小腸破裂

　　一、発病原因

　　小腸損傷は直接暴力と間接暴力によるもので、主に腹部の鈍器傷、高所からの落下や急激な減速などで引き起こされる空腸の破裂が見られます。破裂がよく起こる部位は、Treitz靱帯から近い部分の空腸の50cm以内と回腸の末端から回腸盲腸部の50cm以内とされています。外傷性の損傷は、閉鎖性の腸損傷、開放性の腸損傷、医源性的腸損傷に分類されます。

　　1、閉塞性腸損傷は、暴力の作用原理に応じて4つの状況に分類できます。

　　(1)直接の暴力による損傷：腰椎・尾椎の生理的な前弯は他の脊椎よりも腹壁に近いため、腹壁に直接の暴力が加わると腰・尾椎方向に伝播し、小腸や網膜に損傷を与えます。強力な外力が直接作用すると、腸管が腹壁と脊椎や尾骨突起の間に圧迫され、小腸の打撲傷や挫裂傷が生じ、重い場合には小腸が切断されることがあります。お腹の周囲の真ん中部の損傷は通常、空腸と回腸に影響を与え、時には網膜の断裂や打撲、出血が伴います。体軸から少し外れた力が同時に肝臓、脾臓、腎臓、大腸に損傷を与えることもあります。腹部が広範囲の暴力にさらされた場合、十二指腸と空腸の曲がりや回腸の下段が同時に閉じ込められ、空腸の上段が閉塞環を形成し、腸腔内の圧力が急増して破裂することがあります。このような損傷はよく食事の後に発生し、破裂孔は暴力の圧迫部から遠く離れた腸内容物が満たされた腸の側壁に発生することが多いです。

　　(2)側方の暴力による損傷：外力は体軸斜めに腹部に作用することもできます。これにより腸管と網膜が一方向に急速に動きます。動きの範囲が固定された腸管の網膜や靭帯の耐久力を超えると、腸管がその付着部から裂けることがあります。頻繁に見られる場所は、空腸の始部に近いTreitz靭帯周辺や腹膜に反折されている回腸の末端部です。同じ原理で、このような損傷は腹腔内の炎症性病変や腹部手術、腹腔内の薬物投与などで腹腔内の病理性粘着が生じ、腸管と腹壁や周辺の組織、臓器の固定部近くに発生することもあります。側方の暴力も、一時的な局部腸管内の圧力が急増することで、外力の作用から遠く離れた腸管の側壁の網膜血管に斜めに穿入し、腸管が破裂したり小さな孔が開いたりすることがあります。直径は一般的に0.5cmで、周囲の腸壁や網膜は正常です。このような損傷は検査中に見落とされやすいです。

　　(3)間接的な暴力による損傷：多くの場合、腸管の慣性運動に対する力の受容機構で発生します。患者が高所から落ちたり、転んだり、急停すると、腸管や網膜がこの位置の突然な変化に対して抵抗できず、その圧力が伝播して小腸が断裂したり、裂けたりします。このような傷害は小腸の両端が固定されている場所でよく発生し、後腹壁に付着する小腸の両端や最も自由度の高い小腸の接続部がよく見られます。多くの場合、大量の食糧が含まれた満腹状態の小腸で発生します。

　　(4)自身筋肉の強い収縮による損傷：適切でない力を使って体が突然後仰し、腹部筋肉が強く収縮すると、腹内圧が高くなり、小腸や網膜が切れ、あるいは腹筋が収縮して腸管の正常な動きに抵抗を示した場合もあります。腹筋が小腸を強く収縮させることで小腸が破裂する場合は稀ですが、天津医科大学総合病院では76歳の男性患者を1例受け入れました。手を使って他と一緒に重い物を持ち上げた後、徐々に腹痛と腹膜炎症状が現れ、手術で回腸末端部から150cm遠くに0.5cmの回腸破裂と粘膜外翻が確認されました。

