes the lesion prone to massive hemorrhage after injury, which can be exacerbated by thrombocytopenia in patients. The typical endoscopic manifestation of capillary dilatation is small red mucosal lesions,呈扁平卵圆形, lightly pressed to become white, with a local fine vascular network resembling a spider web.

　　, pathogenesis

　　1, pathology

　　The lesions of colonic vascular ectasia are more common in the right half of the colon, especially in the cecum. According to literature reports, about75% are distributed in the cecum and ascending colon,12% are located in the transverse colon,12% located in the left half of the colon, a few lesions can also be located in other parts of the digestive tract, including the stomach, duodenum, jejunum, and ileum. In patients with portal hypertension, the lesions are mostly scattered and multiple, while in other patients, the lesions are mostly solitary. In addition to portal hypertension, about60% of patients may also have cardiovascular, pulmonary, and renal diseases, without skin or visceral hemangioma lesions. In ordinary formaldehyde ethanol fixed specimens without special treatment, the typical pathological manifestations of colonic vascular ectasia are difficult to be found, especially in early lesions. Boley reported that in lesions confirmed by angiography, the detection rate of routine pathological examination is only3about 0%.

　　Macroscopically, early and mild lesions show intact mucosa without special manifestations; in advanced lesions, the mucosa at the site of the lesion shows a coral-like change, the raised varicose veins are distributed radially, converging to a larger central piercing vein; in patients with severe lesions, local mucosal erosion can be seen.

　　the diameter of the lesion is mostly 0.1～1mm, mucosal integrity at the site of the lesion, without hyperplasia of cells and sprouting of blood vessels. The most common and obvious early abnormality is the visible dilated and tortuous thin-walled blood vessels under the mucosa, most of which have only an endothelial cell layer, occasionally with a small amount of smooth muscle, structurally similar to dilated veins. In patients with advanced lesions, vascular nodules composed of limited veins or dilated capillaries can be seen under the mucosa. In more extensive lesions, the number and deformation of submucosal dilated veins increase, blood vessels pass through the mucosal muscle layer and invade the mucosa. In severe cases, the mucosa can be replaced by tortuous and dilated vascular nodules.

　　Специальная обработка образца есть2Существует два常用的方法, один из которых - это использование бария с гелем, другой - использование силиконового каучука. После удаления образца, кровеносные сосуды образца промывают гепариновой соляной водой, вводят любое из этих веществ, после凝固ации вводимого вещества наблюдается поверхность слизистой оболочки образца и выполняется гистологический срез для наблюдения за срезом ткани, можно легко увидеть расширенные сосудистые сплетения.

　　2Механизм развития

　　Механизм развития I типа расширения сосудов толстой кишки связан с后天ными факторами, вызывающими затруднение венозного оттока из толстой кишки и венозного шунта под слизистой оболочкой, затруднение венозного оттока включает затруднение венозного оттока под слизистой оболочкой и затруднение портального оттока2Одной из причин.

　　Bolev считает, что развитие расширения сосудов толстой кишки связано с частыми повторными повышениями внутрикишечного давления, повышением внутрикишечного давления или состоянием сокращения гладкой мускулатуры стенки кишечника, что вызывает давление на стенку сосудов, проходящих через гладкую мускулатуру, затруднение оттока венозной крови под слизистой оболочкой, повышение венозного давления, а также наличие изменений и слабости стенки вен, что приводит к изгибу и расширению вен. В то же время расширение венозных сосудов вызывает дисфункцию предсердий капилляров, что приводит к образованию мелких артериовенозных свищей, что вызывает дальнейшее повышение венозного давления и усиление расширения сосудов. Согласно закону Laplace: давление на стенку полости сферического объекта пропорционально квадрату его радиуса и произведению на внутрипространственное давление, то есть давлению на стенку пропорционально квадрату радиуса сферического объекта. Прямая кишка и проксимальная часть подвздошной кишки - это самая большая часть толстой кишки, когда из-за какой-либо причины внутрипространственное давление в просвете кишки увеличивается, давление на стенку прямой кишки и проксимальной части подвздошной кишки максимальное. Таким образом, можно объяснить, почему расширение сосудов толстой кишки чаще встречается в правой части толстой кишки.

　　Развитие II и III типов расширения сосудов толстой кишки一般认为与 врожденными дефектами развития стенки и сосудов кишечника связаны.

