Rupture de l'intestin grêle

　　1. Causes de la maladie

　　Les lésions de l'intestin grêle sont causées par des forces directes et indirectes, principalement observées dans les blessures abdominales par contusion, les brèches de l'intestin grêle causées par une chute d'une hauteur ou un ralentissement soudain. On considère généralement que les sites de rupture préférentiels sont à proximité de la partie supérieure de l'intestin grêle, à distance du ligament de Treitz.50 cm et la distance de la dernière partie de l'intestin grêle au côlon iléacal est de 0 cm.50 cm et la distance de la dernière partie de l'intestin grêle au côlon iléacal est de 0 cm. Les lésions traumatiques peuvent généralement être divisées en blessures intestinales fermées, blessures intestinales ouvertes et blessures intestinales iatrogènes.

　　1Selon le principe de l'action de la violence, les blessures intestinales fermées peuvent être divisées en4Cette situation.

　　(1Les blessures causées par une violence directe : la courbure physiologique de la colonne lombosacrée est plus proche de la paroi abdominale que d'autres vertèbres, et une violence directe agit sur la paroi abdominale et se transmet vers la colonne lombosacrée, causant des blessures aux intestins grêles ou au mesentère. Sous l'effet direct d'une force puissante, les intestins sont comprimés entre la paroi abdominale et la colonne vertébrale ou le promontoire sacré, causant des blessures contondantes et éraflées de l'intestin grêle, et dans les cas graves, peuvent couper directement l'intestin grêle. Les blessures autour de l'ombilic peuvent endommager l'intestin grêle et le mesentère, accompagnées parfois de déchirures, de contusions et de saignements du mesentère. Une force légèrement déviée de l'axe du corps peut entraîner des blessures simultanées du foie, de la rate, des reins et du côlon. Lorsque l'abdomen est soumis à une force violente sur une grande surface, la fermeture simultanée de la flexure du duodénum et du bas de l'intestin grêle peut former un sillon fermé dans l'intestin grêle supérieur, augmentant brusquement la pression dans l'intestin, ce qui peut entraîner une rupture. Ce type de blessure se produit souvent après un repas copieux, et les perforations se produisent généralement sur la paroi latérale de l'intestin grêle éloignée du point de compression violent.

　　(2Les blessures causées par une violence latérale : une force extérieure peut agir sur l'abdomen suivant une direction oblique le long de l'axe du corps, ce qui fait que les intestins et le mesentère se déplacent rapidement vers un côté. Lorsque la portée du déplacement dépasse la capacité de résistance du mesentère ou des ligaments des intestins fixes, une déchirure de l'intestin peut se produire à partir du point d'attachement. Les zones vulnérables sont souvent situées à la partie initiale de l'intestin grêle près du ligament de Treitz ou à la partie terminale de l'intestin grêle fixée par la paroi péritonéale. De la même manière, cette blessure peut se produire dans les maladies inflammatoires péritonéales, les opérations abdominales ou l'administration de médicaments intrapéritonéaux, ce qui entraîne des adhésions pathologiques intra-péritonéales, et à proximité des points de fixation des intestins avec la paroi abdominale ou les tissus et organes environnants. La violence latérale peut également causer une augmentation soudaine de la pression dans une section locale de l'intestin, et l'intestin déjà distendu ne peut pas disperser la force extérieure ou n'a pas de place pour se retourner entre les intestins en flexion et en expansion. Lorsque la pression fluide dans l'intestin augmente brusquement, la membrane péritonéale peut être traversée obliquement à la paroi latérale de l'intestin éloignée de l'effet de la force extérieure, ce qui peut entraîner une explosion de l'intestin ou une petite perforation, généralement d'un diamètre de 0.5cm, les parois intestinales et le mesentère sont normaux, et cette blessure peut être omise lors de l'examen.

　　(3Les blessures causées par une violence indirecte : elles se produisent souvent sous l'effet de la résistance à l'inertie des intestins, lorsque le patient tombe d'une hauteur, se blesse ou s'arrête brusquement, les intestins ou le mesentère ne peuvent résister à cette modification soudaine de position et sont déchirés ou rompus par la transmission. Ces blessures se produisent souvent aux extrémités des intestins grêles, comme aux extrémités des intestins grêles attachés à la paroi postérieure de l'abdomen et aux endroits où l'intestin grêle est le plus mobile. Elles sont plus fréquentes dans les intestins grêles qui contiennent une grande quantité de mélange alimentaire et sont en état de distension.

