هيكل المعدة العشوية

　　عادةً لا تظهر أعراض الهيكلين في المعدة العشوية، لذا يصعب اكتشافه في وقت مبكر.هذا المرض1710في عام 19271مثالً، أسباب الإصابة وميكانيكية حدوثها كالتالي:.

　　أولاً، الأسباب المسببة للمرض

　　لم يُتحدد السبب الدقيق الذي يؤدي إلى تكون الهيكلين، حيث يعتقد البعض أن ذلك يعود إلى عدم نمو الطبقة العضلية المحيطة بالجدار المعوي بشكل طبيعي أو ضعفها، مما يؤدي إلى تشكل الهيكلين عند ارتفاع الضغط المفاجئ أو المستمر أو المتكرر داخل الأمعاء، حيث تنفصل طبقة المينا والأنسجة تحت المينا من جدار الأمعاء، مما يؤدي إلى تكون الهيكلين. وتوجد ثلاثة أنواع رئيسية هي:

　　1、先天性憩室

　　该型少见，是先天性发育异常，出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜、黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。

　　2、原发性憩室

　　因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室，此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。

　　3、继发性憩室

　　该型多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部，又称为假性憩室。

　　二、发病机制

　　1、好发部位

　　十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少。原发性憩室的70％ 位于十二指肠的第二部，20％ 的憩室位于十二指肠的第3部，10％ 位于第4部。继发性憩室则多在十二指肠的第1部。约85％ 憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近。由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐渐向外突出所致。此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中。常因此可引起梗阻，产生胆管炎及胰腺炎等并发症。

　　2、病理改变

　　憩室的大小、形态各异，依其解剖位置，肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关。一般为 0.5～10cm 大小，形状可呈圆形、椭圆形或管状等。憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者，憩室的内容物容易引流出来，可以长时间无症状发生；如开口狭小，或因炎症反应导致开口狭小、憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎、肠石和其他并发症。

　　3、病理分型

　　根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。

　　（1）腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。

　　（2）腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄。多为单个，约10% 的病人可以有超过两个的腔外憩室或同时存在其他消化管憩室。70% 位于 duodenum descending part inner side and pancreas in anatomical relationship is close,30٪ في الجزء العمودي أو في الجزء المتدرج.]}

　　حجم التفريغ و شكله مختلفان، ولكن معظمها هو أن مدخل التفريغ صغير، وعندما يدخل محتوى الأمعاء إلى التفريغ ويصعب إخراجه ويتراكم، يمكن أن يسبب مجموعة متنوعة من المضاعفات؛ أو حتى إذا لم يكن هناك تكدس للمحتوى المعوي في التفريغ، فإنه يمكن أن يضغط على الأعضاء المجاورة ويسبب المضاعفات. لذا، من المهم فهم بعض التغيرات المرضية التي تسببها التفريغ. يمكن الاطلاع على التفاصيل كما يلي:

　　1التهاب التفريغ والنزيف التفريغ بسبب تكدس المواد في التفريغ، والنمو البكتيري، والإصابة بالتهاب، يمكن أن تسبب التهاب التفريغ وتلف المخاطة في المخاطة، والنزيف، أو وجود مخاطة معوية غير طبيعية داخل التفريغ أو وجود أنسجة بنكرياسية غير طبيعية، مما يؤدي إلى النزيف، أو التهاب التفريغ أو اختراق الأوعية القريبة أو حتى نزيف غير شائع ناتج عن التغيرات المرضية في المخاطة داخل التفريغ.

　　2فتحة التفريغ بسبب تكدس المواد في التفريغ، والتهاب المخاطة وإصابة الالتهاب والقرحة، يحدث تلف في المريء الداخلي والتهاب في منطقة الخلفية للبطن، وأعراض الفتحة غير نمطية، حتى إذا تم الفحص الجراحي لا يمكن العثور على الفتحة، عادة ما يحدث التهاب الخلفية للبطن، والتهاب البنكرياس، والتهريب البنكرياسي. إذا تم العثور على التهاب الخلفية للبطن أو تسرب السائل الصفراوي والبنكرياسي عند الفحص الجراحي، يجب النظر في إمكانية فتحة التفريغ، ويجب التحقق بعناية من الجانب الأيسر.

