Diverticolo duodenale

　　La diverticulite duodenale di solito non presenta sintomi clinici, quindi è difficile scoprire in tempo.Questa malattia è stata descritta per la prima volta nel1710Anno Chimel ha riportato il1Esempio, la causa e il meccanismo dell'insorgenza della malattia sono i seguenti:.

　　1. Causa dell'insorgenza della malattia

　　La causa esatta della formazione delle diverticoli non è ancora chiara, si ritiene che la maggior parte delle volte sia dovuta a un difetto di sviluppo congenito della muscolatura limitata della parete intestinale, che diventa debole quando c'è una pressione improvvisa o una pressione persistente o ricorrente nell'intestino, e quando la parete intestinale debole, la mucosa e il tessuto sottostante della mucosa si proiettano fuori formando un diverticolo. Ci sono principalmente tre tipi:

　　1、diverticoli congeniti

　　Questo tipo è raro, è una malformazione congenita, esistente alla nascita. La struttura della parete del diverticolo include la mucosa intestinale, il sottomucoso e il muscolo, che è completamente identico alla parete intestinale normale, conosciuto anche come diverticolo vero.

　　2、diverticoli primari

　　Poiché parte della parete intestinale ha una deficienza anatomica congenita, a causa dell'aumento della pressione intestinale, il tessuto mucoso e sottomucoso in questa zona si sporgono verso l'esterno per formare un diverticolo, il tessuto muscolare della parete del diverticolo è spesso assente o debole.

　　3、diverticoli secondari

　　Questo tipo è spesso causato dalla contrazione della cicatrice dell'ulcera duodenale o dalla aderenza cronica della colecistite, quindi si verificano tutti nel1parti, conosciuto anche come diverticolo falso.

　　Due, meccanismo di insorgenza

　　1、siti di facile insorgenza

　　I diverticoli del duodeno sono più comuni in singola forma, rari in forma multifocale. I diverticoli primari70％ si trova nel secondo segmento del duodeno,20％ dei diverticoli si trovano nel3parti,10％ si trova nel4parti. I diverticoli secondari sono più comuni nel duodeno1parti.85％ dei diverticoli si trovano nel lobo cavo del duodeno laterale, la maggior parte dei quali si trova vicino alla papilla. Poiché il diverticolo è strettamente correlato ai vasi sanguigni che passano attraverso il margine laterale del duodeno e il dotto cistico, si ritiene che il diverticolo duodenale sia causato dal progressivo sporgere dell'intestino attraverso questa debolezza. Questi diverticoli sono spesso situati sulla superficie o dietro la pancreas, persino inseriti nel tessuto pancreatico. Può causare ostruzione, pancreatite e colecistite e altre complicazioni.

　　2、modifiche patologiche

　　La dimensione e la forma dei diverticoli sono diverse, in base alla loro posizione anatomica, all'influenza della pressione intestinale e al tempo di formazione del diverticolo. Di solito è 0.5～10cm di dimensioni, la forma può essere circolare, ellittica o tubulare, ecc. La dimensione del collo del diverticolo è correlata alla produzione di sintomi, il collo aperto più largo, i contenuti del diverticolo sono facili da drenare, possono verificarsi sintomi asintomatici per un lungo periodo di tempo; se l'apertura è piccola, o a causa della reazione infiammatoria che porta all'apertura ristretta, o l'aumento della dimensione del diverticolo, allora il contenuto intestinale o il cibo entra nel diverticolo e rimane lì, causando la putrefazione dei residui alimentari, l'infezione batterica che provoca infiammazione del diverticolo, calcoli intestinali e altre complicazioni.

　　3、tipizzazione patologica

　　Secondo la direzione di sporgenza del diverticolo e la relazione con la cavità duodenale, possono essere classificati in diverticoli intraluminali e extra-luminali. Clinicamente, i diverticoli extra-luminali sono comuni, mentre i diverticoli intraluminali sono rari.

　　（1）Diverticoli intraluminali: le pareti dei diverticoli sono costituite da due strati di mucosa intestinale e un po' di tessuto connettivo sottomucoso, attaccati come polipi o sacche vicino al papilla duodenale, al tatto esterno sembrano polipi intraluminali. In alcuni casi, la papilla duodenale si trova all'interno del diverticolo. Pertanto, è facile causare malattie delle vie biliari, malattie pancreatiche e ostruzione del lume duodenale, e complicazioni come ulcere gastriche e duodenali. Questo tipo di caso è spesso associato a malformazioni congenite di altri organi.

