túi phúc mạc đường tiêu hóa

　　Túi phúc mạc đường tiêu hóa thường không có triệu chứng lâm sàng, vì vậy không dễ dàng phát hiện kịp thời.Bệnh này xuất hiện1710Năm Chimel đã công bố1Ví dụ, nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của nó như sau:.

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguyên nhân gây ra túi phúc mạc vẫn chưa rõ ràng, nhiều người cho rằng do sự phát triển không đầy đủ hoặc yếu của lớp cơ hạn chế của thành ruột bẩm sinh, khi ruột đột ngột tăng áp lực hoặc tăng áp lực liên tục trong thời gian dài hoặc lặp lại, chỗ yếu của thành ruột, niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của thành ruột bị sa ra ngoài mà tạo thành túi phúc mạc. Có ba loại chính sau:

　　1、Túi rỗng bẩm sinh

　　Loại này hiếm gặp, là dị dạng phát triển bẩm sinh, tồn tại từ khi sinh ra. Cấu trúc thành túi rỗng bao gồm niêm mạc ruột, mô dưới niêm mạc và lớp cơ, hoàn toàn giống như thành ruột bình thường, còn gọi là túi rỗng giả.

　　2、Túi rỗng nguyên phát

　　Do một phần thành ruột có khuyết điểm giải phẫu bẩm sinh, do áp lực ruột trong tăng cao mà làm niêm mạc và mô dưới niêm mạc của vùng này向外 trồi ra thành túi rỗng, loại túi rỗng này thường thiếu hoặc yếu mô cơ.

　　3、Túi rỗng thứ cấp

　　Loại này thường do sẹo hẹp do loét tá tràng hoặc viêm túi mật mạn tính dính kéo, vì vậy đều xảy ra ở phần1phần, còn gọi là túi rỗng giả.

　　II. Mekhân chế bệnh

　　1、Vị trí hay gặp

　　Túi rỗng tá tràng thường gặp là túi rỗng đơn phát, rất hiếm gặp túi rỗng đa phát. Túi rỗng nguyên phát70％ nằm ở phần hai của tá tràng,20％ túi rỗng nằm ở phần3phần,10％ nằm ở phần4phần. Túi rỗng thứ cấp thường ở phần1phần85％ túi rỗng nằm ở bên trong lòng tá tràng phần hai bên thành trong, trong đó hầu hết lại nằm gần đầu. Do túi rỗng có mối quan hệ chặt chẽ với mạch máu và đường mật tổng hợp xuyên qua lòng tá tràng bên trong, vì vậy được cho là túi rỗng tá tràng phát triển từ thành ruột qua điểm yếu này dần dần向外 trồi ra. Ở đây túi rỗng thường nằm trên bề mặt hoặc sau tụy tạng, thậm chí chèn vào mô tụy tạng. Thường gây tắc nghẽn, viêm đường mật và viêm tụy tạng và các biến chứng khác.

　　2、Thay đổi bệnh lý

　　Kích thước và hình dạng của túi rỗng khác nhau, dựa trên vị trí giải phẫu, ảnh hưởng của áp lực ruột trong và thời gian phát triển túi rỗng. Thường thì5～10cm, hình dạng có thể là tròn, oval hoặc hình ống�. Kích thước cổ túi liên quan đến sự xuất hiện của triệu chứng. Những túi rỗng cổ rộng dễ dàng引流 nội dung túi ra ngoài, có thể không có triệu chứng trong thời gian dài; nếu cổ hẹp hoặc do phản ứng viêm làm cổ hẹp, túi rỗng to lên, thì nội dung ruột hoặc thức ăn vào túi rỗng và bị giữ lại, dẫn đến phân hủy thức ăn, nhiễm trùng vi khuẩn gây viêm túi rỗng, ruột stones và các biến chứng khác.

　　3、Phân loại bệnh lý

　　Dựa trên hướng mọc của túi rỗng và mối quan hệ với lòng tá tràng, có thể chia thành túi rỗng bên trong lòng ruột và túi rỗng bên ngoài lòng ruột. Trong lâm sàng, túi rỗng bên ngoài lòng ruột phổ biến hơn, trong khi túi rỗng bên trong lòng ruột hiếm gặp.

