小児腺病毒性肺炎

　　一、発病原因

　　病原体はアデノウイルスであり、アデノウイルスには41の血清型が知られており、その多くは人間の上、下呼吸道感染に関連している。中国で流行しているアデノウイルス肺炎は、主に3型及び7型が原因で引き起こされており、11、5、9、10、21型も報告されている。臨床では7型が3型よりも重い。中国の北方と南方の各地の入院患者の病原学観察（長春生物製品研究所及び白求恩医科大学、1962年；中国医学科学院儿科研究所及び病毒研究所、1962～1967年、1974～1977年；上海第一医学院、1962～1964年；广州市人民医院、1973～1983年；湖北医学院、1973～1980年など）は、3型及び7型アデノウイルスがアデノウイルス肺炎の主要な病原体であることを証明している。咽頭拭子、糞便、または死亡後の肺組織からウイルスを分離することができ、回復期の血清抗体価は発病初期（発病から5～10日以内またはそれ以前）と比較して4倍以上に上昇する。一部の麻疹と肺炎を合併した重症例でも、同じ病原学検査結果が得られている。北京などでは、11型アデノウイルスが肺炎と上呼吸道感染の比較的よくある病原体であることも発見されている（児童研究所、1964～1966年）。さらに、21、14および1、2、5、6などの型も中国大陸で徐々に増加し、台湾では1、2、5、6型が主である。白求恩医科大学は、1976～1988年に分離された3、7型アデノウイルスについて、ゲノム型の分析を行い、7型が重症肺炎を引き起こしやすいことを証明した。

　　二、発病機序

　　アデノウイルスはDNAウイルスで、主に細胞核内で増殖し、耐熱性、耐酸性、耐脂溶性が強い。咽頭、結膜、リンパ組織以外に、腸内でも増殖する。特別な動物の赤血球に対する凝集能に基づいて3グループに分類され、3、7、11、14、21というグループは、幼児の肺炎を引き起こしやすい。このグループはすべて猿の赤血球を凝集できる。アデノウイルス肺炎の病变は広範囲で、局所性または融合性、壊死性の肺浸潤と支气管炎を示し、両肺に広範囲の実変性壊死が見られ、特に下葉が主である。実変性以外の肺組織には明らかな気腫がある。気管、細気管支、肺胞には単核球とリンパ球が浸潤し、上皮細胞に損傷があり、管壁には壊死、出血がある。肺胞上皮細胞は顕著に増殖し、細胞核には包涵体がある。

　　発病から約10日経っても症状が改善しない、または一時的に軽減した後も悪化した。

　　痰变为黄色或米泔水色。

　　3、体の他の部位に膿瘍があります

　　4、膿胸が発生します

　　5、X線検査で新しい陰影が現れます

　　6、白血球数の増加および中性粒細胞比の増加または核左移

　　7、中性粒細胞のアルカリ性リン酸酵素またはテトラ唑氮青色素染色値が上昇します。重症腺病毒性肺炎の極期（第6～15病日）では、少数の症例で拡散性血管内凝血（DIC）が合併することがあります。特に二次性細菌感染がある場合に易く、DICが発生する前に微循環障害があります。最初は主に呼吸器や消化器の小さな出血に限られますが、その後は肺、消化器、皮膚の広範囲の出血が見られます。この病気は初筛試験、選択試験および確定試験で診断が確定できます。長春白求恩医科大学では、重症例や7型または3型腺病毒性心肌炎を合併する症例では、発病が急激で回復が速いことが特徴です。一般的には病程の第2週の早期に見られ、心筋の欠氧や腫れが消えた後、回復が速くなります。しかし心不全が合併している場合、心筋炎が見逃されることがあります。したがって、突然の苍白、多汗、嘔吐、腹痛、心界の拡大、心拍数の速さや緩さ、肝大などに注意し、心電図や心筋酵素の検査を常规的に行い、診断を確定する必要があります。重症肺炎では、肺繊維化、慢性肺炎、肺萎縮および支氣管拡張などの合併症がしばしば見られます。

