小儿腺病毒性肺炎

　　一、发病原因

　　病原体为腺病毒，已知腺病毒有41个血清型别，其中很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。中国流行的腺病毒肺炎多数由3型及7型引起，但11,5,9,10,21型亦有报道。临床上7型重于3型。从中国北方和南方各地住院病儿的病原学观察(长春生物制品研究所及白求恩医大，1962；1962～1967,1974～1977；Институт педиатрии и институт вирусов Академии медицинских наук Китая,1962～1964；Шанхайская первая медицинская академия,1973～1983；Гуанчжоуская городская больница,1973～198；Ху贝壳医学院，30 и т.д.) также подтверждает7типа и5～10типа adenovirus является основным патогеном аденовирусной пневмонии. Вирус можно изолировать из тампонов из горла, фекалий или死后 легочной ткани, титр антител в сыворотке крови в период выздоровления выше, чем в ранний период (время развития4дней или раньше) поднимается11в 10 раз и более. В некоторых тяжелых случаях кори с пневмонией также получены одни и те же результаты патогенетического исследования. В Пекине и других местах также обнаружены1964～1966типа adenovirus также является одной из наиболее распространенных причин пневмонии и верхних дыхательных путей (исследовательская лаборатория педиатрии,21,14) Кроме того,1,2,5,6и1,2,5,6типа также постепенно появляется на материковой части Китая, а на Тайване в основном1976～1988типа в основном.3,7лет назад выделен7типа adenovirus, проведен анализ генотипа,证实

　　Вторая часть, она часто приводит к тяжелой пневмонии.

　　Вирус аденовируса является ДНК-вирусом, 主要 в ядре клеток размножается, обладает высокой устойчивостью к теплу, кислоте и липидам, кроме горла, конъюнктивы и лимфатической ткани, также размножается в кишечнике. В зависимости от способности аглютинировать красные клетки специальных животных viruses adenovirus можно разделить на3группы легко вызывает пневмонию у детей.3,7,11,14,21Эта группа вирусов аденовируса способна аглютинировать красные клетки макак. Пневмония, вызываемая вирусом аденовируса, имеет обширное поражение, проявляющееся очаговым или сливающимся, некротическим инфильтратом легких и бронхитом, в обоих легких могут быть значительные участки некроза и гниения, в основном в нижних отделах легких, легочная ткань за пределами некроза может иметь明显的 эмфизему. В бронхах, бронхиолах и альвеолах наблюдается инфильтрация моноцитов и лимфоцитов, повреждение эпителиальных клеток, некроз и кровотечение в стенках, значительное увеличение эпителиальных клеток альвеол, в ядре клеток содержатся включения.

　　1в момент развития10дней病情未见好转， или после кратковременного улучшения вновь ухудшилось.

　　2, изменением цвета мокроты в желтый или мутный цвет.

　　3, наличием гнойных очагов в других частях тела.

　　4, развитием пиопневмоторакса.

　　5, появлением новых тени на рентгенограмме.

　　6, увеличением уровня лейкоцитов и увеличением процента нейтрофилов или левым сдвигом ядра.

　　7и нейтрофилов, а также увеличение активности щелочной фосфатазы или оксиазотоблюмовой окраски. В остром периоде重症 adenovirus пневмонии (в день6～15в день болезни), в некоторых случаях могут развиваться диффузное внутрисосудистое свертывание (DIC), особенно часто при вторичном бактериальном инфицировании. Перед развитием DIC наблюдается дисфункция микроциркуляции, в начале обычно ограничивается малыми кровотечениями в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте; затем могут возникать обширные кровотечения в легких, желудочно-кишечном тракте и коже. Диагноз можно установить с помощью предварительных,筛选очных и подтверждающих тестов. Ученые Чанцзин Байцюнь Медицинского университета обнаружили тяжелые случаи или осложнения7типа или3Инфекция вирусом типа adenovirus миокарда характеризуется острым началом и быстрым восстановлением.2В ранние недели, с исчезновением гипоксии и отека миокарда, восстановление происходит быстро. Однако, из-за сочетания с сердечной недостаточностью, часто пропускается диагностика миокардита; поэтому следует уделять внимание внезапному появлению бледности, приливов пота, рвоты, боли в животе, увеличению границ сердца, изменению частоты сердечных сокращений или замедлению, а также увеличению печени и выполнять ЭКГ и анализ心肌 ферментов для установления диагноза. Серьезная пневмония часто осложняется фиброзом легких, хронической пневмонией, ателектазом и расширением бронхов.