　　（1）Túi rỗng bên trong lòng ruột: thành túi rỗng được cấu tạo từ hai lớp niêm mạc ruột và một ít mô liên kết dưới niêm mạc giữa chúng, hình thành息肉 hoặc túi đựng附着 gần đầu tá tràng, khi chạm vào bên ngoài lòng ruột như息肉 trong lòng ruột. Một số trường hợp đầu tá tràng nằm trong túi rỗng. Do đó, dễ gây ra bệnh đường mật, bệnh tụy tạng và tắc lòng tá tràng, đồng thời phát triển các vết loét dạ dày và tá tràng. Các trường hợp này thường kèm theo dị dạng bẩm sinh của các cơ quan khác.

　　（2）Túi rỗng bên ngoài lòng ruột: túi rỗng thường có hình tròn hoặc phân nhánh, cổ túi có thể rộng hoặc hẹp. Thường là một túi, khoảng10％ bệnh nhân có thể có hai túi rỗng bên ngoài thành ruột hoặc cùng tồn tại với các túi rỗng khác của đường tiêu hóa.70％ nằm ở bên trong lòng tá tràng降 và có mối quan hệ giải phẫu chặt chẽ với tụy tạng.30％ ở đoạn ngang hoặc đoạn上升.

　　Kích thước và hình dạng của túi diverticulum khác nhau, nhưng hầu hết là lối vào nhỏ, một khi chất chứa trong ruột vào túi lại không dễ dàng ra ngoài và tắc lại, có thể gây ra nhiều biến chứng; hoặc mặc dù trong túi diverticulum không có chất chứa tắc lại, nó cũng có thể ép các cơ quan lân cận và gây ra biến chứng. Do đó, việc hiểu rõ các biến chứng bệnh lý do túi diverticulum gây ra rất quan trọng. Đặc biệt có thể xem như sau:

　　1、viêm túi và xuất huyết túi Do chất chứa trong túi diverticulum tắc lại, vi khuẩn sinh sôi, nhiễm trùng viêm, có thể gây viêm túi diverticulum tiếp theo là loét niêm mạc túi tiết máu. Cũng có thể có niêm mạc dạ dày và tổ chức tụy dị địa trong túi, gây ra xuất huyết, hoặc viêm túi diverticulum ăn mòn hoặc thủng mạch máu gần đó gây xuất huyết nặng, hoặc hiếm gặp niêm mạc túi diverticulum ác tính tiết máu.

　　2、thủng túi Do chất chứa trong túi diverticulum tắc lại, niêm mạc viêm loét và thủng, thường nằm sau màng bụng, triệu chứng sau thủng không điển hình, thậm chí khi mổ vẫn không thể phát hiện, thường xuất hiện uốn ván sau màng bụng, hoại tử tụy, rò dịch tụy. Nếu khi mổ phát hiện viêm mô mỡ ở bên cạnh dạ dày tá tràng hoặc có dịch mật và dịch tụy chảy ra, cần suy nghĩ đến khả năng thủng túi diverticulum, cần mở màng bụng bên phải để kiểm tra kỹ.

　　3、tắc nghẽn dạ dày tá tràng Tắc nghẽn dạ dày tá tràng do túi diverticulum thường gặp ở loại túi trong, do túi diverticulum phình ra thành túi polyp như túi mà không làm tắc lòng ruột. Hoặc túi diverticulum loại ngoài lớn do chất chứa tắc lại ép dạ dày tá tràng gây tắc nghẽn, nhưng hầu hết là tắc nghẽn không hoàn toàn.

