医源性気管および主気管損傷

　　一、発病原因

　　気管内挿管によって引き起こされる気道損傷には、口からの気管内挿管によって引き起こされる喉の損傷、気管切開または環甲膜切開によって引き起こされる損傷、および挿管のガスケット圧が高すぎるために引き起こされる気管壁の圧迫性壊死が含まれます。

　　二、発病機構

　　1、気管内挿管は様々な損傷を引き起こすことができます。最初に現れるのは圧力による壊死で、鼻の軟骨も影響をうけることがあります。喉の声帯は刺激により浮腫み、肉芽腫が形成され、後縁部が損傷し局所的に瘢痕性融合が形成されます。気管内挿管が環状軟骨水準の粘膜に損傷を与えると、声門下狭窄が引き起こされます。多くの子供や成人は、時間が経つにつれて気管内挿管による喉の損傷が自然に修復されます。環甲膜切開が気管切開の合併症を避けることができると考えられていますが、重度の声門下狭窄を引き起こす可能性があります。局所的なステロイドの使用は、合併症および損傷の経過を軽減するのに一定の効果があります。

　　2、気管切開は古い手術です。気管切開の指征は上段気管の狭窄と気管内分泌物の除去であり、特に神経系の欠損がある症例では、この場合、通常同時に気管切開挿管が設置され、患者が必要な長い時間の呼吸機補助が必要な場合に使用されます。気管切開と気管切開挿管の設置は、通常1週間以上の期間を保つことができます。これまでには、気管切開の即時および早期の合併症が多くの文献で記述されており、手術中に低酸素血症による心臓突然死、近隣の構造（喉返神経、食道、大動脈）の損傷、気胸、手術中または手術後の短時間の出血などが含まれます。

　　3、気管切開造口の部位では、しばしば間質の癒合過程で肉芽腫が形成されます。気管切開造口の軽い肉芽腫は支气管鏡で除去することができますし、明らかな症状も見られません。しかし、気管切開造口の部位では、気管の前壁が失われたため、瘢痕癒合および肉芽組織の増生が気管の狭窄を引き起こすことがあります。気管狭窄を引き起こす他の重要な原因としては：

　　初回の気管切開手術で意識せずに造口が大きくなる；

　　壊死性感染によって引き起こされる組織欠損；

　　呼吸装置の接続システムが外力のリグレット作用によって気管壁を壊死させる、最後の要素が非常に重要です。AndrewsとPearsonは1971年にこの点を論証し、補助呼吸装置の硬接続パイプを交換し、接続の重さを軽減することで、気管切開造口狭窄の発生率を顕著に減少させることができると述べました。同様に、Geilloらは早期に軽い接続管を使用し続けることで、気管狭窄の発生率を顕著に減少させました。逆に、多くの症例で避けられない局所的な狭窄が発生しました。

　　4、気管切開孔の水平狭窄を引き起こすもう一つの原因は、気管切開挿管の圧迫によって周囲の組織が変形して形成される組織弁です。この弁はしばしば気管切開孔の上方に位置しており、このような損傷は環状軟骨や声門下喉の壊死や炎症を引き起こすことがあります。したがって、初めて気管切開を行う際には、第1軟骨環を損傷することを避けることが重要です。また、気管切開孔が低い場合、無名動脈の損傷や隆突上の気管狭窄を引き起こす可能性があります。気管切開孔の周囲の気管壁に圧力を加え、挿管が気管壁に当たるようにすると、気管壁に壊死が生じることがあります。その原因は多岐にわたりますが、低血圧、細菌感染、気管切開挿管の素材の毒性、プラスチック管の製造プロセスなどがあります。しかし、臨床経験と実験室の材料によると、气管切開孔周囲の高圧が气管圧迫性壊死を引き起こす直接原因であることが確認されています。气管切開孔の周囲に受ける圧力は環周性であり、そのため傷害も環周性です。深部の組織が損傷すると、癒合時の瘢痕が環周性の狭窄を形成し、これが気管の完全閉塞につながることもあります。气管切開孔に受ける圧力が大きく長期間続くと、気管食道瘻や気管無名動脈瘻が発生する可能性があり、これらの傷害の死亡率は高いです。

　　5、気管切開の後期並行症の一つは、気管切開挿管を抜き取った後の3～6ヶ月で切開孔が閉じないことです。このような状況は、気管切開管が長期間留置されている、または栄養状態が悪い、長期間にわたって大量のステロイドを使用している、または気管切開孔の周囲に感染がある患者に多く見られます。このような患者では、気管切開孔の周囲の上皮層が気管の上皮と結合していることが見られ、十分な観察期間を経過しても切開孔が癒合しない場合、外科的手術で切開孔を閉じることができます。気管切開孔の癒合が難しいと患者は不快を感じ、話しにくく、気管分泌物が増加し、感染源となる可能性があります。

