Ruptura do intestino delgado

　　1. Causas de Doença

　　A lesão do intestino delgado é causada por violência direta e indireta, principalmente vista em ferimentos contusos abdominais, rompimento do intestino delgado causado por quedas de grande altura ou desaceleração súbita. Geralmente, o local preferido da ruptura é a porção distal do intestino delgado próximo ao ligamento de Treitz.50 cm de diâmetro e o extremo distal do intestino delgado está a uma distância de50 cm de diâmetro. Danos traumáticos geralmente podem ser divididos em lesões intestinais fechadas, lesões intestinais abertas e lesões intestinais iatrogênicas.

　　1De acordo com o princípio de ação da violência, as lesões intestinais fechadas podem ser divididas em4Essa é uma situação.

　　(1Lesões causadas por violência direta: A curvatura fisiológica da coluna lombar-sacral é mais próxima da parede abdominal do que outras vértebras, a violência direta atua na parede abdominal e se transmite na direção da coluna lombar-sacral, causando lesões ao intestino delgado ou ao mesentério. Sob ação direta de forças fortes, o intestino delgado é esmagado entre a parede abdominal e a vértebra lombar ou o ápice do sacro, resultando em ferimentos contusos do intestino delgado, e em casos graves, pode cortar o intestino delgado diretamente. Lesões ao redor da região umbilical geralmente afetam o intestino delgado e o intestino grosso, às vezes com rompimento, contusão e hemorragia do mesentério, forças externas ligeiramente desviadas do eixo corporal podem resultar em lesões simultâneas do fígado, baço, rins e cólon. Quando a abdômen é submetido a uma força violenta em grande área, pode ocorrer o fechamento simultâneo do curvatura duodenal e do segmento inferior do intestino delgado, formando um espiral de intestino, resultando em aumento súbito da pressão no intestino delgado superior e rompimento. Este tipo de lesão geralmente ocorre após uma refeição, e as perfurações de rompimento ocorrem em segmentos de intestino delgado longe do local de compressão violenta, na parede lateral do intestino.

　　(2Lesões causadas por violência lateral: Forças externas também podem agir na direção diagonal ao eixo corporal na abdômen, movendo rapidamente o intestino e o mesentério para um lado, quando a faixa de movimento excede a capacidade de suporte do mesentério ou dos tendões fixos do intestino, pode causar rompimento do intestino a partir do local de adesão, local mais comum no início do intestino delgado perto do ligamento de Treitz ou no extremo distal fixado pela peritoneum. Segundo a mesma lógica, essa lesão também pode ocorrer em lesões inflamatórias intra-abdominais, cirurgias abdominais ou uso de medicamentos intra-abdominais que causam adesões patológicas intra-abdominais, perto dos locais de fixação do intestino com a parede abdominal ou tecidos e órgãos circundantes. A violência lateral também pode causar um aumento súbito da pressão em uma porção local do intestino, o intestino préviamente inchado não tem tempo de dissipar a força externa ou não há espaço para virar entre as curvas cheias de alimentos, quando a pressão fluida no intestino aumenta急剧mente, pode causar rompimento ou pequenos perfurações no lado lateral do intestino, longe do ponto de ação da força externa, geralmente com diâmetro de 0.5cm, as paredes intestinais e o mesentério ao redor estão normais, essa lesão é facilmente omitida durante a exploração.

　　(3Lesões causadas por violência indireta: Muitas vezes ocorrem sob a ação de forças que resistem à inércia do intestino, quando o paciente cai de uma altura, se machuca ou se para abruptamente, o intestino ou o mesentério não pode resistir à pressão resultante da mudança súbita de posição, resultando em rompimento ou rasgo do intestino delgado através da transmissão. Este tipo de lesão ocorre frequentemente nos extremos do intestino delgado, como nas extremidades do intestino delgado adjacente à parede pélvica posterior e na área de transição do intestino delgado mais móvel. Muito comum em intestino delgado cheio de alimentos e em estado de enchimento.

　　(4Lesões causadas por contrações musculares intensas: Lesões causadas por uso inadequado, resultando em uma inclinação súbita do corpo para trás, causando contrações intensas dos músculos abdominais, aumentando a pressão abdominal e resultando em rompimento do intestino delgado ou mesentério. Também pode ser devido à contração dos músculos abdominais resistindo ao movimento normal do intestino. O rompimento do intestino delgado devido a contrações musculares intensas é relativamente raro, o Hospital Universitário da Universidade de Medicina de Tianjin já tratou1casos76um paciente de 0 anos de idade do sexo masculino, devido ao levantamento de peso pesado com as mãos e a outra pessoa, gradualmente apareceu dor abdominal e sinais de estímulo peritoneal, a cirurgia confirmou que a distância do apendice ileal150cm há 0.5cm perfuração do intestino delgado, mucosa invertida.

