十二指肠憩室

　　十二指肠憩室多无临床症状，因此不易及时发现。该病于1710年Chimel报道第1例，其发病原因其机制如下：.

　　一、发病原因

　　憩室产生的确切原因尚不清楚，多数认为是由先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。主要有如下三种类型：

　　1、先天性憩室

　　、先天性憩室

　　2Этот тип встречается редко и является врожденной аномалией развития, которая существует с рождения. Структура стенки дивертикула включает слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечный слой, которые полностью идентичны нормальной стенке кишки, и известны как истинные дивертикулы.

　　、原发性憩室

　　3Из-за врожденных аномалий анатомии части кишки, повышения внутрикишечного давления и выпячивания слизистой оболочки и подслизистого слоя наружу, образуется дивертикул. Мышечный слой стенки дивертикула часто отсутствует или слабый.

　　、继发性憩室1Этот тип часто вызывается сжатием рубца язвы двенадцатиперстной кишки или хронического калькулезного холецистита, поэтому они происходят в

　　Вторая часть, также известная как ложный дивертикул.

　　1、好发部位

　　Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются в основном в виде единичных, множественные встречаются редко. Основные дивертикулы70% дивертикулов расположены в втором отделе двенадцатиперстной кишки,20% дивертикулов расположены в3отделе,10％ дивертикулов расположены в4отдела. Вторичные дивертикулы обычно встречаются в двенадцатиперстной кишке1отдела. Около85％ дивертикулов расположены内侧 стенке второго отдела двенадцатиперстной кишки, из которых绝大部分 находятся附近乳头. Из-за тесной связи дивертикула с кровеносными сосудами и общим желчным протоком, проходящими内侧ом двенадцатиперстной кишки, считается, что дивертикулы двенадцатиперстной кишки возникают из-за медленного向外ного выпячивания стенки кишки через это слабое место. Обычно дивертикулы расположены на поверхности или сзади поджелудочной железы, даже внедряясь в ткань поджелудочной железы. Часто это вызывает обструкцию, воспаление желчных протоков и панкреатит и другие осложнения.

　　2、病理改变

　　Размер и форма дивертикулов различны, в зависимости от анатомического положения, влияния внутрикишечного давления и времени образования дивертикула. Обычно они составляют 0.5～10см в размерах, форма может быть круглой,椭圆形 или трубчатой и т.д. Размер шейки дивертикула связан с возникновением симптомов, шейка с широким отверстием позволяет легко выводить содержимое дивертикула, что может привести к длительному отсутствию симптомов; если отверстие узкое или сужено из-за воспалительной реакции, или дивертикул увеличивается, то содержимое кишечника или пищи застревает в дивертикуле, что приводит к гниению пищевых отходов, бактериальной инфекции, дивертикулиту, образованию кишечных камней и другим осложнениям.

　　3、病理分型

　　根据憩室突出方向与十二指ига腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。

　　（1） внекишечные дивертикулы: стенка дивертикула состоит из двух слоев слизистой оболочки и少许黏膜ной соединительной ткани между ними,呈息肉状或囊袋状附着于十二指ига乳头附近，在外部触摸时感觉像肠腔内息肉。部分病例十二指ига乳头位于憩室内。因此，容易引起胆道、胰腺疾病以及十二指ига腔内堵塞，并发胃十二指ига溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。

　　（2） внекишечные дивертикулы: дивертикулы обычно круглые или лопастные, шейка может быть широкой или узкой. Обычно единичные, около10% пациентов могут иметь два и более внекишечных дивертикулов или другие дивертикулы пищеварительного тракта.70% расположены内侧降部十二指ига, анатомически близко к поджелудочной железе.30% в部位的 или поднимающейся части.

