Doença de expansão vascular do cólon

　　Primeiro, a causa da doença

　　A ocorrência de dilatação vascular colônica está relacionada a vários fatores, como dilatação capilar hereditária, anomalias congênitas de artérias e veias, lesões vasculares escleróticas e aumento da pressão intracolônica. De acordo com as características de angiografia, idade de início e histórico familiar, a dilatação vascular colônica pode ser classificada em3Tipos:

　　1、Ⅰ型

　　Anomalias vasculares adquiridas. O mais comum, representa todos os casos de dilatação vascular colônica9acima de 0％, é a causa mais comum de hemorragia digestiva inferior, mais do que a hemorragia digestiva inferior causada por tumores de cólon e peritonite de pólipo de cólon. As lesões são geralmente singulares, compostas por vasos de parede fina, sem inflamação e fibrose. Embora seja mais comum no cólon direito, também pode ocorrer no cólon esquerdo e no intestino delgado. Raramente, foi relatado que ocorre no esôfago, estômago, duodeno, intestino delgado e íleo, e as lesões vasculares não afetam outros órgãos. Embora seja mais comum em idosos, também pode ocorrer em pessoas de qualquer idade. A hemorragia das lesões geralmente ocorre em idosos com hipertensão arterial, aterosclerose, diabetes, cirrose hepática, síndrome de hipertensão portal, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença renal crônica.

　　Nos últimos anos, muitos estudos clínicos confirmaram que a ocorrência de dilatação vascular colônica também está relacionada à hipertensão portal e ao obstrução do refluxo portal. As causas da hipertensão portal incluem a cirrose hepática causada por várias razões, como cirrose pós-hepatite, cirrose esquistossomática e cirrose alcoólica; obstrução do sistema portal venosa causada por várias razões, como inflamação e obstrução da veia mesentérica causada por pancreatite aguda e crônica, trombose da veia esplênica, obstrução da veia mesentérica inferior causada por cirurgia de cólon, etc. Os resultados da endoscopia mostraram que a taxa de ocorrência de dilatação vascular colônica em pacientes com cirrose hepática é45％ a62％，a taxa de ocorrência de cirrose hepática com ascite é significativamente maior do que a de pacientes sem ascite, a taxa da primeira é63％，a última é apenas18％，A ocorrência de dilatação vascular colônica pode estar relacionada ao estágio da doença hepática cirrose, mas os resultados dos estudos clínicos sobre isso são diferentes, portanto, a relação entre a dilatação vascular colônica e a hipertensão portal ainda precisa ser esclarecida por mais estudos.

　　2、Ⅱ型

　　Anomalia arterial-venosa congênita. Começa na juventude, a lesão é frequentemente difusa, mas não invasiva, composta por artérias e veias anormais. Geralmente ocorre no intestino delgado, é multifocal, também pode ocorrer no cólon. Semelhante à angiectasia hemorrágica hereditária, mas não associada a Osler-Rendu-Síndrome de Weber (angiectasia hemorrágica hereditária) manifestações sistêmicas. Essas lesões congênitas às vezes estão associadas ao síndrome de Tumer (manifestado por pequeno corpo, desenvolvimento sexual inadequado e colo encurvado e outras anomalias).

　　3、Ⅲ tipo

　　Angiectasia capilar hereditária. A maioria tem histórico familiar de herança. Hemorragias intestinais raras são observadas em35anos antes, pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, mas é mais comum no íleo e na metade direita do cólon, geralmente múltiplas e distribuídas de forma disseminada. Nas mucosas da orofaringe e da língua, podem ser observadas manifestações tipicas de angiectasias capilares. Outros órgãos frequentemente afetados incluem rim, fígado, cérebro e pulmão. A fragilidade das fibras elásticas e musculares nas paredes dos capilares, arteríolas e veias pode fazer com que o local da lesão sofra hemorragias em grande quantidade após lesões, e essa situação pode ser agravada pela trombocitopenia do paciente.

