Divertículo duodenal

　　As hérnias duodenais geralmente não apresentam sintomas clínicos, portanto, são difíceis de serem detectadas cedo.Esta doença ocorre:1710Em 1947, Chimel relatou o caso de:1Por exemplo, a causa e o mecanismo de desenvolvimento da doença são os seguintes:.

　　1. Causas de Doença

　　A causa exata da formação de hérnias intestinais ainda não está clara, a maioria acredita que é devido ao desenvolvimento anormal ou fraco da camada muscular limitada da parede intestinal congenital, que, sob pressão alta repentina no intestino ou pressão prolongada ou recorrente, pode resultar em áreas frágeis da parede intestinal, com o descolamento da mucosa e da camada submucosa, formando hérnias. Existem principalmente três tipos:

　　1、Hernias congênitas

　　Este tipo é raro, é uma anomalia de desenvolvimento congênito, existente desde o nascimento. A estrutura da parede da hernia inclui mucosa intestinal, submucosa e músculo, que é completamente idêntica à parede intestinal normal, também conhecida como hernia verdadeira.

　　2、Hernias primárias

　　Devido a defeitos anatômicos congênitos em parte da parede intestinal, devido ao aumento da pressão intestinal, a mucosa intestinal e o tecido submucoso são ejetados para fora, formando uma hernia, e o tecido muscular da parede da hernia geralmente falta ou é fraco.

　　3、Hernias secundárias

　　Este tipo é geralmente causado pela contração da cicatriz da úlcera duodenal ou pela adesão crônica da colecistite, portanto, todas ocorrem no décimo1Parte, também conhecida como hernia pseudóide.

　　Dois, Mecanismo de desenvolvimento

　　1、Localização predomina

　　As hernias duodenais são mais comuns como únicas, e as múltiplas são raras. As hernias primárias70% estão localizadas no segundo segmento do duodeno,20% das hernias estão localizadas no décimo3Parte,10％ estão localizadas no décimo4Parte. As hernias secundárias são mais frequentes no décimo1Parte. Aproximadamente85％ das hernias estão localizadas na parede interna do segundo segmento do duodeno, e a maioria delas está próxima da papila. Devido à relação estreita entre a hernia e os vasos sanguíneos que passam pelo margem interna do duodeno e o ducto biliar comum, acredita-se que as hernias duodenais sejam causadas por uma projeção gradual da parede intestinal através dessa fraqueza. Aqui, as hernias geralmente estão localizadas na superfície ou na parte de trás da pâncreas, até mesmo inseridas no tecido pancreático. Pode causar obstrução, pancreatite e colecistite, entre outras complicações.

　　2、Mudanças patológicas

　　O tamanho e a forma das hernias são variados, dependendo da posição anatômica, do impacto da pressão intestinal e do tempo de formação da hernia. Geralmente, 0.5～10cm de tamanho, a forma pode ser circular, oval ou tubular, etc. O tamanho do colo da hernia está relacionado ao desenvolvimento de sintomas, se a abertura for larga, o conteúdo da hernia é fácil de drenar, e pode não haver sintomas por um longo período; se a abertura for estreita, ou se a abertura for estreita devido a uma reação inflamatória e a hernia aumentar, o conteúdo intestinal ou comida pode entrar na hernia e se manter lá, resultando em putrefação de resíduos alimentares, infecção bacteriana e的产生 herniaite, cálculos intestinais e outras complicações.

　　3、Classificação patológica

　　De acordo com a direção de projeção da hernia e a relação com o lúmen duodenal, pode ser dividida em hernia intraintestinal e hernia extraintestinal. A mais comum clinicamente é a hernia extraintestinal, enquanto a hernia intraintestinal é rara.

