Rách ruột non

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Viêm loét ruột non do lực trực tiếp và lực gián tiếp gây ra, chủ yếu gặp ở chấn thương bụng nhẹ, rách ruột non rỗng từ việc rơi từ cao hoặc giảm tốc đột ngột. Người ta thường cho rằng vị trí dễ bị rách nhất là gần đoạn ruột non gần dây chằng Treitz50cm và đoạn cuối ruột hang động cách xa phần cuối ruột non.50cm và đoạn cuối ruột hang động cách xa phần cuối ruột non.

　　1Căn cứ vào nguyên lý tác dụng lực của lực, tổn thương ruột kín có thể được chia thành4trường hợp.

　　(1Tổn thương do lực trực tiếp: Cột sống thắt lưng-xương chậu có曲 trước hơn các cột sống khác gần thành bụng hơn, lực trực tiếp tác dụng vào thành bụng và truyền sang hướng cột sống thắt lưng-xương chậu gây tổn thương ruột non hoặc mạc treo. Trong lực tác dụng trực tiếp mạnh mẽ, ruột non bị ép giữa thành bụng và cột sống hoặc xương chậu gây tổn thương nát hoặc rách ruột non, nặng có thể cắt đứt ruột non. Các vết thương từ vị trí trung tâm xung quanh rốn thường gây tổn thương ruột non và ruột hang động, có khi kèm theo rách, tổn thương, chảy máu mạc treo, lực bên ngoài lệch ra trục cơ thể có thể gây tổn thương gan, tụy, thận, ruột kết cùng lúc. Khi bụng bị lực tác dụng rộng lớn, có thể vì phần đầu ruột non và đoạn dưới ruột hang động cùng đóng lại, làm ruột non trên đoạn tạo thành bào vây, áp lực trong ruột腔 tăng đột ngột dẫn đến rách. Loại tổn thương này thường xảy ra sau khi ăn no, rách thủng thường xảy ra ở thành ruột non xa khỏi đoạn ruột chứa đầy thức ăn bị ép.

　　(2Tổn thương do lực bên cạnh: Lực bên ngoài cũng có thể tác dụng vào bụng theo hướng chéo theo trục cơ thể, làm ruột non và mạc treo dịch chuyển nhanh sang một bên, khi phạm vi dịch chuyển vượt quá khả năng chịu lực của mạc treo hoặc dây chằng của ruột cố định, có thể gây rách ruột non từ chỗ gắn. Các vị trí dễ bị tổn thương thường gặp ở đoạn đầu ruột non gần dây chằng Treitz hoặc đoạn cuối ruột hang động cố định bởi màng bụng. Theo cùng nguyên lý, loại tổn thương này cũng có thể xảy ra ở các bệnh lý viêm nhiễm vùng ổ bụng, phẫu thuật bụng hoặc đã sử dụng thuốc nội腔 bụng gây dính bệnh lý bệnh lý trong ổ bụng, gần các điểm cố định ruột non với thành bụng hoặc các mô, cơ quan xung quanh. Lực bên cạnh cũng có thể gây tăng áp lực đột ngột trong một đoạn ruột non nhất định, ruột non đã đầy và phồng lên không kịp疏散 lực bên ngoài hoặc không có không gian quay trở lại trong các đoạn ruột gấp đầy, khi áp lực流体 trong ruột腔 tăng đột ngột thì có thể gây nổ hoặc thủng nhỏ ở phần bên cạnh thành ruột non xa khỏi điểm tác dụng lực, đường kính一般为 0.5cm, thành ruột và mạc treo xung quanh đều bình thường, loại tổn thương này dễ bị bỏ sót khi khám.

　　(3Tổn thương do lực gián tiếp: Thường xảy ra trong cơ chế chịu lực đối kháng với sự di chuyển quán tính của ruột, khi bệnh nhân rơi từ cao, ngã, dừng đột ngột, ruột non hoặc mạc treo không thể chịu được áp lực từ sự thay đổi vị trí đột ngột này, dẫn đến gãy hoặc rách ruột non qua sự truyền dẫn. Loại tổn thương này thường xảy ra ở hai đầu ruột non, như gần hai đầu ruột non hang động gắn vào thành bụng sau và ở部位 có độ tự do lớn nhất của giao điểm ruột non và ruột hang động. Thường gặp ở ruột non chứa nhiều thức ăn đã được tiêu hóa, đang trong tình trạng đầy.

　　(4Tự thân cơ bắp co lại mạnh gây thương tổn: Do sử dụng không đúng cách gây ra cơ bụng co lại mạnh, tăng áp lực trong bụng dẫn đến ruột non hoặc mạc treo bị rách, cũng có thể là cơ bụng co lại chống lại sự di chuyển bình thường của ruột. Trường hợp cơ bụng tự thân co lại mạnh gây rách ruột non là rất hiếm, Bệnh viện Đại học Y khoa Tổng hợp Tianjin từng tiếp nhận1ví dụ760 tuổi nam giới cao tuổi, vì dùng hai tay cùng nhau nâng vật nặng với người khác, sau đó dần xuất hiện đau bụng và dấu hiệu kích thích màng bụng, phẫu thuật xác nhận rằng ở khoảng cách từ ruột non đến ruột thừa150cm có 0.5cm rách ruột non, niêm mạc lộn ra ngoài.

