Divertículo duodenal

　　La mayoría de los divertículos duodenales no presentan síntomas clínicos, por lo que no se detectan fácilmente.Esta enfermedad se1710El año Chimel informó el1Por ejemplo, la causa y el mecanismo de su aparición son los siguientes:.

　　1. Causas de la enfermedad

　　La causa exacta de la formación de los divertículos aún no está clara, se cree que en la mayoría de los casos se debe a una deficiencia o debilidad en el desarrollo de la muscularidad limitada de la pared intestinal en forma congénita, que en situaciones de presión alta repentina en el intestino o presión sostenida o recurrente durante un largo período, la parte débil de la pared intestinal, la mucosa intestinal y la capa submucosa se desprenden y forman divertículos. Hay principalmente tres tipos:

　　1、Divertículos congénitos

　　Este tipo es raro, es una malformación congénita que existe al nacer. La estructura de la pared del divertículo incluye mucosa intestinal, submucosa y músculo, que es completamente idéntica a la pared intestinal normal, también conocida como divertículo verdadero.

　　2、Divertículos primarios

　　Debido a que parte de la pared intestinal tiene una defecto anatómico congénito, debido al aumento de la presión intestinal, la mucosa intestinal y el tejido submucoso de esta área se desprenden hacia afuera para formar un divertículo, y el tejido muscular de la pared del divertículo a menudo falta o es débil.

　　3、Divertículos secundarios

　　Este tipo es más común debido a la contracción de la cicatriz de la úlcera duodenal o la adhesión crónica de la colecistitis, por lo que ocurren todos en el1Parte, también conocida como divertículo falso.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo

　　1、Ubicación preferida

　　Los divertículos duodenales son más comunes en forma única, y los múltiples son raros. Los divertículos primarios70％ se encuentra en el segundo segmento del duodeno del20％ de los divertículos se encuentran en el segundo segmento del duodeno del3Parte,10％ se encuentra en el4Parte. Los divertículos secundarios se encuentran más comúnmente en el segundo segmento del duodeno1Parte. Aproximadamente85％ de los divertículos se encuentran en la pared interna del segundo segmento duodenal, la mayoría de los cuales están cerca del píloro. Debido a que el divertículo está estrechamente relacionado con las arterias que pasan por el margen interno del duodeno y el conducto biliar común, se considera que los divertículos duodenales son causados por la proyección gradual hacia afuera de la pared intestinal a través de este punto débil. Estos divertículos se encuentran generalmente en la superficie o detrás de la pancreas, incluso pueden estar incrustados en el tejido pancreático. A menudo pueden causar obstrucción, pancreatitis y colecistitis, entre otras complicaciones.

　　2、Cambios patológicos

　　El tamaño y la forma de los divertículos son diversos, dependiendo de su ubicación anatómica, la influencia de la presión intestinal y el tiempo de aparición del divertículo. Generalmente es de 0.5～10cm de tamaño, la forma puede ser circular, ovalada o tubular, etc. El tamaño del cuello del divertículo está relacionado con la aparición de síntomas, el cuello de apertura más ancho permite que el contenido del divertículo se drene fácilmente, por lo que puede ocurrir sin síntomas durante un largo tiempo; si la apertura es estrecha o debido a una reacción inflamatoria que cause la estrechez de la apertura y el crecimiento del divertículo, entonces el contenido intestinal o los alimentos que entran en el divertículo se quedan atascados, causando la descomposición de los residuos alimenticios, la infección bacteriana que produce diverticulitis, cálculos intestinales y otras complicaciones.

　　3、Tipificación patológica

　　Según la dirección de proyección del divertículo y la relación con el lumen duodenal, se pueden dividir en divertículos intraintestinales y extraintestinales. Los más comunes clínicamente son los divertículos extraintestinales, mientras que los divertículos intraintestinales son raros.