　　2de lesão intestinal aberta

　　Principalmente lesões causadas por instrumentos afiados, como feridas de projéteis, feridas de fragmentos de projéteis ou bolas de projéteis, e feridas de instrumentos afiados. Lesões intestinais abertas requerem a entrada ou passagem de corpos estranhos no peritoneu, podem ser lesões de uma ferida única ou múltiplas feridas múltiplas, o intestino ferido pode estar longe do local da ferida, frequentemente causando perfurações intestinais múltiplas ou lesões complexas.

　　3、lesão intestinal iatrogênica

　　Lesões intestinais delgadas também ocorrem ocasionalmente em tratamentos médicos, causas comuns incluem lesão acidental do intestino durante a separação de aderências cirúrgicas, lesão do intestino durante a punção peritoneal em intestinos inflados ou altamente distendidos, lesões acidentais durante a manipulação endoscópica, e lesões acidentais do intestino delgado durante a realização de cirurgia de aborto induzida, resultando em perfuração ou rompimento intestinal, e às vezes lesão vascular intestinal delgada resultando em hematoma.

　　、mecanismo de desenvolvimento da doença

　　As alterações patológicas de lesão intestinal delgado dependem do grau de força, local e se há lesão concomitante.

　　1、lesão intestinal闭合性

　　A lesão patológica de lesão intestinal闭合性 é caracterizada por contusão da parede intestinal, hematoma e rompimento. Quando a contusão da parede intestinal é leve, o intestino ferido apenas tem congestão e inchaço local, a continuidade tecidual da parede intestinal não é danificada e a circulação sanguínea ainda é boa, podendo ser curada sozinha. Lesões graves podem fazer com que a mucosa intestinal ferida perca sua integridade apropriada, a área de isquemia local é maior do que a capacidade de compensação do circulação colateral, eventualmente desenvolvendo úlceras, necrose da parede intestinal e perfuração, o conteúdo intestinal e bactérias podem entrar no peritoneu através da parede intestinal perfurada, causando peritonite, e a parede intestinal ferida pode formar estenose cicatricial após a cura.

　　As alterações patológicas após a ferida na parede intestinal variam de acordo com a profundidade e a extensão da lesão. Para feridas mucosas simples que não danificam a camada muscular e feridas serosas simples de pequena extensão, podem ser curadas dependendo da capacidade de reparo do corpo, sem sintomas clínicos significativos e sem seqüelas. Lesões que danificam a camada muscular lisa podem apresentar hemorragia significativa e mudanças inflamatórias, até mesmo perfuração intestinal na área lesionada. Se a ferida mucosa afetar os vasos sanguíneos submucosos, pode causar infecção e perfuração intestinal com base na hemorragia local. Portanto, para feridas na parede intestinal mais graves, mesmo que não haja complicações graves no início, é necessário enfatizar a proatividade no tratamento para evitar a existência de riscos latentes.

　　O intestino delgado é relativamente livre no abdômen em comparação com outros órgãos, portanto, a chance de lesão vascular e hematoma é relativamente baixa, mas o segmento superior do intestino delgado e o extremo do intestino delgado são relativamente fixos, o mesentério é curto e falta capacidade de amortecimento, e podem ser lesados diretamente por forças externas, causando lesões na artéria mesentérica superior ou na artéria mesentérica inferior e suas ramificações vasculares, formando hematomas, que representam uma ameaça grave para a parede intestinal. A hemorragia contínua em pequena quantidade pode se espalhar ao longo do intestino e se desenvolver em um hematoma maior, afetando a circulação sanguínea do intestino. Quando o hematoma atingir um certo grau, pode romper a serosa ou mucosa, e em casos graves, pode levar a choque hemorrágico ou morte. No fundo do hematoma, podem ocorrer úlceras intestinais secundárias, perfurações, abscessos peritoneais e peritonite, etc.

　　2de lesão intestinal aberta

　　As características das lesões intestinais abertas são lesões simultâneas na parede abdominal e no intestino, às vezes vendo conteúdo intestinal saindo pela ferida na parede abdominal. Ao lidar com corpos estranhos no abdômen, é necessário prestar atenção à busca pela entrada e saída relativas do corpo estranho na parede intestinal, a maioria das feridas são de abertura de boca. A faixa de bala pode se mover por um trecho no intestino, resultando em uma distância mais longa entre as duas feridas na superfície do intestino. Ferimentos por grandes fragmentos de metal são limitados ao alcance, e projéteis de aço podem causar dezenas de lesões no intestino, com feridas pequenas e distribuição ampla que são facilmente omitidas. Quando a trajetória da lesão está na direção tangencial do intestino e o objeto perfurador está parado dentro do intestino ou a força da lesão não alcança o outro lado da parede intestinal, pode haver apenas uma ferida.

