医源性气管及主支气管损伤

　　一、发病原因

　　由气管内插管引起的气道损伤包括经口气管插管造成的喉部损伤、经气管切开或环甲膜切开造成的损伤以及由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死。

　　二、发病机制

　　1、气管内插管可导致各种损伤，最早出现的是由压力引起的坏死，鼻软骨也可能受到影响，喉部声带可能因刺激而水肿、形成肉芽肿，后联合部受损导致局部形成瘢痕性融合，气管内插管引起的环状软骨水平黏膜损伤可能导致声门下狭窄。大多数儿童和成人由于气管内插管引起的喉部损伤会随时间推移而自行修复。有人认为环甲膜切开可以避免气管切开的并发症，但可能引起严重的声门下狭窄。局部使用激素对于减少并发症和损伤的转归有一定好处。

　　2、气管切开是一种古老的手术，气管切开的指征是上段气管梗阻和清除气管内分泌物，尤其是那些有神经系统缺陷的病例，通常在这种情况下还会同时放置气管切开插管，以便在病人需要较长时间的呼吸机辅助时使用，气管切开并放置气管切开插管通常可以保留1周或更长时间。以往有大量文献描述了气管切开的即时和早期并发症，包括手术过程中由于缺氧引起的心跳骤停；邻近结构如喉返神经、食管和大血管的损伤、气胸、手术过程中或手术后短时间内的出血等。

　　3、在气管切开造口部位，通常在间质愈合过程中形成肉芽肿，气管切开造口部位的轻微肉芽肿可用支气管镜去除，也可能没有明显的临床症状。但是，由于失去了气管的前壁，瘢痕愈合和肉芽组织增生都可能引起气管狭窄。引起气管狭窄的其他重要原因是：

　　①在初次气管切开手术中无意或有意识地使造口过大；

　　②由坏死性感染造成的组织缺损；

　　③连接呼吸装置的连接系统，其外力的杠杆作用压迫气管壁坏死，最后一个因素非常重要。Andrews和Pearson1971подтвердили этот факт, они считают, что замена жестких соединительных труб вспомогательного устройства для искусственной вентиляции легких, уменьшение веса соединения, может значительно уменьшить частоту возникновения сужения трахеостомического отверстия. Также Geillo и др. в раннем периоде трахеостомии продолжали использовать более легкие соединительные трубки, что значительно уменьшило частоту возникновения сужения трахеи, в то время как в многих случаях развивалась неизбежная сегментарная сужение.

　　4Одна из других причин, которая может привести к блокаде трахеостомического отверстия на уровне трахеостомии, - это образование тканевого клапана, образованного сжатием тканей вокруг трахеостомического катетера, который часто расположен над трахеостомическим отверстием. Это повреждение может вызвать некроз и воспалительные изменения в кольцевом хряще и трахее под голосовой щелью, поэтому при первом трахеостомии следует尽量避免 повреждение1хрящевых колец, чтобы избежать сужения трахеи под голосовой щелью. Кроме того, если трахеостомическое отверстие расположено слишком низко, это может привести к повреждению无名ной артерии или сужению трахеи над гортанью. Если на крае трахеостомического отверстия увеличивается давление на стенку трахеи, чтобы катетер трахеостомии упирался в стенку трахеи, это может привести к некрозу стенки трахеи, причины этого многообразны, такие как гипотония, бактериальная инфекция, токсичность материалов, используемых для изготовления трахеостомического катетера, технология производства пластиковых труб и т.д., но клинический опыт и лабораторные материалы подтверждают, что прямая причина некроза трахеи под давлением - высокое давление вокруг трахеостомического отверстия. Поскольку давление вокруг трахеостомического отверстия является окружающим, повреждение также является окружающим, и если глубинные ткани поражены, во время заживления формируется окружающее сужение, которое даже может привести к полному闭塞 трахеи, что может привести к смерти пациента. Если давление на трахеостомическое отверстие велико и длится долго, трахея-фистула пищевода или трахеи-аневризма无名ной артерии, и смертность от обоих типов повреждений высока.

　　5Одна из поздних осложнений трахеостомии - это3～6месяцевая неспецифическая эрозия. Это состояние обычно встречается у пациентов с длительным нахождением трахеостомического катетера, или у пациентов с недостаточным питанием, длительным применением больших доз гормонов и инфекцией вокруг трахеостомического отверстия. У таких пациентов можно обнаружить, что эпителий кожи на крае трахеостомического отверстия уже соединен с эпителием трахеи, и если после достаточного длительного наблюдения трахеостомическое отверстие все еще не заживает, можно использовать хирургические методы для закрытия трахеостомического отверстия. Непроходимость трахеостомического отверстия вызывает отвращение у пациентов, влияет на речь пациентов, вызывает увеличение секрета трахеи и может стать источником инфекции.