　　（1）Divertículos intraintestinales: la pared del divertículo está compuesta por dos capas de mucosa intestinal y un poco de tejido conjuntivo submucoso entre ellas, presentando una forma de polipo o bolsa adherida cerca del píloro duodenal, al tacto exterior al intestino parece un polipo intestinal. En algunos casos, el píloro duodenal está ubicado dentro del divertículo. Por lo tanto, es fácil causar enfermedades biliares y pancreáticas, así como obstrucción del lumen duodenal, y úlceras gástricas y duodenales concurrentes. Este tipo de casos a menudo están acompañados de malformaciones congénitas de otros órganos.

　　（2）Divertículos extraintestinales: los divertículos son generalmente redondos o en forma de lóbulo, y el cuello puede ser ancho o estrecho. La mayoría son únicos, aproximadamente10％ de los pacientes pueden tener dos o más divertículos extraintestinales o otros divertículos del tubo digestivo concurrentes.70％ se encuentra en el lado interno del píloro duodenal descendente y tiene una relación anatómica cercana con la pancreas.30％ en la sección transversa o ascendente.

　　El tamaño y la forma de los divertículos son diferentes, pero la mayoría tiene una entrada pequeña. Una vez que el contenido intestinal entra en el divertículo y no sale fácilmente, se puede producir una retención que cause varias complicaciones; o incluso si no hay retención de contenido intestinal en el interior del divertículo, también puede oprimir los órganos circundantes y causar complicaciones. Por lo tanto, es importante entender algunas enfermedades patológicas secundarias de los divertículos. Puede verlo específicamente como sigue:

　　1、diverticulitis y hemorragia del divertículo Debido a la retención del contenido del divertículo, la multiplicación bacteriana, la infección inflamatoria, puede causar diverticulitis seguida de erosión y hemorragia de la mucosa del divertículo. También hay mucosa gástrica ectópica y tejido pancreático ectópico en el interior del divertículo, lo que puede causar hemorragia, o la inflamación del divertículo puede erosionar o perforar los vasos cercanos, lo que puede causar hemorragia grave, o la mucosa del divertículo puede metamorfosear y sangrar.

　　2、perforación del divertículo Debido a la retención del contenido del divertículo, la erupción inflamatoria de la mucosa y la perforación de la úlcera, las complicaciones más comunes son abscesos retroperitoneales, necrosis pancreática y fístula pancreática. Si se encuentra una celulitis del tejido celular subcutáneo adyacente al duodeno o la extravasación de bilis y jugo pancreático durante la laparotomía, debe considerarse la posibilidad de perforación del divertículo, y se debe realizar una exploración minuciosa del peritoneo lateral abierto.

　　3、obstrucción del duodeno La obstrucción del duodeno causada por el divertículo es más común en el tipo intraluminal, debido a la formación de un saco polipoide por la distensión del divertículo que obstruye el lumen intestinal. O el tipo extraluminal grande debido a la retención de contenido que comprime el duodeno, pero la mayoría son obstrucciones incompletas.

　　4、obstrucción del conducto biliar y del conducto pancreático Es más común en el divertículo adyacente a la papila, ya sea en el tipo intraluminal o extraluminal. Debido a que la apertura del conducto biliar común y del conducto pancreático está en el lado inferior o lateral del divertículo, incluso en el borde o en el interior del divertículo, lo que provoca disfunción del esfínter de Oddi; la compresión mecánica del divertículo sobre el conducto biliar común y el conducto pancreático resulta en estancamiento de la bilis y el jugo pancreático, aumento de la presión intraluminal, hinchazón del píloro duodenal, hinchazón del extremo distante del conducto biliar común, aumentando las oportunidades de infección retrógrada y complicaciones de infección del conducto biliar o pancreatitis aguda o crónica.

　　5、complicaciones quirúrgicas Dado que el divertículo carece de una capa muscular, tiene paredes delgadas y está adherido a los tejidos circundantes, es fácil romper el divertículo y dañar órganos circundantes durante la separación, o debido a una sutura deficiente, las complicaciones quirúrgicas que a menudo ocurren incluyen:

　　Fístula duodenal: es una complicación grave con alta mortalidad, que ocurre con frecuencia durante la resección del divertículo adyacente a la papila. La clave para prevenir la fístula es una separación del divertículo suave y minuciosa, y una sutura estricta. En caso de que se produzca, debe realizarse un drenaje inmediato para evitar que se desarrollen una peritonitis grave; se debe proporcionar succión gastrointestinal, antibióticos y apoyo nutricional, mantener el equilibrio de agua y electrolitos, etc., generalmente la fístula se cierra gradualmente.

