Neumonía adenovírica en niños

　　1. Causas de la enfermedad

　　El patógeno es el adenovirus, se sabe que los adenovirus tienen41serotipos, muchos de los cuales están estrechamente relacionados con las infecciones respiratorias superiores e inferiores en humanos. La mayoría de los casos de neumonía por adenovirus en China se deben a3y7causada por11、5、9、10、21también se han informado. Clínicamente7es más grave que3Type. Observaciones de la patogenia de los niños hospitalizados de diversas regiones del norte y sur de China (Instituto de Productos Biológicos de Changchun y Universidad Médica de Bayi,1962；Academy of Medical Sciences of China, Children's Research Institute and Virus Research Institute,}1962～1967，1974～1977；First Medical College of Shanghai,1962～1964；People's Hospital of Guangzhou,1973～1983；Hubei Medical College,1973～1980, etc.) también prueban3y7El adenovirus tipo es la principal causa de neumonía adenovírica. El virus se puede aislar de hisopos faríngeos, heces o tejido pulmonar post mortem, y la concentración de anticuerpos séricos en el período de recuperación es mayor que en el período inicial (después de la aparición de la enfermedad5～10Día o antes) aumento4Vezes más. En algunos casos graves de neumonía complicada por sarampión, también se obtuvieron resultados de análisis de patogenia similares. Beijing y otras ciudades también encontraron11El adenovirus tipo es una causa común de neumonía y infección respiratoria superior (Instituto de Pediatría,1964～1966) Además de eso,21、14y1、2、5、6y otros tipos también están apareciendo gradualmente en el continente chino, y Taiwán se encuentra1、2、5、6El tipo es el principal. La Universidad Médica de Baosheng también encontró que1976～1988Año separado3、7El análisis del tipo de genoma del adenovirus7El tipo conduce a menudo a neumonía grave.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　El adenovirus es un virus de ADN, que se multiplica principalmente en el núcleo celular, tiene una fuerte resistencia a la temperatura, el ácido y los solventes grasos, además de la garganta, la conjuntiva y los tejidos linfáticos, también se multiplica en el intestino. Se puede dividir según su capacidad de aglutinación de eritrocitos de animales especiales.3es fácil causar neumonía en niños pequeños.3，7，11，14，21Este grupo, pueden aglutinar los eritrocitos de los monos. La neumonía por adenovirus tiene una lesión generalizada, que se manifiesta como浸润灶性 o fusional, necrótica, la bronquitis, ambos pulmones pueden tener grandes áreas de necrosis real, principalmente en las dos bases, y el tejido pulmonar fuera de la necrosis puede tener empiema significativo. Los bronquios, los bronquiolos y los alveolos tienen infiltración de monocitos y linfocitos, lesión de las células epiteliales, la pared del tubo tiene necrosis y hemorragia, las células epiteliales alveolares se multiplican significativamente, y las células nucleares contienen inclusos.

　　1en el período de enfermedad10alrededor de los días, la enfermedad no mejora o mejora temporalmente y luego empeora.

　　2y el cambio de la mucosidad a amarillo o de color de arroz lavado.

　　3y la aparición de foci purulentos en otras partes del cuerpo.

　　4y la aparición de neumonía purulenta.

　　5y la aparición de nuevas sombras en la radiografía.

　　6y el aumento de la cuenta de leucocitos y la proporción de neutrófilos o desplazamiento nuclear a la izquierda.

