diverticules du duodénum

　　Les diverticules du duodénum ne présentent généralement pas de symptômes cliniques, donc ils ne sont pas faciles à détecter à temps.Cette maladie se caractérise par1710En 19XX, Chimel a rapporté que1Par exemple, la cause et le mécanisme de son développement sont les suivants :.

　　1. Cause de la maladie

　　La cause exacte de la formation des diverticules n'est pas encore claire, la plupart des gens pensent qu'elle est due à une malformation congenitale de la muqueuse intestinale, une insuffisance ou une fragilité de la muqueuse intestinale, qui, sous l'effet d'une hypertension soudaine ou prolongée dans l'intestin, ou d'une augmentation répétée de la pression, peut entraîner la déhiscence de la paroi intestinale, de la muqueuse et des tissus sous-muqueux, formant ainsi des diverticules. Il existe principalement trois types :

　　1、Diverticules congénitaux

　　Ce type est rare, une malformation congénitale, existant dès la naissance. La structure de la paroi du diverticule comprend la muqueuse intestinale, le tissu sous-muqueux et le tissu musculaire, qui sont complètement identiques à ceux de la paroi intestinale normale, et sont également appelés diverticules véritables.

　　2、Diverticules primaires

　　En raison de la déficience anatomique congénitale dans une partie de la paroi intestinale, en raison de l'augmentation de la pression intestinale, le tissu muqueux et le tissu sous-muqueux de cette zone s'extirpent vers l'extérieur pour former un diverticule, et le tissu musculaire de la paroi du diverticule est souvent absent ou faible.

　　3、Diverticules secondaires

　　Ce type est généralement causé par la contraction des cicatrices d'ulcères duodénaux ou par l'adhérence chronique de la cholécystite, donc ils se produisent tous dans le1partie, également appelés diverticules pseudo-occulaires.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement

　　1、Site prédominant

　　Les diverticules duodénaux sont plus fréquents en forme unique, et rares en forme multiple. Les diverticules primaires70% situés au deuxième segment du duodénum,20% des diverticules situés au3partie,10％ situés au4partie. Les diverticules secondaires sont généralement situés au1partie. Environ85％ des diverticules sont situés sur la paroi latérale interne du deuxième segment du duodénum, dont la plupart sont à proximité de la papille. En raison de la relation étroite entre le diverticule et les vaisseaux sanguins et le cholédochus traversant la marge interne du duodénum, on pense que les diverticules duodénaux sont formés par une ébauche progressive de la paroi intestinale à travers ce point faible. Souvent, les diverticules sont situés à la surface ou à l'arrière de la pancréas, ou même intégrés dans le tissu pancréatique. Ils peuvent donc causer des obstructions, des cholécystites et des pancréatites et d'autres complications.

　　2、Changement pathologique

　　La taille et la forme des diverticules varient, en fonction de leur position anatomique, de l'influence de la pression intestinale et de la durée de formation du diverticule. En général, 0.5～10cm de taille, leur forme peut être ronde, elliptique ou tubulaire, etc. La taille du col des diverticules est liée à l'apparition des symptômes ; les diverticules avec un col large sont plus faciles à drainer leur contenu, et peuvent rester asymptomatiques pendant une longue période ; si l'ouverture est petite, ou si elle est devenue petite en raison de réactions inflammatoires, ou si le diverticule est devenu plus grand, alors les contenu intestinaux ou les aliments entrant dans le diverticule peuvent rester coincés à l'intérieur, causant la putréfaction des résidus alimentaires et l'infection bactérienne, entraînant une diverticulite, des calculs intestinaux et d'autres complications.

　　3、Type pathologique

　　Selon la direction de projection des diverticules et leur relation avec la cavité duodénale, ils peuvent être divisés en diverticules intraluminaux et extra-occulaires. Les diverticules extra-occulaires sont courants cliniquement, tandis que les diverticules intraluminaux sont rares.

　　（1）Diverticules intraluminaux : Les parois des diverticules sont constituées de deux couches de muqueuse intestinale et d'un peu de tissu conjonctif sous-mucosique, attachées en forme de polype ou de sac à proximité de la papille duodénale, et ressenties comme des polypes intraluminaux lorsqu'elles sont touchées à l'extérieur de l'intestin. Dans certains cas, la papille duodénale est située à l'intérieur du diverticule. Par conséquent, ils peuvent facilement causer des maladies des voies biliaires et pancréatiques, ainsi que des obstructions du réglon duodénal, et des ulcères gastro-duodénaux. Ces cas sont souvent accompagnés de malformations congénitales d'autres organes.