　　13、2、開放性腸損傷

　　主に鋭利な刃物による損傷、例えば弾傷、弾片や弾丸の損傷、鋭利な刃物の損傷である。開放性小腸損傷は、異物が腹腔に入ったり通過したりする必要があり、一度の創傷での単一創傷や複数の創傷での複数回の創傷が可能であり、損傷した腸管は創傷部位から遠く離れることが多く、複数の腸破裂や複合性損傷を引き起こすことが多い。

　　3、医源性腸損傷

　　医療中の小腸損傷も時々発生し、一般的な原因としては、手術中の粘着分離時の間違った腸管損傷、腹腔穿刺時の腸管の打撲、内視鏡操作の間違った損傷、人工流産手術中の小腸の間違った損傷や腸穿孔、腸破裂などがあり、時には空回腸の血管損傷による血腫も発生する。

　　二、発症機序

　　小腸損傷の病理的変化は、小腸の受傷の程度と部位、合併損傷の有無などによって決定される。

　　1、閉塞性腸損傷

　　閉塞性腸損傷の病理的表現は、腸壁の打撲、血腫、破裂である。軽い腸壁の打撲では、損傷した腸管は局部的な腫脹や浮腫が見られ、腸壁の組織の連続性は破壊されていないため、血液供給は多く、自己癒合が可能である。重い打撲では、損傷した腸粘膜が適切な完整性を失い、局所的な欠血が側支循環の代償範囲を超えるため、最終的には潰瘍、腸壁の壊死、穿孔が発生し、腸内容物や細菌が穿孔した腸壁から腹腔に入り、腹膜炎を引き起こす。打撲した腸壁が癒合すると、腸管の瘢痕性狭窄が形成されることもある。

　　腸壁の裂傷後の病理的変化は、損傷の深度と範囲によって異なる。筋層に損傷していない単純な粘膜裂傷や範囲の狭い単純な浆膜層裂傷の場合、体の自己修復能力に依存して傷が癒えるため、明らかな症状もないし、後遺症もない。筋層に損傷した裂傷では、明らかな出血と炎症の変化があり、損傷部で腸破裂が発生する場合もある。粘膜裂傷が粘膜下の血管に及ぶと、局所出血の上に感染や腸穿孔が発生する。したがって、重い腸壁裂傷に対して、早期に重篤な合併症が発生していない場合でも、潜在的なリスクを防ぐために、治療の積極性を強調する必要がある。

　　空回腸は腹腔内で他の臓器よりも自由に動くため、血管損傷による血腫が発生する機会は比較的少ないが、空腸の上段および回腸末段の腸管は比較的固定で、系膜が短く、緩衝能力に欠けるため、外力が直接作用すると、腸系膜上動脈または腸系膜下動脈及びその枝血管が損傷し、血腫が形成され、腸壁に対する脅威が深刻になる。少量の持続的な出血は腸間を蔓延し、大きな血腫に発展し、腸管の血流に影響を与える。血腫が一定程度に達すると、粘膜を突破し、重い場合には失血性ショックや死亡が発生する。血腫の上に、二次的な腸潰瘍、穿孔、腹腔膿瘍、腹膜炎などが発生する。

　　13、2、開放性腸損傷

　　開放性腸損傷の特徴は腹壁と腸管が同時に損傷し、時には腸内容物が腹壁の傷口から流出することがあります。腹腔内の異物を処理する際には、異物が相対的に腸壁の出口と入口に位置する場所を見つけることが重要です。ほとんどの傷口は対口性です。銃創の弾道は腸腔内を一定の距離を潜行し、腸管の表面に離れた二つの破裂口の距離が遠くなることがあります。大きな弾片の損傷範囲は限られていますが、銃弾が数十箇所の腸管損傷を引き起こす可能性があります。破裂口が小さく、広範囲に分布しているため、遗漏しやすいです。損傷の軌道が腸管と切線方向に一致し、穿孔物が恰巧腸腔内に留まるか、または損傷の強さが腸壁の反対側に達しない場合、一つの破裂口しかないことがあります。