　　1、一般表现

　　潜伏期3～8дня, с начала заболевания обычно внезапно начинается лихорадка, температура тела при аденовирусной пневмонии не всегда одинакова, часто с1～2днях39°C以上的高热，多数稽留于39～4°C и не спадает;其次是不规则发热，弛张热较少见，3/5°C, в большинстве случаев максимальная температура превышает40℃，легкие случаи обычно не превышают7～11дней внезапно снижается температура, другие симптомы также быстро исчезают,病情较重的婴幼儿多，恢复者在10～15дней может исчезнуть лихорадка, внезапное снижение температуры и постепенное снижение температуры занимают по половине, иногда после внезапного снижения температуры могут оставаться следы лихорадки, через1～2дней后又下降至正常，有并发症者，热度持续不退。

　　2、呼吸系统症状和体征

　　большинство детей с момента начала заболевания страдают кашлем, часто проявляется частым или пароксизмальным кашлем, одновременно可见 гиперемия горла, но симптомы катара носа не выражены, затрудненное дыхание и цианоз частоbegin в3～6днях, постепенно усиливаясь. У тяжелых пациентов可能出现 дрожание крыльев носа, триады, затрудненное дыхание (имеет место обструктивная одышка и затрудненное дыхание) и синюшность губ и ногтевых пластин, при перкуссии легко получить гулкий звук; гулкий звук в сочетании с понижением дыхательного шума, иногда можно услышать трубчатый дыхательный шум, в начале прослушивания обычно сначала можно услышать粗糙ый или сухой хрип, влажный хрип появляется в течение3～4дней могут появиться симптомы пневмоэктазии, у тяжелых пациентов могут развиться плеврит или скопление жидкости в плевральной полости (чаще всего в2недели), у пациентов без вторичных инфекций экссудат прозрачный, не мутный; при вторичных инфекциях экссудат мутный, количество лейкоцитов обычно превышает10×109/L.

　　3、神经系统症状

　　в среднем через3～4дней после начала заболевания могут出现 сонливость, вялость и т.д., иногда раздражительность и вялость чередуются, в тяжелых случаях в конце заболевания могут развиться полукоматозное состояние и судороги, некоторые дети могут задирать голову назад, шея может быть жесткой, кроме токсического энцефалита, у некоторых пациентов также может развиться энцефалит, вызываемый аденовирусами, поэтому иногда необходимо проводить люмбальную пункцию для дифференциальной диагностики.

　　4、循环系统症状

　　белый цвет лица, у тяжелых пациентов кожа лица может стать сероватой, учащение пульса, легкие случаи обычно не превышают160 раз/мин, у пациентов с тяжелыми формами заболевания часто наблюдается160～180 раз/мин, иногда до200 раз/минуты и более,35.8% тяжелых случаев могут развиться в течение6～14дней может развиться сердечная недостаточность, печень постепенно увеличивается, может достигать уровня ребер.3～6см, консистенция более твердая, у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение селезенки.

　　5、消化系统症状

　　более половины пациентов страдают легким поносом, рвотой, у тяжелых пациентов часто наблюдается вздутие живота, понос может быть связан с размножением аденовирусов в кишечнике, но в некоторых случаях может быть вызван тяжелым состоянием, лихорадкой, что влияет на функцию пищеварения.

　　6、其他症状

　　возможны катаральные конъюнктивиты, красные папулы, розеолы, экзантема в виде скарлатины, частота появления кальциевых белых точек на миндалинах не высока, но это является одним из специфических признаков болезни в ранней стадии.