　　（2）Diverticules extra-occulaires : Les diverticules sont généralement ronds ou en forme de lobes, avec un col qui peut être large ou étroit. Ils sont généralement uniques, environ10% des patients peuvent avoir deux ou plusieurs diverticules extra-occulaires ou d'autres diverticules digestifs concomitants.70% situé à l'intérieur du duodénum descendant et en relation anatomique étroite avec la pancréas,30％ dans la section transversale ou ascendante.

　　Les tailles et les formes des diverticules sont différentes, mais la plupart d'entre eux ont une entrée plus petite, une fois que le contenu intestinal pénètre dans le diverticule, il est difficile à évacuer et à rétenir, ce qui peut entraîner diverses complications ; ou bien, même sans rétention de contenu intestinal dans le diverticule, il peut également comprimer les organes voisins et entraîner des complications. Par conséquent, il est important de comprendre certaines pathologies secondaires causées par les diverticules. Voici quelques exemples :

　　1、diverticulite et hémorragie du diverticule En raison de la rétention des contenants du diverticule, de la prolifération bactérienne, de l'infection inflammatoire, cela peut entraîner une diverticulite, suivie d'une nécrose muqueuse et de saignement du diverticule. Il peut y avoir également des muqueuses gastriques ectopiques et des tissus pancréatiques ectopiques dans le diverticule, ce qui peut entraîner des saignements, ou l'inflammation du diverticule peut corroder ou percer les vaisseaux sanguins voisins, entraînant des saignements massifs, ainsi qu'une mélanose muqueuse rare dans le diverticule et des saignements.

　　2、perforation du diverticule En raison de la rétention des contenants du diverticule, de la nécrose muqueuse inflammatoire et de la perforation ulcéreuse, les symptômes sont souvent atypiques après la perforation, même une laparotomie ne peut pas toujours trouver, généralement des abcès rétropéritonéaux, nécrose pancréatique, fistule pancréatique. Si la cellulite péri-duodénale ou la fuite de bile et de sécrétion pancréatique sont découvertes lors de la laparotomie, il faut envisager la perforation du diverticule, il faut ouvrir la paroi latérale et explorer soigneusement.

　　3、obstruction du duodénum L'obstruction du duodénum par le diverticule est plus fréquente dans les types intracavitaires, en raison de la formation de sacs polypesque par le diverticule gonflé, obstruant l'intestin. Ou une grande cavité externe type diverticule en raison du contenu de rétention qui comprime le duodénum, mais la plupart des cas sont des obstructions incomplètes.

　　4、obstruction des voies biliaires et pancréatiques Très fréquentes dans les diverticules papillaires adjacents, tant dans les types intracavitaires que dans les types extracavitaires. En raison de l'ouverture du canal biliaire commun et du canal pancréatique sous le diverticule ou à ses côtés, même à la bordure ou à l'intérieur du diverticule, ce qui entraîne une dysfonction de la sphinctère d'Oddi ; la compression mécanique du diverticule sur le canal biliaire commun et le canal pancréatique entraîne un ralentissement du flux biliaire et pancréatique, une augmentation de la pression intracavitaire, un œdème de la papille du duodénum, un œdème terminal du canal biliaire commun, augmentant les chances d'infection biliaire rétrograde et de pancréatite aiguë ou chronique.

　　5、complications chirurgicales En raison de l'absence de tissu musculaire lisse, des parois minces et de l'adhérence aux tissus environnants, le diverticule est facile à être déchiré et à endommager les organes environnants ou à cause de la mauvaise suture, les complications chirurgicales fréquentes incluent :

　　Fistule du duodénum : une complication grave avec un taux de mortalité élevé, souvent observée lors de l'ablation du diverticule papillaire. La clé pour prévenir la fistule est de manipuler délicatement et soigneusement lors de la séparation du diverticule, et de suture étanche. Une fois qu'elle se produit, il est nécessaire de drainer immédiatement pour éviter le développement d'une péritonite grave ; administrer des减压 du tube digestif, des traitements anti-infectieux et de soutien nutritionnel, maintenir un équilibre hydrique et électrolytique, etc., généralement le point de fuite peut guérir progressivement.