　　3انسداد المريء الداخلي يحدث انسداد المريء الداخلي الناتج عن التفريغ غالبًا في النوع الداخلي من التفريغ، بسبب تكوين التفريغ كغشاء داخلي مثل الأكياس والتهريب، مما يؤدي إلى انسداد القناة الهضمية. أو بسبب انسداد المريء الداخلي الكبير النوع الخارجي بسبب تكدس المواد، مما يؤدي إلى انسداد المريء الداخلي، ولكن في معظم الحالات يكون انسدادًا غير كاملاً.

　　4إغلاق القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية يحدث غالبًا في التفريغ الموجود بجانب الحافر، سواء كان من النوع الداخلي أو الخارجي. بسبب فتح القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية تحت التفريغ أو على جانبيه، حتى في الحافة أو داخل التفريغ، مما يؤدي إلى عدم وظيفة العضلة العرقية لـ Oddi؛ يسبب الضغط الميكانيكي للتفريغ على القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية، مما يؤدي إلى تكدس السائل الصفراوي والبنكرياسي، وزيادة ضغط الب袋ة، وتورم قمة المريء الداخلي، وتورم نهاية القناة الصفراوية، وزيادة فرص الإصابة بالعدوى المعكوسة وتحديدًا التهاب القناة الصفراوية أو التهاب البنكرياس الحاد أو المزمن.

　　5مضاعفات الجراحة بسبب نقص الطبقة العضلية في التفريغ، والجدران الرقيقة والالتصاق مع الأنسجة المحيطة، يسهل تلف التفريغ وإصابة الأعضاء المحيطة أو إصابة التشقير السيء، ومن بين المضاعفات الجراحية التي تحدث غالبًا:

　　تسرب المريء الداخلي: هو مضاعفة خطيرة، معدل الوفاة مرتفع، يحدث غالبًا عند استئصال التفريغ الموجود بجانب الحافر. تكمن مفتاح منع تسرب المريء الداخلي في العملية الدقيقة والناعمة للتفريغ، والتشقير الوثيق. يجب إزالة السائل في الحال عند حدوث تسرب لتجنب تطور التهاب البطن الشديد؛ تقديم العلاج بالتنفس، المضادات الحيوية، الدعم الغذائي، الحفاظ على توازن الماء والمعادن، وعادة يمكن للفتحة أن تلتئم تدريجيًا.

　　مرض الصفراء الحاجزية والتهاب البنكرياس: يحدث غالبًا بسبب إصابة القناة الصفراوية أو القناة البنكرياسية عند استئصال المريء الداخلي أو بسبب تقلص التفاف المريء الداخلي عند إغلاق التهريب، مما يؤدي إلى تضيق محلي في نهاية الأمعاء الصفراوية أو في القناة البنكرياسية. تشمل الأعراض الألم في الجزء العلوي من البطن، والحمى، والصفراء، ويجب إجراء عملية أخرى لإزالة الحاجز. لتجنب هذا المضاعفة، يجب التحقق بعناية من القناة الصفراوية والبنكرياسية أثناء الجراحة، وتجنب إزالة جزء كبير من المخاطة الداخلية للدودة الهضمية لتأثير على مفتاح القناة الصفراوية، وعادة ما يتم إجراء فتحة في الأمعاء الصفراوية قبل إزالة التفريغ، وإدخال أنبوب إلى القناة البنكرياسية لتعيين موقع مفتاح القناة الصفراوية، ثم إزالة التفريغ، وتجنب إغلاق مفتاح القناة الصفراوية عند التشقير.

　　十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X线钡剂检查、纤维内窥镜检查、剖腹探查或尸检的偶然发现。憩室的大小与症状程度不呈正相关，当憩室并发炎症时，可出现上腹部不适，右上腹或脐周疼痛、恶心、呕吐、打呃、腹胀、腹泻，甚至呕血和便血等消化道症状。腹泻可能是影响胰腺功能或憩室内细菌过度繁殖所致吸收不良。若憩室穿孔可引起腹膜炎症状，嵌入胰腺的穿孔，疼痛剧烈可引起急性胰腺炎的症状：血、尿淀粉酶增高；若憩室压迫胆总管时可以出现胆管梗阻、发热、黄疸、上腹胀等症状，若在上腹偏右固定于憩室区有局限性深压痛，可提示憩室有慢性炎症存在。

　　十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X线钡剂检查，纤维内窥镜检查，剖腹探查或尸检的偶然发现。大家在日常生活中注意预防上消化道炎症尤为重要。