　　7、病程

　　Эта болезнь делится на легкую и тяжелую формы в зависимости от симптомов дыхательной системы и интоксикации, легкая форма一般在7～14дней температура снижается, другие симптомы также начинают улучшаться, но тени в легких необходимо2～6недель, чтобы полностью абсорбироваться, в тяжелых случаях через5～6дней и以后, при наличии выраженной сонливости, бледности и сероватого цвета лица, значительного увеличения печени, выраженного затруднения дыхания, больших участков плеврита, у некоторых детей развивается сердечная недостаточность, судороги, полусонливость, восстановление изменений в легких требует1～4месяцев3～4месяцев, если изменения не исчезают, то часто наблюдаются ателектазы, в будущем возможно развитие бронхоэктазии, мы наблюдали3,7типа аденовирусной пневмонии после1～5летнего наблюдения,30.1％ с хронической пневмонией, ателектазом и отдельными бронхоэктазиями, затем мы снова наблюдали3,7,11типа аденовирусной пневмонии109случаев для10летнего наблюдения, рентгеновские снимки45.3％ с утолщением интерстициальной ткани, фиброзом и хроническим бронхитом, хроническая пневмония с бронхоэктазией составляет3.8％, бронхоэктатическая болезнь и хроническая пневмония занимают4.7％, дети младшего и среднего школьного возраста с аденовирусной пневмонией, как правило, протекают легко, часто伴有持续的高热, но симптомы дыхательных путей и неврологические симптомы не выражены, при развитии гриппа или вторичной аденовирусной пневмонии все симптомы становятся более серьезными,病情 часто внезапно ухудшается, мы наблюдали34случаев (1964～1980)11типом аденовирусной пневмонии, клинические проявления, обнаруженные у3,7типом аденовирусной пневмонии, симптомами нет значительных различий, но у тяжелых и смертельных случаев и с3типом сходными, а с7типом, значительно реже, мы наблюдали38случаев,1～5месяцев у младенцев с аденовирусной пневмонией,3тип20 случаев,7тип12случаев,11тип6случаев,1981～1983)8случаев была бронхит,30 случаев были пневмонией, клинические особенности: часто низкая или средняя температура, короткий период лихорадки, нет признаков плеврита, рентгенологическое исследование грудной клетки показало преобладание мелких тени, вялость, сонливость и другие неврологические симптомы6месяцев и младше встречаются редко и протекают легко, клинически их трудно отличить от пневмонии, вызываемой респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом парainфлюэнции, что привело к тому, что ни один случай из этой группы не был клинически диагностирован как аденовирусная пневмония до анализа на патогены.

　　3,4,7типа аденовирусной живой аттенуированной вакцины, применяемой за рубежом в небольших масштабах, доказала свою эффективность в профилактике, но пока не производится и не применяется в больших масштабах. В период эпидемии, особенно в больницах, следует максимально изолировать, чтобы предотвратить перекрестное инфицирование; в работе по地段у следует больше уделять внимания домашнему лечению infants с ОРВИ, в детских садах и яслях необходимо特别注意 раннюю изоляцию и избегать, чтобы воспитатели, болеющие простудой, продолжали работать по уходу, чтобы уменьшить возможность распространения. По сообщениям, частота перекрестного инфицирования аденовирусами достигает60％ ~85％. В случае кратковременного контакта20 минут могут стать патогенными, инкубационный период составляет4～6дней. Поэтому, дети с аденовирусной инфекцией не должны быть в одной комнате с другими детьми, чтобы избежать перекрестного инфицирования.

　　1, общее количество лейкоцитов в крови

　　в раннем периоде (в течение1～5дней) большинство уменьшается или возвращается к норме, около62％ случаев в10×109/L и ниже,36％ в (10～15)×109/L, классификация не претерпела никаких специфических изменений, уровень лейкоцитов в晚期 resembles в раннем периоде, только при вторичном бактериальном инфицировании он увеличивается, при анализе мазка крови, уровень алюминофосфатазы нейтрофилов и оксазолин蓝色 окраска, как правило, ниже, чем у здоровых детей или детей с бактериальной пневмонией, хотя общее количество лейкоцитов может достигать15×109/L, но индекс неорганической фосфорной кислоты в лейкоцитах все еще значительно снижен.

　　2, Патогенетическое исследование

　　Для диагностики необходимо основываться на изоляции вируса из промывных вод носоглотки, определении титра антител в сыворотке крови в два раза, у некоторых детей тест на холодную агглютинацию сыворотки может быть положительным, в настоящее время используется иммунофлюоресцентный метод (интерактивный метод более подходит для прямого метода), иммуноферментный анализ и определение специфического IgM, иммуноenzymный метод для быстрой диагностики помогает своевременно диагностировать, но не может определить тип аденовируса, а обычная изоляция вируса из мазка из горла и определение титра антител в сыворотке крови подходит только для лаборатории в качестве ретроспективной диагностики.

　　3, Урологическое исследование

　　Во время лихорадки у некоторых пациентов результаты анализа мочи показывают небольшое количество белка.

　　4, Обследование спинномозговой жидкости

　　У детей с симптомами мозговой менингитной стимуляции спинномозговая жидкость обычно нормальна.