　　La jaunisse obstructive et la pancréatite : souvent due à des lésions accidentelles des voies biliaires ou pancréatiques lors de l'ablation d'un diverticule, ou à une sténose limitée de la partie distale du canal biliaire commun ou de l'ampoule biliaire due à une inversion et à la fermeture de la suture du diverticule. Les symptômes cliniques incluent la douleur épigastrique, la fièvre et la jaunisse, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale pour débloquer l'obstruction. Pour éviter cette complication, il est important de reconnaître soigneusement les voies biliaires et pancréatiques pendant l'intervention, de ne pas enlever trop de muqueuse du duodénum pour ne pas obstruer l'ouverture biliaire, et généralement de pratiquer une incision primaire du canal biliaire commun avant l'ablation du diverticule, d'insérer un cathéter jusqu'à l'ampoule biliaire pour marquer la position de l'ouverture biliaire, puis de séparer le diverticule et de prévenir la suture accidentelle de la partie ouverte du canal biliaire, ce qui pourrait entraîner une sténose du canal biliaire.

　　Les diverticules du duodénum n'ont pas de symptômes cliniques typiques, ils ne sont découverts que par hasard lors des examens de radiographie barytée, de fibroscopie endoscopique, de laparotomie exploratoire ou d'autopsie. La taille des diverticules n'est pas corrélée avec l'importance des symptômes. Lorsque les diverticules sont compliqués par une inflammation, des symptômes peuvent apparaître, tels que des douleurs dans l'abdomen supérieur, une douleur dans la partie supérieure droite de l'abdomen ou autour de l'ombilic, des nausées, des vomissements, des brûlures d'estomac, une distension abdominale, la diarrhée, voire des hématochesies et des hémocultes intestinales. La diarrhée peut être due à une malabsorption affectée par la fonction pancréatique ou à une prolifération excessive de bactéries dans le diverticule. Si le diverticule percute, il peut causer des symptômes de péritonite, une douleur intense peut entraîner des symptômes d' Pancréatite aiguë : augmentation des enzymes amylasiques dans le sang et l'urine ; si le diverticule comprime le canal biliaire commun, il peut entraîner une obstruction biliaire, de la fièvre, de l'ictère, une distension abdominale supérieure, etc. Si il y a une douleur intense localisée dans la partie supérieure droite de l'abdomen, fixée à la zone du diverticule, cela peut indiquer une inflammation chronique du diverticule.

　　Les diverticules du duodénum n'ont pas de symptômes cliniques typiques, ils ne sont découverts que par hasard lors des examens de radiographie barytée, de fibroscopie endoscopique, de laparotomie exploratoire ou d'autopsie. Il est particulièrement important de prévenir les inflammations de l'appareil digestif supérieur dans la vie quotidienne.

　　1Petits repas fréquents, à heure fixe et en quantité fixe. Chaque jour5-7Les repas, avec des petites portions et des repas fréquents peuvent neutraliser l'acide gastrique, réduire l'irritation de l'ulcère, fournir de la nutrition, favoriser la guérison de l'ulcère, ce qui est plus approprié pour les ulcères digestifs aigus.

　　2Éviter les aliments qui excèdent les stimulations mécaniques et chimiques. Les stimulations mécaniques augmentent les lésions des muqueuses, détruisent la barrière muqueuse, comme les céréales grossières, les persil, les choux, les chou chinois, les bambous et les fruits secs, etc. ; les stimulations chimiques augmentent la sécrétion d'acide gastrique, ce qui est défavorable à la guérison des ulcères, comme le café, le thé fort, l'alcool fort, les soupes épaisses, etc. Interdire les aliments qui produisent facilement de l'acide, comme les patates douces, les pommes de terre, les pâtisseries sucrées et les aliments vinaigrés ; les aliments qui produisent facilement du gaz, comme l'oignon frais, l'ail frais, le radis frais, l'huile d'ail, l'oignon, etc. ; les aliments crus et froids, comme les boissons froides en grande quantité, les salades à l'huile froide, etc. ; les aliments durs, comme le jambon, le saucisson, le jambon, la chair de crevette, etc. ; les assaisonnements forts, comme le poivre de Cayenne, le curry, le wasabi, le piment de chili, etc.

