小肠破裂

　　一、发病原因

　　小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤、由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂。一般认为破裂好发部位在近段空肠距Treitz韧带50 см и до конца тонкой кишки до места соединения с слепой кишкой.50 см и до конца тонкой кишки до места соединения с слепой кишкой.

　　1В зависимости от принципа действия силы, закрытые повреждения кишечника можно разделить на4Этот случай.

　　(1Травма, вызванная прямой силой: физиологический изгиб позвоночника в пояснично-крестцовой области ближе к брюшной стенке, чем к другим отделам позвоночника. Прямое воздействие силы на брюшную стенку и передача силы в направлении пояснично-крестцового отдела приводит к повреждению тонкой кишки и брюшной связки. Под воздействием сильной внешней силы тонкая кишка может быть сжата между брюшной стенкой и позвоночником или седалищным отростком, что приводит к ссадинам и разрывам тонкой кишки, в некоторых случаях может привести к полному разрыву тонкой кишки. Повреждения в области пупка часто伤及空肠和回肠，有时伴有肠系膜的断裂、挫伤和出血。稍偏离身体轴的外力可能同时损伤肝脏、脾脏、肾脏和结肠。当腹部受到大面积暴力作用时，十二指肠空肠曲和回肠下段可能同时关闭，使空肠上段形成闭袢，肠腔内的压力急剧增加而破裂。这种损伤通常发生在饱餐后，破裂穿孔通常发生在远离受暴力挤压部位的小肠侧壁。

　　(2Травма, вызванная боковой силой: внешняя сила также может действовать на живот под углом к оси тела, вызывая быстрое движение кишечника и брюшной связки в одном направлении. Когда диапазон движения exceeds承受能力 of the fixed intestinal mesentery or ligaments, it may cause the intestine to tear from the attachment point. Обычные места повреждения включают начальный отдел тонкой кишки, близкий к связке Treitz, или конец тонкой кишки, который фиксирован брюшиной. По той же причине, такое повреждение может произойти в брюшной полости при воспалительных заболеваниях,腹部 операции или после приема внутрь лекарств, вызывающих патологическое粘连 в брюшной полости, в местах, где кишечник фиксирован к брюшной стенке или окружающим тканям и органам. Воздействие боковой силы также может привести к резкому увеличению давления в одном отрезке кишечника, уже充满气体的 кишечник не успевает рассеять внешнюю силу или не имеет места для поворота в изогнутых участках кишки. Когда внутрикишечное давление резко увеличивается, это может привести к разрыву или образованию маленькой дыры в боковой стенке кишечника вдалеке от места действия силы, диаметр一般为 0.5см, окружающие стенки кишечника и связки đều нормальны, и такие повреждения легко пропустить при обследовании.

　　(3Травма, вызванная косвенной силой: это часто происходит под воздействием силы, которая сопротивляется инерционному движению кишечника. Когда пациент падает с высоты, получает удар или внезапно останавливается, кишечник или брюшная связка не могут сопротивляться внезапному изменению давления, вызванному этим изменением положения, что приводит к разрыву или разрыву тонкой кишки. Эта травма часто встречается в местах, где тонкая кишка прикреплена к задней брюшной стенке, а также в местах, где тонкая кишка и толстая кишка соединяются. Это часто встречается в тонкой кишке, содержащей большое количество пищи и находящейся в состоянии наполнения.

　　(4Сильное сокращение мышц живота, приводящее к травме: неправильное использование силы может привести к внезапному仰卧, что вызывает сильное сокращение мышц живота, повышение внутрибрюшного давления и разрыв тонкой кишки или брюшной связки. В некоторых случаях, это также может быть вызвано сокращением мышц живота, которые сопротивляются нормальному движению кишечника. Сильное сокращение мышц живота может привести к разрыву тонкой кишки, но это встречается довольно редко. Текинский университет медицинских наук в общем госпитале когда-то принял1Пример76Пациент 0 лет, мужчина, который использовал обе руки для поднятия тяжести в сотрудничестве с другим человеком, после чего у него постепенно возникли боли в животе и симптомы раздражения брюшины, операция подтвердила, что в месте, удаленном от места перехода между слепой кишкой и подвздошной кишкой15В 0 см есть 0.5Перфорация подвздошной кишки, отворачивание слизистой оболочки.