　　二、机制 de desenvolvimento

　　1、病理

　　A doença de dilatação vascular colônica afeta principalmente a metade direita do cólon, especialmente o cólon cego, conforme relatado na literatura, aproximadamente75％ estão no cólon cego e cólon ascendente,12％ estão no cólon transverso,12％ estão na metade esquerda do cólon, algumas lesões podem ainda estar localizadas em outras partes do trato digestivo, incluindo estômago, duodeno, jejuno e íleo. Nos pacientes com hipertensão portal, a maioria das lesões é multifocal e disseminada, enquanto em outros pacientes, a maioria das lesões é única.6Aproximadamente 0％ dos pacientes podem ainda apresentar doenças cardiovasculares, pulmonares e renais, sem lesões de angiomas cutâneos ou viscerais. Em amostras comuns fixadas com formaldeído e etanol sem tratamento especial, a manifestação patológica típica da doença de dilatação vascular colônica é difícil de ser detectada, especialmente as lesões iniciais. Boley relatou que, entre as lesões confirmadas por angiografia, a taxa de detecção da inspeção patológica comum é apenas3Aproximadamente 0％.

　　A observação macroscópica mostra que as lesões iniciais e leves são integras na mucosa, sem manifestações específicas; os pacientes de estágio intermediário e tardio podem ver a mucosa na região da lesão como mudanças corais, as veias tortuosas e arqueadas distribuem-se radialmente, convergindo para uma veia central mais grossa; os pacientes com lesões graves podem ver a erosão local da mucosa.

　　A inspeção histológica mostra que a maioria das lesões têm diâmetro de 0.1～1cm, a lesão epitelial está intacta, não há crescimento celular ou angiogênese vascular no interior da lesão. A anomalia inicial mais comum e evidente é a visibilidade de vasos sanguíneos finos e dilatados e tortuosos submucosos, a maioria dos quais possui apenas a camada de células endoteliais, occasionalmente com uma pequena quantidade de músculo liso, estruturalmente semelhantes aos vasos sanguíneos dilatados. Pacientes de estágio intermediário e tardio podem ver aglomerados vasculares formados por veias limitadas ou capilares dilatados submucosos. Em lesões mais amplas, o número de veias submucosas dilatadas aumenta, deformando-se, os vasos passam através da camada muscular mucosa e invadem a mucosa. Quando a lesão é grave, a mucosa pode ser substituída por aglomerados vasculares tortuosos e dilatados.

　　tratamento especial da amostra2métodos comuns, um é o uso de injeção de bário; o outro é o uso de injeção de silicone. Após a remoção da amostra, a amostra vascular é lavada com solução salina de heparina para limpar o sangue dentro da amostra, injetar qualquer um dos materiais mencionados acima, e observar a superfície mucosa da amostra após a solidificação do material injetado, bem como fazer cortes de tecido para observar a seção transversal do tecido, permitindo ver mais facilmente os plexos vasculares dilatados.

　　2e mecanismo de desenvolvimento

　　O mecanismo de ocorrência do tipo I de doença de expansão vascular do cólon está relacionado a obstrução do retorno venoso colônico devido a fatores adquiridos, incluindo o shunt arteriovenoso submucoso, obstrução do retorno venoso submucoso e obstrução do retorno venoso portal2razão.

　　Bolev acredita que a ocorrência da doença de expansão vascular do cólon está relacionada ao aumento contínuo da pressão intracólonica, que faz com que a parede muscular transversal sofra pressão, impedindo o retorno venoso submucoso das veias, aumentando a pressão venosa, além das lesões e fraquezas da parede venosa em si, resultando em dilatação venosa tortuosa. Ao mesmo tempo, devido à dilatação venosa, a ineficiência da musculatura esquelética pré-arterial resultou na formação de fístulas arteriovenosas microscópicas, aumentando ainda mais a pressão venosa, agravando a dilatação vascular. De acordo com a lei física de Laplace: a pressão sobre a parede de um objeto esférico é proporcional ao quadrado do raio do esférico e ao produto da pressão interna, ou seja, a pressão sobre a parede é proporcional ao quadrado do raio do esférico. O ceco e o cólon ascendente próximo são as partes mais largas do cólon, e quando a pressão intracólonica aumenta devido a alguma razão, a pressão sobre a parede do ceco e do cólon ascendente próximo é a maior. Isso explica por que a doença de expansão vascular do cólon ocorre principalmente no cólon direito próximo.

