Rotura del intestino delgado

　　1. Causas de la enfermedad

　　La lesión del intestino delgado se debe a la violencia directa y la violencia indirecta, y se ve principalmente en lesiones abdominales por traumatismo contuso, rotura del intestino delgado debido a caídas desde alturas o desaceleraciones repentinas. Se considera que el sitio más susceptible a la rotura es el intestino delgado proximal a la banda de Treitz.50 cm y el extremo del intestino delgado distante del ángulo ileocecal.50 cm y el extremo del intestino delgado distante del ángulo ileocecal.

　　1Basado en el principio de acción de la violencia, las lesiones intestinales cerradas pueden dividirse en4esta situación.

　　(1Lesiones causadas por violencia directa: La curvatura fisiológica de la columna lumbar-sacral es más cercana a la pared abdominal que la de otras vértebras, y la violencia directa actúa en la pared abdominal y se transmite hacia la columna lumbar-sacral, causando daño al intestino delgado o al mesentery. Bajo la acción directa de una fuerza fuerte, el intestino se comprime entre la pared abdominal y la columna vertebral o el apéndice sacral, causando lesiones contusas y desgarradas del intestino delgado, y en casos graves, puede cortar directamente el intestino delgado. Las lesiones en el centro de la umbilical suelen afectar al intestino delgado y el intestino grueso, y a veces se acompaña de desgarro, contusión y hemorragia del mesentery. La fuerza externa ligeramente desviada del eje corporal puede causar lesiones simultáneas en el hígado, el bazo, los riñones y el colon. Cuando el abdomen se ve afectado por una violencia extensa, puede ocurrir que la curva del duodeno y el intestino delgado inferior se cierren simultáneamente, formando una bucle cerrada en el intestino delgado superior, lo que aumenta repentinamente la presión en el intestino y provoca una rotura. Este tipo de lesión ocurre con mayor frecuencia después de una comida abundante, y la perforación suele ocurrir en la pared lateral del intestino delgado que está lejos del punto de compresión de la fuerza.

　　(2Lesiones causadas por violencia lateral: La fuerza externa también puede actuar en la dirección oblicua del eje corporal en el abdomen, moviendo rápidamente el intestino y el mesentery hacia un lado. Cuando el rango de movimiento excede la capacidad de resistencia del mesentery o los ligamentos del intestino fijo, puede causar que el intestino se desgarre desde su punto de adhesión. Las partes más comunes de esta lesión son cerca del comienzo del intestino delgado cerca del ligamento de Treitz o en el extremo del intestino delgado que se fija con la membrana peritoneal. Según la misma lógica, este tipo de lesión también puede ocurrir en enfermedades inflamatorias del abdomen, cirugías abdominales o el uso de medicamentos intraabdominales que causan adherencias patológicas intraabdominales, cerca de los puntos de fijación del intestino con la pared abdominal o los tejidos y órganos circundantes. La violencia lateral también puede causar un aumento repentino de la presión en una sección local del intestino, y el intestino que ya está lleno y hinchado no tiene tiempo de dispersar la fuerza externa o no tiene espacio para girar entre las secciones colgadas del intestino llenas de aire, cuando la presión de fluido en el intestino aumenta bruscamente, puede causar una explosión del intestino o una pequeña perforación en la pared lateral del intestino a distancia del punto de aplicación de la fuerza externa, generalmente con un diámetro de 0.5cm, las paredes del intestino y el mesentery circundantes son normales, y este tipo de lesión es fácil de pasar por alto durante la exploración.

　　(3Lesiones causadas por violencia indirecta: Ocurren con mayor frecuencia bajo el mecanismo de resistencia a la inercia del intestino, cuando el paciente cae desde una altura, se lesiona o se detiene bruscamente, el intestino o el mesentery no pueden resistir la presión aplicada por el cambio repentino de posición, lo que puede causar una rotura o desgarro del intestino delgado mediante conducción. Este tipo de lesión ocurre con mayor frecuencia en los extremos del intestino delgado, como cerca de los extremos del intestino delgado que se adhiere a la pared posterior abdominal y en la parte más móvil del extremo del intestino delgado. Se ve con mayor frecuencia en el intestino delgado que contiene una gran cantidad de alimentos y está en estado de llenado.