　　6Причина сужения трахеи, вызванного высоко-давлением трахеостомическим баллоном, была подтверждена в материалах патологоанатомического исследования пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких до смерти, и результаты этих исследований совпадают с обнаруженными при гистологическом исследовании外科切除标本, и такие повреждения также были подтверждены в экспериментальных моделях животных. В настоящее время в клинической практике уже используются высоко-пластичные низко-давление баллоны, что позволяет трахее быть закрытой без чрезмерного давления на трахею, Grillo и др.1971В годовом отчете Больницы общего профиля штата Массачусетс сообщается, что с начала клинического применения трахеостомических катетеров с низким давлением артериального тонометра не было ни одного случая повреждения трахеи из-за трахеостомического баллона. В Больнице общего профиля Торонто, Канада, используется такой же низкое-давление баллон,100 больных, частота возникновения трахеальной обструкции составляет ноль, напротив, частота возникновения осложнений при использовании стандартных трахеальных манжет составляет9％. Другой способ решения трахеальной обструкции, вызываемой травмой, - это прерывистое высвобождение и повторное надувание баллона в процессе вспомогательного дыхания. Детям при вспомогательном дыхании не используется манжета, но таким образом кончик трубки может подниматься и прижиматься к передней стенке трахеи, что также может вызвать некроз.

　　7Трахеальная软化 - это еще одно осложнение травмы интубации, которое может возникнуть в нескольких сегментах, наиболее часто это место между трахеальным切开ным отверстием и манжетой трахеальной интубации,显然, даже если максимально поддерживать чистоту трахеи, здесь все же скапливается много выделений, воспалительные изменения делают трахеальную хрящевую ткань тоньше, хотя слизистая еще не ulcerated, но локальный трахеальный сегмент становится мягким, что вызывает коллапс трахеи и функциональную обструкцию трахеи, особенно明显 при усиливающемся дыхании. Обычно короткий сегмент трахеальной软化 расположен в部位 высокого давления манжеты трахеальной интубации. Это обычное место трахеальной обструкции, вызываемой трахеальным切开ником и трахеальной интубацией.

　　8После трахеотомии, при удалении мокроты через трахеальный切开ник, из-за того, что кончик трубки всегда теребит, привлекает трахеальную слизистую вокруг кончика трахеального切开ника, что вызывает отек тканей, эрозию, а в некоторых случаях даже серьезное кровотечение. В клинической практике следует предотвращать,动作 должен быть мягким, перед процедурой промывания нужно использовать5％NaHCO3промывать трахею, если возникает кровотечение, можно капать несколько капель адреналина или эфедрина в трахеальный切开ник для остановки кровотечения, в то же время активно очищать кровь и тромбы в трахее, чтобы избежать того, чтобы кровь流入 дистальные отделы,引起 пневмонию или блокировку, вызывая трудности в вентиляции.

　　9Трахеальная стеноз развивается медленно, до тех пор, пока трахея не будет заблокирована более50％～70％, только тогда появляются明显的 самочувствия, также может ускорить развитие вторичным инфицированием, можно в после травмы1в个月内 могут возникнуть серьезные трахеальные обструкции или удушья.

　　После травмы груди разрыв бронхов в клинической практике в основном проявляется трудностью дыхания, подкожной илиmediastinalной emphysema, пневмотораксом или напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом, цианозом. После того как пациенты с пневмотораксом вставляют胸腔引流ник, из-за того, что вдыхаемый воздух напрямую вытекает из胸腔 трубки, это反而 усиливает трудность дыхания. Повреждения бронхов всегда сопровождаются различной степенью кровотечения, когда пациенты поступают в отделение экстренной помощи, у большинства пациентов кровотечение из бронхов уже остановилось или не было выкашлено, только при сильном кровотечении, пациенты проявляют симптомы кровохарканья. Клинические симптомы зависят от места,大小的撕裂,有没有撕裂支气管血管和纵隔 плевра целостна.