　　（1）Hernia intraintestinal: A parede da hernia é composta por duas camadas de mucosa intestinal e um pouco de tecido conjuntivo submucoso, aderindo em forma de pólipo ou bolsa próxima ao papila duodenal, ao toque externo ao intestino, parece um pólipo intraintestinal. Em alguns casos, a papila duodenal está localizada dentro da hernia. Portanto, é fácil causar doenças das vias biliares e da pâncreas, obstrução do lúmen duodenal e úlcera gástrica duodenal. Este tipo de caso geralmente está associado a malformações congênitas de outros órgãos.

　　（2）Hernia extraintestinal: As hernias são geralmente circulares ou lobuladas, com colo que pode ser largo ou estreito. São mais frequentemente únicas, com cerca de10% dos pacientes podem ter mais de duas hernias extraintestinais ou outras hernias digestivas concomitantes.70% situado no lado interno do duodeno descendente e com uma relação anatômica estreita com a pâncreas.30% no nível transverso ou ascendente.

　　O tamanho e a forma das hérnias são diferentes, mas a maioria tem uma entrada pequena. Uma vez que o conteúdo intestinal entra na hérnia e não é fácil de sair, pode causar várias complicações; ou mesmo se não houver reterimento de conteúdo intestinal na hérnia, ela também pode comprimir órgãos próximos e causar complicações. Portanto, é importante entender algumas das alterações patológicas secundárias das hérnias. Consulte os seguintes detalhes:

　　1Colecistite e hemorragia da hérnia Devido ao reterimento de conteúdo da hérnia duodenal, a reprodução bacteriana, infecção inflamatória, pode causar colecistite seguida de糜烂 e hemorragia da mucosa da hérnia. Também podem haver mucosa gástrica ectópica e tecido pancreático ectópico dentro da hérnia, causando hemorragia, ou inflamação da hérnia que erosiona ou perfura vasos próximos, resultando em hemorragia grave, ou raro, maldição mucosa da hérnia com hemorragia.

　　2Perfuração da hérnia Devido ao reterimento de conteúdo da hérnia, o edema da mucosa e a erupção ulcerativa com perfuração são mais comuns na parede retroperitoneal, os sintomas após a perfuração são atípicos, até mesmo a laparotomia não pode descobrir, geralmente aparecem abscessos retroperitoneais, necrose pancreática, fístula pancreática. Se a laparotomia descobrir celulite paraduodenal ou secreção de bile e suco pancreático, deve ser considerada a possibilidade de perfuração da hérnia, e é necessário realizar uma exploração cuidadosa da parede lateral esquerda.

　　3Obstrução duodenal A obstrução duodenal causada pela hérnia é mais comum em hérnias intraluminais, devido à formação de bolsas polposas por enchimento da hérnia e obstrução do lúmen intestinal. Ou hérnias extraluminais maiores devido ao reterimento de conteúdo e compressão do duodeno, mas a maioria é obstrução incompleta.

　　4Obstrução do ducto biliar e pancreático Mais comuns em hérnias parapapilares, tanto em tipos intraluminais quanto extraluminais. Devido ao fato de o ducto biliar comum e o ducto pancreático se abrirem abaixo ou nos lados da hérnia, até mesmo na margem ou no interior da hérnia, o músculo esfíncter de Oddi fica disfuncional; a hérnia comprime mecanicamente o ducto biliar comum e o ducto pancreático, resultando em estagnação de bile e suco pancreático, aumento da pressão intraluminal, edema da papila duodenal, edema no extremo do ducto biliar comum, aumentando as chances de infecção retrógrada e infecção biliar ou pancreatite aguda ou crônica.

　　5Complicações cirúrgicas Devido à ausência de camada muscular na hérnia, a parede é fina e adere ao tecido ao redor, facilitando a ruptura da hérnia e lesões de órgãos ao redor durante a separação, ou devido a suturas inadequadas, as complicações cirúrgicas mais comuns incluem:

　　Fístula duodenal: uma complicação grave com alta mortalidade, mais comum durante a excisão de hérnias parapapilares. A chave para evitar a fístula é a delicadeza e a precisão na separação da hérnia, e a sutura deve ser estritamente apertada. Em caso de ocorrência, deve ser feita drenagem imediata para evitar a progressão para peritonite grave; fornecer suporte nutricional, antibióticos e suporte nutricional, manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico, e geralmente a fístula pode cicatrizar gradualmente.

