克罗恩病

　　克罗恩病是一原因不明的肉芽肿性胃肠道炎症性疾病。好发于青、中年人。男性稍多于女性。起病隐匿，以慢性腹痛、腹泻、腹块、消瘦为特征。在中国的发病率明显低于欧美地区。近年来在全球大部分地区本病发病率均有上升趋势。

　　本病可累及口腔至肛门的全消化道，但以回肠末端及右侧结肠最为多见，病变呈节段分布伴有溃疡、肉芽肿和瘢痕形成。非干酪坏死肉芽肿为本病特征性病理变化。病因可能与免疫、感染(细菌、病毒、或支原体)、遗传、精神因素及食物过敏或吸烟有关。

　　克罗恩病的并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。

　　肠梗阻：最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。还可有水、电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。

　　Абсцесс в брюшной полости:Абсцесс брюшной полости: ① поддиафрагмальный абсцесс: лихорадка является одним из основных симптомов поддиафрагмального абсцесса, проявляющийся стойкой высокой температурой, учащенным пульсом, толстым слоем舌苔. Затем начинаются общая слабость, истощение, потливость, анорексия, потеря веса. Общий анализ крови показывает значительное увеличение количества лейкоцитов, а доля нейтрофилов также увеличивается. В месте абсцесса может наблюдаться постоянная тупая боль, которая усиливается при глубоком вдохе. ② тазовый абсцесс: общие симптомы легкие, а местные симптомы относительно выражены. Во время лечения острого перитонита, перфорации аппендикса или после операций на толстой и прямой кишке, если температура нормализуется, а затем снова повышается, и появляются типичные симптомы раздражения прямой кишки и мочевого пузыря, такие как ощущение неполного опорожнения кишечника, частое мочеиспускание, частое мочеиспускание, жжение при мочеиспускании, затруднение мочеиспускания и т.д., следует подозревать тазовый абсцесс. ③ межкишечный абсцесс: проявляется в основном субфебрильной лихорадкой; локальной болью в животе, обычно ноющей, с ощущением вздутия живота и другими дискомфортными симптомами, при осмотре可能出现 тупая боль в животе и возможность触及 брюшной опухоль.

　　Острый перфоративный колит:Боль в животе возникает внезапно,呈持续性刀割样疼痛，вышедшая на передний план при глубоком вдохе и кашле. Распространение боли зависит от степени распространения перитонита; ослабление или исчезновение брюшного дыхания,明显的 тупая боль и ретроперитонеальная боль в животе, мышечная тугоподвижность и ригидность, исчезновение тупого звука печени, возможны подвижные шумы, ослабление или исчезновение кишечных шумов.

　　Общие проявления болезни Крона многочисленны и выражены, среди которых основные:

　　1Лихорадка, одно из наиболее распространенных общих проявлений, связана с активностью воспаления кишечника и вторичными инфекциями. Периодическая субфебрильная лихорадка или

　　Часто встречается средняя температура, у少数 пациентов наблюдается弛статическая лихорадка с сепсисом. У некоторых пациентов лихорадка является основным симптомом, и даже в течение длительного времени неясна.

　　Симптомы расстройства пищеварения появляются только после повышения температуры.

　　2Нарушение питания, вызванное хронической диареей, снижением аппетита и хроническим истощением и т.д. Основным проявлением является потеря веса,

　　Могут наблюдаться анемия, гипопротеинемия и дефицит витаминов и т.д. У пациентов до пубертата часто наблюдается задержка роста и развития.

　　Экстерные проявления этой болезни похожи на экстерные проявления язвенного колита, но их частота выше, и они включают: ① кожные и слизистые проявления, такие как узловатая эритема, мультиформная эритема, язвенно-некротическая пиодермия и т.д. ② глазные повреждения: могут возникать конъюнктивит, иридоциклит, увеит и т.д. ③ временные мигрирующие артралгии: иногда встречается анкилозирующий спондилоартрит. ④ заболевания печени: жировая болезнь печени, хронический активный гепатит, перитонит желчных протоков, склерозирующий холангит и т.д. ⑤ проявления системы крови: может развиваться анемия, тромботические эмболии и т.д. ⑥ почечные изменения: пиелонефрит и мочекаменная болезнь встречаются часто. ⑦ рост и развитие: у пациентов детского возраста могут возникать проблемы.