　　5, Рентгенологическое исследование

　　ЭКГ morphology and the severity of the disease, the disease period are closely related, pulmonary vessels thickening, blurring is an early manifestation of adenovirus pneumonia, pulmonary lesions are most common in the3～5дней begins to appear, there may be areas of varying sizes or confluent areas, most commonly in the lower lungs and upper right lungs, after onset of the disease6～11дней, плотность очагов увеличивается по мере прогрессирования заболевания, количество изменений также увеличивается, распределение более широко, они сливаются, в отличие от крупозной пневмонии, изменения этого заболевания не ограничиваются определенным легким, большинство изменений абсорбируется в8～14дней, если в этот момент количество изменений продолжает увеличиваться,病情加重， подозревают смешанную инфекцию, эмфизема легких встречается часто, в раннем и остром периоде нет значительных различий, это двусторонняя диффузная эмфизема легких или эмфизема вокруг очага,1/6У некоторых пациентов могут быть изменения плевры, обычно в периоде острого процесса, или плевральный выпот.

　　6, УЗИ

　　УЗИ живота с увеличением печени и селезенки; УЗИ груди с плевральным выпотом.

　　7, ЭКГ

　　Сердечно-сосудистые нарушения, ЭКГ обычно проявляется синусовой тахикардией, в тяжелых случаях увеличение нагрузки правого сердца, изменения Т и ST сегментов и снижение артериального давления, отдельные случаи I°～IIo блокады AV-узла, иногда появляется типичное P-волнение легких.

　　Ешьте больше свежих овощей и фруктов, богатых витамином С, (в которых содержится B-Бета-каротин может быть преобразован в витамин А в организме или дополнительно принимать поливитаминные препараты или бычий колострум, что также может эффективно укрепить сопротивляемость ребенка. Гарантировать достаточный сон, это также важный аспект для укрепления здоровья. Физические упражнения, это эффективный способ укрепить здоровье..

　　1. Лечение

　　Общее лечение см. лечение бронхопневмонии. В настоящее время нет специфических противоаденовирусных препаратов, можно рассмотреть использование рибавирина (рибофлавин), интерферона, инъекций полиглюкозида, левамизола, человеческого иммуноглобулина и других препаратов. Рибавирин (рибофлавин):10～15мг/(кг·день), перорально, внутривенно или внутривенно капельно. Интерферон:100 тыс. ЕД/раз,1раз/день, внутримышечно. Полиоксидоний: новорожденные 0.05～0.075мг/раз,1месяцевый младенец 0.075～0.1мг/раз,3～6месяцевый младенец 0.1～0.3мг/раз,1лет 0.2～0.4мг/раз,2～4лет 0.25～0.6мг/раз,5～8лет 0.25～0.8мг/раз,9лет и старше 0.5～1.5мг/раз, через день1раз, внутримышечно. Левамизол:1～1.5мг/(кг·день), разделено2～3Принимать внутрь. При тяжелых вирусных инфекциях可以考虑使用人血丙种球蛋白，400mg/(kg·d)，连用3～5天。下面重点介绍近年临床实践中所得体会：

　　1、抗病毒药物尚待大力研究以利巴韦林(三氮唑核苷)治疗腺病毒肺炎，滴鼻效果不明显；改用静脉和(或)肌注，在早期病例较对照组为优，晚期病例则效果不明显(北京儿童医院与医科院药物研究所，1978～1980)；雾化吸入治疗的研究有待进行。

　　2、防治继发感染注意继发细菌感染的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗，例如金黄色葡萄球菌感染用新型青霉素、先锋霉素等；大肠埃希杆菌用氨苄西林(氨基苄青霉素)等治疗。

　　3、镇静、止痉、止喘用氯丙嗪、异丙嗪等。

　　4、强心药用洋地黄。

　　5、支持治疗应用人血丙种球蛋白，可能起到支持作用。

　　6、输氧及输液正确输氧及输液，如处理恰当，能帮助病儿度过极期。

　　7、肾上腺皮质激素曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等)则宜静脉应用暂短的激素疗法。

　　8、物理治疗在恢复期中，如肺部体征消失迟缓，宜做物理治疗。

　　二、预后

　　在中国北方腺病毒肺炎的病情严重，1958年初次大流行时，住院病人病死率高达25％，经中西医结合治疗后，病死率降至5％～10％。近10年来没有明显流行，病情减轻，病死率为5％以下。流行时死亡大多发生在病程第10～15天，影响预后的主要因素是：

　　1、年龄年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6～18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡。

　　2、继发感染如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希杆菌等感染时预后也较严重。

　　3、病原与3型、11型腺病毒比较，7型所致肺炎，重症及死亡者较多。