　　La ictericia obstructiva y la pancreatitis: se debe a lesiones accidentales del conducto biliar o del conducto pancreático durante la resección del divertículo, o a una狭窄局部化 del extremo distante del conducto biliar común o del duodeno de la amígdala debido a la invaginación del divertículo y la sutura cerrada. Los síntomas clínicos son dolor en la parte superior del abdomen, fiebre y ictericia, que requieren una cirugía para resolver la obstrucción. Para evitar esta complicación, durante la cirugía se debe identificar cuidadosamente el conducto biliar y pancreático, no se debe resecar demasiado el mucoso del duodeno para no afectar la apertura del conducto biliar, y generalmente se debe realizar una incisión del conducto biliar común antes de la resección del divertículo, insertar un catéter hasta el duodeno de la amígdala para marcar la posición de la apertura del conducto biliar, y luego separar el divertículo, sellando para evitar la sutura accidental de la apertura del conducto biliar causando estenosis del conducto biliar.

　　La diverticulitis duodenal no tiene síntomas clínicos típicos, solo se encuentra accidentalmente en el examen de bario en rayos X, el examen de endoscopia fibrosa, la exploración abdominal o la autopsia. El tamaño de los divertículos no está directamente relacionado con la gravedad de los síntomas. Cuando los divertículos se complican con inflamación, pueden aparecer síntomas como incomodidad en el abdomen superior, dolor en el lado derecho superior del abdomen o alrededor del ombligo, náuseas, vómitos, eructos, hinchazón abdominal, diarrea, e incluso hemorragia digestiva, como vómitos de sangre y heces de sangre. La diarrea puede ser causada por una mala absorción debido a una disminución de la función pancreática o una sobrecrecimiento bacteriano en el divertículo. Si el divertículo perfora, puede causar síntomas de peritonitis, y si la perforación se inserta en el páncreas, puede causar síntomas de pancreatitis aguda: aumento de la amilasa en sangre y orina; si el divertículo comprime el conducto biliar común, puede aparecer obstrucción del conducto biliar, fiebre, ictericia, hinchazón abdominal superior, etc. Si hay dolor profundo y limitado en el lado derecho superior del abdomen cerca del área del divertículo, puede sugerir la existencia de una inflamación crónica del divertículo.

　　La diverticulitis duodenal no tiene síntomas clínicos典型os, solo se encuentra accidentalmente en el examen de bario en rayos X, el examen de endoscopia fibrosa, la exploración abdominal o la autopsia. Es especialmente importante prevenir la inflamación del tracto digestivo superior en la vida diaria.

　　1Comer en pequeñas porciones varias veces al día, en horarios y cantidades regulares. Cada día5-7La comida, comer en pequeñas porciones varias veces al día puede neutralizar el ácido gástrico, reducir la estimulación del ácido gástrico en la superficie de la úlcera, y proporcionar nutrientes, lo que es beneficioso para la curación de la úlcera, especialmente adecuado para úlceras gástricas agudas.

　　2Evitar alimentos que causen un fuerte estímulo mecánico y químico. El estímulo mecánico aumenta el daño a la mucosa, destruye la barrera mucosa, como granos enteros, apio, acelga, nabo, jengibre y frutos secos, etc.; el estímulo químico aumenta la secreción de ácido gástrico, lo que no es beneficioso para la curación de úlceras, como café, té fuerte, alcohol fuerte, caldo fuerte, etc. Se debe evitar alimentos que producen ácido, como batatas, patatas, dulces y alimentos de vinagre; alimentos que producen gases, como cebolla cruda, ajo crudo, nabo crudo, aceite de ajo, cebolla, etc.; alimentos fríos y crudos, como muchas bebidas frías, ensaladas frías, etc.; alimentos duros, como jamón, jamón, salchichas, carne de cangrejo, etc.; condimentos fuertes, como pimienta, polvo de curry, mostaza, aceite de chile, etc.