　　A ocorrência de tipos II e III de doença de expansão vascular do cólon é geralmente considerada relacionada a defeitos de desenvolvimento congênito da parede intestinal e vascular.

　　Pacientes que perdem sangue em grande quantidade em um curto período podem desenvolver choque hemorrágico; pacientes que perdem sangue em pequenas quantidades de forma contínua e recorrente desenvolvem principalmente anemia ferropénica.

　　O choque hemorrágico, causado por perda de sangue em grande quantidade, é comum em hemorragias devido a traumas, hemorragias por úlcera gástrica, rompimento de varizes esofágicas, hemorragias devido a doenças ginecológicas e obstétricas, etc. A ocorrência de choque hemorrágico após a hemorragia não depende apenas da quantidade de sangue perdido, mas também da velocidade de perda. O choque geralmente ocorre rapidamente, em grande quantidade (superior à quantidade total de sangue)30～35Ocorre em situações onde há perda de sangue e não é suprida a tempo.

　　Hemorragia gastrointestinal inferior, anemia por esplenomegalia, anemia ferropénica, choque, cicatrização

　　A maioria das pessoas com doença de expansão vascular do cólon não apresenta sintomas clínicos, apenas alguns pacientes apresentam hemorragia gastrointestinal inferior aguda, intermitente ou recorrente, sem dor como característica clínica, relatado por Welch72No caso de pacientes com hemorragia gastrointestinal inferior, há43Exemplo devido a doença de expansão vascular do cólon, relatado por Boley32casos de sangramento gastrointestinal inferior causados pela doença de dilatação vascular colônica, onde23casos em2vezes, devido à quantidade de sangramento, velocidade de sangramento e localização da lesão serem diferentes, as manifestações clínicas também são significativamente diferentes, as lesões localizadas no lado direito do cólon, os pacientes com sangramento em grande quantidade têm fezes castanhas ou escuras; as lesões localizadas no cólon esquerdo, os pacientes com sangramento em grande quantidade têm fezes vermelhas; alguns pacientes que sangram em grande quantidade em curto prazo podem ter choque hemorrágico devido ao sangramento agudo; os pacientes que sangram repetidamente em pequena quantidade por longo tempo têm como principal manifestação anemia ferropénica crônica.

　　O sangramento gastrointestinal inferior causado pela doença de dilatação vascular colônica, a maioria dos pacientes tem uma quantidade de sangramento menor em cada ataque, o sangramento é autolimitado,80％～90％ do sangramento pode parar espontaneamente sem tratamento especial, mas pode recorrer frequentemente posteriormente.

　　de todos os sangramentos digestivos inferiores causados pela doença de dilatação vascular colônica têm história de doença cardíaca isquêmica ou estenose aórtica, além de outros1/3Os pacientes que têm colite pseudomembranosa, isso reflete que a doença de dilatação vascular colônica é uma doença da velhice, e também sugere que o sangramento pode estar relacionado com doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e inflamação local ao redor dos vasos dilatados colônicos.

　　Os pacientes com sangramento gastrointestinal inferior recorrente ou história de anemia ferropénica crônica, após exames de várias maneiras, excluíram tumores gastrointestinais, varizes esofágicas e sangramento da mucosa gástrica, colite pseudomembranosa, hemangioma colônico, etc., como causas comuns de sangramento gastrointestinal, deve ser considerada a possibilidade de doença de dilatação vascular colônica, especialmente6anos de idade ou mais velhos, bem como os pacientes com hepatite crônica e hipertensão portal.

　　A angiografia mesentérica selectiva é um método de diagnóstico clínico eficaz e preciso, com uma taxa de precisão de75％ a90％， no entanto, devido ao exame ser invasivo, há alguns riscos para os pacientes idosos, mais ainda com a popularização e aplicação da fibrocoloscopia do cólon nos últimos anos, muitos médicos clínicos tendem a determinar o diagnóstico através da fibrocoloscopia do cólon, para os pacientes com sangramento ativo no trato gastrointestinal inferior, e a velocidade de sangramento é de 0.1ml de lesões, a escaneamento de radionuclídeos também é um método de exame eficaz, o exame de duodeno bário do cólon pode ajudar a excluir sangramento devido ao tumor de cólon, a colite pseudomembranosa, etc.