　　(4Lesiones causadas por contracciones musculares intensas: El uso inadecuado de la fuerza puede causar que el cuerpo se incline bruscamente hacia atrás, lo que provoca contracciones intensas de los músculos abdominales, aumentando la presión intraabdominal y可能导致小肠或 mesentery desgarrado. También puede ocurrir que los músculos abdominales se contraen para resistir el movimiento normal del intestino. La rotura del intestino delgado debido a contracciones musculares intensas es rara. El Hospital General de la Universidad de Medicina de Tianjin trató1Casos76Un paciente de 0 años, de edad avanzada, debido a que utilizó las manos para levantar objetos pesados con la ayuda de otra persona, después de lo cual apareció gradualmente dolor abdominal y signos de estímulo peritoneal, la cirugía confirmó que a una distancia de15En 0 cm hay 0.5Ruptura del intestino delgado de 1 cm, eversión de mucosa.

　　2、开放性肠损伤

　　Principalmente causada por lesiones por objetos punzantes, como lesiones por proyectiles, fragmentos o bolas de proyectiles, lesiones por objetos punzantes. Las lesiones intestinales abiertas deben tener cuerpo extraño en o a través del abdomen, pueden ser lesiones por una sola herida o múltiples heridas, el intestino lesionado puede estar lejos del sitio de la herida, y a menudo pueden causar múltiples rupturas intestinales o lesiones complejas.

　　3Lesión intestinal iatrogénica

　　Las lesiones del intestino delgado en la medicina también ocurren a menudo, las causas comunes incluyen lesiones accidentales del intestino durante la separación de adherencias quirúrgicas, lesiones por punción del intestino gaseoso o altamente distendido durante la punción peritoneal, lesiones accidentales durante las operaciones endoscópicas, lesiones accidentales del intestino delgado durante la realización de la cirugía de aborto inducido, perforación o ruptura intestinal, y a veces, la lesión de los vasos sanguíneos del intestino delgado y la formación de hematomas.

　　Mecanismo de desarrollo

　　Las alteraciones patológicas de las lesiones del intestino delgado dependen del grado de fuerza, la ubicación y la presencia de lesiones concomitantes del intestino delgado.

　　1Lesión intestinal cerrada

　　La lesión intestinal cerrada se manifiesta patológicamente por contusiones de la pared intestinal, hematomas y rupturas. En el caso de contusiones leves de la pared intestinal, el intestino lesionado solo presenta congestión y hinchazón locales, la continuidad tisular de la pared intestinal no se ve dañada y la circulación sanguínea es suficiente para que pueda sanar por sí mismo. Las contusiones graves pueden hacer que la mucosa intestinal lesionada pierda su integridad, el rango de isquemia local puede superar la capacidad de compensación del circuito colateral, lo que finalmente puede desarrollarse en úlceras, necrosis de la pared intestinal y perforación, los contenidos intestinales y las bacterias pueden ingresar al abdomen a través de la pared intestinal perforada, lo que puede causar peritonitis. Después de que la pared intestinal lesionada se cure, también puede formarse una estenosis cicatricial del intestino.

　　Las alteraciones patológicas posteriores a la laceración de la pared intestinal varían según la profundidad y el alcance de la lesión. Para las laceraciones mucosas simples sin daño a la capa muscular y las laceraciones de la capa serosa simples de alcance limitado, el cuerpo puede curarse por sí mismo, sin síntomas clínicos significativos ni secuelas. Las laceraciones que afectan la capa muscular muscular pueden presentar hemorragia clara y cambios inflamatorios, e incluso puede ocurrir una ruptura intestinal en la zona lesionada. Si la laceración de la mucosa afecta las vasos sanguíneos submucosos, puede causar infección y perforación intestinal en la base de la hemorragia local. Por lo tanto, para las laceraciones de la pared intestinal más graves, aunque no se han presentado complicaciones graves en las primeras etapas, es necesario enfatizar la proactividad en el tratamiento para evitar la existencia de riesgos latentes.

　　El intestino delgado es más libre en la cavidad abdominal que otros órganos, por lo que la oportunidad de lesión vascular y hematoma es relativamente baja, pero el intestino delgado superior y el extremo del intestino delgado son más fijos, el mesentery es corto y falta capacidad de amortiguación, por lo que pueden lesionarse las arterias y venas mesentéricas superiores o inferiores y sus ramas vasculares, formando hematomas que representan una amenaza grave para la pared intestinal. Una hemorragia persistente en pequeñas cantidades puede extenderse a lo largo del intestino y desarrollarse en un hematoma más grande, afectando la circulación sanguínea del intestino. El hematoma puede romperse en un grado determinado a través de la serosa o mucosa, y en casos graves puede aparecer shock hemorrágico o muerte. En el contexto del hematoma, pueden ocurrir úlceras intestinales secundarias, perforaciones, abscesos peritoneales y peritonitis, entre otros.