　　4、tắc nghẽn ống mật và ống tụy Thường gặp ở túi diverticulum cạnh đầu vú, cả loại trong và loại ngoài đều có thể xảy ra. Do ống mật chung và ống tụy mở ra ở dưới hoặc hai bên túi diverticulum, thậm chí ở mép túi diverticulum hoặc trong túi diverticulum, gây ra rối loạn chức năng cơ thắt Vater; túi diverticulum ép cơ học ống mật chung và ống tụy, gây tắc ứ dịch mật và dịch tụy, tăng áp lực trong túi, dạ dày tá tràng đầu chảy phù, đoạn cuối ống mật chung phù, tăng cơ hội nhiễm trùng ngược và nhiễm trùng ống mật hoặc viêm tụy cấp và mạn tính.

　　5、biến chứng phẫu thuật Do túi diverticulum thiếu lớp cơ, thành mỏng và dính với các tổ chức xung quanh, dễ bị rách túi diverticulum và tổn thương các cơ quan xung quanh hoặc do缝合 không tốt, thường gặp biến chứng phẫu thuật có:

　　Rò ruột tá tràng: là biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao, thường gặp khi cắt túi diverticulum cạnh đầu vú. Chìa khóa để ngăn ngừa sự xuất hiện của rò ruột là trong quá trình tách túi diverticulum cần thao tác nhẹ nhàng và细致,缝合 chặt chẽ. Khi xảy ra, cần dẫn lưu kịp thời để tránh phát triển thành viêm màng bụng nghiêm trọng; cung cấp giảm áp lực tiêu hóa, kháng khuẩn và hỗ trợ dinh dưỡng, duy trì sự cân bằng nước và điện giải, thường thì lỗ rò có thể lành dần.

　　Viêm gan mật tắc nghẽn và viêm tụy: nhiều nguyên nhân do bị tổn thương ống mật hoặc ống tụy khi cắt túi diverticulum, hoặc do túi nội翻 đóng kín gây hẹp đoạn cuối ống mật chung hoặc đoạn cuối túi Vater. Triệu chứng lâm sàng là đau vùng trên bụng, sốt và vàng da, cần phẫu thuật lại để giải quyết tắc nghẽn. Để tránh biến chứng này, trong khi phẫu thuật cần nhận biết kỹ ống mật và ống tụy, không nên cắt bỏ niêm mạc dạ dày quá nhiều để không ảnh hưởng đến sự thông suốt của lối mở ống mật, trước khi cắt túi diverticulum thường nên thực hiện mổ cắt ống mật chung, chèn ống dẫn vào túi Vater để đánh dấu vị trí lối mở ống mật, sau đó mới thực hiện tách túi diverticulum, khi缝合防止缝合 lối mở ống mật gây hẹp ống mật.

　　憩室 của dạ dày không có triệu chứng lâm sàng điển hình, chỉ được phát hiện ngẫu nhiên trong kiểm tra钡餐 X-ray, nội soi纤维, kiểm tra phẫu thuật mở hoặc khám nghiệm tử thi. Kích thước của憩室 không có mối quan hệ正相关 với mức độ triệu chứng, khi憩室 bị viêm, có thể xuất hiện các triệu chứng không thoải mái ở vùng bụng trên, đau ở vùng bụng trên bên phải hoặc quanh rốn, nôn mửa, đầy bụng, tiêu chảy, thậm chí nôn ra máu và đi phân ra máu các triệu chứng đường tiêu hóa. Tiêu chảy có thể là do rối loạn chức năng của tụy hoặc hấp thu không tốt do sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong憩室. Nếu憩室 bị thủng có thể gây ra các triệu chứng viêm màng bụng, thủng vào tụy có thể gây ra các triệu chứng viêm tụy cấp tính: tăng enzym amylase máu và nước tiểu; nếu憩室 chèn ép đường dẫn mật tổng, có thể xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn đường mật, sốt, vàng da, đầy bụng trên, nếu ở vùng bụng trên bên phải cố định ở khu vực憩室 có cơn đau sâu kéo dài có thể là dấu hiệu憩室 có viêm mạn tính.

　　憩室 của dạ dày không có triệu chứng lâm sàng điển hình, chỉ được phát hiện ngẫu nhiên trong kiểm tra钡餐 X-ray, nội soi纤维, kiểm tra phẫu thuật mở hoặc khám nghiệm tử thi. Việc chú ý phòng ngừa viêm đường tiêu hóa trên trong cuộc sống hàng ngày của mọi người rất quan trọng.