　　2、开放性肠损伤

　　Chủ yếu do vết thương của vật sắc nhọn, như vết thương của mảnh đạn, mảnh kim hoặc mảnh bi, vết thương của vật sắc nhọn. Chấn thương ruột non mở phải có vật lạ xâm nhập hoặc qua ổ bụng, có thể là vết thương một lần một vết cắt hoặc nhiều lần nhiều vết cắt, ruột bị tổn thương có thể cách xa vị trí vết cắt, thường gây rách ruột nhiều lần hoặc tổn thương phức hợp.

　　3、chấn thương ruột y học

　　Chấn thương ruột non trong y học cũng xảy ra từ thời gian này sang thời gian khác, nguyên nhân phổ biến như trong quá trình tách rời sự dính không cố ý làm rách ruột, khi chọc kim ổ bụng làm rách ruột phình hoặc ruột quá đầy, chấn thương ngẫu nhiên trong quá trình nội soi, và khi thực hiện phẫu thuật đình chỉ thai có thể làm rách ruột non gây thủng ruột hoặc rách ruột, cũng có thể hình thành bầm máu do rách mạch máu ruột non và ruột non non, v.v.

　　、mechanism của bệnh

　　Sự thay đổi bệnh lý của chấn thương ruột nhỏ phụ thuộc vào mức độ và vị trí của lực tác động lên ruột nhỏ và có không có tổn thương song hành.

　　1、chấn thương ruột kín

　　Sự thay đổi bệnh lý của chấn thương ruột kín biểu hiện bằng tổn thương, bầm máu và thủng thành ruột. Khi bị tổn thương nhẹ, ruột bị thương chỉ có hiện tượng tắc nghẽn và sưng tấy cục bộ, liên tục của thành ruột không bị phá hủy, cung cấp máu vẫn nhiều và có thể tự lành. Các tổn thương nặng có thể làm mất đi sự toàn vẹn của màng niêm mạc ruột bị thương, diện tích thiếu máu ở cục bộ vượt quá mức độ bù trừ của mạch máu phụ, cuối cùng phát triển thành loét, thành ruột bị hoại tử xuất hiện thủng, nội dung ruột và vi khuẩn có thể từ thành ruột thủng vào ổ bụng gây viêm màng bụng, thành ruột bị tổn thương sau khi lành có thể hình thành hẹp thành ruột do sẹo.

　　Sự thay đổi bệnh lý sau khi bị rách thành ruột tùy thuộc vào độ sâu và diện tích của vết thương. Đối với các vết rách đơn thuần của màng niêm mạc mà không hư hại đến lớp cơ và rách đơn thuần của màng mạc mà diện tích không lớn, có thể dựa vào khả năng tự chữa lành của cơ thể để làm lành vết thương, không có triệu chứng rõ ràng và không để lại di chứng. Các vết rách hư hại đến lớp cơ và màng cơ có thể có máu chảy nhiều và thay đổi viêm, thậm chí có thể xảy ra rách ruột. Nếu rách màng niêm mạc ảnh hưởng đến mạch máu dưới màng niêm mạc có thể gây nhiễm trùng và thủng ruột dựa trên cơ sở xuất huyết cục bộ. Do đó, đối với các vết rách thành ruột nặng, mặc dù ban đầu không xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng, vẫn cần nhấn mạnh tính tích cực trong điều trị để phòng ngừa sự tồn tại của các nguy cơ tiềm ẩn.

　　Dạ dày non trong ổ bụng di chuyển tự do hơn các cơ quan khác, cơ hội bị chấn thương mạch máu và hình thành bầm máu tương đối ít, nhưng đoạn trên của dạ dày non và đoạn cuối của ruột non tương đối cố định, mạc treo ngắn, thiếu khả năng bù trừ, khi bị lực tác động trực tiếp có thể bị chấn thương động mạch và tĩnh mạch mạc treo trên hoặc dưới, và các mạch máu nhánh, hình thành bầm máu, đe dọa nghiêm trọng đến thành ruột. Một lượng máu chảy liên tục nhỏ có thể lan tỏa dọc theo ruột phát triển thành bầm máu lớn ảnh hưởng đến tuần hoàn của ruột. Khi bầm máu phát triển đến một mức độ nhất định có thể xuyên qua màng nhầy hoặc màng mạc, nghiêm trọng có thể xuất hiện sốc mất máu hoặc tử vong. Trên cơ sở bầm máu có thể xảy ra các biến chứng thứ phát như loét ruột, thủng ruột, mủ ổ bụng, viêm màng bụng, v.v.