　　Obstrução biliar obstructiva e pancreatite: geralmente devido a lesões acidentais das vias biliares ou pancreáticas durante a excisão de hérnias, ou devido a estenose limitada da porção distal do ducto biliar comum ou do ampola de Vater devido à invaginação e fechamento da hérnia. Os sintomas clínicos incluem dor na região superior do abdômen, febre e icterícia, que requerem nova cirurgia para aliviar a obstrução. Para evitar essa complicação, é necessário identificar cuidadosamente as vias biliares e pancreáticas durante a cirurgia, evitar a excisão excessiva da mucosa duodenal para não afetar a abertura biliar, e geralmente realizar uma incisão no ducto biliar comum antes de excisar a hérnia, inserir um cateter até o ampola de Vater para marcar a posição da abertura biliar, e então proceder à separação da hérnia, evitando o fechamento acidental da abertura biliar durante a sutura.

　　As diverticulares duodenais não têm sintomas clínicos típicos, são encontradas accidentalmente apenas por exames de bário de RX, endoscopia fibrosa, exploração abdominal ou necropsia. O tamanho do divertículo não está correlacionado de forma direta com a gravidade dos sintomas. Quando o divertículo se inflama, podem aparecer desconforto no abdômen superior, dor no quadrante superior direito ou na região umbilical, náusea, vômito, eructação, distensão abdominal, diarreia, até hemorragia gastrointestinal e sangue nas fezes. A diarreia pode ser causada por má absorção devido ao impacto na função pancreática ou à superproliferação bacteriana no divertículo. Se o divertículo perforar, pode causar sinais de peritonite, e a perfuração que se insere no pâncreas pode causar sintomas de pancreatite aguda: aumento dos enzimas amilase no sangue e na urina; se o divertículo comprimir a via biliar común, podem surgir sintomas de obstrução biliar, febre, icterícia, distensão abdominal superior, etc. Se houver dor profunda e focalizada na região do divertículo no lado direito superior do abdômen, pode indicar que há inflamação crônica no divertículo.

　　As diverticulares duodenais não têm sintomas clínicos típicos, são encontradas accidentalmente apenas por exames de bário de RX, endoscopia fibrosa, exploração abdominal ou necropsia. É especialmente importante prevenir a inflamação do trato gastrointestinal superior na vida diária.

　　1Refeições em pequenas porções e várias vezes ao dia, horário e quantidade fixos. Cada dia5-7Refeições, refeições em pequenas porções e várias vezes ao dia podem neutralizar o ácido gástrico, reduzir o estímulo do ácido gástrico na úlcera, fornecer nutrientes e ser benéfico para a cura da úlcera, especialmente adequado para úlceras gástricas agudas.

　　2Evitar alimentos que causem estímulo mecânico e químico excessivo. O estímulo mecânico aumenta o dano à mucosa, destrói a barreira mucosa, como grãos integrais, aipo, cebola, brócolis, bamboo e frutas secas, etc.; o estímulo químico aumenta a secreção de ácido gástrico, que é desfavorável para a cura de úlceras, como café, chá forte, álcool forte, sopas fortes, etc. É proibido comer alimentos que produzem ácido, como mandioca, batata, doces doces e alimentos àpana de açúcar; alimentos que produzem gás, como cebola crua, alho crua, rabanete, azeite de alho, cebola, etc.; alimentos frios, como refrigerantes em grande quantidade, saladas frias, etc.; alimentos duros, como presunto, hambugue, salame, carne de ostra, etc.; condimentos fortes, como pimenta, pó de curry, mostarda, molho de pimenta, etc.