　　2Открытые повреждения кишечника

　　В основном вызванные острыми предметами, такими как ранения от осколков, осколков или шариков, ранения острыми предметами. Открытые повреждения тонкого кишечника требуют наличия инородного тела в брюшной полости или его прохождения через брюшную полость, возможно одновременное ранение одним или несколькими ранениями, поврежденная кишка может быть удалена от места ранения, часто вызывает множественные разрывы кишки или комбинированные повреждения.

　　3Медицинские повреждения кишки

　　Повреждения тонкого кишечника в медицинской практике также происходят время от времени, наиболее частыми причинами являются такие, как неосторожное повреждение кишки при рассечении спаек, при пункции брюшной полости проколы газированных или сильно наполненных кишок, неожиданные повреждения при эндоскопических манипуляциях, а также случайное повреждение тонкого кишечника при проведении аборта, что может привести к перфорации или разрыву кишки, а также к образованию гематомы в венах и артериях тонкого и подвздошной кишки.

　　Второй раздел: патогенез

　　Патологические изменения при повреждении тонкого кишечника зависят от степени и места воздействия силы, а также наличия сочетанных повреждений.

　　1Закрытое повреждение кишки

　　Патологические изменения при закрытом повреждении кишки проявляются в виде ушиба стенки кишки, гематомы и разрыва. При легких ушибах кишки受伤ая кишка имеет только местное покраснение и припухлость, целостность ткани стенки кишки не разрушена, кровоснабжение остается хорошим и может заживать самостоятельно. Серьезные ушибы могут привести к потере целостности слизистой оболочки кишки, обширному ишемическому поражению, превышающему степень компенсации коллатерального кровообращения, в конечном итоге развиваются язвы, некроз стенки кишки, перфорация, содержимое кишки и бактерии могут проникнуть в брюшную полость через перфорированную стенку кишки, вызывая перитонит, а зажившая стенка кишки может привести к рубцеванию и сужению кишки.

　　Патологические изменения после разрыва стенки кишки различаются в зависимости от глубины и площади повреждения. Для поверхностных повреждений слизистой оболочки без повреждения мышечного слоя и небольших повреждений серозного слоя, которые могут заживать за счет собственных регенеративных способностей организма, не вызывая明显的 симптомов и последствий. Повреждения, затрагивающие мышечно-пещеристый слой, могут сопровождаться明显ным кровотечением и воспалительными изменениями, даже развитием перфорации кишки в месте повреждения. Если разрыв слизистой оболочки затрагивает субмукозные сосуды, на основе местного кровотечения может развиться инфекция и перфорация кишки. Поэтому для более серьезных повреждений стенки кишки, несмотря на то, что в начале не возникли серьезные осложнения, для предотвращения наличия скрытых проблем необходимо подчеркивать активность в лечении.

　　Кишечник, свободно расположенный в брюшной полости по сравнению с другими органами, имеет относительно较少的机会因血管损伤而发生血肿， но верхние отделы тонкого кишечника и нижние отделы подвздошной кишки более фиксированы, короткие брыжейки и недостаточную амортизационную способность, что позволяет им повреждаться под直接影响ом силы, повреждая верхние мезентериальные артерии и вены или нижние мезентериальные артерии и вены и их ветви, образуя кровяные гематомы, которые представляют серьезную угрозу для стенки кишечника. Небольшое продолжающееся кровотечение может распространяться между кишками и развиваться в более крупные гематомы, влияющие на кровоснабжение кишок. Гематома может достигнуть достаточного размера, чтобы проникнуть через серозную мембрану или слизистую оболочку, в тяжелых случаях может развиться шок из-за потери крови или смерть. На основе гематомы могут развиться вторичные язвы кишечника, перфорация, абсцесс брюшной полости, перитонит и т.д.

　　2Открытые повреждения кишечника

　　Особенностью открытых повреждений кишечника является то, что одновременно повреждаются брюшная стенка и кишка, иногда можно видеть, как содержимое кишечника вытекает через рану брюшной стенки. При обработке инородных тел в брюшной полости необходимо уделять внимание поиску выходов и входов инородных тел по отношению к кишке, большинство ран имеют对口性. Пуля может проникать в кишку на некотором расстоянии,从而导致 расстояние между двумя разрывами на поверхности кишки может быть большим. В случае крупного осколка повреждение ограничивается определенной областью, стальной шар может вызывать до нескольких десятков повреждений кишки, небольшие разрывы с широкой распределением легко пропустить. При повреждении траектории, направленной перпендикулярно к кишке, или если острое повреждение останавливается в просвете кишки или сила повреждения не достигает другой стороны кишки, может быть только один разрыв.