　　6、气管内挿管の高圧套囊による気管狭窄の原因は、生前の呼吸機補助呼吸患者の尸検材料で確認されており、これらの研究の結果は外科切除標本の観察結果と一致しており、このような損傷は実験動物モデルでもさらに確認されています。現在、臨床では高顺应性の低圧套囊が使用されており、気管が閉塞された際に套囊が気管に過度な圧力を加えないようにしています。Grilloらは1971年に報告していますが、アメリカのマサチューセッツ総合病院では、低圧套囊を使用した気管内挿管が臨床的に継続的に使用されており、气管套囊による気管損傷は一切ありませんでした。カナダのトロント総合病院でも同じ低圧套囊が使用されており、100人の患者で気管狭窄が発生した例はありませんでした。逆に、標準の気管套囊を使用した場合の並行症発生率は9％でした。気管損傷性狭窄を解決するもう一つの方法は、補助呼吸中に気囊を一時的に放気し再充気することです。子供の場合は補助呼吸中に気囊を使用しませんが、このように挿管の先端が気管前壁に接触することで壊死を引き起こす可能性があります。

　　7、気管軟化は挿管損傷の別の合併症であり、いくつかの節段で発生することがあります。最も一般的な部位は、気管切開造口と気管挿管套囊の間の気管節間であり、明らかに、气管内をできるだけ清潔に保つことに越したことはありませんが、ここには多くの分泌物が堆積しており、炎症の変化により気管軟骨が薄くなります。粘膜には潰瘍はありませんが、局所の気管節間が軟化し、機能的な気管塞栓を引き起こす气管萎縮を引き起こします。特に患者が強く呼吸をするときに特に明らかです。短い節間の気管軟化は、通常、气管挿管の高圧套囊部位に位置します。よくある気管切开后の气管挿管による気管狭窄の部位です。

　　8、気管切开后、気管切開挿管吸出管を用いて吸引換気を行うと、吸引換気管の先端が常に気管切開挿管の先端近くの気管粘膜を擦過、吸引するため、組織浮腫、潰瘍、そして比較的重篤な出血を引き起こします。臨床的には予防に注意し、吸引の動作を柔らかく行い、吸引前には5％NaHCO3で気管内を洗浄します。出血が発生した場合、気管切開挿管内に数滴のアドレナリンや麻黄碱を滴下して止血し、同時に气管内の血液や血栓を積極的に吸引し、肺炎や塞栓を避け、換気困難を引き起こすことを避けるために血液が遠端に流入することを防ぎます。

　　9、気管狭窄は発病が遅く、気管腔が50％～70％以上塞栓されるまで明らかな自覚症状が現れません。また、二次性感染により進行が速まることもあります。傷後1ヶ月以内に重篤な気管塞栓または窒息が発生することがあります。

　　胸部外傷後の気管支断裂は、臨床的には呼吸困難、頸部皮下または中隔気腫、気胸または緊張性気胸、血気胸、紫斑を主症状として示します。気胸患者は、胸腔吸引管に挿入された後、吸入した空気が胸管から直接放出されるため、呼吸困難が悪化することがあります。気管支損傷は、不同程度的の出血を伴いますが、患者が救急室に到着する際には、多くの患者の気管支出血は停止しているか、咳出されていません。大量の出血が発生した場合、患者は咯血症状を呈示します。上述の臨床症状は、裂傷の位置、大きさ、気管支血管が破損しているかどうか、および中隔胸膜が完全であるかどうかによって決定されます。

　　1、多くの前述の各種損傷は、損傷断面の塞栓を示します。臨床的には、患者は極度の呼吸困難、喘鳴を呈示し、气管腔内の非常に少量の粘液でも塞栓を引き起こすことがあります。放射線検査では、その多くの患者の肺野は正常であり、したがって「喘息」と誤診されることがよくあります。多くの患者は薬物療法を受け、その中には大剂量のステロイドも含まれます。少数の患者は、臨床的には一侧または両側の肺炎を呈示し、必ずしも他の疾患が存在するという証拠がない場合でも、気管損傷の可能性を考慮する必要があります。