　　（2）Diverticoli extra-luminali: i diverticoli sono spesso circolari o a foglia, la parte del collo può essere larga o stretta. Sono solitamente singoli, circa10％ dei pazienti possono avere due o più diverticoli extra-luminali o coesistono con altri diverticoli del tratto digerente.70％ sita all'interno del lobo cavo del duodeno e ha una relazione anatomica strettamente correlata con la pancreas.30％ nella sezione trasversale o ascendente.

　　Le dimensioni e le forme dei diverticoli sono diverse, ma la maggior parte di essi hanno un'entrata piccola, una volta che i contenuti intestinali entrano nel diverticolo e non possono essere espulsi facilmente, possono causare vari tipi di complicanze; o anche se non ci sono contenuti intestinali ritenuti nel diverticolo, può comunque comprimere gli organi vicini causando complicanze. È importante comprendere alcune delle patologie secondarie causate dal diverticolo. Vediamo di seguito:

　　1Colecistite e emorragia del diverticolo A causa della ritenzione dei contenuti del diverticolo, la riproduzione batterica, l'infezione infiammatoria può causare la colecistite e la erosione della mucosa del diverticolo con emorragia. Ci sono anche mucosa gastrica ectopica e tessuto pancreatico ectopico nel diverticolo, che possono causare emorragie, o l'infiammazione del diverticolo può erodere o perforare i vasi vicini causando emorragie gravi, o meno comuni, la trasformazione maligna della mucosa del diverticolo con emorragia.

　　2Perforazione del diverticolo A causa della ritenzione dei contenuti del diverticolo, l'infiammazione della mucosa e la erosione con perforazione, spesso localizzata retroperitonealmente, i sintomi post-perforazione sono atipici, persino l'esame chirurgico può non rivelare nulla, solitamente si verificano ascessi retroperitoneali, necrosi pancreatica, fistola pancreatica. Se si rileva cellulite periduodenale o emissione di bile e succo pancreatico durante l'esame chirurgico, si dovrebbe considerare la possibilità di perforazione del diverticolo, e procedere con una laparotomia per esplorare attentamente il peritoneo laterale.

　　3Ostruzione del duodeno L'obstruzione del duodeno causata dal diverticolo è più comune nei diverticoli intraluminali, a causa della formazione di sacche polipoidi quando il diverticolo si riempie. Ogni grande diverticolo extraluminale può causare ostruzione a causa della ritenzione dei contenuti, ma nella maggior parte dei casi è un'ostruzione incompleta.

　　4Ostruzione dei dotti biliari e pancreatici Si verifica spesso nei diverticoli papillari laterali, sia di tipo intraluminale che extraluminale. Poiché il dotto cistico comune e il dotto pancreatico si aprono sotto o ai lati del diverticolo, persino all'edge o all'interno del diverticolo, può causare disfunzione del sphincter di Oddi; la compressione meccanica del diverticolo sul dotto cistico comune e il dotto pancreatico può causare la ritenzione di bile e succo pancreatico, aumentando la pressione intraluminale, edema della papilla duodenale, edema della fine del dotto cistico comune, aumentando le opportunità di infezione retrograda e complicanze come infezione del dotto biliare o pancreatite acuta o cronica.

　　5Complicanze chirurgiche Poiché il diverticolo manca di tessuto muscolare, ha pareti sottili e si attacca facilmente ai tessuti circostanti, la separazione può facilmente strappare il diverticolo e danneggiare gli organi circostanti o, a causa di suture non adeguate, sono comuni le complicanze chirurgiche come:

　　Fistola duodenale: una complicanza grave con alta mortalità, spesso si verifica durante l'asportazione del diverticolo papillare laterale. La chiave per prevenire la formazione di fistole è una delicata e accurata separazione del diverticolo, con suture ben chiuse. In caso di formazione, è necessario drenare prontamente per evitare la progressione a una grave peritonite; fornire deambulazione gastrointestinale, trattamento antibiotico e supporto nutrizionale, mantenere un equilibrio idroelettrolitico, e di solito la fistola si guarisce gradualmente.