　　1Большинство упомянутых ранее различных повреждений проявляются obstruction в сечении повреждения, в клинической практике, пациенты проявляют极度呼吸困难, хрипы, даже в том случае, если в полости трахеи очень малое количество слизи может вызвать блокировку, в рентгенологическом исследовании, в большинстве случаев, лунка легкого таких пациентов нормальна, поэтому их часто диагностируют как

　　2、气管损伤后梗阻会引起病人在原发病灶的基础上出现呼吸功能衰竭，虽然气管的病变不会进一步发展，但在出现呼吸困难之前，气管狭窄的程度可达极点，临床和实验均证实，在气管直径

　　3、由气管插管套囊压迫所致的气管食管瘘，病人表现为通气困难，胃扩张，大量的分泌物潴留于气管支气管中，病人出现肺炎，支气管肺炎和肺脓肿，进食或吞咽甲苯胺蓝等染料后食物及染料会进入气管而呛咳出。

　　4、气管-无名动脉瘘表现为突然大量血液进入气管支气管，偶尔会有出血的前兆，可提示气管-无名动脉瘘即将发生，如果瘘是由于气管插管套囊压迫所致，可能有机会控制出血，即再插入有高压套囊的气管内插管堵住瘘口，如果损伤是由于气管插管本身压迫无名动脉所致，应立即进行外科手术，此类情况必须与严重的气管炎所致的出血鉴别。

       本病由气管内插管引起的气道损伤包括经口气管插管造成的喉部损伤、经气管切开或环甲膜切开造成的损伤以及由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死。故要求在进行切开气管插管时应注意切口的大小，同时气囊的压力不能太大，按照正规的操作流程细心观察就可避免本病的发生了。

　　1.X射线检查
　　主支气管断裂早期的主要X射线改变是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。肺不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期，诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段。
　　2.气管CT断层检查
　　可以发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。
　　3.纤维支气管镜检查
　　Можнο明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有确定性的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。

　　可以多吃一些止咳、平喘、祛痰、温肺、健脾的食品，如白果、百合、海带、紫菜等。
　　忌食生冷、过咸、过甜食物及辛辣刺激性的物品。忌烟、戒酒以免加重症状。
　　忌食海腥油腻，以免助火生痰。不要急于进补补品，在急性发作期或痰多、舌苔腻时都不宜用，否则胸闷气急更甚，病情反而加重。治疗上建议采用中医的综合疗法来治疗，结合中医穴位治疗是目前治疗的最新最有效的办法。

　　一、治疗

　　由气管插管引起的气管梗阻性病变的治疗是一个复杂的问题。进行性气管狭窄同时有高度气管梗阻的病人，如果已经拔管或不再接受通气支持，一般均需外科治疗。另一方面，亦可接受保守治疗，如扩张狭窄的气管段，或重新气管切开，并通过狭窄部放入较细的气管插管，并在插管上开窗，使病人能够讲话，这样病人带着气管T管能维持生活。这个措施能使病人安全地有时间择期接受手术治疗。如气管狭窄恰在隆突稍上的病人，则不适合用此法维持，因为气管插管可能滑回到狭窄上方，这类病人虽然病情较重，也应积极进行外科探查。

　　一些病人的病变未侵蚀气管壁深部亦无严重狭窄，可采用反复扩张、局部注射激素等待瘢痕组织消退的保守疗法，其具体做法是：用醋酸泼尼松龙每次40mg分4点注入狭窄处，每处10mg。

　　与此同时每月扩张1次。有时亦可用激光、电灼、冷冻等方法。其即刻疗效尚佳。记忆合金镍铬支架也有一定效果，当记忆合金支架遇冷时，其形状可被拉成细丝状，放入气管狭窄段后，记忆合金支架因体温而升至30℃以上，其螺旋支架形状恢复，撑开气管狭窄段。另外亦可长时间放置较细的带硅胶T形的气管插管，等待狭窄进展稳定或者消退，最终拔除支架，气管至少能部分开放，而保证其通气功能。有的病人带金属气管插管已经数月甚至数年，如果取出气管插管，其气管腔在几分钟内就会闭合，这种病人要使其恢复正常，就必须要有计划周全的、认真实施的外科气管重建。

　　呼吸储备功能较差的病人，如果在气管重建的手术中完全经胸膜外，在手术结束时，麻醉状态下维持呼吸相对正常，术后可以不必进行通气支持。

　　1、手术适应证

　　与正常气管和早期气管肿瘤的病人不同，医源性气管损伤在气管狭窄段的周围有较重的炎症反应，有在炎症修复过程中出现的大量的纤维组织，血运比较差，组织弹性亦低下，故气管狭窄段长度

　　2Подготовка до операции

　　До операции следует оценить длину трахеи, функцию гортани, а также исключить такие состояния, как размягчение трахеальной стенки, нейрогенная дисфункция голосовой щели и ожоги дыхательных путей.