　　2、気管損傷後の狭窄は、患者が原発灶の上に呼吸機能不全を引き起こすことがあります。気管の変化はさらに進行しませんが、呼吸困難が発生する前に、気管の狭窄が極端に達することが確認されています。臨床および実験ともに、気管の直径

　　3、気管挿管の套囊の圧迫によって引き起こされた気管食道瘻では、患者は呼吸困難を呈し、胃拡張、大量の分泌物が気管支に滞留し、肺炎、気管支肺炎、肺膿瘍が発生します。テオフィリンなどの染料を含む食物や染料が気管に入り、咳で出されます。

　　4、気管-無名動脈瘻は、突然大量の血液が気管支に流入し、時には出血の前兆があり、気管-無名動脈瘻が発生する可能性を示唆することがあります。瘻が気管挿管の套囊の圧迫によるものであれば、出血を制御する機会があるかもしれません。即座に高圧套囊の気管内挿管を再挿管して瘻口を塞ぐことができます。無名動脈が気管挿管自体の圧迫によって損傷された場合、すぐに外科手術を行う必要があります。このような状況は、重症の気管炎による出血と区別する必要があります。

       本疾患は気管内挿管によって引き起こされる気道損傷で、口からの気管内挿管で引き起こされる喉の損傷、気管切開や環状甲状腺切開で引き起こされる損傷、および挿管の気囊の圧力が高すぎるために引き起こされる気管壁の圧迫性壊死を含みます。したがって、気管挿管を切開する際には、切開の大きさに注意し、同時に気囊の圧力は大きすぎないようにし、正規の操作手順に従って慎重に観察することで、本疾患の発生を避けることができます。

　　1. X線検査
　　主気管支が破裂した早期の主なX線の変化は、大量の気胸、皮下や中隔、頸部深部の気腫、胸部上部の肋骨骨折、主気管支の切断または不連続、萎縮した肺の落下徴候と肺浮動徴候です。肺不張の肺の上縁は肺門レベル以下に下降します。晚期では、診断は主に気管支分叉の層析像と気管支の亜鉛油造影に依存し、盲袋状の気管支の近端や狭窄した気管支の部分を明確に示すことができます。
　　2. 気管CT断層検査
　　気管が破裂している直接の兆候が見られ、気管の透亮帯の変形や不連続、場合によっては位置のずれが見られます。
　　3. 纤維気管支鏡検査
　　気管支が破裂し狭窄している部位や程度などを明確にし、早期または晚期の症例に対しても確定的診断価値があります。陰性の検査結果では、気管支破裂の存在を除外できます。胸部損傷後の重症の咯血症状は見逃せません。気管や気管支の断離の他の指征がなくても、すぐに気管支鏡検査を考慮する必要があります。

　　咳止め、喘息、痰を取り除き、肺を温め、脾胃を強化する食品を多く食べることができます。例えば、白果、百合、海藻、紫菜などが含まれます。
　　生冷、塩分過多、甘い食べ物、そして刺激的な食べ物を避け、症状を悪化させないようにします。煙草を吸わないで、酒を飲まないでください。
　　海産物や脂質の食べ物は避け、火気を助ける痰を生じさせることを避けます。補品を急いで摂取しないでください。急性発作期や痰が多くなったり、舌苔が濃い時は使用しないでください。そうしないと、胸が詰まったり息が苦くなったりし、病情が悪化する可能性があります。治療としては、中医の総合療法を取り入れた治療を推奨し、現在の最も新しい最も効果的な治療法として中医の鍼灸治療を組み合わせています。

　　一、治療

　　気管挿管によって引き起こされる気管閉塞性病变の治療は複雑な問題です。進行性の気管狭窄と高度な気管閉塞がある患者で、既に挿管を外しているか、通气支援を受けなくなっている場合、一般的には外科的治療が必要です。もう一方、保存療法も受けられます。狭窄した気管部を拡張したり、再び気管切開を行い、狭窄部に細い気管挿管を挿入し、挿管に窓を開けることで、患者が話すことができるようにします。これにより、患者は気管T管を用いて生活を維持できます。この措置により、患者は安全に手術治療を受け入れる時間を得ることができます。気管狭窄が気管分岐部の少し上にある場合、この方法は適用されません。なぜなら、気管挿管が狭窄の上に戻る可能性があるからです。このような患者は、状況が重いにもかかわらず、積極的な外科的探査を行う必要があります。

　　一部の患者の病变は気管壁の深部に達していないかつ重い狭窄もなく、繰り返し拡張、局所注射ステロイドを待って瘢痕組織が退行する保存療法が適用できます。具体的な方法は、アセトンピリドニルを40mgを4点に分けて狭窄部に注入し、各点10mgです。

