结肠黑变病

　　1、发病原因

　　结肠黑变病无种族遗传性，常见于老年，至今确切病因尚不清楚。早在1928年Banle提出了MC与蒽醌类泻药(73％)的关系，长期口服泻药被多数学者公认是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌类药物(美鼠李皮、番泻叶、大黄苏打等)为主。口服以牛黄解毒片、麻仁润肠丸、芦荟、果导等提取物制成的泻药和二苯甲烷类泻药(如比沙可啶)，亦可引起MC。并且服药的时间和方法也影响着MC的发生。有报告服用泻药者出现结肠黑变病的最短时间国外为4个月，中国为1个月，小于4个月者为23.0％。另一组材料显示，间断服药小于1年的患者，结肠黑变病的发生率为9.52％；间断服药超过1年者为11.25％，连续服药小于1年，MC的发生率为77.78％；连续服药超过1年者，发病率高达81.06％。然而，并非所有的MC都与泻药有关，有约1/4病人长期服用蒽醌类泻药无黑变。而另有l/4的黑变患者无长期用药史，有患者随着便秘的减轻，MC减轻或消失，认为便秘可能是原因之一。近年来随着人们饮食习惯的改变即脂肪及蛋白质摄入增加、纤维素摄入减少，便秘、直肠前突、肛直肠反射失调等排便困难患者的增多，结肠黑变病患者明显增加。溃疡性结肠炎也可能是导致MC的另一个因素，其中有患者未用过泻药而内镜却同时发现溃疡性结肠炎和黑变病。还有慢性腹泻的部分患者同时发生MC，推断慢性腹泻也是MC的病因之一。有人报道因腹部枪伤后，输尿管与结肠吻合者，吻合口以下也发生黑变。此外有人认为年老体弱，胃肠运动功能减退，粪便在肠道停留时间过长也可能与MC有关。还有人提出年龄亦影响MC的发生，其中>6У пациентов в возрасте 0 лет частота возникновения значительно выше, чем в других возрастных группах (P

　　2Механизм развития

　　Пигменты, содержащиеся в слабительных средствах, являются основной причиной заболевания. По сообщению Isek1Пример口服7Пациенты, получающие экстракт бамбуковых листьев, также страдали от MC, что подтверждает это.

　　Различные слабительные средства, попадая в толстую кишку, могут вызывать кратковременную, дозозависимую апоптоз эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки, образованные апоптозные Bodies поглощаются макрофагами моноцитарного типа и мигрируют через базальные мембраны в固有ный слой слизистой оболочки. В лизосомах макрофагов апоптозные Bodies преобразуются в типичные липофусцины или другие пигменты. С длительным применением слабительных средств эти макрофаги, содержащие пигменты, постоянно聚集ются, в конечном итоге развиваются типичные изменения MC. Из-за большого скопления липофусциновых гранул в макрофагах, у пациентов с тяжелыми случаями может привести к распаду клеток, липофусциновые гранулы постепенно распространяются в окружающую соединительную ткань, при электронном микроскопе можно обнаружить это явление. Это является механизмом развития MC, признанным большинством ученых. Исследования гистохимии показывают, что пигменты MC содержат гликозилированные липиды и гликопротеины, что поддерживает вывод о том, что они происходят из апоптозных эпителиальных клеток или их метаболитов, а не из слабительных средств themselves, и количество апоптозных эпителиальных клеток коррелирует с степенью MC. Естественно, есть и другие, кто утверждает, что апоптоз не является основным механизмом развития MC.

　　На нормальной слизистой оболочке толстой кишки наблюдается разная степень пигментации, которая проявляется в виде коричневых, коричневых, черных полосатых или тигровых пятен,局限性地 или диффузно распределенных, у пациентов с полипами слизистая оболочка может быть розовой или белой, а сеть сосудов под слизистой оболочкой нечеткая. Под микроскопом эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки大致 нормальные, подслизистый слой утолщен и набухает, в固有ном слое содержится большое количество макрофагов, которые рассеяны или сконцентрированы, имеют не规则的 форму, цитоплазма заполнена пигментными гранулами, ядро细胞的 скрыто. В некоторых случаях также можно увидеть пигментные гранулы вне макрофагов, у пациентов с严重的 гематохроматозом толстой кишки, в подслизистом слое или в лимфатических узлах брыжейки можно увидеть макрофаги, содержащие пигментные гранулы, а также пигментные гранулы, в этом случае положительный результат при окрашивании меланином (Fontana серебряное окрашивание), отрицательный результат при окрашивании железом. Под электронным микроскопом в固有ном слое слизистой оболочки можно увидеть, что количество и размер макрофагов значительно увеличены. В цитоплазме и周围的 соединительной ткани содержится большое количество липофусцина. Вблизи безмиелиновых нервных волокон нервных сплетений стенки кишки также можно увидеть макрофаги, содержащие липофусциновые гранулы, одновременно наблюдается фагоцитоз фибробластов.