　　До операции необходимо проводить стандартное исследование фибробронхоскопии, во время исследования, кроме того, чтобы обратить внимание на положение суженного участка трахеи и степень сужения просвета, также следует понимать функцию голосовых связок и голосовой щели. Перед операцией необходимо сделать рентгенограмму трахеи в анфас и профиль, КТ-сканирование, при условии выполнения МРТ, чтобы понять трахеальное сужение с различных сторон. Через эти исследования можно полностью оценить и оценить местные условия болезни, сложность хирургического лечения и прогноз手术治疗.

　　3Хирургическое лечение

　　Для пациентов с длительно не закрывающимися трахеостомическими отверстиями, их хирургическое лечение заключается в использовании края отверстия в качестве основы для первичного кожного лоскута.

　　Сделать кольцевой разрез вокруг трахеостомического отверстия, приподнять край кожной лоскута, но не повредить кровоснабжение, затем перевернуть кожный колец и закрыть отверстие подкожными швами. Кожная поверхность этого кольцевого лоскута гладкая и направлена внутрь трахеи, затем сделать короткий короткий разрез, освободить мышечные пучки и тянут их в центр для заполнения дефекта, затем сшить подкожную мышцу, закрыть кожу горизонтальными швами. Закрыть трахеостомическое отверстие с помощью искусного моделирования, чтобы сделать внутреннюю поверхность трахеи гладкой и целостной, хотя в большинстве случаев использование мышечного лоскута также имеет аналогичный эффект, но иногда в полости трахеи может образоваться гранулема интерстициальной поверхности, требующая дополнительной коррекции.

　　Сужение трахеи, вызванное трахеостомией, если это влияет на вентиляцию больного, необходимо手术治疗. Метод операции - удаление суженного участка трахеи,重建 бронхов. В большинстве случаев такая операция может быть выполнена через цервикальный лоскут, иногда цервикальный разрез может быть немного выше, обойти трахеостомию, можно также сделать горизонтальный разрез, а подкожный разрез также направлен горизонтально, но не на одном уровне с кожным разрезом. Если трахея сужена под трахеостомией, кожа также может не разрезаться за пределами трахеостомии, в этом случае трахеостомия может служить точкой откачки после операции, и она может自行 зарастать. Однако, если трахея должна быть широко удалена, кожу необходимо разрезать над трахеостомией, чтобы получить плоскость, в этом случае необходимо повторно выполнить трахеостомию и позволить ей зажить естественным образом. Если трахеостомия находится за sternocleidомастодной мышцей, и кожа не может быть возвращена, можно использовать мышечный лоскут с ножкой, чтобы закрыть его, чтобы он был зафиксирован в適的位置е.

　　Более сложная проблема - это сужение трахеи, вызванное трахеостомией под нижним краем кольцевого хряща, в этом случае сначала необходимо сделать косой разрез下部 кольцевого хряща, сшить трахею в гортани, базовая техника аналогична технике анастомоза трахеи, следует максимально обеспечить соответствие эпителия, некоторые швы не должны проходить через весь слой кольцевого хряща, но верхний наклонный угол должен быть вставлен в середину нижней поверхности, через слизистую гортани изнутри вывести иглу, а затем сшить трахею, чтобы они были близки друг к другу, многие больные имеют различной степени подкожную фиброзацию в гортани, что может вызвать сужение просвета, в этом случае анастомоз не может быть полностью удовлетворительным.

　　сужение трахеи, вызванное трахеостомией, обычно имеет широкий диапазон, реконструкция трахеи также сложна, результаты сложных分期 хирургических операций не всегда удовлетворительны. Grillo1982годы были опубликованы18пациентов с этим типом сужения трахеи применяли одностадийную хирургическую коррекцию, то есть удаление передней нижней части гортани и суженной трахеи, а также анастомоз трахеи с щитовидным хрящом, в котором16получили хорошие результаты.

　　Конкретные методы сегментного удаления суженного участка трахеи и анастомоза, а также требования к анестезии см. в соответствующих разделах о опухолях трахеи и бронхов. Достаточно не удалять слишком много здоровой ткани, чтобы удалить только суженный участок, не требует удаления здоровой ткани, но吻合 должен выполняться как можно ближе к здоровой ткани, так как残留енные рубцовые ткани могут привести к рецидиву сужения анастомоза.