　　開放性小腸損傷の病理学的変化は主に腹膜炎です。小さな穿孔では腹腔に非常に少ない量の腸内容物が入りますが、局所的な腹膜炎以外の症状はほとんどありません。小腸損傷破裂が大きくなったり、病院に来院する時間が遅くなったりすると、腹壁の開口部から消化管内容物やガスが流出したり、さらに重い損傷では血液や損傷した腸管、網膜などが流出する可能性があります。

　　8、腹膜炎は細菌感染、化学的な刺激または損傷によって引き起こされる外科的な一般的な重篤な疾病です。ほとんどは二次性腹膜炎で、腹腔内の臓器感染、壊死穿孔、外傷などが原因です。主な臨床症状は腹痛、腹筋の緊張、嘔気、嘔吐、発熱で、重症の場合は血圧低下や全身的な中毒性反応が見られます。治療が遅れれば中毒性ショックで死亡する可能性があります。一部の患者では、骨盤膿瘍、間位膿瘍、下腹部膿瘍、臀部膿瘍、粘连性腸閉塞などが合併することがあります。

　　7、休克（ショック）は、大出血、創傷、中毒、火傷、窒息、感染、アレルギー、心臓ポンプ機能不全などのさまざまな重篤な病原因子によって引き起こされる急性の有効循環血量不足が原因で、神経-体液因子の不調と急性循環障害が特徴の臨床症候群です。これらの病原因子には、大出血、創傷、中毒、火傷、窒息、感染、アレルギー、心臓ポンプ機能不全などが含まれます。

　　6、機体が過量または大量に化学毒物に接触し、組織構造と機能の損傷、代謝障害を引き起こし、疾病や死亡を引き起こす場合、中毒と呼ばれます。

　　1、腹痛、腹部膨満、発熱。

　　2、腹筋が緊張し、全腹部に圧痛と反跳痛、移動性の渋音（+）、腸音が弱くなったり消えたりします。

　　3、重症者は休克を伴うことがあります：原発性の症状と徴候が主であり、軽い興奮徴候が見られますが、意識は明るく、不安と焦燥、精神的な緊張、顔色と皮膚が苍白、口唇と甲床が軽い紫斑、心拍数が速くなり、呼吸頻度が増加し、冷汗が多く、脈が細かくなり、血圧が急激に低下したり、少し低下したり、正常または少し高くなったり、血圧差が小さくなり、尿量が減少する症状が見られます。

　　1、診断が確定したらすぐに手術を行います。腹腔内出血が見られた場合は、まず実質性臓器や腸系膜血管を探査し、出血の原因を探し、適切な処理を行い、その後、腸管を探査し、十二指腸屈曲部から逐次検査します。系膜縁に位置する小さな穿孔は時には難しく、小腸の始部、終端、粘着した腸段、または網膜囊に入った腸袢が容易に損傷することがあります。特に注意が必要です。穿孔部位はまず軽く挟んで、腸内容物が外に流出しないようにし、すべての小腸の探査が完了した後、発見した内容に応じて適切な処理を行います。

　　2、小腸外傷の処理は、その程度と範囲によって異なります。新鮮な創縫合可能な孔や線形切傷は、縫合修復可能です。腸壁の欠損が大きく、重篤な挫傷により腸壁の活力が失われたり、あるいは一つの腸段が複数の孔を持つ場合、小腸部分切除吻合術が適用されます。

　　3、腸系膜挫裂傷が多く、重篤な出血や血腫の形成に繋がることがあります。処理は適切な止血、循環不良を引き起こす腸段の切除を含みます。腸系膜の裂孔を修復し、内疝の発生を防止します。時には腸系膜動脈本幹の損傷があり、血管修復や吻合などの再建手術が必要です。広範な小腸切除を避け、短腸症候群を引き起こさないようにします。系膜静脈の側枝循環は豊富であり、大きな静脈が損傷すると、一般的には循環障害を引き起こしませんが、慎重に行う必要があります。