　　1Ăn nhiều bữa nhỏ, ăn theo giờ và lượng. Mỗi ngày5-7Bữa ăn, ăn nhiều bữa nhỏ có thể trung hòa axit dạ dày, giảm kích thích axit đối với vết loét, đồng thời cung cấp dinh dưỡng, có lợi cho sự lành thương vết loét, đặc biệt phù hợp với vết loét dạ dày cấp tính.

　　2Tránh thực phẩm có kích thích cơ học và hóa học quá mạnh. Kích thích cơ học tăng cường tổn thương niêm mạc, phá hủy hàng rào niêm mạc, như ngũ cốc nguyên hạt, rau cần, rau mùi tây, rau diếp cá, rau đậu, củ sen và các loại hạt khô; kích thích hóa học sẽ tăng tiết axit dạ dày, không có lợi cho sự lành thương vết loét, như cà phê, trà đặc, rượu mạnh, súp đặc thịt, v.v. Tránh thực phẩm dễ tạo axit, như khoai lang, khoai tây, bánh ngọt ngọt và thực phẩm chua ngọt; thực phẩm dễ tạo khí, như hành tây sống, tỏi sống, củ cải sống, dầu tỏi, hành tây, v.v.; thực phẩm lạnh, như nhiều loại đồ uống lạnh, món ăn trộn lạnh, v.v.; thực phẩm cứng, như lạp xưởng, xúc xích, giăm bông, thịt cua, v.v.; gia vị mạnh, như bột tiêu, bột ớt, hạt tiêu, dầu ớt, v.v.

　　3Chọn thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao, mềm và dễ tiêu hóa để duy trì sự cân bằng dinh dưỡng, như sữa, trứng, đậu nành, cá, thịt nạc, v.v., sau khi chế biến và nấu nướng để trở nên mềm và dễ tiêu hóa, không gây kích thích đường ruột; đồng thời bổ sung đủ năng lượng, protein và vitamin; tỷ lệ chất dinh dưỡng trong thời kỳ bán lỏng là hydrat cacbon55％, protein15％, chất béo30％; thời kỳ chất lỏng là hydrat cacbon60％， protein20％， chất béo20％.

　　Ngoài ra, duy trì lối sống đều đặn, tâm trạng thoải mái. Bằng cách tăng cường tập luyện, nâng cao khả năng miễn dịch và chức năng tiêu hóa ruột.

　　Việc chẩn đoán túi tá tràng cần dựa vào kiểm tra xét nghiệm, vì thường không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh này主要包括 kiểm tra hình ảnh, cụ thể như sau:

　　1、Kiểm tra X quang bột chì

　　Có thể phát hiện túi tá tràng, biểu hiện là hình ảnh túi hở nổi lên ngoài thành ruột, hình dạng đều, rõ ràng, mép trơn nhẵn, khi nén có thể thấy hình ảnh túi có đường gân niêm mạc nối tiếp vào tá tràng, một số túi có thể thấy hình ảnh túi sau khi chất bột chì được thải ra, là hình ảnh bóng chì còn sót lại trong túi túi, túi lớn, cổ rộng, trong túi có thể thấy mặt khí chất lỏng, khi niêm mạc ruột xung quanh túi dày lên, hình dạng không đều, có dấu hiệu kích thích cục bộ hoặc túi thải ra kéo dài, hoặc có đau cục bộ, có thể coi là biểu hiện của viêm túi, nếu túi cố định không di chuyển, có thể coi là biểu hiện của viêm quanh túi.

　　Túi tá tràng thứ cấp thường kèm theo hình ảnh biến dạng không đều của đầu tá tràng và bóng mờ của ruột tăng宽. Khi túi nhỏ hoặc cổ hẹp, phần mở của túi thường bị che bởi gấp niêm mạc ruột, hoặc túi chứa nhiều thức ăn thừa, khó phát hiện sự tồn tại của túi, nếu có ít bột chì vào túi hoặc có thể thấy hình ảnh vòng tròn không hoàn chỉnh, sử dụng chụp X quang bột chì tá tràng giảm áp có thể tăng tỷ lệ phát hiện túi.

