十二指腸憩室

　　十二指腸憩室は多くの場合、症状がなく、そのため早期に発見しにくいです。この病気は1710年にChimelが初めて報告され、その病因のメカニズムは以下の通りです：.

　　1. 病因

　　憩室の正確な原因はまだ明らかではありません。多くの場合、先天性の腸壁の限局性筋層の発達不全または脆弱性が原因で、腸内の急激な高圧や長期間にわたるまたは繰り返しの圧力上昇が腸壁の脆弱な部分で腸壁粘膜及び粘膜下組織が突出して憩室が形成されます。主に以下の3つのタイプがあります：

　　1、先天性憩室

　　この型は稀で、先天性の発育異常であり、生後すぐに存在しています。憩室の壁の構造は腸粘膜、粘膜下層及び筋層を含み、正常な腸壁と完全に同じで、真性憩室と呼ばれます。

　　2、原発性憩室

　　一部の腸壁に先天性の解剖学的欠損があるため、腸内圧の上昇によりその部分の粘膜と粘膜下組織が外に突出して憩室を形成します。この憩室の筋層組織はほとんど欠如または薄弱です。

　　3、逆発性憩室

　　この型は主に十二指腸潰瘍の瘢痕収縮や慢性胆嚢炎の粘连牵引により引き起こされており、そのためすべてが十二指腸の第一部に発生し、偽憩室と呼ばれます。

　　二、発病機構

　　1、好発部位

　　十二指腸憩室は単発が多く、多発は稀です。原発性憩室の70％が十二指腸の第二部に位置し、20％が第三部、10％が第四部に位置します。逆発性憩室は主に第一部に位置します。約85％の憩室が十二指腸第二部の内側壁に位置し、その中のほとんどが乳頭の近くに位置します。憩室と十二指腸内側縁を通過する血管や胆総管との密接な関係から、十二指腸憩室は腸壁がこの弱点を通じて徐々に外に突出して形成されると考えられています。この場所の憩室は主に膵臓の表面や後ろに位置し、場合によっては膵臓組織に埋め込まれています。これにより、狭窄や胆管炎、膵炎などの合併症が引き起こされます。

　　2、病理変化

　　憩室の大きさや形は様々で、解剖学的位置、腸内圧の影響、憩室が形成された時間の長さによって異なります。一般的には0.5～10cmの大きさで、形状は円形、楕円形、管状などがあります。憩室の頸部の大きさは症状の発生に関連しており、頸部の開口が広い場合、憩室の内容物は容易に引流され、長期間無症状で済むことが多いです。しかし、開口が狭い場合や炎症反応により開口が狭くなったり、憩室が大きくなったりすると、腸内容物や食物が憩室内に滞留し、食物の残渣が腐敗し、細菌感染により憩室炎、腸石などの合併症が発生します。

　　3、病理分型

　　憩室が突出する方向と十二指腸腔の関係に応じて、腔内型憩室と腔外型憩室に分類されます。臨床では、腔外憩室が一般的で、腔内憩室は稀です。

　　（1）腔内型憩室：憩室の壁は2層の腸粘膜とその間の少しばかりの粘膜下結合組織から構成されており、十二指腸乳頭の近くにポリープ状または袋状に付着しており、腸腔外で触れると腸腔内のポリープのように感じられます。一部の症例では、十二指腸乳頭が憩室内に位置しています。そのため、胆道や膵臓の病気、十二指腸腔内の塞栓、胃十二指腸潰瘍を引き起こしやすくなります。このような症例では、他の臓器の先天性奇形も常伴しています。

　　（2）腔外型憩室：憩室は主に円形または分葉状で、頸部は幅広から狭いまで様々です。ほとんどが単発ですが、約10％の患者が2つ以上の腔外憩室または他の消化管憩室を併存しています。70％が十二指腸の降部の内側に位置し、解剖学的には膵臓と密接な関係があります。30％が横部または昇部に位置します。