　　A taxa de recorrência de sangramento após a cirurgia de dilatação vascular do cólon é aproximadamente4％，主要原因 é a omissão de lesões, especialmente lesões localizadas no íleo terminal ou em outras partes do cólon.

　　1、Formar bons hábitos de vida, parar de fumar e limitar o álcool. A Organização Mundial da Saúde prevê que, se as pessoas pararem de fumar,5anos, o câncer no mundo vai diminuir1/3；Além disso, não se embriague. Fumo e álcool são substâncias ácidas extremamente ácidas, e as pessoas que fumam e bebem por longos períodos de tempo são muito propensas a desenvolver um体质 ácido.

　　2、Não coma alimentos salgados e picantes em excesso, não coma alimentos quentes, frios, vencidos ou estragados; os idosos fracos ou que têm algum gene de doença hereditária devem comer de acordo com as circunstâncias alguns alimentos anticancerígenos e alimentos alcalinos com alto conteúdo de alcalinidade, mantendo um bom estado psicológico.

　　1、Exames de sangue

　　pode ter manifestações de anemia ferropénica.

　　2、Bioquímica do sangue

　　A variação dos seus indicadores está relacionada com a doença primária, como os pacientes com arteriosclerose podem ter anormalidades na metabolização do colesterol; os diabéticos podem ter anormalidades nos indicadores da metabolização da glicose; os pacientes com hipertensão portal e lesões hepáticas avançadas podem ter anormalidades na metabolização da proteína plasmática, etc.

　　3de função hepática e pulmonar

　　Os pacientes com cirrose hepática, hipertensão portal ou doença pulmonar obstrutiva crônica podem ter anormalidades na função hepática ou pulmonar.

　　4de duodeno-bário双重

　　Devido ao fato de que a lesão da doença de dilatação vascular colônica está limitada à mucosa e a lesão geralmente é menor que1cm, apenas cerca de15Os pacientes % podem ver lesões de糜烂 ou úlceras pequenas na mucosa colônica durante o exame de duodeno-bário双重, a maioria dos pacientes não tem achados anormais, o principal objetivo do duodeno-bário双重 é excluir outras lesões gastrointestinais, como tumores colônicos, divertículos, etc.

　　5de angiografia mesentérica

　　A manifestação típica da doença de dilatação vascular colônica na angiografia mesentérica é o atraso no esvaziamento do contraste venoso na área da lesão e a visibilidade de agrupamentos vasculares ovais, os agrupamentos vasculares são mais evidentes na fase arterial da angiografia, localizados principalmente na divisão terminal da artéria ileocolônica, manifestando-se como agrupamentos de agrupamentos vasculares ovais, o esvaziamento do contraste no interior dos vasos é lento, e ainda pode ser visto no fase venosa as veias dilatadas intramurais da parede colônica, sugerindo que há veias dilatadas submucosas, associadas a anormalidades arteriovenosas e fístulas arteriovenosas, quando há lesões de anormalidades arteriovenosas e fístulas arteriovenosas, devido à formação de shunts arteriovenosos, pode ser visto cedo o enchimento venoso (4～5s é apresentado).

　　Nos pacientes com doença de dilatação vascular colônica com hemorragia aguda, além das manifestações mencionadas acima, também pode ser observado o extravasamento do contraste para o lúmen intestinal na área da lesão, que se manifesta como sombras limitadas e irregulares ao redor dos agrupamentos vasculares.

　　6de colonoscopia fibrosa

　　Nos últimos anos, a colonoscopia fibrosa tem sido aplicada cada vez mais na diagnóstico de doença de dilatação vascular colônica, este método pode ser usado para confirmar os resultados da angiografia mesentérica, excluir outras causas de hemorragia, como tumores gastrointestinais, e também pode ser usada para biópsia e tratamento de lesões, Salem e outros56Comparou os resultados da angiografia mesentérica e da colonoscopia fibrosa em alguns casos de doença de dilatação vascular colônica e descobriu que ambos têm88Os resultados concordam com %, além disso, a colonoscopia fibrosa também pode descobrir múltiplas lesões microscópicas que são difíceis de serem detectadas pela angiografia mesentérica, mas a colonoscopia fibrosa tem requisitos altos para a limpeza da preparação intestinal e o nível de experiência do examinador.

