胆管炎性狭窄

　　一、疾病病因

　　1、慢性非特异性感染

　　此病与溃疡性结肠炎有关。在感染性肠病时，肠内细菌从门静脉侵入胆道系统，形成慢性炎症，胆管壁纤维组织增生，使胆管壁缩窄。有人报告在因溃疡性结肠炎行结肠切除时，取门静脉血培养到细菌生长；向动物门静脉注入细菌，发现胆管周围出现炎症。但也有人认为此病与溃疡性结肠炎没有根本上的联系，不论是否伴发溃疡性结肠炎，都不改变原发性硬化性胆管炎的自然病程和结局。

　　2Автономные иммунные заболевания

　　Эта болезнь часто сопровождается язвенным колитом, а в некоторых случаях также сопровождается сегментарным энтеритом, хроническим фиброзным тиреитом (Riedl's тиреит) и постперитонеальным фиброзным склерозом и другими заболеваниями. Иммунные комплексы в сыворотке крови пациентов обычно выше, чем у здоровых людей, и эти вещества вызывают местные воспаления, когда они оседают в тканях. Badenheimer

　　Измерение иммунных комплексов в сыворотке крови пациента, независимо от наличия язвенного колита, иммунные комплексы в их сыворотке значительно выше, чем в контрольной группе здоровых людей. У пациентов с язвенным колитом в сыворотке крови определяется определенная доля положительных антител к ядру и антител к гладкой мускулатуре, что поддерживает предположение о том, что развитие этих пациентов связано с иммунофакторами. Но при лечении гормонами или иммуносупрессорами, хотя это улучшает симптомы, не улучшает патологические изменения в желчных протоках и не изменяет течение болезни пациента. Таким образом, необходимо дальнейшее исследование для подтверждения наличия связи между первичным склерозирующим холангиитом и иммунофакторами.

　　Другие факторы

　　Эта болезнь связана с врожденными факторами, инвазией аскарид, интоксикацией алкоголем, желчными кислотами и другими факторами.

　　Сужение желчных протоков из-за воспаления может развиваться на поздних этапах цирроза печени.

　　Цирроз печени (hepatic cirrhosis) - это клинически常见的 хроническое прогрессирующее заболевание печени, вызванное длительным или повторяющимся воздействием одной или нескольких причин, что приводит к диффузному повреждению печени. В Китае в большинстве случаев это цирроз печени после гепатита, реже - алкогольный цирроз печени и цирроз печени, вызываемый шистосомозом. Гистологически наблюдается широкое разрушение печеночных клеток,结节ное再生 оставшихся печеночных клеток, гипертрофия соединительной ткани и образование фиброзных перегородок, что приводит к разрушению структуры печеночных долек и образованию фальшивых долек, постепенное изменение и уплотнение печени, что приводит к развитию цирроза печени. На ранних этапах, благодаря сильной компенсаторной функции печени, могут отсутствовать какие-либо симптомы, а в более поздние сроки проявления в основном включают повреждение функции печени и портальную гипертензию, а также вовлечение в процесс множественных систем, в поздних случаях часто развиваются такие осложнения, как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, энцефалопатия печени, вторичная инфекция, гиперпродукция функции селезенки, асцит, малигнизация и т.д.

　　1Клинические проявления камней внегепатических желчных протоков

　　Зависит от наличия инфекции и обструкции. В повседневной жизни обычно не наблюдается симптомов. Но когда камни блокируют желчные протоки и развивается вторичная инфекция, их типичными клиническими признаками являются триада Charcot, то есть боли в области солнечного сплетения и右上腹部, обычно сильные колики, которые возникают эпизодически, или постоянные боли, которые усиливаются эпизодически, могут иррадиировать в правое плечо, сопровождаются тошнотой и рвотой;寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39~40℃；③黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等，有无胆囊等因素。黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。

　　2、肝内胆管结石的临床表现

　　合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期，肝内胆管结石一般不会发生明显黄疸。肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿，肝脓肿可向膈下穿破，并可进一步穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳吐黄色味苦的胆汁样痰液。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疸，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。

　　1、注意加强营养，进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。

　　2、采取非手术治疗时应注意病情变化，若体温超过39度以上，上腹绞痛应告知医护人员处理，服中药时注意观察粪便中有无结石排出。

　　3、急症病人应接受禁食及静脉输液，并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等。配合术前皮肤准备、配血等。