　　憩室の大きさや形状はさまざまですが、多くの場合入口が小さく、一旦腸内容物が憩室に入ると取り出しにくく溜まると、さまざまな合併症を引き起こすことがあります。または憩室内に腸内容物が溜まっていない場合でも、近くの臓器を圧迫して合併症を引き起こすこともあります。したがって、憩室が引き起こす多くの病理学的変化を理解することが重要です。具体的には以下の通りです：

　　1、憩室炎と憩室出血 十二指腸憩室の内容物が溜まると、細菌が増殖し、炎症性の感染が引き起こされ、憩室炎が発生し、その後憩室粘膜が糜爛し出血します。また憩室内に異所性胃粘膜や異所性膵組織が存在し、出血を引き起こしたり、憩室炎が周囲の血管を侵食し破損して大量の出血を引き起こしたり、稀に憩室内粘膜の悪性変が出血を引き起こすこともあります。

　　2、憩室穿孔 憩室の内容物が溜まると、粘膜が炎症性の糜爛と潰瘍穿孔を起こし、多くの場合腹膜後部に位置します。穿孔後の症状は典型的ではありません。剖腹探査を行った場合でも発見できないことがあります。通常、腹膜後の膿瘍、膵炎、膵瘻孔が発生します。十二指腸周囲の蜂窝織炎や胆汁、膵液の漏出が見られた場合、憩室穿孔の可能性を考慮し、側腹膜を切開して慎重に探査する必要があります。

　　3、十二指腸閉塞 憩室が十二指腸に引起こす閉塞は、内腔型憩室が多く、憩室が充填してポリープ様の嚢袋を作り、腸腔を塞ぐことが原因です。または大きな外腔型憩室が内容物が溜まって十二指腸を圧迫して閉塞を引き起こすこともありますが、ほとんどが不完全閉塞です。

　　4、胆管や膵管の閉塞 乳頭付近の憩室に多く見られ、内腔型または外腔型どちらでも発生します。胆嚢管や膵管は憩室の下方や両側、または憩室の縁や憩室内に開口しており、Oddi括約肌機能障害を引き起こします。憩室が胆嚢管や膵管を機械的に圧迫し、胆汁や膵液が滞留し、内腔圧が高くなり、十二指腸乳頭が腫脹し、胆嚢管の末端が腫脹し、逆行性感染の機会が増え、胆管炎や急慢性膵炎が并发します。

　　5、手術合併症 憩室には筋層組織が欠けており、壁が薄く周囲の組織に粘着しているため、分離時には憩室が破損したり周囲の臓器に損傷したり、縫合が不十分であったりすることがあります。よくある手術合併症には以下のようなものがあります：

　　十二指腸瘻孔は重篤な合併症であり、死亡率が高いです。多くの場合、乳頭付近の憩室を切除する際に発生します。腸瘻孔を防ぐためには、憩室を分離する際に慎重で細やかな操作、しっかりとした縫合が重要です。一旦発生した場合、早期に引流を行い、重症の腹膜炎に進行しないようにします。胃腸减压、抗生物質投与、栄養サポート、水分と電解質のバランスを保つなどの治療を行い、一般的には瘻孔は徐々に治癒します。

　　胆管や膵管が切除憩室の際に誤って傷ついたり、憩室内翻縫閉によって胆嚢管の遠端や壺腹部に限局性狭窄が引き起こされたりすることが原因で、胆汁性黄疸と膵炎が発生します。症状は上腹部の痛み、発熱、黄疸で、再手術が必要です。この合併症を避けるためには、手術中に胆管や膵管を慎重に確認し、憩室を切除する際に十二指腸の粘膜を過剰に切除しないように注意し、胆嚢管を切開し、导管を挿入して壺腹部に位置を示すことで胆道の開口部を標識化し、それから憩室を分離し、縫合時に胆道の開口部を誤って縫合しないように注意します。