　　суженного участка>4см, в зависимости от конкретных обстоятельств пациента, взвешивая преимущества и недостатки различных методов операции, иногда приходится выполнять удаление суженного сегмента трахеи и анастомоз концов трахеи, что неизбежно приводит к чрезмерному напряжению анастомоза, что после операции может привести к осложнениям и плохому прогнозу.

　　Большинство пациентов с длительными сужениями трахеи могут поддерживать вентиляцию с помощью открытого特长 трахеостомического катетера или T-образного силиконового катетера, что обеспечивает более безопасный воздухоносный путь, без смертности, и позволяет длительно расширять суженные сегменты, что6～8месяцев, после того как ожидается, что эпителизация будет завершена, следует рассмотреть возможность удаления трубки, а затем регулярно проводить расширение через трахеобронchoscope или устанавливать стержень из памяти

　　Если есть два сужения, разделенные определенным расстоянием,切除之间的 нормальной трахеи может быть слишком жалко, и это также увеличит трудности реконструкции трахеи. Периодическое удаление суженных сегментов и分期 реконструкция трахеи в клинической практике представляет собой значительные трудности. Grillo использует метод сегментного кольцевого удаления и отдельной реконструкции трахеи, сохраняя нормальные сегменты трахеи и удаляя два суженных участка, что многократно приносило успех в клинической практике.

　　Острый трахеит-Фистула неоартерии является смертельным повреждением, механизмы которого в большинстве случаев связаны с повреждением cuffа трахеальной трубки, которое распространяется на неоартерию через стенку трахеи. Метод экстренного лечения - временная компрессия cuffа трахеальной трубки с помощью высокого давления.

　　Обычно удаление сегмента неоартерии, затронутой процессом, является безопасной процедурой, при которой близлежащие концы сшиваются с помощью тонкого неабсорбируемого артериального шовного материала, а тимус, жировая ткань и мышечная ткань могут быть помещены вокруг места анастомоза для защиты последнего. В случаях, когда патология вызвана баллоном, трахея также повреждается на точке сжатия, поэтому лучше всего также выполнять сегментное удаление трахеи, а затем выполнять анастомоз.-конец吻合. Хотя重建动脉效果好， но в таких случаях с инфекцией置换人工血管或自体移植物置换术后并发症较多。

　　Для острых трахеальных-фистула пищевода, если пациент больше не нуждается в вспомогательной通气 с помощью respirator, может быть полностью отремонтирована, технически это заключается в堵塞 отверстий трахеи мышечными лоскутами, а затем的一次缝合 openings на пищеводе. Но из-за气囊 трахея-пациенты с фистулой пищевода обычно имеют кольцевые повреждения трахеи, что может привести к сужению трахеи, поэтому следует рассмотреть возможность сегментальной резекции трахеи.

　　если у пациентов, которые все еще нуждаются в вспомогательной通气 с помощью respirator-попытки ремонта фистулы пищевода всегда заканчиваются неудачей. Лечение таких пациентов должно заключаться в извлечении уже установленных назогастральных трубок, установке и1пациентов с низким давлением, через трахею, чтобы предотвратить рефлюкс, и ввести гастральный дренаж для поддержания питания, а также провести энтеральное питание для поддержания питания, после отказа от пищи,一期完成了气管和食管的修复，分层闭合瘘管，周围包裹以蒂肌瓣，切除气管损伤段，重新吻合气管，效果良好。

　　Два. Прогноз

　　Обычно лечение доброкачественной трахеальной стриктуры имеет очень удовлетворительные результаты. Grillo докладывает о лечении208пациентов с травмами трахеи после установки трахеального катетера, среди которых33примеров ранее undergone трахеопластическая операция, многие пациенты имеют травмы гортани9примеров с трахеей-фистула пищевода1примеров с трахеей-фистула无名动脉216примеров была проведена трахеопластическая операция8примеров на1разрезов后有气管的再狭窄， в том числе через передний средостение13примеров, ретроторакальный доступ для реконструкции трахеопульмонального протока1примеров, наибольшая длина切除术7см. Эти пациенты5смертей(2%),9примеров неудачи(5%),93% пациентов после операции получили хорошие или удовлетворительные результаты. Гранулемы на швах, требующие обработки фибробронхоскопом, являются наиболее распространенным явлением, и в настоящее время шовные материалы из полимерных материалов в основном исключают это осложнение.