　　3Elegir una dieta equilibrada con alto valor nutricional, suave y fácil de digerir, como leche, huevo, leche de soja, pescado, carne magra, etc., para que se convierta en suave y fácil de digerir, sin irritar el sistema digestivo; al mismo tiempo, suplementar suficiente energía, proteínas y vitaminas; la proporción de nutrientes en el período de semi-líquido es carbohidratos55％, proteínas15％, grasa30％; el período de líquido es carbohidratos60％， proteínas20％， grasa20％.

　　Además, mantener un horario de vida regular y una mente tranquila. A través del fortalecimiento del ejercicio, mejorar la inmunidad del cuerpo y la función de la digestión intestinal.

　　La confirmación del divertículo duodenal requiere el examen de laboratorio, ya que generalmente no tiene síntomas clínicos. Esta enfermedad incluye principalmente exámenes de imagenología, como se detalla a continuación:

　　1、Radiografía de Bario

　　Se puede encontrar el divertículo del duodeno, que se manifiesta como una sombra de cavo en la pared del intestino, con contornos regulares, claros y bordes lisos. Después de la presión, se puede ver que las texturas mucosas continúan en el duodeno dentro de la sombra de cavo. Algunas sombras de cavo se pueden ver después de que el bario se vacíe, que es la sombra del bario residual en el interior del divertículo. Los divertículos grandes tienen un cuello más ancho, y a veces se puede ver una superficie de gas y líquido dentro del divertículo. Cuando los pliegues mucosos circundantes del intestino se engrosan, los contornos son irregulares, hay signos de irritación local o la evacuación del divertículo se alarga, o hay dolor local limitado, se puede considerar como la manifestación de diverticulitis. Si el divertículo no se puede mover y está fijo, es una manifestación de peridiverticulitis.

　　El divertículo secundario del duodeno generalmente se acompaña de una deformación irregular del bulbo duodenal y una sombra oscura del intestino. Cuando el divertículo es pequeño o el cuello es estrecho, la abertura del divertículo a menudo está cubierta por pliegues mucosos del intestino, o el divertículo está lleno de residuos alimenticios en gran cantidad, lo que dificulta encontrar la existencia del divertículo. Si hay una pequeña cantidad de bario que entra en el divertículo o se puede ver una circunferencia completa o incompleta, el uso de la Angiografía Bariática del Duodeno Hipotónica puede aumentar la tasa de detección del divertículo.

　　2、Endoscopia Duodenal Fibrosa

　　Además de encontrar la abertura del divertículo, también se puede entender la relación entre el divertículo y la papila duodenal, lo que proporciona una base para determinar el plan quirúrgico.

　　3、Angiografía Biliar

　　Se pueden utilizar métodos de examen como la Angiografía Vascular del Ducto Biliar, la Angiografía Percutánea Transhepática del Ducto Biliar (PTC), la Angiografía Retrograda del Ducto Biliar por Endoscopia Duodenal (ERCP) para entender la relación entre el divertículo y los conductos biliares y pancreáticos, lo que tiene significado para la elección del método de tratamiento quirúrgico.

　　4、TC

　　El divertículo generalmente se manifiesta como una sombra de saco circular o oval que sobresale de la pared del intestino del duodeno, el contorno de la serosa es liso. Debido a que el divertículo generalmente está conectado al lumen intestinal por un cuello estrecho, la TC no solo puede mostrar la sombra del contraste positivo que entra en él, sino que también se puede ver que contiene sombras de gas. Es necesario prestar atención a que cuando el contraste positivo entra en el divertículo lateral interno del duodeno, puede ser confundido con cálculos en el extremo inferior del conducto biliar común.