　　3Escolher uma dieta equilibrada com alto valor nutricional, macia e fácil de digerir, como leite, ovos, leite de soja, peixe, carne magra, etc., após o processamento e cozimento para torná-la macia e fácil de digerir, sem刺激性 para o intestino e estômago; ao mesmo tempo, suplementar energia suficiente, proteínas e vitaminas; durante o período de semi-sólido, a proporção de nutrientes é carboidratos55％,proteína15％,gordura30％; período de fluido para carboidratos60％，proteína20％，gordura20％.

　　Além disso, manter um estilo de vida regular e manter uma mente tranquila. Através do fortalecimento da atividade física, aumentar a imunidade do corpo e a função de transporte intestinal.

　　A确诊 de cápsula duodenal depende de exames de laboratório, pois muitas vezes não há sintomas clínicos. A doença inclui exames de imagem, especificamente como segue:

　　1、Exame por radiografia de bário

　　Pode ser detectada a cápsula duodenal, que se manifesta como uma sombra de bacia cavitária que projeta-se para fora da parede intestinal, contorno regular, claro, borda lisa, após a compressão, pode ver o padrão de tecido mucoso continuado até o duodeno, alguns defeitos de cavidade podem ser vistos após o esvaziamento do bário, são sombras de bário restante no interior da cápsula, as cápsulas grandes, o colo é mais largo, às vezes pode ver a superfície de gás e líquido dentro da cápsula, quando a pliegue mucoso intestinal ao redor da cápsula se espessa, o contorno não é regular, há sinais de irritação local ou a cápsula é esvaziada prolongadamente, ou há dor localizada, pode ser considerada a manifestação de periteíte, se a cápsula é fixa e não pode ser movida, é a manifestação de periteíte pericapsular.

　　A cápsula duodenal secundária geralmente está associada a uma deformação irregular da cabeça duodenal e uma sombra de alargamento do intestino. Quando a cápsula é pequena ou o colo é estreito, a abertura da cápsula geralmente é coberta pelo pliegue mucoso intestinal, ou a cápsula está cheia de restos de comida, dificilmente pode descobrir a existência da cápsula, se há uma pequena quantidade de bário entrar na cápsula ou pode ver uma circunferência completa ou incompleta, o exame de ressonância magnética bariática hipotônica pode aumentar a taxa de detecção da cápsula.

　　2、Exame por endoscopia duodenal

　　Além de descobrir a abertura da cápsula, ainda pode entender a relação entre a cápsula e a papila duodenal, fornecendo uma base para decidir o plano cirúrgico.

　　3、Ressonância magnética vesicular

　　Métodos de exame, como ressonância magnética vesicular, ressonância magnética percutânea trans-hepática de via biliar (PTC), ressonância magnética endoscópica retrograda de via biliar (ERCP), podem ser usados para entender a relação entre a cápsula e as vias biliares, pancreáticas, o que é significativo para a escolha do método cirúrgico.

　　4、Exame por tomografia computadorizada

　　A cápsula geralmente se manifesta como uma sombra de bolsa circular ou oval que projeta-se para fora da parede do duodeno, a contorno da superfície serosa é liso, devido à cápsula geralmente estar conectada ao lúmen intestinal por um canal estreito, a ressonância magnética além de mostrar a sombra do contraste dentro dela, frequentemente pode ver sombras de gás dentro dela, é necessário notar que quando o contraste positivo entra na cápsula lateral interna do duodeno, pode ser confundido com cálculo na extremidade inferior do ducto biliar comum.