　　同時に毎月1回拡張します。時にはレーザー、電気焼灼、冷凍などの方法も使用できます。その即時的な効果は良いです。記憶合金ニッケルチタンステントも一定の効果があります。記憶合金ステントが冷えると、形状が細い糸のようになります。気管狭窄部に挿入すると、体温で30℃以上に昇温し、螺旋状のステント形状が回復し、気管狭窄部を広げます。また、長期間にわたって細いシリコンT字型の気管挿管を留置し、狭窄の進行が安定したり退行したりするのを待ち、最終的にはステントを取り除き、気管は少なくとも部分的に開放され、通气機能を確保します。金属気管挿管を数ヶ月から数年間留置している患者もいますが、気管挿管を取り除くと、気管腔は数分で閉じ込められます。このような患者は正常に戻るために、計画的で慎重な外科的気管再建が必要です。

　　呼吸機能が低い患者で、気管再建手術が完全に胸膜外で行われた場合、手術終了時には麻酔状態で呼吸が比較的普通に維持され、術後は人工呼吸支援が不要です。

　　1、手術適応症

　　正常気管や早期気管腫瘍の患者とは異なり、医源性気管損傷は気管狭窄部の周囲に重い炎症反応があり、炎症修復過程で大量の繊維組織が生じ、血行が悪く、組織弾性も低いため、気管狭窄部の長さ

　　2、手術前の準備

　　手術前に気管がどの程度受累しているか、喉部の機能を評価し、気管壁の軟化、神経性声門異常、気道焼傷などの排除も行います。

　　手術前に通常、繊維支气管鏡検査を行い、検査中には気管狭窄部分の位置や管腔狭窄の程度に加えて、声門や声帯の機能も確認します。手術前に気管の正位・側位の断层写真、CTスキャンを撮影し、可能な場合はMRI検査も行います。これにより、気管狭窄の長さや部位、気管狭窄と縦隔組織、臓器、大血管の関係を異なる方向から確認できます。これらの検査を通じて、病変局の状況、外科的治療の難易度、手術治療の予後を十分に判断・推定します。

　　3、手術治療

　　気管切開造口が長期間閉じない患者に対する外科的治療法は、造口の縁を一期皮弁の基底部として使用することです。

　　気管切開造瘘口の周囲に環状切開を行い、皮弁の縁を持ち上げますが、血運を損傷しないようにします。その後、皮環を反転し、皮下縫合糸で造口を閉じます。この環状弁の皮膚面は滑らかで、気管内に向いています。さらに短い側方に延びる小さな切開を行い、筋束を遊離し、中央に引き寄せて欠損を補完します。その後、頸部筋を縫合し、皮内縫合糸で水平方向に皮膚を閉じます。気管切開造口を巧妙な形成術で閉じ、気管の内面が完全に滑らかになるようにします。多くの症例では単なる筋弁でも同じ効果がありますが、時には気管内に間質面が嚢腫を形成し、さらに整復が必要な場合もあります。

　　気管切開造口が引き起こす気管狭窄が患者の通気に影響を与える場合、手術治療が必要です。手術方法は、気管の狭窄部分を切除し、気管を再建することです。この種の手術は多くの場合、頸部のリボン状切開で完了しますが、時には頸部切開が少し高くなることもあります。気管切開造口を迂回し、水平切開も可能です。皮下单切開は水平方向ですが、皮膚切開と同一平面ではありません。もし気管が造口の下方で狭窄がある場合、皮膚は造口の外から分離する必要がないこともあります。この場合、気管造口は術後の吸引点として使用され、その後自然に閉じることができます。しかし、気管が広範囲に切除される場合は、皮膚を造口から分離し、平面を確保するために再び気管切開を行い、自然に癒合させる必要があります。もし気管切開が胸骨後部に位置し、皮膚を回収するのが難しい場合、蒂を持つ筋弁を使用して閉じ、適切な位置に固定することができます。

　　比較困難な問題は、高位の、環状軟骨下方的気管切開が引き起こす気管狭窄で、この場合、まず環状軟骨の下部を斜行に切開し、気管を喉部に縫合します。その基本技術は気管吻合技術と同じで、粘膜がなるべく合わさるようにします。一部の縫合糸は環状軟骨の全層を通さない場合もありますが、上斜角は下切面の中点に嵌め込まれ、喉下部の粘膜から腔内を出すことで、その後気管を縫合し、二者を近づけます。多くの患者が喉部に程度の異なる粘膜下の繊維化があり、これが管腔の狭窄を引き起こすことがあります。この場合、吻合は十分に満足のいくものではありません。