　　El divertículo de la descenso del duodeno generalmente se localiza cerca de la papila duodenal, la manifestación en la TC es una sombra de contraste de saco en el espacio entre el descenso del duodeno y la cabeza del páncreas, que sobresale del contorno del descenso; cuando el contraste positivo no puede entrar en el divertículo, se muestra una sombra de líquido de baja densidad. Los divertículos del segmento horizontal y ascendente se manifiestan como sombras de saco que aparecen por encima o por debajo de la superficie principal del intestino, los divertículos en la pared superior generalmente contienen gas, y cuando los divertículos son grandes, pueden parecerse a la forma del intestino. En este momento, prestar atención a la observación de capas continuas puede aclarar su relación con el intestino. Cuando se combina con diverticulitis o peridiverticulitis, se puede ver que la pared del divertículo se engrosa, la pared del intestino del lado del divertículo o la zona circundante se hincha, la densidad disminuye, y se acompaña de sombras de cordón, la densidad del espacio de grasa aumenta. La diverticulitis que ocurre en la pared lateral interna del descenso se manifiesta principalmente por un aumento de la distancia entre el duodeno y la cabeza del páncreas, con sombras de baja densidad entre ellos, la pared lateral externa del descenso es normal; mientras que la hinchazón y engrosamiento causados por la úlcera duodenal son cambios circunferenciales completos centrados en el intestino.

　　Se debe prestar atención a una dieta regular con la vesícula duodenal, la dieta debe ser rica en nutrientes y fácil de digerir. Específicamente, se debe prestar atención a lo siguiente5Punto:
　　1Masticar en pequeñas porciones, comer a horas regulares y en cantidades fijas, evitar alimentos que tengan un estímulo mecánico y químico muy fuerte, como granos enteros, apio, acelga, brócoli, setas, frutos secos, café, té fuerte, alcohol fuerte, etc.

　　2Asegurar una dieta equilibrada, como leche, huevo, leche de soja, pescado, carne magra, etc. Debe proporcionar suficiente proteína para mantener las necesidades del organismo, no se debe restringir estrictamente la grasa, ya que puede inhibir la secreción de ácido gástrico; la grasa en cantidad moderada no irrita las mucosas gastrointestinales, pero en exceso puede promover la secreción de la hormona胆囊收缩素, inhibir la motilidad gastrointestinal, es recomendable elegir grasas que sean fáciles de digerir y absorber, como la leche, la mantequilla, la yema, el queso y una cantidad adecuada de aceite vegetal.

　　3Los carbohidratos no tienen efecto en la secreción de ácido gástrico, ni inhiben la secreción de ácido gástrico, se pueden proporcionar diariamente300-350g, el arroz espeso, la pasta, los wontones, etc., son alimentos principales fáciles de digerir.

　　4Suplementar alimentos con vitaminas del grupo B, vitamina A y vitamina C.

　　5Métodos de cocción: el paciente debe intentar usar métodos de cocción como vaporizar, hervir, freír en agua, cocer suavemente, freír lentamente, etc., no se debe usar fritura, freír, freír rápidamente, encurtir con vinagre, mezclar frío, etc.