　　4、有瘙痒时，注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1。

　　5、积极治疗胆道系统疾病，少吃高脂肪高胆固醇的食品。

　　1、肝外胆管结石的检查

　　B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。

　　2Обследование внутрипеченочных желчных камней

　　Для пациентов с простыми желчными камнями без инфекции или других осложнений, особенно в «периоде ремиссии», легко можно спутать с гепатитом, гастритом и т.д., поэтому необходимо учитывать дифференциальную диагностику. Рентгенологические исследования помогают в диагностике и дифференциальной диагностике. УЗИ и PTC могут показать распределение желчных камней в печени и сужение и расширение желчных протоков, что имеет важное значение для определения диагноза и руководства лечением. Рентгеновские характеристики PTC: 1) Общий желчный проток или правый и левый желчные протоки имеют кольцевое сужение, расширение желчных протоков в области сужения, в которых видны тени камней; 2) Правые и левые желчные протоки или определенная часть желчных протоков в печени не визуализируются; 3) Внутрипеченочные желчные протоки правого и левого листка печени имеют асимметричное, ограниченное,纺锤ообразное или колоколообразное расширение. CT также имеет важное диагностическое значение, особенно для пациентов с желчно-каменной болезнью печени и малигнизацией.

　　1Сократить потребление жиров, особенно животного жира, не есть жирное мясо,油炸ные продукты, как можно больше заменять растительными маслами животными.

　　2相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇含量过高和代谢障碍有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄以及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。

　　3Лучше всего готовить продукты на пару, варить, тушить, варить, избегать большого потребления жареных, фритюра, запеченных, копченых и соленых продуктов.

　　4Увеличить потребление продуктов, богатых белками и углеводами, таких как рыба, нежирное мясо, бобовые, свежие овощи и фрукты, чтобы обеспечить поставку калорий и способствовать образованию глюкозо-гидратов в печени, защищая печень.

　　5Увеличить потребление продуктов, богатых витамином А, таких как помидоры, кукуруза, морковь, чтобы поддерживать целостность эпителиальных клеток желчного пузыря, предотвращать отшелушивание эпителиальных клеток, образующих ядро камня, и вызывать образование камней или увеличение их размеров.

　　6Если позволяют условия, можно выпивать больше свежевыжатых соков из овощей и фруктов, таких как арбузный сок, апельсиновый сок, морковный сок, и увеличить количество приемов пищи, чтобы увеличить секрецию и экскрецию желчи, уменьшить воспалительную реакцию и застоя желчи.

　　7Уменьшить потребление продуктов, богатых клетчаткой, таких как репа и петрушка, чтобы не вызвать затруднение пищеварения и увеличение моторики кишечника, что может спровоцировать коликоподобные боли в желчном пузыре.

　　8Отказаться от курения и алкоголя, а также уменьшить потребление острых и раздражающих продуктов, таких как горчичное масло, чтобы не раздражать желудочно-кишечный тракт и не провоцировать или усугублять заболевание.

　　9Следует употреблять легкую, легкоусвояемую, низкожирную, подходящую по температуре, не раздражающую пищу в виде супа или полусупа, ни в коем случае не следует есть много и много, чтобы не вызвать不必要的 проблем и даже спровоцировать кровотечение в желчных путях, что может угрожать жизни.

　　Внешние желчные камни в настоящее время в основном лечатся оперативным путем

　　1Холецистэктомия с резекцией общего желчного протока и дренированием через Т-образный дренаж:Подходит для простых желчных камней, при которых верхний и нижний концы желчных протоков проходимы, без сужений или других изменений. Если присутствуют камни в желчном пузыре и холецистит, можно одновременно выполнить холецистэктомию. При наличии возможности можно использовать intraоперационную холангиографию, УЗИ или фиброколonoskopию, что помогает уменьшить вероятность残留 камней. Если неуспешное консервативное лечение, повторяющиеся или усугубляющиеся симптомы,则需要手术治疗.

　　2、胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用于①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

　　3、Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。4、经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。其成功率可达90％，死亡率仅1.0％~1.5％。但如胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者，本术式效果差，宜行开腹手术。其禁忌证为①已形BillrlthⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者。

　　二、肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗

　　1、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。因此必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误作法。手术方法有：①高位胆管切开及取石；②胆肠内引流；③去除肝内感染性病灶。

　　2、中西结合治疗：在手术和其他综合治疗的同时，可配合针灸和服用消炎利胆类中药，对控制炎症，排出结石有一定作用。

　　3、残石的处理：术后T管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管经其窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网蓝等直视下取石。如结石过大可采用激光碎石，微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出。也可通过T管注入接触性溶石药物。溶石疗法长期疗效不肯定，且有一定的不良反应。