　　由气管切开引起的累及甲状软骨下的气管狭窄，一般范围较广，气管重建也较难，复杂的分期进行的外科手术的结果并不十分令人满意。Grillo于1982年报告了18例这类气管狭窄病例，应用一期外科矫正手术，即切除喉的前下部和狭窄的气管，并用气管远端与甲状软骨吻合，其中16例取得了良好的结果。

　　气管狭窄段的节段性切除，气管重建对端吻合术的具体方法、麻醉的要求请参见气管、支气管肿瘤相关章节。气管狭窄段的切除范围不必过多，紧贴狭窄段边缘，无需过多切除正常组织，但吻合要求尽可能在正常组织上进行，如残留有瘢痕组织，容易发生吻合口的再狭窄。

　　狭窄段大于4cm的病人，根据病人的具体情况，权衡手术方式的利弊决定治疗方案。有时勉强进行气管狭窄段切除，气管对端吻合术，势必造成吻合口张力过大，术后容易出现并发症，预后往往不佳。

　　大多数长段气管狭窄的病人，可以使用开窗的长管气管切开管或T形硅胶管来维持通气，这样能提供较安全的气道，无死亡率，同时可以使狭窄段长期扩张。经过6～8个月时间，估计上皮化已经完善后，再考虑拔管，随后定期进行经支气管镜的扩张，或安装记忆合金支撑架。

　　如果有两个狭窄，而且两个狭窄又间隔一定距离，如果将其间的正常气管一并切除似乎过于可惜，同时也增加了气管重建的难度。分期切除狭窄段并分期进行气管重建，在临床实施上困难较多。Grillo采用分段环形切除和分别进行气管重建的方法，既保留了正常的气管段，又将两个狭窄分别切除，曾多次在临床上获得成功。

　　急性气管-无名动脉瘘是一种致命的损伤，其发生机制多数是由于气管插管套囊的损伤通过气管壁而累及无名动脉。急诊处理的方法是暂时使用气管内插管的高压气囊压迫。

　　通常情况下，受累的无名动脉的节段切除是相对安全的。使用细小的不可吸收的动脉缝合材料紧密缝合近端和远端，胸腺、脂肪和筋肉可以放置在吻合口周围，以保护吻合口。在气囊引起的病变中，在压迫点上气管也同时受到损伤，因此最好也同时进行气管的节段性切除，然后进行端-端吻合。尽管动脉重建效果良好，但在这种有感染的情况下进行人工血管的置换或自体移植物的置换，术后并发症较多。

　　急性的な気管食道瘻に対して、患者が呼吸機を用いない場合、修復は完全に可能です。その技術は、肌弁で気管の孔を塞ぎ、その後、縫合線で食道の開口を一斉に縫合することです。しかし、気管食道瘻を引き起こす気囊は一般的に気管の環状損傷を伴っているため、気管狭窄を引き起こす可能性があるため、気管の節段切除を考慮する必要があります。

　　呼吸機を用いて呼吸を支援している患者に対して気管食道瘻の修復を試みることは常に失敗します。このような患者の処置は、既に挿入された鼻胃管を取り除き、低圧套囊管を気管内に挿入し、胃吸引管を用いて逆流を防ぎ、栄養を維持するために空腸内栄養を行うことです。禁食後、一期で気管と食道の修復を行い、瘻管を層状に閉じ、周囲に蒂を持つ筋弁を被せ、気管の損傷部を切除し、再吻合を行い、効果は良好です。

　　2. 預後

　　気管良性狭窄は一般的に治療結果は非常に満足のいくものです。Grilloは、気管挿管後の損傷により治療された208人の患者について報告し、気管狭窄部の切除と気管再建を行い、そのうち33人は以前に気管再建手術を受けた経験があり、多くの患者には喉の損傷があり、9例は気管食道瘻、1例は気管無名動脈瘻がありました。216例が気管再建術を受け、8例は第1回切除後に気管の再狭窄が発生しました。そのうち、頸部縦隔経路が13例、経胸経路気管皮管再建が1例で、切除長さは最も長い7cmでした。このグループの患者では5人が死亡しました（2％）、9例が失敗しました（5％）、93％の患者が術後良好または満足の結果を得ました。縫合線上の肉芽腫は最も一般的な現象であり、現在多重ポリマー材料の縫合線を使用することでこの合併症はほぼ排除されています。