　　No se requiere tratamiento para la vesícula duodenal asintomática. Para la vesícula duodenal sintomática, se debe realizar primero el tratamiento no quirúrgico después de descartar la existencia de otras lesiones. Las medidas específicas son las siguientes:
　　Primero, tratamiento no quirúrgico
　　Ajustar la dieta, descansar adecuadamente, administrar antiácidos y medicamentos antiespasmódicos, utilizar el drenaje postural para ayudar a vaciar el contenido de la vesícula, reducir la acumulación, aplicar antibióticos y descompresión gástrica, etc., para aliviar o desvanecer los síntomas generales. Cuando el tratamiento no quirúrgico es ineficaz o hay complicaciones graves como hemorragia y obstrucción y no se han encontrado otras lesiones, se puede considerar el tratamiento quirúrgico.
　　Segundo, tratamiento quirúrgico
　　La extirpación quirúrgica de la vesícula es el tratamiento ideal, pero la pared de la vesícula duodenal es débil, está fuertemente adherida y es fácil de rasgar durante la separación, la vesícula está en la cabeza del páncreas, hay mucho sangrado y es fácil dañar el páncreas y las vías biliares y pancreáticas, por lo que se debe elegir con cautela el método quirúrgico, no se debe proceder a la ligera.
　　1Indicaciones quirúrgicas: Se puede considerar la cirugía para las vesículas duodenales en las siguientes circunstancias:
　　（1El cuello de la vesícula es estrecho, el contenido de la vesícula se acumula, hay dificultad para vaciar, síntomas claros de pancreatitis, tratamiento médico repetido sin eficacia;
　　（2Con hemorragia, perforación o formación de absceso en la vesícula;
　　（3La gran vesícula y el hinchazón pueden comprimir la vía biliar o el conducto pancreático, obstruirlos y abrirse anormalmente en la vesícula, causando lesiones en el sistema biliar y pancreático;
　　（4）En los divertículos hay polipos, tumores, parásitos y otros que no pueden determinarse claramente.
　　2、Preparación preoperatoria: Además de la preparación preoperatoria general de cirugía gastrointestinal, debe conocer primero la ubicación del divertículo y sus relaciones con los órganos circundantes, una ubicación precisa es beneficiosa para la exploración intraoperatoria y la elección del método quirúrgico. La radiografía de contraste de la cavidad superior digestiva debe tomar las posiciones oblicuas izquierda y derecha para juzgar la ubicación del divertículo en el lado anterior o posterior del duodeno, las relaciones con la sustancia pancreática y la trayectoria de la vía biliar, y la relación entre la abertura del divertículo y la papila duodenal. Los divertículos en el lado interno del duodeno deben realizarse estudios endoscópicos y de contraste biliar antes de la cirugía para entender las relaciones del divertículo con la papila duodenal y las vías biliares, debe insertarse un tubo gástrico, y en caso necesario, se puede inyectar aire a través del tubo gástrico durante la cirugía para inflar el divertículo, lo que facilita la visualización de la ubicación del divertículo.
　　3、Métodos quirúrgicos comunes: Hay diferentes métodos para exponer los divertículos durante la cirugía, dependiendo de la ubicación del divertículo. Los divertículos en el tercer y cuarto segmentos del duodeno deben cortar la mesocolon transversal para exponer los divertículos; en los divertículos en el lado anterior del duodeno descendente, debe descomponer el margen anterior del duodeno descendente; en los divertículos en el lado posterior del duodeno descendente, debe cortar la membrana peritoneal lateral del duodeno, girar el duodeno hacia el lado izquierdo y hacia adelante para exponer los divertículos.
　　Método quirúrgico, en principio, la resección de divertículos es la más ideal. Los divertículos más pequeños pueden realizarse mediante cirugía de invaginación. Cuando hay múltiples divertículos y es difícil realizar la resección, se puede utilizar cirugía de derivación, es decir, realizar resección parcial del estómago en el método de Billroth II y resección selectiva de la vagotomía. Si es difícil encontrar los divertículos durante la cirugía, se puede abrir el duodeno desde el interior para encontrar la abertura del divertículo, invertir su base en el lumen intestinal y realizar el tratamiento de resección. Después de la resección del divertículo, se debe coser la incisión de la pared intestinal en la dirección perpendicular al eje longitudinal del intestino para evitar la estenosis del lumen intestinal.
　　4、Tratamiento postoperatorio: La cirugía duodenal es una cirugía de alto riesgo, y el tratamiento postoperatorio es muy importante. Las medidas principales incluyen:
　　（1）En los grandes quirófano del duodeno, especialmente en pacientes con condiciones pobres y complicaciones, se debe monitorear los signos vitales posteriores a la cirugía;
　　（2）Continuar con la descompresión duodenal (enviar el extremo distante del tubo gástrico al duodeno descendente)3～5día;
　　（3）Los pacientes que se someten a una gastrostomía duodenal deben fijar adecuadamente la gastrostomía, y después de la cirugía15Tianfang puede extraer según las circunstancias;
　　（4）Otras deben ser tratadas de acuerdo con las convenciones estándar postoperatorias gastrointestinales.