　　(4La contraction musculaire intense de l'abdomen cause des blessures : une utilisation incorrecte de la force peut entraîner un renversement soudain du corps, ce qui provoque une contraction musculaire intense de l'abdomen, augmentant la pression intra-abdominale et entraînant une déchirure de l'intestin grêle ou du mesentère. Dans certains cas, la contraction musculaire abdominale oppose une résistance au mouvement normal des intestins. Une rupture de l'intestin grêle due à une contraction musculaire intense est rare. L'Hôpital universitaire de la médecine de Tianjin a traité plusieurs cas de ce type.1Cas76Un patient âgé de 0 ans, homme, a été victime d'une douleur abdominale et de signes de stimulation péritonéale après avoir soulevé un poids lourd avec les mains, suivi de douleurs abdominales et de signes de stimulation péritonéale, et une chirurgie a confirmé que cela s'est produit à une distance de la jonction iléocaecale15À 0 cm, il y a 0.5Rupture de l'intestin grêle de 1 cm, inversion de la muqueuse.

　　2、Les lésions intestinales ouvertes

　　Principalement des blessures par objets tranchants, telles que des blessures par balle, des éclats ou des billes de balle, des blessures par objets tranchants. Les lésions intestinales ouvertes nécessitent la présence ou le passage d'un corps étranger dans ou à travers l'abdomen, peuvent être des blessures à une seule coupure ou des blessures à plusieurs coupures, et les intestins endommagés peuvent être éloignés de la zone de coupure, souvent entraînant des ruptures intestinales multiples ou des lésions complexes.

　　3Lésion intestinale iatrogénique

　　Les lésions intestinales des intestins minces dans les soins médicaux se produisent également de temps en temps, les causes courantes incluent des dommages accidentels aux intestins lors de la séparation des adhésions chirurgicales, des lésions accidentelles des intestins lors de la ponction péritonéale de l'intestin gonflé ou de l'intestin fortement gonflé, des lésions accidentelles lors des interventions endoscopiques, ainsi que des dommages accidentels aux intestins minces lors de l'intervention de stérilisation médicale, entraînant des perforations ou des ruptures intestinales, etc. Il peut également y avoir des dommages aux vaisseaux sanguins des intestins grêles et des masses de sang.

　　Deuxièmement, mécanisme de pathogenèse

　　Les lésions intestinales des intestins minces dépendent de l'intensité et de la localisation des forces subies par l'intestin, ainsi que de la présence ou non de lésions associées.

　　1Lésion intestinale fermée

　　Les lésions pathologiques des lésions intestinales fermées se manifestent par des contusions de la paroi intestinale, des masses de sang et des ruptures. Lorsque les contusions de la paroi intestinale sont mineures, l'intestin endommagé ne présente qu'une congestion et un œdème locaux, la continuité des tissus de la paroi intestinale n'est pas endommagée et la circulation sanguine est encore bonne, ce qui permet une guérison spontanée. Des contusions graves peuvent rendre la muqueuse intestinale endommagée manquant d'intégrité, avec une gamme d'ischémie locale qui dépasse la capacité de compensation des circuits collatéraux, ce qui peut finalement conduire à des ulcères, une nécrose de la paroi intestinale, une perforation et une péritonite due à l'entrée des contenus intestinaux et des bactéries dans l'abdomen par la paroi intestinale perforée. La paroi intestinale endommagée peut également former une sténose cicatricielle de l'intestin après la guérison.

　　Les changements pathologiques après une lésion de la paroi intestinale varient en fonction de la profondeur et de l'étendue du dommage. Pour les lésions simples de la muqueuse qui n'affectent pas la couche musculaire et les lésions de la couche浆膜层 qui sont étendues, l'organisme peut guérir le dommage par lui-même, sans présenter de symptômes cliniques évidents ni de séquelles. Les lésions qui affectent la couche musculaire et sous-musculaire peuvent entraîner des saignements et des changements inflammatoires明显的, et même une rupture intestinale peut se produire à la zone de dommage. Si les lésions de la muqueuse affectent les vaisseaux sanguins sous-muqueux, elles peuvent causer une infection et une perforation intestinale sur la base des saignements locaux. Par conséquent, pour les lésions de la paroi intestinale plus graves, bien que des complications graves ne se soient pas produites au début, il est nécessaire de mettre l'accent sur l'initiative du traitement pour prévenir les risques potentiels.