　　7y el aumento de la fosfatasa alcalina de neutrófilos o la tinción de nitrato de tetrazolio.6～15día de enfermedad), en algunos casos, pueden ocurrir coágulos intravasculares difusos (DIC), especialmente en presencia de infección bacteriana secundaria. Antes de la aparición del DIC, hay disfunción de la microcirculación, que se limita inicialmente a la pequeña hemorragia en las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal; más tarde, puede haber hemorragia generalizada en los pulmones, tracto gastrointestinal y piel. Este síndrome puede ser diagnosticado con seguridad mediante pruebas de tamizaje, pruebas de selección y pruebas de confirmación. La Universidad Médica de Changchun Baosheng encontró casos graves o complicaciones con7o3La miocarditis por adenovirus tipo 1 se caracteriza por un inicio repentino y una recuperación rápida.2En las primeras etapas de la semana, con la eliminación de la hipoxia miocárdica y la hinchazón, la recuperación es rápida. Sin embargo, debido a la insuficiencia cardíaca concomitante, a menudo se omite el diagnóstico de miocarditis; por lo tanto, se debe prestar atención a la aparición repentina de palidez, sudoración excesiva, vómitos, dolor abdominal, expansión del límite cardíaco, ritmo cardíaco acelerado o lento, así como hígado grande, y se debe realizar un electrocardiograma y análisis de enzimas miocárdicas de rutina para determinar el diagnóstico. La neumonía grave también se acompaña a menudo de fibrosis pulmonar, neumonía crónica, atelectasia y dilatación bronquial, entre otros.

　　1、一般表现

　　潜伏期3～8天，起病一般急骤发热，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的高热，多数稽留于39～40℃以上不退；其次为不规则发热，弛张热较少见，3/5以上的病例最高体温超过40℃，轻症一般在7～11天体温骤降，其他症状也很快消失，婴幼儿病情多较重，恢复者于第10～15天退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2天后再下降至正常，有并发症者，热度持续不退。

　　2、呼吸系统症状和体征

　　大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状不明显，呼吸困难及发绀多数开始于第3～6天，逐渐加重。重症者出现鼻翼扇动，三凹征，喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇，甲床青紫，叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管状呼吸音，初期听诊大都先有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4天后出现肺气肿征象，重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊；有继发感染时则为混浊液，其白细胞数多超过10×109/L。

　　3、神经系统症状

　　一般于发病3～4天以后出现嗜睡，萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替，在严重病例的中晚期可出现半昏迷及惊厥，部分病儿头向后仰，颈部强直，除中毒性脑病外，尚有一部分腺病毒所致的脑炎，故有时需做腰穿鉴别。

　　4、循环系统症状

　　面色苍白较为常见，重者面色发灰，心率增快，轻症一般不超过160次/min，重症多在160～180次/min，有时达200次/min以上，35.8％的重症病例可于发病第6～14天后出现心力衰竭，肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm, la consistencia es más dura, y algunos pueden tener agrandamiento del bazo.

　　5、消化系统症状

　　más del 50% tienen diarrea leve, vómitos, y los casos graves a menudo tienen distensión abdominal, la diarrea puede estar relacionada con la reproducción del adenovirus en el intestino, pero en algunos casos también puede estar afectada por la gravedad de la enfermedad y la fiebre alta, lo que afecta la función digestiva.

　　6、其他症状

　　puede haber conjuntivitis catarral, erupciones cutáneas rojas, erupciones maculopapulares, erupciones escarlatina, aunque la aparición de puntos blancos de yeso en la amígdala no es muy alta, también es un signo especial de la enfermedad en las primeras etapas.

　　7、病程

　　Esta condición se divide en leve y grave según los síntomas respiratorios y tóxicos, la mayoría de los casos leves ocurren generalmente7～14天体温下降，其他症状也开始好转，但肺部阴影需2～6周才能完全吸收，重症病例于第5～6天以后，每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分患儿有心力衰竭，惊厥，半昏迷，肺部病变的恢复期更长，需1～4个月之久，3～4个月后仍不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张，我们曾对3，7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1％有慢性肺炎，肺不张及个别支气管扩张，以后又对3，7，11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，X线平片显示45.3％有肺间质增厚，纤维化和慢性支气管炎，慢性肺炎合并支气管扩张占3.8％，支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7％，学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸道症状及神经系统症状不重，麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化，我们曾观察34例(1964～1980)11型腺病毒肺炎的临床表现，发现与3，7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少，我们曾观察38例1～5个月小婴儿腺病毒肺炎(3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983)，8例为毛细支气管炎，30例为肺炎，临床特点为：多低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征，胸片以小片阴影为主，萎靡，嗜睡等神经症状的发生较6个月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别，致使本组病例在病原学报告前无一例临床诊断为腺病毒肺炎者。