　　Размер и форма дивертикулов различны, но в большинстве случаев вход较小, и как только содержимое кишечника enters дивертикул и не может быть легко выведено, это может вызвать различные осложнения; или, хотя в дивертикуле нет застоя кишечного содержимого, он также может сжимать邻近шие органы и вызывать осложнения. Поэтому понимание некоторых патологических изменений, вызванных дивертикулами, очень важно. Конкретно см. ниже:

　　1Дивертикулит и кровотечение дивертикула Из-за застоя содержимого дивертикула, размножения бактерий, воспалительного инфицирования, может развиться дивертикулит, за которым может следовать эрозия и кровотечение слизистой оболочки дивертикула. Также могут быть атипичная гастральная и экзокринная панкреатическая ткань в дивертикуле, вызывающая кровотечение, или воспаление дивертикула, эрозия или穿孔 в близлежащие вены, вызывающие массивное кровотечение, а также редкое злокачественное перерождение эпителия слизистой оболочки дивертикула и кровотечение.

　　2Перфорация дивертикула Из-за застоя содержимого дивертикула, воспалительного изъязвления и穿孔а, обычно расположенных за брюшиной, после穿孔а симптомы неспецифичны, а даже при лапаротомии не всегда можно обнаружить, обычно развиваются гнойные абсцессы за брюшиной, некроз поджелудочной железы, панкреатическая фистула. Если при лапаротомии обнаруживается перитонит вокруг двенадцатиперстной кишки или утечка желчи и панкреатического сока, следует подозревать穿孔 дивертикула, и необходимо рассечь侧нюю брюшину для тщательного исследования.

　　3Обструкция двенадцатиперстной кишки Обструкция двенадцатиперстной кишки дивертикулом встречается часто у интрацилиндрических дивертикулов, так как заполнение дивертикула формирует息肉оподобный мешок, блокирующий просвет кишки. Или较大的 экстрацилиндрического дивертикула из-за застоя содержимого вызывает обструкцию двенадцатиперстной кишки, но в большинстве случаев это不全梗阻.

　　4Обструкция желчных и панкреатических протоков Часто встречается у дивертикулов около соска, как интрацилиндрического, так и экстрацилиндрического типа. Из-за того, чтоopening общих желчных и панкреатических протоков находится под дивертикулом или с обеих сторон, даже на краях или в дивертикуле, это приводит к дисфункции Oddi-сфинктера; механическое сжатие общего желчного и панкреатического протоков дивертикулом вызывает застоя желчи и панкреатического сока, повышение внутриполостного давления, отек соска двенадцатиперстной кишки, отек дистального отдела общего желчного протока, увеличивает возможность ретроградного инфицирования и развития инфекций желчных протоков или острого и хронического панкреатита.

　　5Хирургические осложнения Из-за отсутствия мышечной оболочки, тонких стенок и сращения с окружающими тканями дивертикул легко рвется и повреждает邻近шие органы или из-за недостаточно тщательного зашивания часто встречаются хирургические осложнения:

　　Фистула двенадцатиперстной кишки: это серьезное осложнение с высокой смертностью, часто встречается при удалении дивертикула около соска. Ключом к предотвращению развития фистулы является деликатное и тщательное разделение дивертикула, а также плотное ушивание. При развитии фистулы необходимо своевременное дренирование, чтобы предотвратить развитие серьезного перитонита; проведение гастропарентерального дренирования, антибактериальной и питательной поддержки, поддержание водно-электролитного баланса и других терапевтических мер, обычно фистула заживает постепенно.

　　Острый механический желтуха и панкреатит: часто в результате повреждения желчных или панкреатических протоков при удалении дивертикула, или из-за локальной сужения дистального отдела общих желчных протоков или головки поджелудочной железы при ретропептическом дефекте дивертикула. Клинические проявления включают боли в верхней части живота, лихорадку и желтуху, требующие повторной операции для устранения обструкции. Для предотвращения этого осложнения при операции необходимо тщательно различать желчные и панкреатические протоки, избегать чрезмерного удаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при удалении дивертикула, чтобы не повредить проходимость желчных путей, обычно предварительно切开 общую желчные протоки, вставить катетер в голову поджелудочной железы для обозначения места开口 желчных путей, а затем разделить дивертикул, при швах предотвращать ошибочное зашивание开口 желчных путей, чтобы не вызвать сужение желчных протоков.