　　一、手術前に明確な診断を確認するための主な根拠は以下の通りです：

　　1、直接または間接の暴力による外傷の経歴があり、作用部位が主に腹部に位置する；

　　2、自発的な腹痛があり、持続的に存在する；

　　3、腹痛の位置が固定または範囲が徐々に広がる；

　　4、腹膜炎徴候があります；

　　5、随時腹部の症状が悪化するが内出血の徴候がない；

　　6、横隔膜下の自由気体徴があります；

　　7、局所性小腸の気液平があります；

　　8、B超で局所の液体暗部または自由腹腔内にガスの音影があります；

　　9、腹腔穿刺で腹水があります；

　　10、感染中毒性ショックがあります。

　　二、診断上の注意点早期診断率を向上させるため、診断プロセスでは以下の点に注意する必要があります：

　　1、詳細な尋問と体格検査：怪我の場所、外力の大きさ、方向、怪我後の患者の反応を尋ね、徹底的な詳細な検査を行い、腹部の圧痛点、範囲、肝の音界の変化、動脈の音が動くかどうか、腸音の変化を逐一検査します。

　　2、注意観察：一時的に明確な診断ができない場合、第一印象に特に注意を払い、動的観察、繰り返し比較を行う。観察期間は原則として入院を行い、麻酔止痛薬を使用しない；多発性外傷患者では、病情が複雑で重篤であるため、腹部以外の明瞭な損傷（例えば、骨折、頭部や脳の損傷）やショック、昏睡が見られ、腹部損傷の表現を覆していることが多い。このような患者は、積極的なショック治療の間、他の合併傷を処理し、腹部の徴候の変化を密に観察する必要があります。小腸損傷の臨床表現は、損傷の程度、怪我の時間、他の臓器損傷の有無によって決定されます。

　　患者は術後、徐々に通常の食事に戻る必要があります。少食多餐を心がけ、1日5-8回、50-100グラムを摂取し、流食、半流食から柔らかい食事に移行し、通常の食事に戻るには3-6ヶ月かかります。食事は軽く、ビタミンやタンパク質が豊富で消化しやすいものが良いです。例えば、卵類、乳製品、肉類、豆腐、豆乳、新鮮な野菜や成熟した果物などです。同時に、患者は丁寧に噛み砕き、舌を使って唾液で混ぜ合わせ、口腔で一部の消化機能を代行する習慣を養う必要があります。また、日常生活では、油炸、香辛料、甘いもの、熱いもの、刺激的な食品の摂取を制限し、消化しにくく粘り強いもの、如ぎ餅、粘餅、冷餅、粘豆包などは特に避ける必要があります。術後は胃酸が減少し、鉄の吸収に影響を与えるため、適切な鉄剤を補給することで貧血を避けることができます。

　　一、治療原則

　　1、ショックの予防と治療。

　　2、抗感染。

　　3、水、电解質の乱れを正す。

　　4、手術治療。

　　二、投薬原則

　　1、単純性の腸穿孔で一般的な状態が良い場合、術後は「A」と「B」の薬物補液、抗感染、水电解質の乱れを正すことに主眼を置きます。

　　2、休克を伴う場合、積極的に抗休克治療を行います。

　　3、老年患者で、損傷が深刻で栄養状態が悪い場合、術後は支持療法を強化し、必要に応じて輸血や人間のアルブミンを提供し、傷口の治癒能力を高めるために注意する必要があります。

　　小腸破裂の診断が確定した場合、すぐに手術治療を行う必要があります。手術方法は主に簡単な修復が中心です。一般的に、修復後の腸腔が狭くなるのを防ぐために、断続的な横縫合を使用します。

　　4、以下の状況がある場合、部分小腸切除吻合術を施行する必要があります：

　　（1）大きな裂口または裂口の周辺の腸壁組織が重篤な打撲を受けている場合；

　　（2）小さな腸管に複数の破裂がある場合：

　　（3）腸管の大部分または完全な断裂のある場合；

　　（4）腸管の循環に影響を与える結腸膜損傷のある場合。