　　3、4、7型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别是在病房，应尽量隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。据报道，腺病毒交叉感染发生率达60％～85％。接触时间短者20min即可致病，潜伏期为4～6天。因此，腺病毒感染患儿不能与其他患儿同室，以避免交叉感染。

　　1、血象白细胞总数

　　在早期(第1～5天)大部分减少或正常，约62％病例在10×109/L以下，36％在(10～15)×109/L，分类无任何特殊改变，晚期白细胞数值与早期类似，只有继发细菌感染时才升高，血涂片检查，中性粒细胞碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色，一般较正常小儿或细菌性肺炎患儿为低，尽管白细胞总数高达15×109/L, pero el índice de fosfatasa alcalina de neutrófilos sigue siendo significativamente bajo.

　　2, examen de patogenia

　　La diagnosis se basa en la separación del virus en el lavado nasal, la determinación de los anticuerpos séricos en duplicado, algunos niños pueden ser positivos en el ensayo de aglutinación fría de la sangre sérica, actualmente se utiliza el método de fluorescencia inmunológica (el método indirecto es más aplicable que el método directo), ensayo de inmunoadhesión enzimática y determinación específica de IgM, la técnica de inmunoenzima es útil para la diagnosis rápida, pero no puede realizar la tipificación de adenovirus, mientras que la separación rutinaria del virus en la hisopa nasal y la prueba de anticuerpos séricos en duplicado solo son adecuados para el laboratorio como diagnosis retrospectiva.

　　3, examen de orina

　　Durante el período de fiebre, algunos casos tienen una pequeña cantidad de proteínas en la orina.

　　4, examen de líquido cefalorraquídeo

　　En los niños con síntomas de estimulación meníngea, el examen de líquido cefalorraquídeo generalmente es normal.

　　5, examen de rayos X

　　La morfología de la radiografía X está estrechamente relacionada con la enfermedad, el espesor de los vasos pulmonares aumenta, se vuelve borroso, es una manifestación temprana de la neumonía adenovírica, las lesiones pulmonares generalmente ocurren en el3～5Días, pueden aparecer lesiones de diferentes tamaños o lesiones fusionadas, más comunes en las partes inferiores de los pulmones y el lóbulo superior derecho, después de la aparición de enfermedades,6～11Días, la densidad de las lesiones aumenta con el desarrollo de la enfermedad, las lesiones también aumentan, la distribución es más amplia, se fusionan entre sí, a diferencia de la neumonía lobar, las lesiones de esta enfermedad no se limitan a un lóbulo pulmonar, la absorción de la mayoría de las lesiones ocurre en el8～14Después de los días, si en este momento el número de lesiones sigue aumentando, la enfermedad se agrava, debe sospecharse una infección mixta, la emfisema es bastante común, en las etapas tempranas y agudas no hay diferencias significativas, es emfisema difuso bilateral o emfisema perilesional,1/6Los casos pueden tener cambios en la pleura, generalmente en el período agudo aparecen reacciones pleurales, o líquido pleural

　　6, ecografía

　　La ecografía abdominal muestra hígado y bazo agrandados; la ecografía torácica muestra líquido pleural.

　　7, electrocardiografía

　　Con daño cardíaco, la electrocardiografía generalmente se manifiesta como taquicardia sinusal, en casos graves hay aumento de la carga del ventrículo derecho, cambios en T y ST, hipotensión, algunos tienen bloqueo auriculoventricular de primer grado a segundo grado, a veces aparecen P waves tipo pulmonar.

　　Comer más vegetales frescos y frutas de color que son ricos en vitamina C (entre los cuales se encuentra la B-La beta-caroteno puede ser convertido en vitamina A en el cuerpo o tomar algunas formulaciones de vitaminas multivitamínicas o colostro, lo que también puede aumentar eficazmente la resistencia del niño. Asegurar un sueño adecuado, también es una parte importante para fortalecer la constitución física. Practicar ejercicios físicos, es una medida efectiva para fortalecer la constitución física..