　　1、少量多餐，定时定量。每天5-7餐，少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激，又可供给营养，有利溃疡面愈合，对急性消化性溃疡更为适宜。

　　2、避免机械性和化学性刺激过强食物。机械性刺激增加对粘膜损伤，破坏粘膜屏障，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋及干果类等；化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利，如咖啡、浓茶、烈酒、浓肉汤等。禁忌易产酸食物，如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等；易产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜油、洋葱等；生冷食物，如大量冷饮、冷拌菜等；坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等；强烈的调味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。

　　3،اختيار نظام غذائي متوازن ذو قيمة غذائية عالية وسهل الهضم، مثل الحليب، البيض، حليب الصويا، الأسماك، اللحوم الخالية من الدهن، بعد معالجة الطهي لجعله ناعماً وسهلاً الهضم، وبدون إزعاج للجهاز الهضمي؛ في نفس الوقت، إضافة كمية كافية من الطاقة، البروتين والفيتامينات؛ نسبة المواد الغذائية في فترة السائل للكربوهيدرات55،بروتين15،دهون30.%；فترة السائل للكربوهيدرات60.%，بروتين20.%，دهون20.%

　　بالإضافة إلى ذلك، الحفاظ على روتين الحياة، والشعور بالراحة. من خلال تعزيز التمارين، زيادة مناعة الجسم وظيفة التمثيل الغذائي للجهاز الهضمي.

　　يتم التشخيص المرضي للفتحة في المعدة الداوية يعتمد على الفحوصات المخبرية، لأنها غالبًا ما تكون بدون أعراض، وتشمل هذه الحالة الفحوصات التصويرية، وهي كالتالي:

　　1、فحص الباريوم في المعدة الداوية

　　يمكن اكتشاف الفتحة في المعدة الداوية، وتظهر كتميمة تحتوي على بقع تحت الجدار في المعدة الداوية، والشكل ناعم، واضح، والجوانب ناعمة، وعند الضغط يمكن رؤية النسيج المخاطي في التميمة يصل إلى المعدة الداوية، وبعض التمائم يمكن رؤيتها بعد إفراغ الباريوم، وتكون التميمة الكبيرة لها رقبة واسعة، وفي بعض الأحيان يمكن رؤية سطح السائل والغاز في التميمة، وعندما يزداد سمك التطويات المخاطية حول التميمة غير المنتظم، وتظهر علامات التهيج المحلية أو طول فترة التخلص من التميمة، أو الألم المحلي، يمكن اعتبارها علامة على التهاب الفتحة، وإذا لم تتمكن الفتحة من الحركة، فإنها تعتبر علامة على التهاب حول الفتحة.

　　تظهر الفتحة الثانوية في المعدة الداوية عادة مع تشوه غير منتظم في رأس المعدة الداوية وإسفنجة ظل المعدة الداوية. عندما تكون الفتحة صغيرة أو الرقبة ضيقة، يمكن أن تكون فتحة الفتحة مغطاة بالتطويات المخاطية، أو تحتوي الفتحة على كمية كبيرة من بقايا الطعام، مما يجعل من الصعب اكتشاف وجود الفتحة، ويمكن أن تزيد من معدل اكتشاف الفتحة باستخدام تصوير الباريوم في المعدة الداوية منخفض التكثيف، عندما يدخل القليل من الباريوم إلى الفتحة أو يمكن رؤية حلقة كاملة أو غير كاملة.

　　2、فحص المنظار المعوي

　　بما في ذلك اكتشاف فتحة الفتحة، وكذلك معرفة علاقة الفتحة بفتحة المعدة الداوية، مما يمكن أن يقدم أساسًا لتحديد خطة الجراحة.

　　3、تصوير القناة الصفراوية

　　يمكن استخدام طرق مثل تصوير القناة الصفراوية الوريدية، تصوير القناة الصفراوية عبر الجلد عبر الكبد (PTC)، وتصوير القناة الصفراوية عبر المنظار المعوي العكسي (ERCP) للتحقق من علاقة الفتحة بالقناة الصفراوية والقناة البنكرياسية، مما يمكن أن يكون له دليل في اختيار طريقة العلاج الجراحي.