　　Двенадцатиперстная кишка дивертикул не имеет типичных клинических симптомов, обнаруживается только случайно при рентгеновском исследовании с барием, фиброскопическом исследовании, лапаротомии или патологоанатомическом исследовании. Размер дивертикула не коррелирует с程度上 симптомов. При развитии воспаления дивертикула могут出现 дискомфорт в верхнем отделе живота, боли в правом верхнем квадранте или вокруг пупка, тошнота, рвота, икота, вздутие живота, диарея, даже рвота кровью и кровью в стуле и другие симптомы пищеварительного тракта. Диарея может быть вызвана不良ой абсорбцией, влияющей на функцию поджелудочной железы или чрезмерным ростом бактерий в дивертикуле. При перфорации дивертикула могут возникнуть симптомы перитонита, перфорация,嵌入 поджелудочную железу, может вызвать сильную боль, приводя к симптомам острого панкреатита: повышение уровня амилазы в крови и моче; при压迫 общего желчного протока дивертикулом могут возникнуть симптомы обструкции желчных протоков, лихорадка, желтуха, вздутие живота в верхнем отделе живота. Если в правом верхнем квадранте живота, близко к дивертикулу, есть ограниченный глубокий точечный болевой симптом, это может указывать на наличие хронического воспаления дивертикула.

　　Двенадцатиперстная кишка дивертикул не имеет типичных клинических симптомов, обнаруживается только случайно при рентгеновском исследовании с барием, фиброскопическом исследовании, лапаротомии или патологоанатомическом исследовании. Важно уделять внимание профилактике воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в повседневной жизни.

　　1Небольшое количество приемов пищи, регулярное время приема пищи. Каждый день5-7Рацион, небольшое количество приемов пищи, можно нейтрализовать соляную кислоту, уменьшить стимуляцию язвенной поверхности соляной кислотой, а также обеспечить питание, способствующее заживлению язвенной поверхности, особенно适宜于急性消化性溃疡。

　　2Избегайте продуктов с чрезмерно сильными механическими и химическими стимулами. Механические стимулы увеличивают повреждение слизистой оболочки, разрушают барьер слизистой оболочки, такие как粗糙的 злаки, сельдерей, лук-порей, белокочанная капуста, бамия и сухофрукты и т.д.; химические стимулы увеличивают секрецию желудочного сока,不利于 заживление язв, такие как кофе, крепкий чай, крепкий алкоголь, густой бульон и т.д. Запрещены продукты, способные образовывать кислоту, такие как сладкий картофель, картофель, сладкие печенье и糖果, продукты, способные образовывать газ, такие как свежий лук, свежий чеснок, свежий редис, чесночно-масляный соус, лук и т.д.; холодные продукты, такие как большое количество холодных напитков, холодных салатов и т.д.; твердые продукты, такие как колбаса, ветчина, салями, моллюски и т.д.; острые приправы, такие как черный перец, кумин, горчица, кунжутное масло и т.д.

　　3Выберите сбалансированные диеты с высокой питательной ценностью, легкие и легко перевариваемые, такие как молоко, яичные желтки, соевое молоко, рыба, постное мясо и т.д., после обработки и приготовления они становятся легкими и легко перевариваемыми, не раздражающими желудочно-кишечный тракт; одновременно補充足够的 калорий, белков и витаминов; пропорции питательных веществ в полужидкой пище - углеводы55%, белки15%, жиры30%; в фазе полужидкой пищи - углеводы60%, белки20%, жиры20%.

　　Кроме того, поддержание регулярного образа жизни и спокойного настроения. Через укрепление физической нагрузки, повышение иммунитета организма и функцию кишечного метаболизма.