　　Obstruzione biliare e pancreatite: spesso causata da lesioni accidentali dei dotti biliari o pancreatici durante l'asportazione del diverticolo, o da stenosi limitata alla parte distale del dotto cistico comune o alla papilla duodenale durante la chiusura in inversione del diverticolo. I sintomi clinici includono dolore addominale superiore, febbre e ittero, che richiedono una nuova operazione per rimuovere l'obstruzione. Per prevenire questa complicanza, durante l'operazione è necessario riconoscere attentamente i dotti biliari e pancreatici, evitando di asportare troppa mucosa duodenale che potrebbe influenzare l'apertura del dotto biliare, e di eseguire una cistiectomia prima di aprire il dotto cistico comune e inserire un catetere fino alla papilla duodenale per indicare la posizione dell'apertura del dotto biliare, quindi procedere con la separazione del diverticolo, evitando di suturare accidentalmente la parte dell'apertura del dotto biliare che potrebbe causare una stenosi del dotto biliare.

　　Le diverticoli duodenali non hanno sintomi clinici tipici, sono scoperte solo casualmente durante la radiografia a raggi X con bario, la fibroscopia, la laparoscopia o l'autopsia. La dimensione dei diverticoli non è positivamente correlata alla gravità dei sintomi. Quando i diverticoli sono infiammati, possono causare disagio addominale superiore, dolore al quadrante superiore destro o alla regione ombelicale, nausea, vomito, eruttazione, gonfiore addominale, diarrea, persino ematemesi e emorragia intestinale ecc. La diarrea potrebbe essere influenzata dalla funzione pancreatica o dalla sovrapproduzione batterica nel diverticolo, causando malassorbimento. Se il diverticolo perfora può causare sintomi di peritonite, la perforazione intrapancreatica può causare sintomi di pancreatite acuta: aumento dell'amilasi nel sangue e nelle urine; se il diverticolo comprime il dotto biliare può causare ostruzione del dotto biliare, febbre, ittero, gonfiore addominale superiore, se c'è un dolore profondo e limitato nella regione del diverticolo in alto a destra dell'addome, può suggerire che il diverticolo ha una infiammazione cronica.

　　Le diverticoli duodenali non hanno sintomi clinici tipici, sono scoperti solo casualmente durante la radiografia a raggi X con bario, la fibroscopia, la laparoscopia o l'autopsia. È particolarmente importante prevenire l'infiammazione dell'apparato digerente superiore nella vita quotidiana.

　　1Pasti in piccole quantità ma frequenti, in orari regolari e quantità definite. Ogni giorno5-7Pasti, pasti in piccole quantità ma frequenti possono neutralizzare l'acido gastrico, ridurre lo stimolo dell'acido gastrico alla superficie dell'ulcera, fornire nutrizione e facilitare la guarigione della superficie dell'ulcera, è particolarmente adatto per le ulcere gastriche acute.

　　2Evitare cibi con stimolazione meccanica e chimica eccessiva. La stimolazione meccanica aumenta il danno alla mucosa, distrugge la barriera mucosa, come cereali integrali, sedano, carote, broccoli, funghi shiitake e frutta secca ecc.; la stimolazione chimica aumenta la secrezione di acido gastrico, non è favorevole alla guarigione delle ulcere, come caffè, tè forte, bevande alcoliche forti, brodo denso ecc. Evitare cibi che producono acido facilmente, come patate dolci, patate, dolci troppo dolci e cibi a aceto e zucchero; cibi che producono gas facilmente, come cipolla cruda, aglio crudo, rafano, olio di aglio, cipolla ecc.; cibi freddi e crudi, come bevande fredde in grande quantità, insalate fredde ecc.; cibi duri, come maiale in scatola, prosciutto, salsiccia, molluschi ecc.; spezie forti, come pepe, polvere di curry, senape, salsa di peperoncino ecc.

　　3Scegliere una dieta bilanciata con alto valore nutritivo, morbida e facile da digerire, come latte, uova, latte di soia, pesce, carne magra ecc., dopo la lavorazione e la cottura, diventa morbida e facile da digerire, senza irritare il tratto gastrointestinale; contemporaneamente, integrare sufficiente energia, proteine e vitamine; la proporzione di nutrienti nella fase di semi-solida è carboidrati55％ proteine15％ grassi30％；la fase di fluido è carboidrati60％，proteine20％，grassi20％.

　　Inoltre, mantenere una vita regolare e una mente serena. Attraverso l'aumento dell'esercizio fisico, migliorare l'immunità del corpo e la funzione di trasformazione intestinale.