　　В кратковременных的大量出血е можно наблюдать шоковую кровопотерю; пациенты с длительными, повторяющимися малыми кровотечениями в основном страдают от анемии дефицита железа

　　Крупное кровотечение, вызывающее шок,称为失血性休克，常见于由外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病引起的出血等。Разработка шока после кровопотери зависит не только от объема кровопотери, но и от скорости кровопотери. Шок часто возникает быстро, в больших количествах (более 20% от общего объема крови)30～35Процент) кровопотери, не получившей своевременного補充的情况下发生的。

　　Анемия, варикозное расширение вен толстой кишки, анемия дефицита железа, шок, склероз

　　Большинство пациентов с расширением сосудов толстой кишки не имеют клинических симптомов, только少数 пациенты имеют клинические проявления в виде внезапного, интермиттирующего или рецидивирующего无痛ного кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта, о чем сообщал Welch72Из пациентов с кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта, есть43Примеры возникают из-за расширения сосудов толстой кишки, о чем сообщал Boley32примеров кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного колоноarterиальной гипертензией, из которых23примеров в2кратно, из-за различий в объеме кровотечения, скорости кровотечения и部位的 патологических изменений, клинические проявления также значительно различаются. У пациентов с патологическими изменениями в proximal части толстой кишки и значительным кровотечением преобладают темные или асфальтовые каловые массы; у пациентов с патологическими изменениями в левом отделе толстой кишки и значительным кровотечением кал может быть ярко-красным; у少数 пациентов с массивным кровотечением в кратчайшие сроки может развиться шок из-за массивного кровотечения; у пациентов с длительным и повторяющимся малым кровотечением основным проявлением является хроническая анемия, связанная с дефицитом железа.

　　Кровотечение, вызванное колоноarterиальной гипертензией, у большинства пациентов при каждом эпизоде является относительно малым, кровотечение самоограничивается,80% ~9более 0% кровотечений могут自行 прекратиться без специального лечения, но в будущем могут часто повторяться.

　　пациентов с анамнезом ишемической болезни сердца или сужением аорты1/3пациентов

　　У пациентов с повторяющимися кровотечениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или с анамнезом хронической анемии, связанной с дефицитом железа, после исключения различных причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как опухоли пищевода, варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из слизистой оболочки желудка, колоноспазм, колоноarterиальные опухоли и т.д., следует рассмотреть возможность наличия колоноarterиальной гипертензии, особенно у пациентов с колоноспазмом, что, с одной стороны, отражает то, что колоноarterиальная гипертензия — это болезнь старения, а с другой стороны, указывает на то, что кровотечение может быть связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией и местным воспалением кишечника вокруг расширенных сосудов.6лет и старше, а также у пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией.

　　Выборочная ангиография мезентериальных сосудов — это эффективный и точный метод клинической диагностики, точность которого может достигать75％ до90%, но,鉴于这项检查具有侵入性，对老年患者有一定的风险，加之近年来结肠纤维镜检查的普及和应用经验的积累，更多的临床 doctors теперь предпочитают определять диагноз с помощью колоноскопии, особенно у пациентов с активным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, с скоростью кровотечения 0.1мл и более патологических изменений, радионуклидное сканирование также является эффективным методом исследования, двойное контрастирование с воздухом и барием в толстой кишке может помочь исключить кровотечение, вызванное колоноопухолями, колоноспазмом и другими причинами.

　　Процент случаев повторного кровотечения после операции по расширению вен толстой кишки составляет около4%，主要原因是没有发现病变，尤其是末端回肠或结肠其他部位的病变。

　　1формировать良好的 habits of life, бросать курить и ограничивать потребление алкоголя. В мире, согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, если бы все люди больше не курили,5лет, и количество раковых заболеваний в мире уменьшится1/3;其次，不要酗酒。Табак и алкоголь — это очень кислые вещества, и люди, которые долгое время курят и пьют,极易导致 кислотную конституцию.

　　2Не ешьте слишком много соленой и острой пищи, не ешьте слишком热的, холодных, просроченных и порченных продуктов; пожилые люди с ослабленным здоровьем или имеющие генетическую предрасположенность к определенным заболеваниям должны酌情 употреблять продукты, предотвращающие рак и содержащие большое количество щелочных продуктов, чтобы поддерживать良好的 психическое состояние.

　　1анализ крови

　　возможны проявления анемии, связанной с дефицитом железа.

　　2биохимия крови

　　Изменения в показателях связаны с исходным заболеванием, например, у пациентов с атеросклерозом могут быть аномалии метаболизма липидов; у пациентов с диабетом аномальные показатели метаболизма глюкозы; у пациентов с портальной гипертензией и晚期的 печеночными заболеваниями аномальный метаболизм плазменных белков и т.д.

　　3функции печени и легких

　　Пациенты с сочетанием цирроза печени, портальной гипертензией или хронической обструктивной болезнью легких могут иметь аномальные функции печени или легких.