　　Диагноз дивертикулов тощей кишки необходимо подтверждать с помощью лабораторных исследований, так как они часто не имеют клинических симптомов. Заболевание включает в себя визуальные исследования, конкретно такие как:

　　1Рентгенологическое исследование с барием

　　Дуоденальные дивертикулы можно обнаружить, они проявляются в виде капсулоподобных ямок, имеющих гладкие и четкие контуры, после давления можно увидеть, что складки слизистой оболочки продолжаются в тощую кишку, некоторые ямки видны после выведения бариевой взвеси, это изображение бариевой взвеси, оставшейся в полости дивертикула,较大的 дивертикулы, шейка которых шире, в дивертикуле иногда можно увидеть газожидкостную поверхность, при утолщении складок слизистой оболочки вокруг дивертикула, неровных контурах, местных признаках раздражения или задержке опорожнения дивертикула, или ограниченной болью, можно предположить, что это проявление дивертикулита, если дивертикул фиксирован и не может быть перемещен, это признак перидивертикулита.

　　Секундарные дивертикулы тощей кишки часто сопровождаются атипичной деформацией головки тощей кишки и тенью расширения кишки. При небольших дивертикулах или узком горле, их openings часто скрыты складками слизистой оболочки кишки, или дивертикул может быть полон残留ками пищи, что затрудняет обнаружение дивертикулов, если в дивертикул проник небольшой объем бариевой взвеси или виден неполный или неполный кольцевой образ, использование низкоденситной рентгеновской бариевой взвеси может увеличить обнаружение дивертикулов.

　　2Фибродуоденоскопия

　　Кроме того, можно обнаружить openings дивертикулов и понять их взаимосвязь с соском тощей кишки, что может предоставить основу для решения оперативного плана.

　　3Холангиография

　　Для исследования можно использовать венозную холангиографию, пункционную холангиографию через кожу и печень (PTC), ретроградную холангиографию через дуоденоскопию (ERCP), чтобы понять взаимосвязь дивертикулов с желчными и поджелудочными протоками, что имеет значение для выбора хирургического метода лечения.

　　4КТ-исследование

　　Дивертикулы обычно проявляются в виде капсулоподобных образований, выступающих за стенку тощей кишки, имеющих圆形 или овальную форму, серозная поверхность гладкая, так как дивертикулы часто соединены с просветом кишки узким горлом, КТ может не только показывать положительное проекционное изображение контрастного вещества, но и часто содержать проекционное изображение воздуха, следует отметить, что при введении положительного контрастного вещества в дивертикул内侧 пониженного отдела тощей кишки, его могут误принять за камень нижнего конца общего желчного протока.

　　Кистозные дивертикулы тощей кишки часто локализуются вблизи соска тощей кишки, на КТ они проявляются в виде капсулоподобного проекционного изображения контрастного вещества между пониженным отделом тощей кишки и головкой поджелудочной железы, выступающего за контур пониженного отдела; когда положительный контраст не может проникнуть в дивертикул, наблюдается низкоденситное жидкостное изображение. Дивертикулы горизонтального и поднимающегося отделов проявляются в виде капсулоподобных изображений,出现的层面高于或低于肠овая основная плоскость, в дивертикулах, расположенных на верхней стенке, часто содержится воздух, при больших дивертикулах они могут походить на форму кишки, при этом следует проводить наблюдение за последовательными срезами, чтобы точно определить их связь с кишкой. При дивертикулитах или перидивертикулите наблюдаются утолщенные стенки дивертикулов, отек стенки кишки или окружающих тканей, снижение плотности, и наличие нитевидных изображений, повышение плотности жирового промежутка. Дивертикулиты内侧ней стенки пониженного отдела проявляются в виде расширения расстояния между тощей кишкой и головкой поджелудочной железы, в котором появляется низкоденситное изображение, внешняя стенка пониженного отдела нормальна; а утолщение и отек, вызываемые язвой тощей кишки, является всеобъемлющей переменой, центральной для кишки.