　　Исследования показывают, что среди факторов окружающей среды, курение тесно связано с развитием болезни Крона, и у курильщиков с болезнью Крона клинические проявления и прогноз хуже, чем у некурящих. Поэтому активное отказ от курения является одним из эффективных способов предотвращения развития болезни Крона.

　　Риск развития болезни Крона у пользователей оральных контрацептивов увеличивается и пропорционален времени приема препарата. Поэтому, избегание приема контрацептивов также является одним из способов предотвращения развития болезни Крона.

　　有研究显示，克罗恩病的发生与副结核分歧杆菌和麻疹病毒有关，为防止细菌和病毒的感染，我们应该提倡使用公筷或分餐制，牛奶及乳制品消毒后饮用，瓜果蔬菜应该彻底洗干净，对克罗恩病病人的粪便要消毒处理。

　　在免疫因素方面，与克罗恩病发病紧密关联的是一种称为T淋巴细胞的免疫细胞。因此，增强免疫力也可预防克罗恩病。生活中，增强免疫力最简单有效的方法为运动。可以根据自己的爱好、时间、身体状况选择适合自己的运动方式，如跑步、跳舞、游泳、篮球、足球、中国传统武术等等。

　　1.血常规等检查 白细胞常增高;红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B₁₂等吸收减少有关。血细胞比容下降，血沉增快。

　　2.粪便检查 可见红、白细胞;隐血试验可阳性。

　　3.血生化检查 黏蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。

　　4.肠吸收功能试验 因小肠病变而做广泛肠切除或伴有吸收不良者，可做肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能。

　　5.X 线检查 肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠袢扩张和肠外块影。

　　6.腹部CT 检查对确定是否有增厚且相互分隔的肠袢，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有一定价值。

　　7.内镜和活组织检查 内镜检查和黏膜活检可见黏膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现，病变呈跳跃式分布，病理非干酪样肉芽肿可确认。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。

　　克罗恩病的饮食该怎么选择呢?下面详细介绍：

　　1、食物的选择。在选择食物进行调配时，主食应该注意以精细的米面等为主，避免粗杂粮和干豆类，以免增加胃肠道的负担，造成损害;副食可以选用瘦肉、鱼等优质蛋白质食物作为提供蛋白质的主要来源，禁止油腻食品;要多喝各种菜汁、果汁补充体内缺钾和贫血的状况;选择单位营养价值高的食物，既增加营养，又不增加肠道负担。

　　2、烹调方式。所有食物都应该烹制松软，少油清淡，容易消化，以烩、蒸、煮、炖为主要的烹调方式;禁食油煎炸的食物，以及各种刺激性强的调味料，以免对肠粘膜造成刺激，加重腹痛、腹泻的症状。

　　3, привычки питания. Следует развить хорошие привычки питания, выбирать методику малого и частого питания, чтобы уменьшить нагрузку на кишечник, при補充营养时要循序渐进，不应该吃得过多过快，以免加重病情，必要时可以在短期内使用要素膳或者肠外营养，多次少量输血，改善全身状况。

　　4,补充多种维生素: особенно следует отметить, что ранее подчеркивалась низкожировая, низкоклетчатковая диета, но такая диета при болезни Крона может повлиять на аппетит страдающих пациентов; а вкусная и приятная еда помогает предотвратить потерю веса, что на самом деле полезно для здоровья и благополучия, и это не противоречит принципам высококалорийной, высоковитаминной и легкоусвояемой диеты. Следует补充多种维生素, фолиевую кислоту и минералы, такие как железо и кальций, иногда также следует补充锌, медь и селен, эти вещества являются составными частями ферментов и белков в организме, они имеют защитное действие на клетки.

　　принципы лечения и применение лекарств при болезни Крона аналогичны язвенному колиту, но конкретная реализация различна. Аминосалицилаты

　　препараты салициловой кислоты должны выбираться в зависимости от места поражения, их эффективность при болезни Крона хуже, чем при язвенном колите. Пациенты с болезнью Крона часто не reagируют на глюкокортикоиды или зависят от них, поэтому иммуносупрессоры, антибиотики и биологические препараты часто используются при болезни Крона. Значительная часть пациентов с болезнью Крона в процессе заболевания в конечном итоге нуждается в хирургическом вмешательстве из-за осложнений, но частота рецидивов после операции высока, до сих пор не существует эффективных мер профилактики рецидивов после операции. Общее описание лечения болезни Крона:

　　(I) общее лечение

　　обязательно нужно отказаться от курения. Надо подчеркивать поддержку питания, обычно рекомендуется высококалорийная диета с низким содержанием клетчатки, необходимо обеспечить фолиевую кислоту, витамин B1и другими витаминами. При重症 можно использовать элементарные диеты или парентеральное питание, кроме поддержки питания, это также помогает вызвать ремиссию. В случае необходимости можно использовать антихолинергические препараты или слабительные средства, при инфекционных осложнениях следует вводить широкого спектра антибиотики внутривенно.