　　3Choisir une alimentation équilibrée avec une haute valeur nutritionnelle, fine et facile à digérer, comme le lait, les œufs, le lait de soja, le poisson, la viande maigre, etc., après traitement et cuisson pour le rendre fin et facile à digérer, sans irritation pour l'estomac et l'intestin ; en même temps, compléter suffisamment d'énergie, de protéines et de vitamines ; la proportion des nutriments pendant la période semi-liquide est pour les hydrates de carbone55%, protéines15%, graisse30% ; la période liquide est pour les hydrates de carbone60%, protéines20%, graisse20%.

　　De plus, maintenir une routine de vie régulière et un bon état d'esprit. En renforçant l'exercice, on améliore l'immunité de l'organisme et la fonction de digestion intestinale.

　　La diagnose des diverticules duodénaux doit dépendre des examens de laboratoire, car ils n'ont souvent pas de symptômes cliniques. Cette maladie comprend principalement des examens d'imagerie, comme suit :

　　1、Radiographie barytée

　　Il est possible de détecter les diverticules duodénaux, se manifestant par des ombres en forme de grotte qui s'élevent au-delà de la paroi intestinale, avec un contour régulier et clair, des bords lisses. Après compression, on peut voir que les plis muqueux continuent dans le diverticule du duodénum. Certains diverticules sont visibles après l'évacuation du baryte, ce qui est l'ombre du baryte résiduel dans la cavité du diverticule. Les diverticules plus grands ont un col plus large, et parfois on voit une interface gazeuse-liquide à l'intérieur du diverticule. Lorsque les plis muqueux périphériques de l'intestin sont épaissis, le contour est désordonné, il y a des signes d'irritation locale ou une évacuation prolongée du diverticule, ou une douleur localisée, cela peut être considéré comme une manifestation de diverticulite. Si le diverticule est fixe et ne peut pas bouger, cela peut être une manifestation d'atteinte péri-diverticulaire.

　　Les diverticules secondaires du duodénum sont souvent accompagnés de déformations irrégulières de la bulbe duodénal et d'ombres de dilatation intestinale. Lorsque les diverticules sont petits ou que le col est étroit, l'orifice peut être caché par des plis muqueux intestinaux, ou le diverticule peut être rempli de résidus alimentaires en grande quantité, ce qui rend difficile la détection de l'existence du diverticule. Si une petite quantité de baryte pénètre dans le diverticule ou si une ombre circulaire complète ou incomplète est visible, l'utilisation de la radiographie barytée duodénale hypotensive peut augmenter le taux de détection des diverticules.

　　2、Endoscopie duodénale fibreuse

　　Outre la détection de l'orifice du diverticule, il est possible de comprendre la relation entre le diverticule et l'orifice papillaire duodénal, ce qui fournit une base pour déterminer le plan chirurgical.

　　3、Cholangiographie

　　Il est possible de réaliser une imagerie par résonance magnétique veineuse, une cholangiographie percutanée trans hépatique (PTC), une cholangiographie endoscopique rétrograde duodénale (ERCP) et d'autres méthodes pour examiner la relation entre les diverticules, les canaux biliaires et les canaux pancréatiques, ce qui est significatif pour le choix des méthodes de traitement chirurgical.

　　4、Imagerie par résonance magnétique

　　Les diverticules se manifestent généralement par des ombres en forme de sac rondes ou ovoïdes qui s'élevent au-delà de la paroi intestinale du duodénum, avec un contour lisse de la membrane péritonéale. En raison du fait que les diverticules sont souvent connectés à la lumière intestinale par un col étroit, en plus des ombres de contraste positif qui peuvent y pénétrer, on voit souvent des ombres de gaz à l'intérieur. Il est nécessaire de noter que lorsque le contraste positif pénètre dans le diverticule latéral interne du duodénum, il pourrait être confondu avec une calculose du bas du cholédoque.