　　Dvustvorchatyy kystik uchitvayet pravil'noe pitanie, pitanie dolzhno byt' bogatym, lagnadnym. Konkretno, dolzhno byt' uchitvano sluchayno:5Nablyudeniya:
　　1Malenkie porции, regul'arnye vremya, izbezhenie mehanicheskogo i khimicheskogo poverhnogo vozdeystviya na sredstva s bol'shoy ugruzhnost'yu, takimi kak krupnye zernya, apelsin, chervi, kudriavchik, chervi, suschnyie ovoshchi, kustarnye plody, kafe, gor'kaya chay, silnyy vyn i t.d.

　　2Garanтировanie ravnomernogo pitania, takikh kachestvennykh produktov, kak kormlenie, yajtsa, soyuznoe moloko, ryba, kislye myaso i t.d. Dolzhno byt' dostatochno predostavleno proteina, kotoroe obespechivaet potrebly v organizme, neobhodimo strogo ogranichivat zhir, tak kak on mozhno soprotivleniya sekretsiiu kisloty zhelachnogo kystika; dostatochnoe kolichestvo zhir ne vozdeystvuet na slizistuyu obolochku zhutkogo zheludka, no prebyvshiy vozdeystvuet na povechenie sekretsii cholecystokinin, soprotivleniya peristaltike, predlagayut vybrat' lagnadnye zhirovye veshchestva, takikh kak kormlenie, maslo, yajtse, ser, ser i dostatochno oleina.

　　3Ugljovodory, ne imeyushchiy vozdeystviya na sekretsiiu kisloty zhelachnogo kystika, takzhe ne soprotivleniya sekretsiiu kisloty zhelachnogo kystika, mogut byt' predostavleni vsakodne.300-350g, kharushchii ryazhenyy, maki, wonton i t.d. vyyavlyayut lagnadnye kharaktery khraneniya.

　　4、Suplementiruyushchiy B-vitaminami, vitaminom A i vitaminom C pitanie.

　　5、Metody perekhodya. Bol'shina patientov predlagayut ispol'zovat parovarochku, varivanie, perekipyvanie, myaso, pechennyye, zhemchuzhnyi, i t.d. Metody perekhodya, ne sovpadayushchie s zhirovymi, pechi, zhechene, suvenir, kholodnoy smesochki i t.d.