　　A manifestação endoscópica da doença de dilatação vascular colônica está fortemente relacionada ao grau de lesão. Devido ao fato de que a lesão geralmente está localizada sob a mucosa e a área de lesão é pequena, a manifestação mucosa é indistinta em muitos pacientes leves e a lesão vascular é difícil de ser detectada por exame endoscópico. Quando os vasos dilatados invadem a camada mucosa, as lesões na área de lesão podem apresentar manchas vermelhas planas ou ligeiramente elevadas, e dentro dessas manchas, podem ser vistas redes vasculares distribuídas em forma de teia ou corais. A mucosa localizada na lesão está hiperêmica e é fácil de sangrar ao toque. Nos pacientes com hemorragia ativa, a colonoscopia fibrosa pode mostrar pontos de hemorragia na área de hemorragia, com manchas vasculares dilatadas ao redor.

　　Embora seja possível realizar biópsia de lesões por colonoscopia fibrosa, pode causar hemorragia e, portanto, deve ser mantido com cautela. Além disso, deve ser notado que os resultados de colonoscopia fibrosa têm muitas falsas positivas, e a interpretação dos resultados deve ser combinada com o histórico recente de hemorragia gastrointestinal e os resultados da angiografia mesentérica.

　　7、99A scintografia de escaneamento de glóbulos vermelhos marcados com mTc

　　Comparado com a colonoscopia e a angiografia mesentérica99A scintografia de escaneamento de glóbulos vermelhos marcados com mTc tem maior vantagem na diagnósticos de hemorragia da doença vascular colônica, a exame é rápido, não invasivo, não é necessário fazer qualquer preparação intestinal, a velocidade de sangramento exigida é baixa, a angiografia mesentérica diagnóstica da hemorragia gastrointestinal geralmente requer uma velocidade de sangramento de 0,1 ml por minuto.1～2ml ou mais, enquanto99A scintografia de escaneamento de glóbulos vermelhos marcados com mTc requer uma velocidade de sangramento de 0,1 ml por minuto.1ml ou mais.

　　Quais alimentos são bons para a doença vascular colônica:

　　Suplementar proteínas e vitaminas. A dieta deve escolher alimentos de alta qualidade e fáceis de digerir, pois a função digestiva e absorção são ruins, deve-se usar dieta semi-fluida fácil de digerir, pequenas porções e muitas refeições, para aumentar a nutrição e melhorar os sintomas.

　　1. Tratamento

　　Devido ao fato de que a maioria dos pacientes com dilatação vascular do cólon é idosa, muitos deles têm doenças cardiovasculares e a maioria dos sangramentos pode parar sozinho, portanto, para pacientes com pequena quantidade de sangue e lesões diagnosticadas por angiografia mesentérica ou colonoscopia, pode ser adotado primeiro um método de tratamento conservador. Mas deve-se explicar claramente aos pacientes a possibilidade de sangramento novamente.

　　1、tratamento por cateter de angiografia

　　Para lesões diagnosticadas por angiografia mesentérica e com hemorragia ativa, pode ser utilizado o tratamento com cateter local, infusão de vasopressina e outros medicamentos vasoconstritores e hemostáticos. A vasopressina pode ser administrada2U/min de dose, infundindo continuamente a medicação12h. Mas deve-se ter em mente a possibilidade de isquemia intestinal, e o cateter colocado pode mudar de posição. Além disso, há a possibilidade de sangramento novamente após a remoção do cateter. Athanasoulis e outros relataram que a injeção de agente vasoconstritor para controlar a hemorragia pode alcançar uma taxa de sucesso de92％， mas há cerca de21％ dos pacientes sangram novamente. Embora este método possa ser usado repetidamente várias vezes, ele causará mais trauma e os pacientes idosos têm um risco maior. A栓塞 de esponja de gelo absorvível através do cateter de angiografia mesentérica pode levar a obstrução intestinal, com um risco maior, portanto, não deve ser utilizado.