　　十二指腸憩室には典型的な症状がありません。X線バリウム検査、内視鏡検査、腹腔鏡検査または解剖の偶然の発見に限られています。憩室の大きさと症状の程度は正相関関係ではありません。憩室が炎症を合併した場合、上腹部の不快感、右上腹部またはお腹の周囲の痛み、嘔吐、打ち戻し、膨満感、下痢、血便や便血などの消化器症状が現れることがあります。下痢は腸の機能に影響を与える可能性があり、憩室内の細菌の過剰繁殖による吸収不良が原因です。憩室が穿孔すると腹膜炎の症状が引き起こされます。胰腺に嵌入した穿孔は、急性膵炎の症状として激しい痛みを引き起こし、血や尿のアミラーゼが増加します。憩室が胆嚢管を圧迫すると、胆管閉塞、発熱、黄疸、上腹部の膨満感などの症状が現れます。上腹部の右側に憩室がある場合、慢性炎症があることを示す局所的な深い圧痛が現れることがあります。

　　十二指腸憩室には典型的な症状がありません。X線バリウム検査、内視鏡検査、腹腔鏡検査または解剖の偶然の発見に限られています。日常生活で上消化道炎症の予防に注意することが非常に重要です。

　　1、少食多餐、定時に食事をとる。毎日5-7回の食事を取ることで、胃酸を中和し、胃酸が潰瘍面に与える刺激を減らし、栄養を供給し、潰瘍面の治癒に有利です。特に急性消化性潰瘍には適しています。

　　2、機械的または化学的刺激が強すぎる食べ物を避ける。機械的刺激は粘膜に損傷を加え、粘膜のバリアを破壊します。例えば、穀物、菜の花、野菜、雪菜、竹笋及び乾燥果物など；化学的刺激は胃液の分泌を増加させ、潰瘍の治癒に不利です。例えばコーヒー、濃茶、強い酒、濃い肉汁など。酸を生じやすい食べ物は避けます。例えば、地瓜、ジャガイモ、甘い菓子及び糖鶏肉など；ガスを生じやすい食べ物は避けます。例えば、生葱、生ねぎ、生大根、蒜油、玉ねぎなど；冷たい食べ物は避けます。例えば、大量の冷飲、冷奴など；硬い食べ物は避けます。例えば、火腿、ハム、ソーセージ、蛤肉など；強い調味料は避けます。例えば、黒こしょう、カレー粉、ゴマ、唐辛子油など。

　　3、栄養価が高く、柔らかく消化しやすいバランスの良い食事を選び、例えばミルク、卵、豆乳、魚、瘦身肉など、調理で柔らかく消化しやすくし、腸胃に刺激を与えないようにします。同時に十分なエネルギー、タンパク質、ビタミンを補給します。半流質期の栄養素割合は炭水化物55％、タンパク質15％、脂肪30％；流質期は炭水化物60％、タンパク質20％、脂肪20％。

　　また、生活のリズムを保ち、気分を快適に。運動を強化して、体の免疫力和腸の運化機能を向上させる。

　　十二指腸憩室の診断は検査と検体検査に依存します。なぜなら、多くの場合症状がありません。この病気は主に画像診断を含み、具体的には以下の通りです：

　　1、X線バリウム検査

　　十二指腸憩室は袋状の洞穴影を示し、輪郭が整然としており、鮮明で、エッジが滑らかです。圧迫すると洞穴影の中に粘膜の繊維が続いていることが見られ、バリウムが排せつされた後も洞穴影の中にバリウムの影が残ることがあります。大きな憩室では、頸が広がり、憩室内に時々気液面が見られます。憩室周囲の粘膜の皺が太くなり、輪郭が整然とせず、局所に刺激症状が見られ、憩室の排せつが遅延したり、局所的な圧痛が生じると、憩室炎の兆候と考えられます。憩室が固定されて動かない場合は、憩室周囲炎の兆候と考えられます。

　　二次性の十二指腸憩室は、十二指腸球の不規則な変形や腸管の拡張影を伴うことが多いです。憩室が小さい場合や頸が狭い場合、開口部はしばしば粘膜の皺で覆われ、または憩室内に大量の食物の残渣が詰まっており、憩室の存在が見つかりにくくなります。少量のバリウムが憩室内に入るときや、完全または不完全な輪郭が見られる場合、低張性の十二指腸バリウムX線造影で憩室の発見率を高めることができます。