　　Les diverticules de la déscension du duodénum sont généralement situés à proximité de l'orifice papillaire duodénal, se manifestant sur les images CT par des ombres de contrastant en forme de sac situées entre la déscension du duodénum et la tête pancréatique, s'élevant au-delà du contour de la déscension; lorsque le contraste positif n'entre pas dans le diverticule, il se manifeste par des ombres de liquide à faible densité. Les diverticules du segment horizontal et du segment ascendant se manifestent par des ombres de sac situées au-dessus ou en dessous de la surface principale de l'intestin, les diverticules situés sur la paroi supérieure contiennent souvent du gaz, et les diverticules plus grands peuvent ressembler à la forme de l'intestin. Il est conseillé de surveiller les coupes successives pour bien identifier leur relation avec l'intestin. Lors de la présence de diverticulite ou d'atteinte péri-diverticulaire, on observe une épaisseur accrue des parois du diverticule, un oedème de la paroi intestinale latérale ou périphérique, une réduction de la densité, et des ombres en forme de cordelette, une augmentation de la densité de l'espace adipeux. Les diverticulites situées sur la paroi latérale interne de la déscension se manifestent principalement par un élargissement de l'espace entre le duodénum et la tête pancréatique, avec des ombres de faible densité entre eux, et la paroi latérale externe de la déscension est normale. Quant à l'oedème et à l'épaississement causés par l'ulcère duodénal, ils se manifestent comme des changements circulaires entiers autour de l'intestin.

　　Les patients atteints de diverticules du duodénum doivent accorder de l'attention à une alimentation régulière, une alimentation riche et facile à digérer. Il convient d'accorder une attention particulière aux points suivants5Point :
　　1、Repas fractionnés en petites portions, à heures fixes, éviter les aliments qui peuvent causer des stimulations mécaniques et chimiques excessives, tels que les céréales brutes, les carottes, les choux chinois, les choux de Bruxelles, les choux chinois, les fruits secs, le café, le thé fort, l'alcool fort, etc.

　　2、Assurer un régime équilibré, comme le lait, les œufs, le lait de soja, le poisson, la viande maigre, etc. Il faut fournir suffisamment de protéines pour maintenir les besoins de l'organisme, sans limiter strictement les graisses, car elles peuvent inhiber la sécrétion d'acide gastrique ; une quantité appropriée de graisse n'irrite pas les muqueuses gastro-intestinales, mais une quantité excessive peut promouvoir la sécrétion accrue de la cholecystokinine, inhiber les mouvements gastro-intestinaux, il est préférable de choisir des graisses lactées faciles à digérer et à absorber, comme le lait, la crème, le jaune d'œuf, le fromage et une quantité appropriée d'huiles végétales.

　　3、Les glucides n'ont ni effet irritant sur la sécrétion d'acide gastrique, ni effet inhibiteur sur la sécrétion d'acide gastrique, peuvent être fournis quotidiennement300-350g, le riz épaissi, les pâtes, les wontons, etc. appartiennent aux aliments principaux faciles à digérer.

　　4、Supplémenter les aliments riches en vitamines du groupe B, la vitamine A et la vitamine C.

　　5、Méthodes de cuisson. Les patients doivent choisir de préférence des méthodes de cuisson telles que la vapeur, la cuisson à l'eau bouillante, la cuisson à la vapeur, la cuisson douce, la cuisson en une seule fois, la cuisson à feu doux, etc., et ne pas utiliser de friture, de frire, de sauté, de vinaigrette, de mélange froid, etc. pour traiter les aliments.