　　2、Kiểm tra gương dạ dày tá tràng bằng kính hiển vi

　　Ngoài việc phát hiện mở túi, còn có thể hiểu mối quan hệ giữa túi và đầu tá tràng, cung cấp cơ sở cho việc quyết định phương án phẫu thuật.

　　3、Chụp mạch mật

　　Có thể sử dụng các phương pháp kiểm tra như chụp mạch quản mật, chọc kim qua da vào ống mật qua gan (PTC), chọc kim qua dạ dày ngược dòng vào ống mật (ERCP) để kiểm tra, để hiểu mối quan hệ giữa túi và ống mật, ống tụy, có ý nghĩa tham khảo cho việc chọn phương pháp điều trị ngoại khoa.

　　4、CT kiểm tra

　　Túi thường có biểu hiện là hình ảnh túi tròn hoặc trònélip nổi lên ngoài thành ruột tá tràng, hình dạng mặt ngoài trơn nhẵn, do túi thường có một cổ hẹp nối với lòng ruột, CT ngoài việc hiển thị hình ảnh chất cản quang vào bên trong, thường thấy hình ảnh chứa khí trong túi, cần lưu ý là khi chất cản quang dương tính vào bên trong túi ở đoạn giảm của tá tràng bên trong, có thể bị nhầm lẫn với sỏi dưới đầu mật.

　　Rãnh túi ở đoạn giảm của tá tràng thường nằm gần đầu tá tràng, CT cho thấy hình ảnh túi chứa chất cản quang nằm giữa đoạn giảm của tá tràng và đầu tụy, nổi lên ngoài hình dạng đoạn giảm; khi chất cản quang dương tính không thể vào túi, sẽ xuất hiện hình ảnh chất lỏng mật độ thấp. Các túi ở đoạn ngang và đoạn tăng, có biểu hiện là hình ảnh túi xuất hiện trên hoặc dưới mặt phẳng chính của ruột, túi nằm ở thành trên thường chứa khí, khi túi lớn có thể tương tự hình dạng của ruột, lúc này cần chú ý quan sát liên tục các层面 để xác định mối quan hệ với ruột. Khi có viêm túi hoặc viêm quanh túi, có thể thấy thành túi dày lên, thành ruột hoặc xung quanh túi xuất hiện phù nề, mật độ giảm, kèm theo hình ảnh đường thẳng, mật độ không gian mỡ tăng lên, viêm túi ở thành trong đoạn giảm, chủ yếu biểu hiện là khoảng cách giữa tá tràng và đầu tụy rộng ra, giữa đó xuất hiện hình ảnh mật độ thấp, thành ngoài đoạn giảm bình thường; còn phù nề và dày lên do vết loét tá tràng gây ra là thay đổi toàn tuần hoàn xung quanh ruột.

　　十二指肠憩室应注意规律饮食，饮食宜营养丰富、易消化。具体应注意以下5点：
　　1、少量多餐，定时定量，避免机械性和化学性刺激过强食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪里红、竹笋、干果、咖啡、浓茶、烈酒等。

　　2、保证平衡饮食，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。应供给足够蛋白质以维持机体需要，不需严格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌；适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动，宜选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪及适量植物油。

　　3、碳水化合物既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给300-350g，稠粥、面条、馄饨等都属于易消化的主食。