　　与肿瘤的关系，有结肠黑变病的患者大肠癌发病率较高。Morgenstern统计511例大肠癌切除标本，5.9％伴有黑变病。赵冬立等报道38例MC中，伴结肠癌2例，伴结肠腺瘤性息肉3例，有1例直肠息肉和2例结肠癌术后发现MC。结肠黑变病患者易患癌和息肉的原因可能与泻药和MC的色素沉着损害肠黏膜有关，有些研究已表明，天然的或合成的泻药中的某些活性成分具有潜在的基因毒素和致癌力。

　　直肠黑变病无特异性症状和体征，主要有腹胀，便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等，可能与黑变病侵犯结肠神经丛，使黏膜内神经丛产生退行性改变，导致肠功能失调及电解质紊乱有关，少数患者有低血钾，低血钠，低血钙，偶见水肿性结肠狭窄，有人报告本病较多伴发结肠癌，腺瘤和息肉。

　　暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　1、建立良好的排便习惯

　　平时要养成定时排便的习惯。排便时应集中注意力，不要看报或做其他的事情。

　　2、多摄取膳食纤维

　　含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜如芹菜、韭菜等，增加饮水量以加强对结肠的刺激。

　　3、要增加运动量

　　因此早上起来可以散步、慢跑、做体操，如果实在没有时间，可在办公室里多做半蹲动作，也可以锻炼腹肌张力，弥补运动不足。

　　血常规检查正常，少数患者可有低钠，低钾，低钙。

　　肠镜检查：

　　结肠黑变病的内镜下表现为，结肠黏膜光滑，完整，可见浅棕色，棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状，斑片状，虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗，可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实为MC，根据肠黏膜色素沉着的程度，MC分为Ⅲ度：Ⅰ度，呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚，Ⅱ度，暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界，Ⅲ度，深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型，从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠，中国261Из统计数据 MC, левая половина толстого кишечника составляет32.84%, правой половины толстого кишечника составляет11.94%, поперечного отдела толстого кишечника составляет26.87%, а поражение всего толстого кишечника составляет28.36%, особенно в области гепато-селезеночного изгиба, селезеночного изгиба,交界ного участка между понижением I отдела и吻合кой и上方.

    Питание пациентов с хронической черной энтеропатией должно быть легким, легко перевариваемым,多吃蔬菜水果，合理搭配饮食，注意营养充足. В дополнение к этому, пациенты должны избегать острой, жирной, холодной пищи.

　　1Лечение

　　В настоящее время для MC нет специфического лекарственного лечения. Большинство ученых считают, что MC - это доброкачественное обратимое неинфекционное повреждение слизистой оболочки кишечника, которое с улучшением симптомов запора и прекращением использования слабительных средств, большое количество липофусцина разрушается и разлагается лизосомами, пигментация MC может уменьшиться или исчезнуть. Поэтому рекомендуется есть больше овощей, фруктов и продуктов с высоким содержанием клетчатки, много пить воды, много锻炼, чтобы уменьшить запор или трудности с дефекацией,养成良好的排便习惯, отказаться от использования слабительных средств, содержащих красители, и перейти на жирные слабительные средства, при необходимости использовать лекарства для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта и микроэкологические препараты для облегчения запора, можно уменьшить заболеваемость MC и обратить уже возникшие изменения. Следует лечить причины, которые могут вызывать черную энтеропатию, такие как修复 передней стенки прямой кишки, операция по стабилизации внутрипросветного свища и т.д. Для пациентов, уже确诊ированных с MC, необходимо定期 наблюдать за колоноскопией, чтобы своевременно выявить сопутствующие полипы, аденомы и рак толстой кишки, и проводить высокочастотную электрокоагуляцию или радикальное хирургическое лечение на ранних этапах. Однако для пациентов без анамнеза использования слабительных средств, но страдающих этим заболеванием, методы лечения требуют дальнейшего исследования.

　　2Прогноз

　　Большинство ученых считают, что хроническая черная энтеропатия - это доброкачественное обратимое повреждение, которое может существовать вместе с колоректальным раком, и регулярное наблюдение с помощью колоноскопии является очень важным.