　　2、繊維十二指腸鏡検査

　　憩室の開口を発見するだけでなく、憩室と十二指腸乳頭の関係を理解し、手術計画を決定するための根拠を提供することができます。

　　3、胆道造影

　　静脈胆道造影、皮膚から肝に穿刺して胆道造影(PTC)、十二指腸鏡経由の逆行胆道造影(ERCP)などの方法で検査を行い、憩室と胆管、膵管の関係を理解し、外科的治療方法の選択に参考とすることができます。

　　4、CT検査

　　憩室は通常十二指腸の壁の外に突出する円形または卵形の袋状の影を示し、浆膜の輪郭は滑らかです。憩室は多くの場合狭い頸と腸腔が接続しており、CTはその内部に陽性造影剤が入っている影を示すだけでなく、多くの場合内部にガスの影が見られます。注意すべきは、十二指腸の降部の内側の憩室に陽性造影剤が入ると、胆嚢管の下端の結石と誤解される可能性があることです。

　　十二指腸の降部憩室は通常十二指腸乳頭の近くに位置し、CTでは十二指腸の降部と膵頭の間に位置する袋状の造影剤の外突影が見られ、降部の輪郭を外側に突出しています；陽性造影剤が憩室内に入らなかった場合、低密度の液体の影が見られます。水平部と昇部の憩室は、腸管の主断面の上か下に現れる袋状の影で、上壁の憩室には多くの場合ガスが含まれており、憩室が大きいと腸管の形に似ることがあります。この場合、連続した断面の観察に注意し、腸管との関係を明確にすることができます。憩室炎や憩室周囲炎が合併すると、憩室の壁が厚くなり、憩室側の腸壁や周囲に浮腫が生じ、密度が低下し、索条状の影が伴い、脂肪の間隔の密度が高くなります。降部の内側壁に憩室炎が発生すると、十二指腸と膵頭の間隔が広がり、低密度の影が生じ、降部の外側壁は正常です；十二指腸潰瘍が引き起こす浮腫や肥厚は、腸管を中心とした全周性の変化です。

　　十二指腸憩室は規則正しい食事を心がけることが重要です。食事は栄養豊富で消化しやすいことが望ましいです。特に以下の5点に注意してください：
　　1、少食多餐、定期的に食事を取る、機械的または化学的な強い刺激を与える食物を避ける、例えば、粗い穀物、セロリ、ニンジン、雪菜、竹笋、乾燥果物、コーヒー、濃茶、強酒など。

　　2、バランスの取れた食事を保つことが重要です。ミルク、卵、豆乳、魚、瘦肉などが含まれます。十分なタンパク質を供給し、体の必要に応じてするためには、脂肪を厳しく制限する必要はありません。脂肪は胃酸分泌を抑制するためです；適量の脂肪は消化管粘膜に刺激を与えませんが、過剰に摂取すると胆嚢収縮ホルモンの分泌が増加し、消化管の蠕動を抑制するため、消化しやすい乳脂肪を選択することが望ましいです。例えば、ミルク、バター、卵黄、チーズ及び適量の植物油などです。

　　3、炭水化物は胃酸分泌を刺激する効果もなく、胃酸分泌を抑制する効果もなく、毎日300-350gを提供することができます。濃い粥、パスタ、混沌などが消化しやすい主食に該当します。

　　4、ビタミンB群、ビタミンA、ビタミンCを補給する食品。

　　5、調理方法。患者はできるだけ蒸し、煮、湯通し、柔らかく焼き、煮込み、煮込むなどの調理方法を選択し、油で揚げ、炒め、パリッと炒め、酢で炒め、冷拌などの加工食品は避けるべきです。