　　L'intestin grêle est plus libre dans l'abdomen que d'autres organes, ce qui réduit les chances de dommages vasculaires et de saignements de sang. Cependant, les segments supérieurs de l'intestin grêle et les extrémités de l'intestin grêle sont plus fixes, les membranes péritonéales sont courtes et manquent de capacité de tampon, ce qui peut entraîner des dommages aux artères et veines péritonéales supérieures ou inférieures et leurs branches sanguines, formant des masses de sang qui menacent gravement la paroi intestinale. Une saignée continue en petite quantité peut se propager le long de l'intestin et se développer en une grande masse de sang, affectant la circulation sanguine de l'intestin. Lorsque la masse de sang atteint un certain degré, elle peut pénétrer la muqueuse ou la muqueuse, entraînant parfois un choc hémorragique ou la mort. Sur la base de la masse de sang, peuvent survenir des ulcères intestinaux secondaires, des perforations, des abcès péritonéaux, de la péritonite, etc.

　　2、Les lésions intestinales ouvertes

　　Les caractéristiques des lésions intestinales ouvertes sont des blessures simultanées de la paroi abdominale et de l'intestin, et parfois on peut voir des substances intestinales s'échapper par la plaie abdominale. Lors de la gestion des corps étrangers dans l'abdomen, il est nécessaire de chercher l'entrée et la sortie relative des corps étrangers par rapport à la paroi intestinale, la plupart des plaies sont de type à double ouverture. Les trajectoires des balles peuvent se déplacer dans l'intestin pendant un certain temps, ce qui rend la distance entre les deux orifices de rupture sur la surface de l'intestin plus grande. Les lésions de grandes éclats sont limitées dans leur étendue, et les balles en acier peuvent causer des lésions intestinales dans plusieurs dizaines de lieux, les orifices de rupture sont petits et leur distribution est large, ce qui peut être omis. Lorsque la trajectoire de la lésion est perpendiculaire à l'intestin et que l'objet enfreint est coincé dans l'intestin ou que la force de la lésion n'atteint pas l'autre côté de la paroi intestinale, il peut y avoir une seule ouverture de rupture.

　　Les modifications pathologiques principales des lésions intestinales ouvertes sont l'appendicite. Une petite perforation ne permet que de très petites quantités de contenu intestinal d'entrer dans l'abdomen, à l'exception de l'appendicite locale, il n'y a pas d'autres symptômes. Une rupture de l'intestin plus grande ou un délai de consultation à l'hôpital plus tardif peut entraîner l'échappement de contenu gastro-intestinal ou de gaz à travers la plaie ouverte de la paroi abdominale, et des lésions plus graves peuvent entraîner l'échappement de sang ou de tissus endommagés tels que l'intestin et la omentum à travers la plaie abdominale.

　　1、L'appendicite est une maladie grave courante en chirurgie externe, causée par une infection bactérienne, une irritation chimique ou une lésion. La plupart des appendicites sont secondaires, provenant de l'infection des organes abdominaux, de la perforation nécrotique, des blessures, etc. Ses principaux symptômes cliniques sont les douleurs abdominales, la tension des muscles abdominaux, des nausées, des vomissements, de la fièvre, et dans les cas graves, une chute de la pression artérielle et une réaction systémique toxique, qui peut entraîner la mort par choc toxique si elle n'est pas traitée à temps. Certains patients peuvent développer une abcès pelvien, un abcès inter肠, un abcès sous-diaphragmatique, un abcès iliaire et une obstruction intestinale adhésive, etc.

　　2、Le choc (shock) est une insuffisance aiguë de volume de sang circulant dans l'organisme causée par divers facteurs pathogènes graves, entraînant une insuffisance circulatoire neurogène-Un syndrome clinique caractérisé par des déséquilibres des facteurs de fluides et des troubles circulatoires aigus, dont les facteurs pathogènes incluent les saignements massifs, les traumatismes, l'empoisonnement, les brûlures, l'asphyxie, les infections, les allergies, l'insuffisance cardiaque de pompage, etc.

　　3、Quand une personne est exposée en excès ou en grande quantité à des substances toxiques chimiques, ce qui entraîne des lésions des structures et des fonctions des tissus, des troubles métaboliques et des maladies ou décès, cela est appelé empoisonnement.

　　1、Douleurs abdominales, distension abdominale, fièvre.

　　2、Les muscles abdominaux sont tendus, la douleur à la pression et au rebond dans tout l'abdomen, le bruit de浊音 est mobile (+) Le bruit intestinal est affaibli ou disparaît.