　　4、补充B族维生素、维生素A和维生素C的食品。

　　5、烹饪方法。患者应尽量选择蒸、煮、焯、软炖、炖、焖等烹饪方法，不宜用油炸、煎、炒、醋溜、凉拌等加工食物。

　　无症状的十二指肠憩室，无需治疗。对有症状的十二指肠憩室在排除其他病变存在时应先行非手术治疗。具体措施如下：
　　一、非手术治疗
　　采用调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积，应用抗生素和胃管减压等，缓解或消褪一般症状。当非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血、阻塞等而未能发现其他病变时，方可考虑手术治疗。
　　二、手术治疗
　　手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱，粘连紧密，剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者，分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等，故手术方式必须慎重选择，不应草率从事。
　　1、手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：
　　（1）憩室颈部狭小，憩室内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗而无效者；
　　（2）憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者；
　　（3）憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、阻塞以及胆、胰管异常开口于憩室内，引起胆、胰系统病变者；
　　（4）Những polyp, u bướu, ký sinh trùng trong lòng憩室 mà không thể xác định tính chất.
　　2、Chuẩn bị trước phẫu thuật: Ngoài việc chuẩn bị theo quy trình phẫu thuật tiêu hóa thông thường, cần hiểu rõ vị trí của憩室 và mối quan hệ với các cơ quan xung quanh, định vị chính xác giúp ích cho việc khám và chọn phương pháp trong quá trình phẫu thuật. X線 chụp tiêu hóa trên đường tiêu hóa nên chụp hình nghiêng trái trước và nghiêng phải trước để xác định vị trí của憩室 ở phần trước bên trong hoặc sau bên trong của trực tràng, mối quan hệ với chất thể của tụy và đường dẫn mật, mối quan hệ của openings của憩室 với đầu của dạ dày. Những憩室 ở phần trong của trực tràng tốt nhất nên tiến hành kiểm tra nội soi và chụp造影 đường mật trước phẫu thuật, hiểu rõ mối quan hệ của憩室 với đầu của dạ dày và đường dẫn mật, nhất định phải chèn ống dạ dày, khi cần thiết có thể bơm khí qua ống dạ dày để憩室 phồng lên,便于 hiển thị vị trí của憩室.
　　3、Phương pháp phẫu thuật thường dùng: Cách显露憩室 có nhiều phương pháp khác nhau, tùy thuộc vào vị trí của憩室, đối với những憩室 ở phần ba, bốn của trực tràng, cần cắt mạc liên kết của横结肠 để显露憩室; đối với những憩室 ở phần trước bên trong của trực tràng giảm, cần giải phẫu phần trước bên trong của trực tràng giảm; đối với những憩室 ở phần sau bên trong của trực tràng giảm, cần cắt mạc外侧 của trực tràng, cuộn trực tràng sang trái trước để显露憩室.
　　Cách phẫu thuật,原则上憩室切除术 là phương pháp lý tưởng nhất. Đối với những憩室 nhỏ, có thể thực hiện phẫu thuật nội soi. Khi có nhiều憩室 và gặp khó khăn trong kỹ thuật cắt bỏ, có thể thực hiện phẫu thuật thay thế, tức là phẫu thuật cắt một phần dạ dày theo phương pháp Billroth II và phẫu thuật cắt bỏ thần kinh thực quản chọn lọc. Nếu trong quá trình phẫu thuật gặp khó khăn trong việc tìm kiếm憩室, có thể cắt trực tràng để tìm openings của憩室 từ bên trong và cuộn đáy của憩室 vào lòng ruột để tiến hành xử lý cắt bỏ. Sau khi cắt bỏ憩室, nên缝合切口 của thành ruột theo hướng vuông góc với trục của ruột để tránh co thắt lòng ruột.
　　4、Xử lý sau phẫu thuật: Phẫu thuật trực tràng là một phẫu thuật có rủi ro cao, việc xử lý sau phẫu thuật rất quan trọng. Các biện pháp chính bao gồm:
　　（1）Các phẫu thuật lớn ở trực tràng, đặc biệt là những bệnh nhân tình hình xấu, có biến chứng sau phẫu thuật nên tiến hành theo dõi dấu hiệu sống;
　　（2）Tiếp tục减压 trực tràng (đưa đầu cuối của ống dạ dày đến phần giảm của trực tràng)3～5Ngày;
　　（3）Người thực hiện thủ thuật tạo ống trực tràng phải cố định tốt ống tạo ống, sau phẫu thuật;15Thiên phương có thể loại bỏ theo tình hình;
　　（4）Các trường hợp khác nên xử lý theo quy trình thông thường sau phẫu thuật tiêu hóa.