　　無症状の十二指腸憩室は治療を必要としません。症状のある十二指腸憩室は、他の病変が存在する可能性を排除するために、まず非手術療法を試みることが推奨されます。具体的な措置は以下の通りです：
　　一、非手術治療
　　食事の調節、適切な休養、抗酸剤と痙攣緩和薬の投与、体位引流を利用して憩室内容物の排空を助け、停滞を減らし、抗生物質と胃管减压などを使用して、一般的な症状を緩和または消滅させます。非手術療法が効果がない場合、または出血、閉塞などの重篤な合併症が存在し、他の病変が発見できなかった場合にのみ、手術治療を考慮することができます。
　　二、手術治療
　　憩室を切除する手術は理想的な治療ですが、十二指腸憩室の壁は薄く、強固な粘连があり、剥離時に簡単に切れやすく、憩室が膵頭部に位置している場合、分離時に多くの出血が発生し、膵臓や胆嚢管、膵管などに損傷しやすいので、手術方法は慎重に選択する必要があり、急いで行うべきではありません。
　　1、手術適応症：十二指腸憩室が以下の状況がある場合、手術を考慮することができます：
　　（1）憩室の頸部が狭小で、憩室内容物が滞留し、排空が難しく、憩室炎の明確な症状があり、内科治療を繰り返しても効果がない場合；
　　（2）憩室に出血、穿孔または膿瘍が形成された場合；
　　（3）憩室が巨大で膨満し、胆嚢管または膵管が圧迫され、閉塞および胆嚢管、膵管が憩室内に異常に開口し、胆嚢、膵系の変化を引き起こす場合；
　　（4）憩室内に腫瘍、腫瘍、寄生虫などの性質が明確でないものがあります。
　　2、手術前の準備：一般的な胃腸手術の前の準備に加えて、憩室の部位および周囲の臓器との関係を事前に理解し、正確な定位は手術中の探査と術式の選択に有利です。上消化道のX線造影では、左前斜位と右前斜位の写真を撮影し、憩室が十二指腸の内前方または内後方に位置しているか、膵臓の実質と胆道の経路関係、憩室の開口と十二指腸の乳頭の関係を判断します。降部の内側に位置する憩室の場合、術前行の内視鏡および胆道造影検査を行い、憩室と十二指腸の乳頭および胆管の関係を理解し、胃管を必ず挿入し、必要に応じて術中に胃管から空気を注入し、憩室を充気し、憩室の存在する位置を視認しやすくします。
　　3、常用の手術方法：手術中に憩室を視認する方法は、憩室の部位によって異なります。十二指腸の第三、第四部に位置する憩室の場合、橫结肠の連膜を切開し、憩室を視認できます。十二指腸の降部の内前方に位置する憩室の場合、降部の内前方を解剖します。降部の内後方に位置する憩室の場合、十二指腸の外側腹膜を切開し、十二指腸を左前方に翻して憩室を視認します。
　　手術方法は、原則的に憩室切除術が最も理想的です。憩室が小さい場合は、内翻術のみを行うことができます。複数の憩室が存在し、切除技術が難しい場合には、改道手術、すなわちBillrothⅡ式胃部分切除術と選択的迷走神経切除術を用います。手術中に憩室を見つけるのが難しい場合には、十二指腸を切開し、腔内から憩室の開口を見つけ、底部を腸腔に翻して切除処理を行います。憩室切除後、腸曲の長軸と垂直な方向に内翻縫合することで、腸腔狭窄を避けます。
　　4、術後処理：十二指腸の手術はリスクの高い手術であり、術後の処理は非常に重要です。主な措置には：
　　（1）十二指腸の大手術、特に患者の状態が悪く、合併症がある場合は、術後の生命体征の監視が必要です；
　　（2）十二指腸の减压を継続して3～5日；（胃管の遠端を十二指腸の降部に送る）
　　（3）十二指腸の造瘡を行った場合、瘡が適切に固定され、術後15日間で状況に応じて除去できるようになれば、
　　（4）他のものは、胃腸手術後の標準的な処理に厳密に従う必要があります。