　　La diagnosi di diverticolo duodenale deve essere basata su esami di laboratorio, poiché spesso non ci sono sintomi clinici. La malattia include principalmente esami di imaging, come specificato di seguito:

　　1、Esame a raggi X con bario

　　Può essere rilevato il diverticolo duodenale, che si presenta come un'ombra di sacca escavata dalla parete dell'intestino, il contorno è ordinato, chiaro, liscio, dopo la compressione si può vedere che l'ombra escavata ha tracce mucose che continuano nel duodeno, alcune ombre escavate possono essere viste dopo che il bario è svuotato, è l'ombra del bario residuo nella cavità del diverticolo, i diverticoli più grandi, il collo è più largo, a volte si può vedere una superficie di gas e liquido nel diverticolo, quando le pieghe mucose circostanti l'intestino si ingrossano, il contorno non è ordinato, ci sono segni di irritazione locale o il tempo di svuotamento del diverticolo è prolungato, o ci sono punti di dolore locali, può essere considerato come la manifestazione di infiammazione del diverticolo, se il diverticolo è fisso e non può essere mosso, è la manifestazione di infiammazione peri-diverticolare.

　　Il diverticolo secondario del duodeno è spesso accompagnato da una deformazione irregolare del bulbo duodenale e da un'ombra di dilatazione dell'intestino. Quando il diverticolo è piccolo o il collo è stretto, l'apertura è spesso coperta dalle pieghe mucose dell'intestino, o il diverticolo è pieno di gran quantità di residui alimentari, rendendo difficile trovare l'esistenza del diverticolo, se c'è una piccola quantità di bario che entra nel diverticolo o si vede un anello completo o incomplete, l'angiografia a bario del duodeno ipotensivo può aumentare la frequenza di rilevamento del diverticolo.

　　2、Esame endoscopico del duodeno

　　Oltre a trovare l'apertura del diverticolo, può anche comprendere la relazione tra il diverticolo e il papilla duodenale, fornendo una base per determinare il piano chirurgico.

　　3、Angiografia biliare

　　Può essere eseguito tramite angiografia biliare venosa, angiografia biliare percutanea transhepatica (PTC), angiografia biliare retroduodenale con endoscopia (ERCP) e altri metodi di esame, per comprendere la relazione tra il diverticolo e i dotto biliare, il dotto pancreatico, ha un significato di riferimento per la scelta del metodo di trattamento chirurgico.

　　4、TC esame

　　Il diverticolo si presenta solitamente come un'ombra di sacca rotonda o ovalare sporgente dalla parete dell'intestino duodenale, il contorno della mucosa è liscio, poiché il diverticolo è spesso collegato all'interno dell'intestino tramite un collo stretto, la TC oltre a mostrare l'ombra del contrasto positivo che entra al suo interno, spesso mostra anche l'ombra del gas al suo interno, è necessario notare che quando il contrasto positivo entra nel diverticolo laterale del segmento discendente del duodeno, potrebbe essere confuso con la pietra alla fine del dotto cistico.

　　La tasca di diverticolo del segmento discendente del duodeno si trova spesso vicino al papilla duodenale, la TC si presenta come un'ombra di contrasto in sacca situata tra il segmento discendente del duodeno e la testa pancreatica, sporgente al di fuori del contorno del segmento discendente; quando il contrasto positivo non riesce ad entrare nella tasca del diverticolo, si presenta come un'ombra di liquido a bassa densità. Le tasche di diverticolo del segmento orizzontale e ascendente si presentano come ombre di sacca che si manifestano sopra o sotto la superficie principale dell'intestino, le tasche di diverticolo sulla parete superiore contengono spesso gas, quando le tasche di diverticolo sono grandi possono somigliare alla forma dell'intestino, in questo caso, l'osservazione continua dei piani può chiarire la relazione con l'intestino. Con la peritonite del diverticolo o l'infiammazione peri-diverticolare, si può vedere che la parete del diverticolo si ispessisce, la parete intestinale laterale o l'area circostante si gonfia, la densità si riduce, e si accompagnano ombre a filo, la densità dell'intervallo di grasso aumenta, l'infiammazione del diverticolo che si verifica sulla parete interna del segmento discendente si presenta principalmente come un allargamento della distanza tra il duodeno e la testa pancreatica, con un'ombra a bassa densità tra di loro, la parete laterale esterna del segmento discendente è normale; mentre l'edema e l'ispessimento causati da ulcere duodenali sono cambiamenti circolari periferici centrati sull'intestino.