　　3Les cas graves peuvent être accompagnés de choc : des signes légers d'excitation apparaissent dans le contexte des symptômes et signes principaux, tels que la clarté de la conscience, mais de l'agitation et de l'anxiété, de la tension mentale, de la pâleur du visage et de la peau, de la légère cyanose des lèvres et des palpes, de l'augmentation du rythme cardiaque, de l'augmentation de la fréquence respiratoire, de sueurs froides, de pulsation fine et rapide, de diminution de la pression artérielle, qui peut chuter brusquement, ou légèrement, ou rester normale ou légèrement élevée, de diminution de la compression artérielle, et de réduction de la quantité d'urine.

　　1、确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，人屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

　　2、小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术。

　　3、肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。

　　一、术前明确检查诊断的依据主要有：

　　1、有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部；

　　2、有自发腹痛且持续存在；

　　3、腹痛位置固定或范围逐渐扩大；

　　4、有腹膜刺激征；

　　5、随诊发现腹部症状加重但无内出血征；

　　6、有膈下游离气体征；

　　7、局限性小肠气液平；

　　8、B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影；

　　9、腹腔穿刺有腹水；

　　10、有感染中毒性休克。

　　二、诊断注意问题为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：

　　1、详细询问与体检：如受伤部位、外力大小、方向、伤后病人的反应；进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化、是否有移动性浊音、肠鸣音变化要逐一进行检查。

　　2、密切观察：对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比。观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物；对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折、颅脑损伤，或合并休克、昏迷，掩盖了腹部损伤的表现。此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化。小肠损伤的临床表现决定于损伤的程度、受伤的时间及是否伴有其他脏器损伤。

　　Les patients doivent progressivement revenir à une alimentation normale après l'opération, attention à manger peu mais souvent, chaque jour mangez5-8fois, chaque fois50-100 grammes, de la nourriture liquide, de la nourriture semi-liquide à la nourriture molle, pour passer à la nourriture ordinaire doit3-6mois. La diète devrait être légère, riche en vitamines et en protéines, facile à digérer, comme les œufs, les produits laitiers et leurs produits, les viandes maigres, le tofu, le lait de soja, les légumes frais et les fruits mûrs. En même temps, les patients doivent adopter l'habitude de mâcher lentement, de mordre et de mâcher les aliments avec patience, de multiplier l'utilisation de la langue pour mélanger avec la salive, et de remplacer une partie de la fonction de digestion de l'estomac par la bouche. De plus, dans la vie quotidienne, il est nécessaire de limiter l'apport de nourriture frite, piquante, sucrée, chaude et irritante, en particulier d'éviter les aliments difficiles à digérer et collants, tels que les zongzi, les niangao, les lianggao, les dougnuts de haricots rouges, etc. Après l'opération, la réduction de l'acide gastrique peut affecter l'absorption du fer, et il est nécessaire de补充一些铁剂以避免缺铁性贫血。

　　Première partie, principes de traitement

　　1、Prévention et traitement du choc.

　　2、Antibiothérapie.

　　3、Corriger les déséquilibres hydrique et électrolytique.

　　4、Chirurgie.

　　Deuxième partie, principes de traitement

　　1、Pour les patients avec une perforation intestinale simple et un état général bon, les principaux traitements après l'opération consistent en l'administration de médicaments pour la réhydratation, l'antibiothérapie et la correction des déséquilibres hydro-électrolytiques.

　　2、Pour les patients avec choc, une lutte active contre le choc.

　　3、Pour les patients âgés, si les lésions sont graves et que l'état nutritionnel est médiocre, il est nécessaire de renforcer les thérapies de soutien après l'opération, et de donner du sang ou de l'albumine humaine si nécessaire pour renforcer la capacité de guérison des plaies.

　　Une fois le diagnostic de rupture de l'intestin grêle confirmé, une intervention chirurgicale immédiate doit être effectuée. Le mode opératoire consiste principalement en une simple réparation. En règle générale, une suture transversale intermittente est utilisée pour prévenir l'obstruction de la cavité intestinale après la réparation.

　　4、Lorsqu'il y a les situations suivantes, la colectomie partielle et l'anastomose intestinale doivent être utilisées :

　　（1）Les fissures sont grandes ou les tissus de la paroi intestinale autour des fissures sont gravement écrasés;

　　（2）Plusieurs brèches dans une courte section d'intestin;

　　（3）La plupart ou la totalité des intestins sont rompus;

　　（4）Les lésions des membranes péritonéales affectent la circulation sanguine des intestins.