　　(II) медикаментозная терапия

　　1. Терапия в фазе активности

　　(1) препараты аминосалициловой кислоты: сульфасалазин показан только для пациентов с ограниченными病变ами в толстой кишке. Месалазин может высвобождаться в конце тонкой кишки и в толстой кишке, показан для пациентов с легким и средним энтероцекальным типом и легким и средним колитическим типом.

　　(2) глюкокортикоиды: они имеют较好的疗效， контролируя активность заболевания, показаны для всех типов пациентов с中度 и重度 заболевания, а также для пациентов с легким и中度 заболевания, не reagирующих на препараты аминосалициловой кислоты. Следует отметить, что значительная часть пациентов проявляет неэффективность гормонов или зависимость (рецидивы после уменьшения дозы или отмены), для таких пациентов следует рассмотреть добавление иммуносупрессоров (подробнее см. ниже). Бudesonид имеет较少的系统 побочные эффекты, его эффективность略低于 системные глюкокортикоиды, при наличии возможности может быть использован для пациентов с легким и中度 энтеральным или илеоцекальным типом, дозировка3мг/раз, ежедневно3раз, перорально.

　　(3) иммуносупрессоры: тиопурин или тиопурин показаны пациентам, не reagирующим на гормональную терапию или зависимым от гормонов, после добавления таких препаратов можно постепенно уменьшать дозу гормонов или даже прекратить их прием. Дозировка тиопурина1.5～2.5мг/(кг•д) или тиопурин 0.75～1.5мг/(кг•д), эффективность этого класса препаратов достигается примерно через3～6месяц, поддерживающая терапия может продолжаться3Лет. В настоящее время считается, что безопасность азатиоприна или тиопурина в указанных дозах приемлема, серьезные побочные эффекты в основном включают лейкопению и другие проявления миелосупрессии, при применении следует严密监测. Пациенты, не переносящие азатиоприн или тиопурин, могут попробовать метотрексат.

　　(4) Антибактериальные препараты: Некоторые антибактериальные препараты, такие как нитроимидазолы, и фторхинолоны, имеют определенный эффект при лечении этого заболевания. Метронидазол эффективен для поражений анального кольца, ципрофлоксацин эффективен для fistula. Долгое время применение этих препаратов вызывает много побочных эффектов, поэтому в клинической практике они обычно комбинируются с другими препаратами для кратковременного применения, чтобы повысить эффективность.

　　(5) Биологические препараты: Инфликсимаб является рекомбинантным человеческо-мышиным химерным моноклональным антителом, ингибитором провоспалительных цитокинов, клинические исследования показали, что он эффективен для активного язвенного колита, который не поддается традиционному лечению, повторное лечение может привести к длительной ремиссии, в последние годы он постепенно внедряется в клиническую практику. Некоторые другие новые биологические препараты также уже вышли на рынок или находятся в клинических исследованиях.

　　2. Лечение в период ремиссии с помощью препаратов аминосалициловой кислоты или глюкокортикоидов достигает ремиссии, можно поддерживать ремиссию с помощью препаратов аминосалициловой кислоты, доза такая же, как и при индукции ремиссии. Ввиду неэффективности глюкокортикоидов/Пациенты, зависимые от добавления азатиоприна или тиопурина для достижения ремиссии, продолжают поддерживать ремиссию с той же дозой азатиоприна или тиопурина. Пациенты, достигшие ремиссии с помощью инфликсимаба, рекомендуется продолжать регулярное использование для поддержания ремиссии. Время поддерживающей терапии может достигать3Лет.

　　(Третий) Хирургическое лечение

　　Из-за высокой частоты рецидивов после операции, показания к операции в основном направлены на осложнения, включая полную непроходимость кишечника, fistula и абсцесс брюшной полости, острая перфорация или неуправляемое массивное кровотечение.应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术;对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪;甲硝唑可能有效，但长期使用不良反应多;硫唑嘌呤或巯嘌呤在易于复发的高危患者可考虑使用。预防用药推荐在术后2Неделя начинается, продолжительность не менее3Год.