　　Патологические изменения при открытых ранениях тонкого кишечника主要为 перитонит. Маленькие перфорации имеют очень малое количество кишечного содержимого, за исключением локального перитонита, нет других симптомов. При больших разрывах или позднем обращении в больницу может произойти истечение содержимого желудочно-кишечного тракта или газа через открытые раны брюшной стенки, более серьезные повреждения могут привести к истечению крови или поврежденных кишок, брыжейки и других тканей через рану брюшной стенки.

　　1Перитонит - это частое внешнее заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, химической стимуляцией или травмой. Большинство из них являются вторичными перитонитами, возникающими из-за инфицирования органов брюшной полости, некроза и перфорации, травм и т.д. Основными клиническими симптомами являются боли в животе, тонус брюшных мышц, тошнота, рвота, лихорадка. В тяжелых случаях возможно снижение артериального давления и общая токсическая реакция, при несвоевременном лечении возможна смерть от токсического шока. Некоторые пациенты могут иметь并发症, такие как гнойный абсцесс малого таза, межкишечный абсцесс, абсцесс поддиафрагмального пространства, абсцесс ямки髂овой и спаечная кишечная непроходимость и т.д.

　　2Шок (shock) - это состояние, вызванное недостатком острой циркуляторной крови, которое возникает из-за различных серьезных патогенных факторов и проявляется с неврологической точки зрения-Клинический синдром, для которого характерны дисфункция факторов жидкости и острая циркуляторная дисфункция. К этим патогенным факторам относятся массивная кровопотеря, травма, отравление, ожоги, удушение, инфекция, аллергия, недостаточность функции насоса сердца и т.д.

　　3Контакт с химическими веществами в избыточных или больших количествах, вызывающий повреждение структуры и функции тканей, а также нарушение метаболизма, приводящее к заболеваниям или смерти, называется отравлением.

　　1Боли в животе, вздутие живота, повышение температуры.

　　2Тонус брюшных мышц, болевая чувствительность по всему животу, резистентность, подвижность шума.+) ослабление или исчезновение кишечных шумов.

　　3В тяжелых случаях может развиться шок: на фоне основных симптомов и признаков наблюдается легкое возбуждение, такое как ясность сознания, но беспокойство и тревога, психическое напряжение, бледность лица и кожи, легкая цианоз губ и ногтевых пульп, ускорение пульса, aumento частоты дыхания, потоотделение, слабый пульс, внезапное падение артериального давления, возможное небольшое снижение, а также нормальное или легкое повышение, уменьшение объема мочи.

　　1После установления диагноза следует немедленно провести операцию. При обнаружении кровотечения в брюшной полости сначала следует осмотреть паренхиматозные органы и кровеносные сосуды брыжейки, найти очаг кровотечения и обработать его в зависимости от обстоятельств, а затем осмотреть кишку, начать проверку от пупочного ленты.

　　2Лечение травмы тонкой кишки зависит от степени и масштаба.

　　3Смashed или рванные раны брыжейки часто приводят к серьезным кровотечениям или образованию гематом. Лечение включает в себя тщательную остановку кровотечения, удаление участков кишки, вызывающих不良 кровообращение. Ремонт отверстия брыжейки, предотвращение развития грыжи. В редких случаях травма основной артерии брыжейки требует ремонта или анастомоза и других重建ных операций, следует избегать широкого удаления тонкой кишки, что может привести к синдрому короткой кишки. Вены брыжейки имеют богатую коллатеральное кровообращение, после перевязки больших вен, как правило, не приводит к нарушению кровообращения, но все же следует быть осторожными.