　　2、开放性肠损伤

　　开放性肠损伤的特点是腹壁和肠管同时受伤，有时可见肠内容物经由腹壁伤口流出。在处理腹腔异物时必须注意寻找异物相对肠壁的出口和入口，多数伤口为对口性。枪弹伤的弹道可以在肠腔内潜行一段距离，致使在肠管表面两个破裂口的距离较远。大的弹片损伤范围局限，钢珠弹可能造成数量多达几十处的肠管损伤，破裂口小、分布面广容易被遗漏。当损伤的轨迹与肠管呈切线方向、穿透物恰巧停留在肠腔内或损伤的力度未能达到肠壁的另一侧时可能只有一个破裂口。

　　开放性小肠损伤的病理改变主要为腹膜炎。小的穿孔仅有极少量的肠内容进入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症状。小肠损伤破裂较大，或来院就诊的时间稍晚，可经腹壁开放创口内流出胃肠道内容物或溢出气体，更严重的损伤可能经由腹壁创口流出血液或受损的肠管、网膜等组织。

　　1、腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。

　　2、休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。

　　3、机体过量或大量接触化学毒物，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡者，称为中毒。

　　1、腹痛、腹胀、发热。

　　2、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱或消失。

　　3En los casos graves, puede acompañarse de shock: bajo la condición de los síntomas y signos primarios, aparecen signos de euforia leve, como la claridad de la conciencia, pero la ansiedad y la inquietud, la tensión psicológica, la palidez del rostro y la piel, el leve cianosis de las encías y las uñas, el aumento de la frecuencia cardíaca, el aumento de la frecuencia respiratoria, la sudoración fría, la frecuencia cardíaca débil y rápida, la presión arterial puede disminuir bruscamente, también puede disminuir ligeramente, incluso puede ser normal o ligeramente alta, la presión arterial diastólica disminuye, y la cantidad de orina disminuye.

　　1Después de confirmar el diagnóstico, debe realizarse una cirugía inmediatamente. Si se encuentra hemorragia intraabdominal, debe explorarse primero los órganos sólidos y las arterias mesentéricas, buscar el foco de hemorragia, manejarlo según sea necesario, y luego explorar el intestino, comenzando desde el ligamento de Treitz y examinando segmento por segmento. A veces, es difícil descubrir perforaciones pequeñas en la margen mesentérica, el principio del intestino delgado, el extremo del intestino delgado, el segmento intestinal con adhesiones y el intestino que entra en el saco herniario son fáciles de lesionarse, por lo que se debe prestar atención especial. Puede cerrar suavemente el lugar de perforación primero, detener la fuga continua de contenido intestinal, y luego, después de completar la exploración del intestino delgado completo, manejar según sea necesario.

　　2El tratamiento del traumatismo intestinal delgado depende de su grado y alcance. Perforaciones en el borde de la herida fresca o hendiduras lineales pueden ser suturadas y reparadas. Si hay grandes defectos en la pared intestinal, lesiones contusas graves que causan la pérdida de vitalidad de la pared intestinal o múltiples perforaciones en un segmento intestinal, se debe realizar una resección y anastomosis del intestino delgado en parte.

　　3El traumatismo contuso del mesentery a menudo conlleva a hemorragia grave o formación de hematomas. El tratamiento incluye detener la hemorragia adecuadamente, eliminar el segmento intestinal con circulación deficiente causado por él. Reparar el orificio del mesentery, prevenir la hernia interna. A veces, hay lesiones en la arteria principal del mesentery, que requieren reparación vascular o anastomosis y otras reconstrucciones, evitando la resección extensa del intestino delgado para evitar el síndrome de intestino corto. La circulación colateral venosa del mesentery es rica, y generalmente, aunque el nudillo de una gran vena no conlleva a una obstrucción circulatoria, aún debe ser prudente.

　　Primero, las bases de la revisión y diagnóstico preoperatorio son las siguientes:

　　1Con historia de trauma externo directo o indirecto, el sitio de acción está principalmente en el abdomen;

　　2Con dolor abdominal espontáneo y persistente;

　　3El lugar del dolor abdominal es fijo o el rango se amplía gradualmente;

　　4Con signos de irritación peritoneal;

　　5A lo largo del seguimiento, los síntomas abdominales se agravaron pero no hubo signos de hemorragia interna;

　　6Señales de gas libre subdiafragma;

　　7Nivel de aire y líquido intestinal delgado limitado;

　　8B ultrasonido con área oscura líquida local o sombra de gas en el abdomen libre;

　　9Punción abdominal con ascitis abdominal;

　　10Con shock tóxico infeccioso.