　　Les diverticules du duodénum asymptomatiques n'ont pas besoin de traitement. Les diverticules du duodénum symptomatiques doivent être traités par des méthodes non chirurgicales en premier après l'exclusion d'autres lésions. Les mesures spécifiques sont les suivantes :
　　Première partie : traitement non chirurgical
　　Adopter une alimentation régulière, un repos approprié, administrer des agents antacides et des médicaments antispasmodiques, utiliser l'expectoration en position pour aider à l'évacuation des contents du diverticule, réduire l'accumulation, appliquer des antibiotiques et des tubes gastriques pour réduire la pression, soulager ou éliminer les symptômes généraux. Lorsque le traitement non chirurgical est inefficace ou qu'il y a des complications graves telles que des hémorragies et des obstructions sans autres lésions détectées, le traitement chirurgical peut être envisagé.
　　Deuxième partie : traitement chirurgical
　　L'ablation du diverticule est le traitement idéal, mais les parois du diverticule du duodénum sont relativement faibles, collées étroitement, faciles à être arrachées pendant le décollement, et le diverticule est situé à la tête du pancréas, il y a beaucoup de saignements et il est facile de blesser le pancréas et les voies biliaires et pancréatiques, donc le mode chirurgical doit être soigneusement choisi, il ne devrait pas être entrepris précipitamment.
　　1、Indications chirurgicales : Les diverticules du duodénum peuvent être considérés pour une chirurgie dans les cas suivants :
　　（1La cavité résidentielle a un col étroit, le contenu de la cavité résidentielle est retenu, il y a des obstacles à l'évacuation, des symptômes évidents d'appendicite, des traitements médicaux répétés sans efficacité;
　　（2La cavité résidentielle avec hémorragie, perforation ou formation d'abcès;
　　（3La grande cavité résidentielle, gonflée, comprime les voies biliaires ou pancréatiques, obstrue et ouvre anormalement les voies biliaires et pancréatiques dans la cavité résidentielle, causant des lésions du système biliaire et pancréatique;
　　（4）Les polypes, les tumeurs, les parasites et d'autres caractéristiques intrinsèques du diverticule ne peuvent pas être déterminées. }}
　　2、Préparation pré-opératoire : En plus de la préparation habituelle avant une opération gastro-intestinale, il est nécessaire de comprendre la position du diverticule et ses relations avec les organes environnants, une localisation précise est avantageuse pour l'exploration术中 et le choix de la technique, la radiographie X de l'appareil digestif supérieur doit être prise en position oblique gauche et droite pour juger de la position du diverticule à l'avant interne ou à l'arrière interne du duodénum, de ses relations avec la substance pancréatique et la voie biliaire, et de la relation entre l'orifice du diverticule et le papille du duodénum. Les diverticules situés à l'intérieur du duodénum descendant devraient être examinés par endoscopie et angiographie biliaire avant l'opération pour comprendre les relations du diverticule avec le papille du duodénum et les voies biliaires, il est nécessaire d'insérer un tube gastrique, et il peut être injecté d'air par le tube gastrique pendant l'opération si nécessaire, pour gonfler le diverticule et faciliter l'affichage de la position où le diverticule existe.
　　3、Méthodes d'opération courantes : Les voies d'exposition du diverticule pendant l'opération sont différentes, déterminées par la position du diverticule. Pour les diverticules situés dans les troisièmes et quatrièmes parties du duodénum, il faut ouvrir la membrane péritonéale transversale du côlon transversal pour exposer le diverticule ; pour les diverticules situés à l'avant interne du duodénum descendant, il faut anatomiser la marge antérieure interne du duodénum descendant ; pour les diverticules situés à l'arrière interne du duodénum descendant, il faut ouvrir la péritonéale latérale du duodénum pour tourner le duodénum vers la gauche et vers l'avant pour exposer le diverticule.
　　Méthode d'opération, principalement la résection de diverticule est l'idéal. Pour les diverticules petits, on peut faire une résection endoscopique simple. Lorsque plusieurs diverticules existent et qu'il est difficile de les enlever, on peut utiliser une opération de dérivation, c'est-à-dire une résection partielle de l'estomac en Billroth II et une résection sélective des nerfs vagues. Si il est difficile de trouver le diverticule pendant l'opération, on peut ouvrir le duodénum et trouver l'orifice du diverticule à partir de l'intérieur, puis le plier dans la cavité intestinale pour le retirer. Après la résection du diverticule, on doit coudre les incisions de la paroi intestinale perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'intestin pour éviter une sténose intestinale.
　　4、Traitement post-opératoire : Les opérations du duodénum sont des opérations à haut risque, et le traitement post-opératoire est extrêmement important. Les principales mesures incluent :
　　（1）Pour les grandes opérations du duodénum, surtout si les patients sont dans un mauvais état et ont des complications, la surveillance des signes vitaux doit être effectuée après l'opération；
　　（2）La décompression continue du duodénum (envoyer l'extrémité distale du tube gastrique dans le duodénum descendant)3～5jour；
　　（3）Les patients qui ont subi une gastrostomie doivent bien fixer la gastrostomie, après l'opération；15Le Tianfang peut être retiré en fonction de la situation；
　　（4）Les autres doivent être traités strictement selon les protocoles habituels après une opération gastro-intestinale.