　　4двойная контрастировка газом и барием

　　Поскольку патология колоноскопии расширения сосудов局限ирована подслизистым слоем и обычно меньше1см, всего около15％ пациентов при проведении колоноскопии с двойной контрастировкой газом и барием можно увидеть рассеянные мелкие язвы слизистой оболочки толстой кишки или маленькие язвы, большинство пациентов не имеют аномальных результатов, основные цели колоноскопии с двойной контрастировкой газом и барием - исключить другие патологии желудочно-кишечного тракта, такие как колоректальный рак, дивертикулы и т.д.

　　5ангиография

　　Типичное проявление колоноскопии расширения сосудов при ангиографии - задержка эвакуации контрастного вещества в венах в месте патологии и видимость овальных сосудистых скоплений. Сосудистые скопления наиболее明显 на артериальной фазе ангиографии, они часто расположены в отделениях терминальных ветвей илеоцекальной артерии, проявляясь овальными скоплениями сосудистых скоплений. Внутренний контраст медленно эвакуируется, в фазе венозного кровотока все еще видны изогнутые и расширенные вены в стенке толстой кишки, что указывает на наличие расширенных венозных сплетений подслизистого слоя. При патологии артериовенозного шунта, из-за образования артериовенозного короткого замыкания, уже в ранней стадии можно увидеть заполнение вен.4～5s, то есть.

　　У пациентов с колоноскопией расширения сосудов с острым кровотечением, кроме вышеперечисленных признаков, можно наблюдать, что контрастное вещество проникает в просвет кишечника в месте патологии, что проявляется стойким ограниченным неопределенным тенью вокруг сосудистых скоплений.

　　6фиброколоноскопия

　　В последние годы фиброколоноскопия все чаще используется для диагностики колоноскопии расширения сосудов. Этот метод может быть использован для подтверждения результатов ангиографии肠осальпингита, исключения других причин кровотечения, таких как опухоли желудочно-кишечного тракта, и может также использоваться для биопсии и лечения патологий. Salem и другие56Результаты ангиографии и фиброколоноскопии колоноскопии расширения сосудов были сравнены, и обнаружено, что у них есть88％ результатов соответствуют, кроме того, фиброколоноскопия часто может обнаружить множественные микроскопические изменения, которые трудно обнаружить с помощью ангиографии肠осальпингита, но фиброколоноскопия требует высокого уровня чистоты подготовки кишечника и опыта исследователя.

　　Колоноскопическое проявление колоноскопии расширения сосудов зависит от степени заболевания. Поскольку обычно патология локализуется подслизисто, и размер патологии较小, в большинстве случаев у легких пациентов слизистая не имеет выраженных изменений, обнаружить明显的 сосудистые изменения с помощью колоноскопии трудно. Когда расширенные сосуды достигают слизистой оболочки, в месте патологии можно увидеть типичные плоские или слегка приподнятые красные сосудистые пятна, внутри которых можно увидеть сетчатую или коралловую распределение сосудистой сети. В месте патологии слизистая гиперемирована, легко кровоточит, у пациентов с активным кровотечением при фиброколоноскопии можно увидеть кровоточащие точки, вокруг которых есть расширенные сосудистые пятна.

　　Хотя биопсия патологий может быть проведена с помощью фиброколоноскопии, это может вызвать кровотечение, поэтому следует соблюдать осторожность. Кроме того, следует отметить, что результаты фиброколоноскопии часто имеют ложноположительные результаты, их интерпретация должна сочетаться с анамнезом近期 кишечного кровотечения и результатами ангиографии肠осальпингита.

　　7、99Тс-99m маркерованных эритроцитов сканирование

　　По сравнению с фиброколоноскопией и селезеночной артерийной ангиографией99Тс-99m маркерованных эритроцитов сканирование обладает更大的 преимуществом в диагностике кровотечения из расширения вен толстой кишки, это исследование быстро, неинвазивно, не требует никакой подготовки кишечника, требования к скорости кровотечения низки, для диагностики кровотечения из желудочно-кишечного тракта с помощью селезеночной артерийной ангиографии, обычно требуются скорости кровотечения в минуту1～2мл и выше, а99Тс-99m маркерованных эритроцитов сканирование требует скорости кровотечения в минуту 0,1мл и выше.

　　Какие продукты полезны для больных расширением вен толстой кишки:

　　Добавление белков и витаминов. Питание должно включать легко усваиваемые высококачественные белковые продукты, так как из-за низкой функции всасывания следует использовать легкоусваиваемую полужидкую беззерновую диету, малыми порциями, чтобы увеличить питание и улучшить симптомы.

　　1. Лечение

　　Из-за того, что большинство пациентов с расширением вен толстой кишки - это пожилые люди,相当多的患者伴有心血管疾病, и у большинства пациентов кровотечение может прекратиться само по себе, поэтому для пациентов с малым количеством кровотечения и确诊病变 с помощью селезеночной артерийной ангиографии или фиброколоноскопии, можно сначала использовать более консервативные методы лечения. Но следует объяснить пациентам возможность повторного кровотечения.