　　As alterações patológicas principais de lesões abertas do intestino delgado são peritonite. Pequenos perfurações têm uma quantidade mínima de conteúdo intestinal que entra no abdômen, além da peritonite local, falta de outros sintomas. Quando a lesão é grande ou o paciente chega tarde ao hospital, pode haver extravasamento de conteúdo gastrointestinal ou gás através de feridas abertas na parede abdominal, e feridas mais graves podem expor sangue ou intestinos danificados, mesentéria e outros tecidos.

　　1Peritonite é uma doença grave comum na cirurgia geral, causada por infecção bacteriana, estímulo químico ou lesão. A maioria é peritonite secundária, proveniente de infecção de órgãos intra-abdominais, necrose perforada, trauma, etc. Sua principal manifestação clínica é dor abdominal, tensão muscular abdominal, náusea e vômito, febre. Em casos graves, pode causar queda da pressão arterial e reação tóxica sistêmica. Se não for tratado a tempo, pode morrer de choque tóxico. Alguns pacientes podem desenvolver abscesso pélvico, abscesso interintestinal, abscesso subdiaphragmático, abscesso pélvico e obstrução intestinal adesiva.

　　2Choque (shock) é uma deficiência aguda de volume circulante efetivo do corpo devido a várias causas patogênicas graves, caracterizada por nervos-Síndrome clínica caracterizada por desequilíbrio de fatores de fluido e distúrbio agudo de circulação, com características clínicas. Esses fatores patogênicos incluem hemorragia massiva, trauma, intoxicação, queimaduras, asfixia, infecção, alergia, falha da função bombista cardíaca, etc.

　　3A exposição excessiva ou em grande quantidade a toxinas químicas, que causam lesões estruturais e funcionais do tecido e disfunção metabólica, resultando em doença ou morte, é chamada de intoxicação.

　　1dor abdominal, inchaço abdominal e febre.

　　2de tensão muscular abdominal, dor generalizada na barriga e reação de rebote, sombra móvel (+) com diminuição ou ausência de ruídos intestinais.

　　3De grave pode apresentar choque: sob a condição de sintomas e sinais primários, surgem sinais leves de excitação, como a consciência ainda é clara, mas com agitação e ansiedade, tensão psicológica, pele e rosto pálidos, língua e palmares levemente cianóticos, aceleração do ritmo cardíaco, aumento da frequência respiratória, suor frio, pulso fino e rápido, queda repentina da pressão arterial, queda leve ou normal ou ligeiramente alta, diminuição do volume urinário.

　　1Após o diagnóstico, deve-se operar imediatamente. No caso de hemorragia intra-abdominal, deve-se primeiramente explorar os órgãos sólidos e os vasos mesentéricos, encontrar o foco de hemorragia e tratar conforme necessário, e então explorar o intestino, começando a partir do ligamento duodeno-jejunal e verificando segmento por segmento. Pequenas perfurações na margem mesentérica às vezes são difíceis de encontrar, e as partes iniciais e finais do intestino delgado, os segmentos de intestino aderido e os córneos que entram no saco herniário são propensos a lesões, devendo-se prestar atenção especial. Pode-se primeiro enfiar suavemente a perfuração, para evitar que o conteúdo intestinal continue a extravasar, e após completar a exploração completa do intestino delgado, tratar conforme necessário.

　　2O tratamento de lesões do intestino delgado depende do grau e da extensão. Perforações recentes ou fendas lineares podem ser suturadas e reparadas. Para grandes defeitos na parede intestinal, ferimentos graves que resultam na perda de vitalidade da parede intestinal ou vários perfurações em um segmento intestinal, é necessário realizar a resectomia e anastomose parciais do intestino delgado.

　　3Lesão contusa e rachadura da mesentéria, que geralmente leva a hemorragia grave ou formação de hematoma. O tratamento inclui hemostasia adequada, excisão do segmento intestinal com mau funcionamento circulatório. Reparo da fenda mesentérica, prevenção de hernia interna. Em alguns casos, há lesão da artéria principal mesentérica, que requer reparo vascular ou reanastomo, evitando a excisão ampla do intestino delgado, que poderia levar ao síndrome de intestino curto. A circulação colateral venosa mesentérica é rica, e geralmente, apesar de não levar a uma obstrução circulatória após a ligação de grandes veios, deve-se ser cauteloso.