　　Razlucheniya dvustvorchatogo kystika bez simptomov ne nuzhno lecheniya. Dlya simptomnicheskih razlucheniya dvustvorchatogo kystika, v udalenii drugikh patologicheskih izmeneniy, predvaritel'no dolzhno byt' ispol'zovano neoperativnoe lechenie. Konkretnye meropriyatiya sovremennoe:
　　Один, neoperativnoe lechenie
　　Izmenenie pitanii, dostatochnaya otklichka, predostavlenie antisernykh sredstv i spazmoliticheskih preparatov, ispol'zovanie polozheniya gornogo otduha, kotoroe pomogaet vydeleniyu obschego sostavlyayushchego v kystike, snizheniyu shchelochi, primenenie antibiotikov i gastrotoma dekompresiya i t.d., ulegchshenie ili usuglenie obychnykh simptomov. Pri neustanchivosti neoperativnogo lecheniya, ili sovmechenii s smyshlennymi komplikatsiyami, takimi kak krovootdelyanie, obstruktivno i t.d., ne yavlyayushchikis drugie patologicheskie izmeneniya, mozhet byt' uchityvano lechenie operativnym putem.
　　Двое, operativnoe lechenie
　　Ucheschenie kystika yavlyaetsya ideyal'nym lecheniem, no stennaya chast dvustvorchatogo kystika slablya, blizkost, lomka lomka pri odinochnom oddelenii lomka, kystik nachinayushchiysya v glave pankreata, pri oddelenii krovoprovodimoe bol'she, lomka pankreata, kystik i pankreaticheskiy kanal, tak da metoda operacii dolzhno byt' vybiraet'sya otkryto, ne dolzhno byt' sluchayno.
　　1、Operativnye pokazaniya: Dvustvorchatyy kystik s nasleduyushchimi usloviyami mogut byt' uchityvayemy dlya operativnogo lecheniya:
　　（1）Razlucheniya s malenkim shirinom gorla, zaderzhka obschego sostavlyayushchego v kystike, trudnost v vydelenii, vyrazhennymi simptomami kystit, neustanchivym provodimym internym lecheniem bez uspeshnoy reshenii;
　　（2）Razlucheniya s krovootdelyaniem, perforatsiyu ili formirovaniem abscessa;
　　（3）Razlucheniya yavno vyrazhenny, vyzhivshchik totalnyi kystik ili pankreaticheskiy kanal, obstruktivno, i nepravilnoe otverstie kystik v rukh kystiky, vodit k patologicheskim izmeneniyam v sisteme kystik i pankreata;
　　（4）При наличии полипов, опухолей, паразитов и других свойств, которые нельзя определить.
　　2、Подготовка к операции: Помимо общих мер подготовки к胃肠手术, следует сначала понять положение憩улу и его отношение к окружающим органам, точное местоположение способствует исследованию в операционной и выбору метода операции, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть сделана в левой передней и правой передней проекциях, чтобы определить положение憩улу в передней или задней части двенадцатиперстной кишки, его отношение к паренхиме поджелудочной железы и желчным путям, а также отношение отверстия憩улу к乳头 двенадцатиперстной кишки. Для憩улу в内侧 части нижнего отдела лучше всего провести эндоскопическое исследование и желчную造影 перед операцией, чтобы понять положение憩улу и его отношение к乳头 двенадцатиперстной кишки и желчным путям, обязательно вставить зонд, при необходимости можно ввести воздух через зонд в операционной, чтобы憩улу была наполнена воздухом, чтобы показать положение существования憩улу.
　　3、Обычные методы операции: В операционной можно увидеть憩улу по-разному, в зависимости от места憩улу, для憩улу в третьем и четвертом отделах двенадцатиперстной кишки, следует разрезать поперечную связку поперечного结肠, чтобы露出憩улу; для憩улу спереди и снизу двенадцатиперстной кишки, следует анатомически открывать передний край нижнего отдела; для憩улу сзади и снизу двенадцатиперстной кишки, следует разрезать брюшную мембрану двенадцатиперстной кишки, повернуть двенадцатиперстную кишку влево и вперед, чтобы露出憩улу.
　　Метод операции,原则上以憩室切除术最为理想。Для较小憩室，可以单独进行内翻术。当存在多个憩室且切除技术困难时，可以采用改道手术，即进行Billroth II частичную резекцию желудка и селективную ваготомию. Если во время операции трудно найти憩улу, можно разрезать двенадцатиперстную кишку изнутри, чтобы найти отверстие憩улу, чтобы повернуть дно в просвет кишечника для удаления. После удаления憩улу, шов кишечной стенки должен быть выполнен перпендикулярно оси кишки, чтобы избежать сужения просвета кишки.
　　4、Послеоперационное лечение: Операция на двенадцатиперстную кишку является высокорисковой операцией, послеоперационное лечение особенно важно. Основные меры включают:
　　（1）Для больших операций на двенадцатиперстной кишке, особенно у пациентов с плохим состоянием и осложнениями, после операции необходимо проводить мониторинг жизненных функций;
　　（2）Продолжать декомпрессию двенадцатиперстной кишки (переместить дистальный конец зондов в нижний отдел двенадцатиперстной кишки)3～5дней;
　　（3）Лица, перенесшие операцию по созданию фистулы двенадцатиперстной кишки, должны надежно закрепить фистулу, после операции15Тианфэнь может быть удален по мере необходимости;
　　（4）Другие должны строго следовать стандартному лечению после операций на желудочно-кишечном тракте.