　　Первый вопрос: основные основы для明确的 диагностики до операции включают в себя:

　　1История травмы с прямым или косвенным воздействием силы, место воздействия в основном находится в брюшной полости;

　　2Самопроизвольная боль в животе persists;

　　3Местоположение боли в животе стабильно или постепенно расширяется;

　　4Симптомы раздражения брюшины;

　　5При наблюдении выявляется усиление симптомов живота, но без признаков внутреннего кровотечения;

　　6Симптомы свободного газа в поддиафрагмальном пространстве;

　　7Ограниченный газожидкостный уровень тонкой кишки;

　　8УЗИ показывает локальные жидкие тени или звуковые тени газа в свободной брюшной полости;

　　9Пункция брюшной полости показывает наличие асцита;

　　10Септический шок.

　　Второй вопрос: проблемы, на которые следует обратить внимание при диагностике для повышения процента ранней диагностики, включают в себя следующие моменты:

　　1Подробный опрос и физикальное обследование: такие как местоположение травмы, величина внешней силы, направление, реакция пациента после травмы; провести всестороннее и тщательное обследование,逐一 проверять部位, область боли в брюшной полости, изменения границ туманного звука печени, наличие подвижного шума жидкости, изменения кишечных шумов.

　　2Внимательное наблюдение: для пациентов, у которых диагностика в краткосрочной перспективе не может быть установлена, необходимо особенно внимание уделять первому впечатлению, динамическому наблюдению, повторному сравнению. В период наблюдения原则上 следует оставаться в больнице, не следует использовать анестетики и анальгетики; для пациентов с множественными травмами, из-за сложности и тяжести состояния, часто обращается внимание только на очевидные травмы, кроме живота, такие как переломы, черепно-мозговые травмы, или сочетание шока, комы, которые скрывают проявления травм живота. Такие пациенты должны быть обработаны в условиях активной антишоковой терапии, а также должны быть обработаны другие сочетанные травмы, и должно быть проведено тщательное наблюдение за изменениями в брюшных признаках. Клинические проявления повреждения тонкой кишки определяются степенью повреждения, временем травмы и наличием повреждений других органов.

　　Пациенты после операции должны постепенно возвращаться к нормальному питанию, уделять внимание тому, чтобы есть меньше и чаще, каждый день есть5-8раз, каждый раз50-100 граммов, от полутвердой пищи к мягкой, а затем к обычной пище3-6месяцев. Питание должно быть легким, богатым витаминами и белками, легко усваиваемым, такими как яйца, молоко и его продукты, нежирное мясо, тофу, соевое молоко, свежие овощи и зрелые фрукты. В то же время, пациенты должны养成细嚼慢咽的饮食习惯，吃东西时要耐心咬碎嚼烂，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔代替胃的部分消化功能。 Кроме того, в повседневной жизни, необходимо ограничивать потребление жареных, острых, сладких, горячих и раздражающих продуктов, особенно禁忌不易消化和过粘的食物，如粽子、年糕、凉糕、豆沙包等。После операции часто уменьшается уровень соляной кислоты, что влияет на всасывание железа, поэтому следует适当地补充一些铁剂，以避免缺铁性贫血。

　　Первый раздел, принципы лечения

　　1、Профилактика шока.

　　2、Антибактериальная терапия.

　　3、Коррекция водно-электролитного дисбаланса.

　　4、Хирургическое лечение.

　　Второй раздел, принципы применения лекарств

　　1、Для пациентов с простым перфорацией кишечника и хорошим общим состоянием, после операции основными методами являются инфузия“A”и“B”лекарств, антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитного дисбаланса.

　　2、Для пациентов с шоком, активно бороться с шоком.

　　3、Для пожилых пациентов с серьезными повреждениями и不良 питанием, после операции следует уделять внимание поддерживающей терапии, при необходимости предоставлять переливание крови или человеческий альбумин, чтобы улучшить способность заживления ран.

　　Диагноз разрыва тонкого кишечника должен быть подтвержден, и немедленно проведена хирургическая операция. Основным методом является простой шов. Обычно используется прерывистый поперечный шов, чтобы предотвратить сужение просвета кишечника после ремонта.

　　4、Если есть следующие условия, то следует использовать частичную резекцию тонкого кишечника и анастомоз:

　　（1）Разрывы велики или края разрывов и ткани стенки кишечника сильно повреждаются;

　　（2）Маленький отрезок кишечника имеет несколько разрывов;

　　（3）Часть или весь кишечник разорван;

　　（4）Повреждение брыжейки влияет на кровообращение кишечника.