　　Primero, tratamiento

　　El tratamiento general se refiere al tratamiento de la neumonía bronquitis. Actualmente, no hay medicamentos específicos para tratar la adenovirus pneumonia, se puede considerar la elección de ribavirina (virazol), interferón, inyección de polimerasa, levamisole, gammaglobulina humana, etc. Ribavirina (virazol):10～15mg/(kg·d), Vía oral, inyección intravenosa o infusión intravenosa. Interferón:100 millones de U/Vía intramuscular,1Vía intramuscular/d, Vía intramuscular. Polimerasa: recién nacidos 0.05～0.075mg/Vía intramuscular,1Meses de edad, 0.075～0.1mg/Vía intramuscular,3～6Meses de edad, 0.01～0.3mg/Vía intramuscular,1Años, 0.2～0.4mg/Vía intramuscular,2～4Años, 0.25～0.6mg/Vía intramuscular,5～8Años, 0.25～0.8mg/Vía intramuscular,9Años, 0.5～1.5mg/Vía intramuscular, cada día1Vía intramuscular. Levamisole:1～1.5mg/(kg·d), dividido2～3Vía oral. Para infecciones virales graves, se puede considerar el uso de la gammaglobulina humana,400mg/(kg·d), continuar3～5días. A continuación, se presentan los puntos principales obtenidos en la práctica clínica reciente:

　　1、Los medicamentos antivirales requieren una investigación exhaustiva para el uso de ribavirina (ribavirina trifluorada) para tratar la neumonía causada por adenovirus, el efecto de la gota nasal es inapropiado; cambiar a la administración intravenosa y (o) intramuscular, es mejor que el grupo de control en los casos tempranos, pero el efecto es inapropiado en los casos tardíos (Hospital de Niños de Beijing y el Instituto de Investigación de Medicamentos de la Academia de Ciencias Médicas de China,1978～198estudio de la nebulización de inhalación de medicamentos requiere ser realizado.

　　2、Prevenir la infección secundaria prestar atención a la prevención y tratamiento de la infección bacteriana secundaria. Si se determina que hay una infección secundaria, se debe tratar activamente, por ejemplo, la infección por estafilococo aureus se trata con penicilina de nueva generación, cefalosporina y otros; Escherichia coli se trata con amoxicilina (penicilina aminoazetils) y otros.

　　3、Sedación, anticonvulsivos, antitussivos usar clorpromazina, prometazina y otros.

　　4、Uso de medicamentos cardiotónicos como digoxina.

　　5、Tratamiento de soporte administrar gammaglobulina humana, que puede tener un efecto de apoyo.

　　6、Oxigenoterapia y administración de fluidos administrar oxígeno y fluidos correctamente, si se manejan adecuadamente, pueden ayudar a los niños a superar la fase aguda.

　　7Los corticosteroides adrenales han sido probados en pacientes en etapa temprana sin efecto visible; pero en caso de obstrucción respiratoria significativa, síntomas de intoxicación grave (convulsiones, coma, shock, etc.),4que persisten más de 0 grados Celsius, etc., se debe utilizar un tratamiento de corticosteroides intravenoso temporal.

　　8、Tratamiento físico en la fase de recuperación, como la desaparición tardía de los signos pulmonares, se debe hacer tratamiento físico.

　　II. Pronóstico

　　La enfermedad del adenovirus pneumonia en el norte de China es grave,1958en la primavera del año de la primera gran epidemia, la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados fue tan alta como25por ciento, después de tratamiento con la combinación de medicina china y occidental, la tasa de mortalidad ha disminuido a5por ciento a10por ciento. Recientemente10años sin epidemias significativas, la enfermedad se ha aliviado y la tasa de mortalidad es5por ciento o menos. La mayoría de las muertes en tiempos de epidemia ocurren en el10～15días, los principales factores que afectan el pronóstico son:

　　1、La edad infantil es pequeña y carece de anticuerpos específicos, y la mayoría de las muertes ocurren6～18meses de edad de los niños,2personas mayores de 65 años prácticamente no mueren.

　　2、Infecciones secundarias como la coincidencia o la complicación de la rubeola, neumonía general o enfermedades graves, tienen una alta tasa de mortalidad, y la prognosis es también bastante grave cuando se desarrollan infecciones secundarias como estafilococo aureus o Escherichia coli.

　　3、Patógeno y3y11Comparado con el adenovirus tipo7La neumonía causada por este tipo, hay más casos graves y muertes.