　　十二指肠憩室注意规律饮食，饮食宜营养丰富、好消化。具体应注意以下5点：
　　1、少量多餐，定时定量，避免机械性和化学性刺激过强食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋、干果、咖啡、浓茶、烈酒等。

　　2、保证平衡膳食，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。应供给足够蛋白质以维持机体需要，不需严格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌；适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动，宜选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪及适量植物油。

　　3、碳水化物既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给300-350g，厚粥、面条、馄饨等都属于易消化的主食。

　　4、补充B族维生素、维生素A和维生素C的食品。

　　5、烹调方法。患者尽量选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等加工食物。

　　无症状的十二指肠憩室，无需治疗。对有症状的十二指肠憩室在摒除其他病变存在时应先行非手术治疗。具体措施如下：
　　一、非手术治疗
　　采用调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积，应用抗生素和胃管减压等，缓解或消褪一般症状。当非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血、梗阻等而未能发现其他病变时，方可考虑手术治疗。
　　二、手术治疗
　　手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱，粘连紧密，剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者，分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等，故手术方式必须慎重选择，不应草率从事。
　　1、手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：
　　（1）憩室颈部狭小，憩室内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗而无效者；
　　（2）憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者；
　　（3）憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内，引起胆、胰系统病变者；
　　（4）I polipi, i tumori, i parassiti e altri nella cisterna che non possono essere identificati per natura.}
　　2、Preparazione preoperatoria: Oltre alla preparazione preoperatoria generale della chirurgia gastrointestinale, è necessario prima comprendere la posizione del diverticolo e la relazione con gli organi circostanti, la localizzazione accurata è vantaggiosa per l'esplorazione intraoperatoria e la scelta del metodo chirurgico, la radiografia endoscopica dell'apparato digerente superiore dovrebbe essere fotografata in posizione obliqua sinistra e destra per determinare la posizione del diverticolo nel lato anteriore o posteriore del duodeno, la relazione con la sostanza pancreatica e il percorso della via biliare, la relazione tra l'apertura del diverticolo e il papilla duodenale. I diverticoli nella parte interna del duodeno sono meglio esaminati preoperatoriamente con l'endoscopia e la radiografia della via biliare, per comprendere la relazione del diverticolo con il papilla duodenale e la via biliare, è necessario inserire il tubo gastrico, se necessario, può essere iniettato aria attraverso il tubo gastrico durante l'operazione per gonfiare il diverticolo, facilitando la visualizzazione della posizione del diverticolo.
　　3、Metodi chirurgici comuni: La显露 diverticoli ha diverse vie, a seconda della posizione del diverticolo; i diverticoli nella terza e quarta sezione del duodeno devono essere aperte la mesocolon transversale, può essere esposta la diverticolo; i diverticoli anteriori del duodeno in basso devono essere anatomizzati il margine anteriore inferiore del duodeno; i diverticoli posteriori del duodeno in basso devono essere aperte la parete peritoneale laterale del duodeno, il duodeno deve essere ruotato a sinistra davanti per esporre il diverticolo.
　　Metodo di chirurgia, in linea di principio, la resezione diverticolare è l'ideale. Per i diverticoli più piccoli, può essere eseguita una singola inversione. Quando ci sono più diverticoli e la tecnica di rimozione è difficile, può essere utilizzata la chirurgia di bypass, ossia la resezione parziale gastrica in stile Billroth II e la resezione selectiva dei nervi vago. Se è difficile trovare il diverticolo durante l'operazione, può essere tagliato il duodeno dal cavo per trovare l'apertura del diverticolo e invertire la base nel lume intestinale per la rimozione. Dopo la rimozione del diverticolo, il margine del taglio della parete intestinale dovrebbe essere cucito perpendicolarmente all'asse dell'intestino, per evitare lo stenosi del lume intestinale.
　　4、Gestione post-operatoria: La chirurgia duodenale è un'operazione ad alto rischio, la gestione post-operatoria è molto importante. Le misure principali includono:
　　（1）Per le grandi operazioni duodenali, specialmente nei pazienti con condizioni generali non buone e complicazioni, è necessario monitorare i segnali vitali dopo la chirurgia;
　　（2）Sostenere la decompresione duodenale continua (spingere il tubo gastrico verso la parte destra del duodeno)3～5giorni;
　　（3）I pazienti che subiscono una duodenectomia devono fissare la duodenectomia in modo appropriato, dopo la chirurgia;15Tianfang può essere rimosso secondo le circostanze;
　　（4）Altre devono essere trattate secondo le procedure standard dopo la chirurgia gastrointestinale.