　　A cápsula de duodeno descendente localiza-se frequentemente perto da papila duodenal, a ressonância magnética mostra uma sombra de contraste em saco de bolsa entre o duodeno descendente e a cabeça pancreática, que se projeta fora da contorno descendente; quando o contraste positivo não pode entrar na cápsula, então é representado por uma sombra de líquido de baixa densidade. As cápsulas do segmento horizontal e ascendente são representadas por sombras de bolsa que aparecem acima ou abaixo da camada principal do intestino, muitas vezes contendo gás na cápsula na parede superior, quando a cápsula é grande pode ser semelhante à forma do intestino, neste momento, a observação contínua de camadas pode claramente identificar sua relação com o intestino. A combinação de cápsula e periteíte ou periteíte pericapsular, pode ver a parede da cápsula espessada, a parede intestinal lateral ou ao redor da inchaço, a densidade diminuída, e com sombras de corda, a densidade do espaço de gordura aumentada, a periteíte na parede lateral interna do duodeno, a principal manifestação é o aumento da distância entre o duodeno e a cabeça pancreática, entre eles aparecem sombras de baixa densidade, a parede lateral externa do duodeno é normal; enquanto a inchaço e o espessamento causados por úlcera duodenal são mudanças circulares periféricas centradas no intestino.

　　O paciente com diverticulose duodenal deve prestar atenção à dieta regular, a dieta deve ser nutritiva e fácil de digerir. Em particular, deve ser notado que:5Ponto:
　　1Muitas refeições, pequenas porções, evitar alimentos que estimulam fortemente a刺激性机械 e química, como grãos integrais, couve, aipo, chouxiao, bamboo shoots, frutas secas, café, chá forte, álcool forte, etc.

　　2Garantir uma dieta equilibrada, como leite, ovos, sopa de soja, peixe, carne magra, etc. Deve fornecer proteínas suficientes para atender às necessidades do corpo, não é necessário restringir rigorosamente a gordura, pois pode inibir a secreção de ácido gástrico; A gordura adequada não estimula as mucosas gastrointestinais, mas uma quantidade excessiva pode promover o aumento da secreção de colecistocinina, inibir a peristalse do intestino delgado, deve ser escolhida gordura láctea fácil de digerir e absorver, como leite, manteiga, gema de ovo, queijo e uma quantidade adequada de óleo vegetal.

　　3Os hidratos de carbono não têm efeito de estimular a secreção de ácido gástrico, nem inibir a secreção de ácido gástrico, podem fornecer diariamente300-350g, sopas grossas, macarrão, wonton等都属于易消化的主食。

　　4Suplementar alimentos ricos em vitaminas do complexo B, vitamina A e vitamina C.

　　5Métodos de cozimento. O paciente deve tentar usar métodos de cozimento como vapor, cozinhar, escaldar, cozimento suave, cozimento em pote, cozimento em fogo baixo, etc., e não usar fritura, fritura, frigideira, vinagrete, mistura fria e outros métodos de processamento de alimentos.