　　2、开放性肠损伤

　　开放性肠损伤的特点是腹壁和肠管同时受伤，有时可见肠内容物经由腹壁伤口流出。在处理腹腔异物时必须注意寻找异物相对肠壁的出口和入口，多数伤口为对口性。枪弹伤的弹道可以在肠腔内潜行一段距离，致使在肠管表面两个破裂口的距离较远。大的弹片损伤范围局限，钢珠弹可能造成数量多达几十处的肠管损伤，破裂口小、分布面广容易被遗漏。当损伤的轨迹与肠管呈切线方向、穿透物恰巧停留在肠腔内或损伤的力度未能达到肠壁的另一侧时可能只有一个破裂口。

　　开放性小肠损伤的病理改变主要为腹膜炎。小的穿孔仅有极少量的肠内容进入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症状。小肠损伤破裂较大，或来院就诊的时间稍晚，可经腹壁开放创口内流出胃肠道内容物或溢出气体，更严重的损伤可能经由腹壁创口流出血液或受损的肠管、网膜等组织。

　　1、腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。

　　2、休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。

　　3、机体过量或大量接触化学毒物，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡者，称为中毒。

　　1、腹痛、腹胀、发热。

　　2、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。

　　3、重症者可能出现休克：在主要症状和体征的情况下出现轻度兴奋迹象，如意识尚清醒，但烦躁不安，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可能急剧下降，也可能略有下降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少的表现。

　　1、 确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，人屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

　　2、 小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术。

　　3、 肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。

　　一、 术前明确检查诊断的依据主要有：

　　1、 有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部；

　　2、 有自发腹痛且持续存在；

　　3、 腹痛位置固定或范围逐渐扩大；

　　4、 有腹膜刺激征；

　　5、 随诊发现腹部症状加重但无内出血征；

　　6、 有膈下游离气体征；

　　7、 局限性小肠气液平；

　　8、 B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影；

　　9、 腹腔穿刺有腹水；

　　10、 有感染中毒性休克。

　　二、 诊断注意问题为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：

　　1、 详细询问与体检：如受伤部位、外力大小、方向、伤后病人的反应；进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化、是否有移动性浊音、肠鸣音变化要逐一进行检查。

　　2、 密切观察：对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比。观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物；对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折、颅脑损伤，或合并休克、昏迷，掩盖了腹部损伤的表现。此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化。小肠损伤的临床表现决定于损伤的程度、受伤的时间及是否伴有其他脏器损伤。

　　bệnh nhân sau khi phẫu thuật cần dần恢复正常 ăn uống, chú ý ăn ít bữa nhiều, mỗi ngày ăn5-8lần, mỗi lần50-100克, từ thức ăn chảy, thức ăn bán chảy đến thức ăn mềm, chuyển sang chế độ ăn uống bình thường cần3-6tháng. Ăn uống nên nhẹ nhàng, giàu vitamin và protein, dễ tiêu hóa, chẳng hạn như trứng, sữa và các sản phẩm từ sữa, thịt nạc, đậu phụ, đậu nành, rau tươi và trái cây chín. Đồng thời, bệnh nhân cần hình thành thói quen ăn chậm nuốt kỹ, nhai kỹ khi ăn, sử dụng nhiều hơn lưỡi để trộn với nước bọt, thay thế một phần chức năng tiêu hóa của dạ dày. Ngoài ra, trong cuộc sống hàng ngày, cần cẩn thận hạn chế việc tiêu thụ thực phẩm chiên rán, cay, ngọt, nóng và có tính刺激性, đặc biệt tránh thực phẩm khó tiêu hóa và quá dính như gói thang, bánh dày, bánh chè, bánh dẻo.

　　一、Nguyên tắc điều trị

　　1、Phòng và điều trị sốc.

　　2、Kháng khuẩn.

　　3、Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

　　4、Phẫu thuật điều trị.

　　二、Nguyên tắc dùng thuốc

　　1、Đối với bệnh nhân bị thủng ruột đơn thuần và tình trạng chung tốt, sau phẫu thuật chủ yếu sử dụng dịch truyền để bù nước, kháng khuẩn, điều chỉnh rối loạn điện giải.

　　2、Đối với bệnh nhân có sốc, cần điều trị sốc tích cực.

　　3、Đối với bệnh nhân cao tuổi, tổn thương nghiêm trọng và tình trạng dinh dưỡng kém, sau phẫu thuật cần chú ý tăng cường liệu pháp hỗ trợ, khi cần thiết thì truyền máu hoặc albumin người để tăng cường khả năng lành vết thương.

　　Sau khi chẩn đoán xác định được rách ruột non, cần tiến hành ngay phẫu thuật điều trị. Cách phẫu thuật chủ yếu là vá rách đơn giản. Thường xuyên sử dụng缝合线横向间断缝合以防止修补后肠腔变窄。

　　4、Khi có các tình huống sau,则需要采用部分小肠切除吻合术：

　　（1）Những trường hợp vết rách lớn hoặc tổn thương nặng ở phần mép vết rách của thành ruột;

　　（2）Những trường hợp ruột nhỏ bị nhiều vết rách;

　　（3）Những trường hợp ruột bị gãy phần lớn hoặc hoàn toàn;

　　（4）Những trường hợp tổn thương mạc treo ruột ảnh hưởng đến tuần hoàn ruột.