　　1、лечение через сосудистую ангиографию

　　Для пациентов с четким диагнозом селезеночной артерийной ангиографии и активным кровотечением, можно использовать местное удержание трубки, капельницу с вазоконстрикторами и кровоостанавливающими препаратами. Вазопрессин можно вводить2U/min в дозе капельницы, продолжительность применения12h. Но要注意存在引起肠缺血的风险， вставленный катетер также может сместиться. Кроме того, после удаления катетера существует риск повторного кровотечения. Athanasoulis и другие сообщили, что использование инъекций вазоконстрикторов для контроля кровотечения может достигать эффективности92％， но около21％ пациентов страдают повторным кровотечением. Хотя этот метод можно использовать несколько раз, он причиняет значительный травматизм, и у пожилых пациентов существует определенный риск. Возможность возникновения кишечной непроходимости при эмболизации с помощью резорбируемого спонгогеля через катетер селезеночной артерии выше, и риск еще больше, поэтому этот метод не рекомендуется.

　　2、лечение через фиброколоноскопию

　　В последние годы остановка кровотечения через фиброколоноскопию все чаще используется. Преимущества этого метода в том, что он безопасен, эффективен и может быть повторен несколько раз. Для небольших очагов кровотечения можно использовать метод коагуляции, то есть с помощью биопсийного зажима захватить патологическое образование, низким током (10～15W) подача электрического тока1～3Для больших изменений можно использовать Nd-Кровоостанавливающий эффект лазера YAG. Кровоостанавливающее действие через фиброэзофагогастродуоденоскопию может быть профилактическим, а также лечебным. Для пациентов с анамнезом кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта, у которых фиброколоноскопия подозревает наличие предыдущих очагов кровотечения, можно провести профилактическую остановку кровотечения. В тех местах, где один раз коагуляция не была надежной, можно провести коагуляцию несколько раз. При коагуляции необходимо учитывать глубину захвата clamp, чтобы предотвратить穿孔 толстой кишки. Кроме того, следует избегать использования глюкозамина для подготовки кишечника перед фиброколоноскопией, так как глюкозамин, метаболизирующийся в кишечнике, может производить горючие газы, что легко может привести к взрыву газа в просвете кишки. Эффективность остановки кровотечения через фиброколоноскопию, по сообщениям в литературе, составляет68％ до88％, повторное кровотечение может составлять от 0％ до34％ между.

　　3、手术治疗

　　Лечение следует строго контролировать показания, выбор операции должен быть ограничен только:

　　（1）Пациенты с повторными кровотечениями из нижних отделов пищеварительного тракта или хронической анемией, диагностированными на основе ангиографии брыжейки, как кровотечение, вызванное расширением вен толстой кишки, и с明确的 местом лезии, безэффективное лечение или повторное кровотечение;

　　（2）Пациенты с повторными кровотечениями из нижних отделов пищеварительного тракта или хронической анемией, при которых все результаты обследований нормальные, можно исключить кровотечение, вызванное опухолями, дивертикулитом и т.д., ангиография или фиброколоноскопия показывают ограниченное расширение вен толстой кишки, и с высокой вероятностью подозревается, что это расширение вен является источником кровотечения. Выбор операции для таких пациентов должен быть особенно тщательным, и следует尽可能 подождать, чтобы определить точное место кровотечения, перед операцией;

　　（3）Пациенты с неконтролируемым кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта, подтвержденным ангиографией или фиброколоноскопией, что это вызвано расширением вен, должны быть экстренно прооперированы. Основной принцип операции - полное удаление лезионного отдела кишечника, предотвращение遗漏, иначе может произойти повторное кровотечение. Область удаления может быть определена на основе изменений, выявленных до операции ангиографией и фиброколоноскопией. Во время операции необходимо тщательно осмотреть морфологию вен брыжейки, и для отделов, сопровождающихся изгибами или расширением вен брыжейки, необходимо 重点 проверять наличие аномалий сосудов в стенке кишечника или сосудистых узлов расширения.

　　Кроме того, все пациенты перед операцией должны пройти достаточную подготовку кишечника, и во время операции следует как можно больше использовать положение для операции. Для пациентов, у которых подозревается наличие множественных изменений или difícile de déterminer le site de la lésion pendant l'opération, il convient d'envisager l'examen endoscopique du côlon pendant l'opération dans les hôpitaux équipés. После наполнения кишечника воздухом, через свет, проходящий через стенку кишечника, можно увидеть спидолистные зоны густой сосудистой сети в месте лезии. Этот метод прост и легко осуществляется, и может эффективно повысить успешность операции.

　　二、预后

　　Процент случаев повторного кровотечения после операции по расширению вен толстой кишки составляет около4%，主要原因是没有发现病变，尤其是末端回肠或结肠其他部位的病变。