　　4、تصوير بالرنين المغناطيسي

　　تظهر الفتحة عادة كتميمة تحتوي على غاز تظهر خارج جدار المعدة الداوية على شكل دائري أو بيضاوي، والشكل الخارجي للغشاء المبطن ناعم، بسبب أن الفتحة عادة ما تكون مرتبطة بالجزء الداخلي من المعدة الداوية بواسطة رقبة ضيقة، يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي إظهار مادة ملوثة تدخل داخلها، وعادة ما تظهر صورة تحتوي على غاز، ويجب الانتباه إلى أن عند وجود مادة ملوثة في الجزء الداخلي من الفتحة في الجزء السفلي من المعدة الداوية، يمكن أن يتم الخلط بينها وبين حصوات المعدة الداوية.

　　الجزء السفلي من المعدة الداوية يوجد فيه فتحة في أغلب الأحيان قريبة من فتحة المعدة الداوية، ويظهر على التصوير بالرنين المغناطيسي كتميمة تحتوي على مادة ملوثة تظهر في الجزء السفلي من المعدة الداوية بين المعدة الداوية والغدة الصعترية، وتظهر خارج شكل الجزء السفلي من المعدة الداوية؛ عندما لا يتمكن مادة الملوثة من الدخول إلى الفتحة، فإنها تظهر كشبهة سائلة منخفضة الكثافة. الفتحات في الجزء الأفقي والعمودي من المعدة الداوية تظهر كتميمة تحتوي على غاز، وعندما تكون الفتحة كبيرة يمكن أن تشبه شكل المعدة الداوية، وفي هذه الحالة يجب ملاحظة التشخيص المستمر للطبقات المتتابعة، لتحديد علاقته بالمعدة الداوية. عند وجود التهاب في الفتحة أو التهاب حول الفتحة، يمكن رؤية سمك الجدار في الفتحة، والتهاب الجدار في الجانب السفلي من الفتحة أو حول الفتحة، يظهر انخفاض في الكثافة، مع وجود صورة شبهة نسيجية، ارتفاع في كثافة الفجوة الدهنية، والتهاب الفتحة في الجدار الداخلي للجزء السفلي من المعدة الداوية يظهر كزيادة في المسافة بين المعدة الداوية والغدة الصعترية، مع وجود صورة منخفضة الكثافة بينهما، والجزء الخارجي من الجدار السفلي من المعدة الداوية طبيعي؛ أما التهاب المعدة الداوية الناتج عن الالتهاب فهو تغيير كامل حول المعدة الداوية.

　　十二指肠憩室注意规律饮食，饮食宜营养丰富、好消化。具体应注意以下5点：
　　1、少量多餐，定时定量，避免机械性和化学性刺激过强食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋、干果、咖啡、浓茶、烈酒等。

　　2、保证平衡膳食，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。应供给足够蛋白质以维持机体需要，不需严格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌；适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动，宜选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪及适量植物油。

　　3、碳水化物既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给300-350g，厚粥、面条、馄饨等都属于易消化的主食。