　　2、tratamento por endoscopia de intestino delgado

　　Recentemente, a hemostasia por endoscopia de intestino delgado tem sido cada vez mais utilizada. Suas vantagens são segurança, eficácia e repetibilidade. Para pequenos pontos de hemorragia, pode ser utilizado o método de coagulação elétrica, ou seja, usar pinças de biópsia para fixar a lesão, corrente baixa (10～15W) passar corrente1～3s. Para lesões maiores, pode ser utilizado Nd-Método de hemostasia por laser de YAG. A hemostasia por endoscopia de intestino delgado pode ser preventiva ou terapêutica. Para pacientes com história de hemorragia gastrointestinal inferior, o exame de colonoscopia pode suspeitar de locais de hemorragia anterior e realizar hemostasia preventiva. Em locais onde o efeito da coagulação elétrica não é confiável, pode ser repetida várias vezes. Ao coagular, deve-se prestar atenção à profundidade da pincelada apropriada para evitar perfuração do cólon. Além disso, deve-se evitar o uso de manitol como preparação intestinal antes da colonoscopia, pois o manitol metabolizado pelo intestino pode produzir gases inflamáveis, que são propensos a causar explosões intraluminais durante a coagulação. A taxa de sucesso da hemostasia por endoscopia de intestino delgado, conforme relatado na literatura, está em68％ a88％，a taxa de recorrência de sangramento é de 0％ a34％ entre

　　3、Tratamento cirúrgico

　　O tratamento cirúrgico deve ser rigorosamente controlado pelo indicador, a escolha da cirurgia deve ser limitada apenas a:

　　(1）Pacientes com sangramento gastrointestinal inferior recorrente ou anemia crônica, diagnóstico confirmado por angiografia mesentérica de artérias que são causados por doença de dilatação vascular do cólon, e a localização da lesão é clara, tratamento não cirúrgico é ineficaz ou sangramento recorrente novamente;

　　(2）Pacientes com história de sangramento gastrointestinal inferior recorrente ou anemia ferropénica crônica, mas todos os resultados de exames são normais, podem ser excluídos sangramento devido a tumores, diverticulite e outros, a angiografia ou fibrocolonscopia mostra dilatação vascular limitada do cólon e suspeita-se fortemente que essa dilatação vascular é a fonte de sangramento. Para esses pacientes, a escolha de cirurgia deve ser especialmente cautelosa, e deve-se esperar que o sangramento recorrente clareie a localização do sangramento antes de operar;

　　(3）Para pacientes que não podem controlar o sangramento gastrointestinal inferior e cuja angiografia ou fibrocolonscopia confirmar que o sangramento é causado por dilatação vascular, deve ser realizada cirurgia de emergência. O princípio básico da cirurgia é a remoção completa da lesão intestinal, para evitar a omissão, caso contrário, pode ocorrer sangramento novamente. O escopo da cirurgia pode ser determinado com base na angiografia e fibrocolonscopia encontradas antes da cirurgia. Durante a cirurgia, deve ser realizada uma inspeção completa e cuidadosa da morfologia das artérias mesentéricas, e as lesões intestinais com artérias mesentéricas tortas ou dilatadas podem ser inspeccionadas com o método de transmissão de luz para verificar a existência de anomalias vasculares ou agrupamentos de dilatação vascular dentro da parede intestinal.

　　Além disso, todos os pacientes submetidos a cirurgia devem fazer uma preparação intestinal adequada antes da cirurgia e tentar adotar a posição de pedra de areia durante a cirurgia. Para pacientes com suspeita de múltiplas lesões ou localização difícil das lesões durante a cirurgia, deve ser considerada a fibrocolonscopia intraoperatória em hospitais condicionais. Após a insuflação do cólon, a luz da fibrocolonscopia pode ser vista através da parede intestinal nas áreas de lesão, onde há uma área densa de vasos em forma de teia. Este método é simples e fácil de realizar, e pode aumentar eficazmente a taxa de sucesso da cirurgia.

　　II. Prognóstico

　　A taxa de recorrência de sangramento após a cirurgia de dilatação vascular do cólon é aproximadamente4％，主要原因 é a omissão de lesões, especialmente lesões localizadas no íleo terminal ou em outras partes do cólon.