　　Um, as bases para a verificação e diagnóstico pré-operatório devem incluir principalmente:

　　1Há história de trauma externo direto ou indireto, e o local de ação está principalmente no abdômen;

　　2Há dor abdominal espontânea e persistente;

　　3A localização da dor abdominal é fixa ou a faixa se expande gradualmente;

　　4Há sinais de irritação peritoneal;

　　5A observação subsequente revela que os sintomas abdominais pioram, mas não há sinais de hemorragia interna;

　　6Há sinais de gás livre subcostal;

　　7O nível de gases e líquidos intestinais é limitado;

　　8A ultra-som revela áreas opacas líquidas locais ou sombra de gás na cavidade abdominal livre;

　　9A punção do abdômen revela ascite;

　　10Existem choques infecciosos e tóxicos.

　　Dois, atenção ao diagnóstico para aumentar a taxa de diagnóstico inicial, o processo de diagnóstico deve prestar atenção aos seguintes pontos:

　　1Perguntas detalhadas e exame físico: como a localização da lesão, o tamanho e a direção da força externa, a reação do paciente após a lesão; realizar um exame físico completo e cuidadoso, verificando uma a uma a localização, faixa e mudança da fronteira tônica hepática, se há ruído de som móvel, e a mudança do ruído de borboreio intestinal.

　　2Atenção ao observação: para aqueles que não podem ser diagnosticados de forma clara a tempo, deve-se prestar atenção especial ao primeiro impressão, observação dinâmica, comparação repetida. Durante o período de observação, deve-se manter no hospital, não usar medicamentos anestésicos e analgésicos; para pacientes com trauma múltiplo, devido à complexidade e gravidade da doença, geralmente só se presta atenção aos ferimentos óbvios além do abdômen, como fraturas, ferimentos cranioencefálicos, ou choque e coma associados, que obscurecem a manifestação de ferimentos abdominais. Esses pacientes devem ser tratados de outras lesões associadas enquanto se combate o choque ativamente, e observando de perto as mudanças nos sinais abdominais. A manifestação clínica de lesão do intestino delgado depende do grau de lesão, do tempo de lesão e da presença de lesão de outros órgãos.

　　Os pacientes devem gradualmente retornar ao normal após a cirurgia, prestando atenção para comer menos e mais vezes, comendo diariamente5-8vezes, cada vez50-100g, de alimentos líquidos, semi-líquidos a alimentos macios, passando a dieta normal deve3-6mês. A dieta deve ser leve, rica em vitaminas e proteínas, fácil de digerir, como ovos, leite e seus produtos, carnes magras, tofu, soja, vegetais frescos e frutas maduras. Ao mesmo tempo, os pacientes devem养成细心咀嚼的习惯，吃东西时要耐心咬碎嚼烂，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔代替胃的部分消化功能。Além disso, na vida diária, é necessário limitar a ingestão de alimentos fritos, picantes, doces, quentes e irritantes, especialmente proibir alimentos difíceis de digerir e muito adesivos, como粽子、年糕、凉糕、豆沙包等。Pós-operatório, a redução do ácido gástrico pode afetar a absorção de ferro, então é necessário suplementar alguns corantes para evitar a anemia ferropénica.

　　Um: Princípios de tratamento

　　1Prevenção e tratamento de choque.

　　2Antibióticos.

　　3Correção de desequilíbrio hídrico e eletrolítico.

　　4Cirurgia.

　　Dois: Princípios de uso de medicamentos

　　1Para pacientes com perfuração intestinal simples e condições gerais boas, a terapêutica pós-operatória deve ser principalmente a reidratação com medicamentos 'A' e 'B', anti-infeccioso e correção de desequilíbrio hídrico e eletrolítico.

　　2Para pacientes com choque, deve ser feito tratamento anti-choque ativo.

　　3Para pacientes idosos com feridas graves e má condição nutricional, deve ser prestada atenção ao fortalecimento da terapêutica de suporte, e é necessário fornecer sangue ou albumina humana, se necessário, para aumentar a capacidade de cicatrização das feridas.

　　Uma vez confirmado o diagnóstico de ruptura do intestino delgado, deve ser feita cirurgia imediatamente. O método cirúrgico é principalmente a reparação simples. Geralmente, é usado o encerramento transversal interrompido para evitar a estreitamento do lúmen intestinal após a reparação.

　　4Quando há as seguintes condições, deve ser realizada a cirurgia de resectomia anastomótica parcial do intestino delgado:

　　(1) A ferida é grande ou a lesão da parede intestinal na margem da ferida é grave;

　　(2) O pequeno intestino tem várias rupturas;

　　(3) A maioria ou a totalidade do intestino está quebrada;

　　(4A lesão do mesentério afeta a circulação sanguínea do intestino.