　　Puntos a considerar en el diagnóstico para aumentar la tasa de diagnóstico temprano, el proceso de diagnóstico debe prestar atención a los siguientes puntos:

　　1Pregunta detallada y examen físico: como la ubicación del trauma, el tamaño y la dirección de la fuerza externa, la reacción del paciente después del trauma; realizar un examen físico completo y detallado, inspeccionar uno por uno el punto de dolor abdominal, el rango, los cambios en el límite de turbinación hepática, si hay turbididad móvil, y los cambios en el sonido de la peristalsis intestinal.

　　2Cuidado de observación cercana: para aquellos que no pueden ser diagnosticados claramente a tiempo, se debe prestar atención especial a la primera impresión, observación dinámica, comparación repetida. Durante el período de observación, en principio, se debe mantener en el hospital, no se debe usar medicamentos anestésicos para aliviar el dolor; para los pacientes con trauma múltiple, debido a la complejidad y gravedad de la enfermedad, a menudo se presta atención solo a lesiones obvias fuera del abdomen, como fracturas, lesiones craneoencefálicas, o complicaciones de shock y coma, que ocultan la manifestación de lesiones abdominales. Estos pacientes deben recibir tratamiento para otras lesiones asociadas mientras se combate el shock activamente, y observar de cerca los cambios en los signos abdominales. La manifestación clínica de la lesión del intestino delgado depende del grado de lesión, el tiempo de lesión y si hay lesiones de otros órganos.

　　Los pacientes con ruptura del intestino delgado deben恢复正常 la dieta gradualmente, prestando atención a comer menos y más veces, ingiriendo alimentos5-8vez, cada vez50-100 gramos, desde los alimentos líquidos, semilíquidos a los alimentos blandos, deben transitar a la dieta normal3-6meses. La dieta debe ser ligera, rica en vitaminas y proteínas, fácil de digerir, como huevos, lácteos y sus productos, carnes magras, tofu, soja, verduras frescas y frutas maduras. Al mismo tiempo, los pacientes deben acostumbrarse a comer lentamente, masticar y tragar bien, y usar la boca para reemplazar parte de la función digestiva del estómago. Además, en la vida diaria, es necesario limitar la ingesta de alimentos fritos, picantes, dulces, calientes y刺激性, especialmente evitar alimentos difíciles de digerir y muy pegajosos, como zongzi, nian gao, liang gao, dou bao, etc. Después de la cirugía, el ácido gástrico disminuye y afecta la absorción de hierro, por lo que se debe suplementar con hierro para evitar la anemia ferropénica.

　　Primero, principios de tratamiento

　　1Prevenir y tratar el shock.

　　2Antibióticos.

　　3Corregir el desequilibrio de agua y electrolitos.

　　4Principio de cirugía.

　　Segundo, principios de medicamentos

　　1En el caso de perforación intestinal simple y estado general bueno, la administración postoperatoria se centra en la rehidratación con medicamentos de 'A' y 'B', la antibiótico, y la corrección de desequilibrio de electrolitos.

　　2En el caso de shock, se debe luchar activamente contra el shock.

　　3En el caso de pacientes mayores con daños graves y mal estado nutricional, se debe prestar atención a fortalecer la terapia de apoyo después de la cirugía, y en caso necesario, administrar transfusiones de sangre o albúmina humana para mejorar la capacidad de curación de las heridas.

　　Una vez confirmado el diagnóstico de ruptura del intestino delgado, se debe realizar cirugía quirúrgica de inmediato. El método de cirugía se centra en la reparación simple. Generalmente se utiliza sutura transversal discontinua para evitar la estrechez del intestino después de la reparación.

　　4En el caso de lo siguiente, se debe realizar una cirugía de resección y anastomosis del intestino delgado parcial:

　　(1) La abertura es grande o la lesión del tejido intestinal en la parte del borde de la abertura es grave;

　　(2) El intestino tiene múltiples roturas en segmentos cortos;

　　(3) La mayoría o la totalidad del intestino se rompe;

　　(4Afecta la circulación sanguínea del intestino del daño mesentérico.