　　O divertículo duodenal assintomático não requer tratamento. Para o divertículo duodenal sintomático, após excluir a existência de outras lesões, deve ser precedido por tratamento não cirúrgico. As medidas específicas são as seguintes:
　　Primeiro, tratamento não cirúrgico
　　Adotar dieta ajustada, descanso adequado, administrar antagonistas da acidez e medicamentos antiespasmódicos, usar drenagem postural para ajudar no esvaziamento do conteúdo do divertículo, reduzir a estagnação, usar antibióticos e descompressão gástrica para aliviar ou diminuir os sintomas comuns. Quando o tratamento não cirúrgico não for eficaz ou houver complicações graves como hemorragia e obstrução e não for possível encontrar outras lesões, pode considerar o tratamento cirúrgico.
　　Segundo, tratamento cirúrgico
　　A cirurgia de excisão do divertículo é o tratamento ideal, mas a parede do divertículo duodenal é fraca, com adesões apertadas, fácil de rasgar durante a descolagem, o divertículo está na cabeça pancreática, há muita hemorragia durante a separação e é fácil ferir o pâncreas e o ducto biliar e pancreático, portanto, a escolha do método cirúrgico deve ser cuidadosa, não deve ser feita precipitadamente.
　　1Criterio de cirurgia: A diverticulose duodenal pode considerar cirurgia em seguintes condições:
　　（1O pescoço do divertículo é pequeno, o conteúdo do divertículo se acumula, há dificuldade de esvaziamento, sintomas claros de diverticulite, tratamento médico repetido sem eficácia;
　　（2O divertículo com sangramento, perfuração ou formação de abscesso;
　　（3O grande e cheio divertículo pode comprimir o ducto biliar ou pancreático, obstruir e abrir anormalmente no divertículo, causando lesões no sistema biliar e pancreático;
　　（4）Divertículos com polpos, tumores, parasitas e outras naturezas que não podem ser determinadas claramente.
　　2、Preparação pré-operatória: Além da preparação pré-operatória geral de cirurgias gastrointestinais, deve-se primeiro entender a localização do divertículo e suas relações com os órgãos ao redor, uma localização precisa é favorável para a exploração intraoperatória e a escolha do método cirúrgico, a radiografia de contraste de upper gastrointestinal deve ser capturada em posição oblíqua esquerda e direita para julgar a localização do divertículo na porção anterior interna ou posterior interna do duodeno, suas relações com a substância pancreática e o trânsito biliar, e a relação da abertura do divertículo com a papila duodenal. Os divertículos localizados na porção interna do duodeno descendente são melhores para serem examinados por endoscopia e radiografia biliar antes da cirurgia, para entender as relações do divertículo com a papila duodenal e o ducto biliar, e é necessário inserir um tubo gástrico, e pode ser injetado ar através do tubo gástrico durante a cirurgia se necessário, para inflar o divertículo, facilitando a exibição da posição existente do divertículo.
　　3、Métodos cirúrgicos comuns: Existem diferentes métodos para expor o divertículo durante a cirurgia, dependendo da localização do divertículo. Para os divertículos no terceiro e quarto segmentos do duodeno, deve-se cortar a mesentéria transversal do cólon, o que permite a exposição do divertículo; para os divertículos na porção anterior interna do duodeno descendente, deve-se anatomizar a margem anterior interna do duodeno descendente; para os divertículos na porção posterior interna do duodeno descendente, deve-se cortar a peritério lateral do duodeno, virando o duodeno para a direção esquerda e para a frente para expor o divertículo.
　　Método cirúrgico, o mais ideal é a cirurgia de excisão de divertículo. Para divertículos menores, pode ser feita uma cirurgia de invaginação simples. Quando existem múltiplos divertículos e a técnica de excisão é difícil, pode ser utilizada cirurgia de desvio, ou seja, excisão parcial do estômago em Billroth II e cirurgia de reseção selectiva da vaga gástrica. Se encontrar dificuldades temporárias na busca por divertículos durante a cirurgia, pode ser feito um incisão no duodeno para encontrar a abertura do divertículo a partir do interior, invertendo a base para o lúmen intestinal e realizando a excisão. Após a excisão do divertículo, deve-se coser a incisão da parede intestinal na direção perpendicular ao eixo longitudinal do intestino para evitar a estenose do lúmen intestinal.
　　4、Tratamento pós-operatório: A cirurgia duodenal é uma cirurgia de alto risco, e o tratamento pós-operatório é muito importante. As principais medidas incluem:
　　（1）Para cirurgias duodenais grandes, especialmente em pacientes com condições ruins e complicações, a monitorização dos sinais vitais pós-operatórios deve ser realizada;
　　（2）Manutenção da drenagem duodenal contínua (enviando o extremo distal do tubo gástrico para a porção descendente do duodeno)3～5dia;
　　（3）Os pacientes que se submetem a uma gastrostomia duodenal devem fixar bem a gastrostomia, pós-operatória15Tianfang pode remover conforme necessário;
　　（4）Outras devem ser tratadas rigorosamente de acordo com as convenções pós-operatórias gastrointestinais.