　　4、补充B族维生素、维生素A和维生素C的食品。

　　5、烹调方法。患者尽量选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等加工食物。

　　الديفرتوسوم الديفرتوسوم بدون أعراض لا يحتاج إلى العلاج. يجب أولاً النظر في العلاج غير الجراحي للديفرتوسوم الديفرتوسوم المزمنة بعد استبعاد وجود مرض آخر. التدابير الخاصة كالتالي:
　　أولاً، العلاج غير الجراحي
　　يتم استخدامه تعديل النظام الغذائي، والراحة المناسبة، وإعطاء المضادات الحمضية والمرخيات، واستخدام التدفق الطبيعي للجسم لتنظيف محتوى الفتحة، وتقليل الركود، واستخدام المضادات الحيوية وأجهزة التخفيف من الضغط من خلال الأنبوب المعدي، لتخفيف أو التلاشي من الأعراض العامة. عند فشل العلاج غير الجراحي، أو وجود مضاعفات خطيرة مثل النزيف أو التثبيط وعدم إيجاد أي مرض آخر، يمكن النظر في العلاج الجراحي.
　　ثانيًا، العلاج الجراحي
　　الاستئصال الجراحي للفتحة هو العلاج المثالي، ولكن جدار الديفرتوسوم في الديفرتوسوم يبدو ضعيفًا، والالتصاق مشدد، يسهل التمزق أثناء الانفصال، إذا كانت الفتحة في رأس البنكرياس، فإنه يوجد نزيف كبير أثناء الانفصال ويتم تلف البنكرياس والقناة الحالبية والبنكرياسية، لذا يجب أن يتم اختيار طريقة الجراحة بعناية، وأن لا يتم التعامل معها بشكل عشوائي.
　　1، المؤشرات الجراحية: يمكن النظر في الجراحة لعلاج فتحة الديفرتوسوم إذا كانت تحتوي على الحالات التالية:
　　（1() فم الفتحة ضيق، ومحتوى الفتحة يتراكم، يعاني من علامات التهاب الفتحة، ولم ينجح العلاج الداخلي المتكرر،
　　（2() الفتحة مصحوبة بالنزيف أو الثقب أو تكون abscess.
　　（3() الفتحة كبيرة والمليئة تجعل قناة الحالب أو قناة البنكرياس تحت الضغط، أو التثبيط، أو الفتح غير الطبيعي للقناة الحالبية أو البنكرياسية داخل الفتحة، مما يؤدي إلى إصابة النظام الحالبية والبنكرياسية.
　　（4）بما أن نوع الورم داخل الورم غير معروف، مثل الأورام والسرطانات والديدان.
　　2、إعداد قبل الجراحة: بالإضافة إلى إعداد جراحة الجهاز الهضمي العادية يجب معرفة موقع الورم ومعرفة العلاقة مع الأجهزة المحيطة، التوضيح الدقيق يمكن أن يساعد في التحقق أثناء الجراحة والاختيار من الطريقة، يجب التقاط الصور من تصوير الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي في وضع مائل يسارًا وأيمنًا لتحديد موقع الورم في الجانب الأمامي أو الخلفي في duodenum، والعلاقة بين الورم وبنكرياس الجسم والطريق المتبع للقناة الصفراوية، والعلاقة بين فتحة الورم و乳头 duodenum. من الأفضل إجراء الفحص الداخلي والتصوير بالرنين المغناطيسي للقناة الصفراوية قبل الجراحة لفهم العلاقة بين الورم و乳头 duodenum و قناة الصفراوية، يجب إدخال أنبوب المعدة، ويمكن إدخال الهواء عبر أنبوب المعدة أثناء الجراحة إذا لزم الأمر، لملء الورم لسهولة عرض موقع الورم.
　　3、طرق الجراحة الشائعة: يوجد طرق مختلفة لعرض الورم، يعتمد على موقع الورم، الورم في الثالثة والرابعة من duodenum يجب قطع رباط السلندر الكولوني، يمكن عرض الورم؛ في الورم في الجانب الأمامي للساق في duodenum يجب فصل الجانب الأمامي للساق الداخلية؛ في الورم في الجانب الخلفي للساق يجب قطع بطانة الجانب الخارجي لduodenum، وإدارة duodenum إلى الأمام اليسري لعرض الورم.
　　طريقة الجراحة، بشكل عام، يفضل استئصال الورم. يمكن إجراء جراحة انثقاب لمنخفض الورم. عند وجود عدة أورام واجهت صعوبة في التقشير، يمكن استخدام جراحة تغيير المسار، أي إجراء استئصال جزء من المعدة البيلروث الثاني والاستئصال الإختياري للعصب الفقري. إذا كانت هناك صعوبة في العثور على الورم أثناء الجراحة، يمكن قطع duodenum من الداخل للعثور على فتحة الورم، ورفع القاعدة إلى قناة الأمعاء لإجراء عملية إزالة.
　　4、معالجة ما بعد الجراحة: الجراحة على duodenum هي جراحة خطيرة، ومعالجة ما بعد الجراحة مهمة للغاية. من بين التدابير الرئيسية هي:
　　（1）في جراحة كبيرة لـ duodenum، خاصة إذا كان حالة المريض سيئة، ويوجد مضاعفات يجب مراقبة إشارات الحياة بعد الجراحة؛
　　（2）استمرار إفراغ الاثني عشر (إرسال طرف نهاية أنبوب المعدة إلى منحنى الساق في الاثني عشر)3～5يوم
　　（3）على من قام بجراحة الفتحة في الاثني عشر، يجب إجراء إجراءات التثبيت بشكل جيد بعد الجراحة15يمكن لـ Tianfang إزالة الحالة بناءً على الحالة.
　　（4） يجب معالجة الأعراض الأخرى بعد جراحة الجهاز الهضمي بشكل تقليدي.