　　1、一般的な症状

　　潜伏期は3～8日で、発病時は急激な発熱が一般的です。腺病毒性肺炎の熱型は一貫していないことが多く、39℃以上の高熱が第1～2日目に現れ、多くの場合39～40℃以上に留まります。次に不規則発熱があり、弛張熱は稀です。3/5以上の症例で最高体温が40℃を超えます。軽症例では7～11日目に体温が急激に低下し、他の症状もすぐに消失します。乳幼児の症例では病状が重く、回復者は第10～15日目に熱を下ろします。急激に下ろす例と緩やかに下ろす例が半数ずつで、時には急激に下ろした後も熱が残り、1～2日後に正常に戻ります。合併症がある場合、熱は下ろされません。

　　2、呼吸系症状と所見

　　多くの子供は発病時から咳が見られ、頻咳や陣咳を呈することが多いです。同時に咽頭の充血も見られますが、鼻のカタル症状は明らしくありません。呼吸困難や紫斑は多くの場合、第3～6日目に始まり、徐々に重症化します。重症例では鼻の翼が扇動し、三凹症候群、喘息と呼吸困難を伴う息苦しさ（喘息と呼吸困難を伴う閉塞性呼吸困難）や口唇や爪床の青紫が見られます。叩診では響きが悪く、濃音が得られます。濃音部位には呼吸音が低下し、時には管状呼吸音が聞こえます。初期の聴診では、呼吸音が粗くたり乾啰音が聞こえ、発病後3～4日目に湿啰音が肺気腫の兆候として現れます。重症例では、胸膜炎反応や胸腔積液（第2週に多く見られます）が見られますが、感染が無い場合の分泌物は緑色で濁りません。感染があれば濁りがあり、白血球数は10×109/Lを超えます。

　　3、神経系症状

　　発病後3～4日目以降、倦怠感や痙攣などが現れ、時には不安と痙攣が交互に現れることがあります。重症例では後期に半意識障害や痙攣が見られ、一部の子供は頭を後仰けて頸部が硬直します。中毒性脳病以外にも、腺病毒が原因の脳炎が一部の症例に見られますので、時には腰椎穿刺を用いて鑑別が必要です。

　　4、循環器系の症状

　　顔色が苍白であることが多く、重症者では顔色が灰色になる、心拍数が増加し、軽症では一般的に160回/分を超えませんが、重症では160～180回/分で、時には200回/分以上に達します。35.8％の重症症例では、発病後第6～14日間に心不全が発生し、肝臓は徐々に腫大し、肋骨下3～6cmに達し、質が硬くなります。少数では脾臓も腫大することがあります。

　　5、消化器系の症状

　　半数以上が軽い下痢、嘔吐があり、重症者ではしばしば腹部膨満があり、下痢は腺病毒が腸内で増殖している可能性があるが、一部の症例では、病状が重く、高熱であるために消化機能に影響を与えている可能性もあります。

　　6、他の症状

　　結膜炎、赤い丘疹、斑丘疹、猩紅熱のような皮疹、扁桃体に石灰のような小さな白点が見られる割合は低いですが、これは病気の早期に比較的特殊な徴候です。

　　7、病気の経過

　　この症状は、呼吸系および中毒症状に従って軽症および重症に分類されます。軽症では、体温は7～14日で低下し、他の症状も始めに改善しますが、肺の陰影は2～6週間かかって完全に吸収されます。重症の症例では、第5～6日以降、明らかに嗜眠、顔色が苍白で灰色、肝臓が顕著に腫大し、息苦しさが明らかに、肺に広範囲の実変が見られ、一部の子供は心不全、発作、半意識障害があり、肺の病変の回復期間は長く、1～4ヶ月かかります。3～4ヶ月後でも吸収されない場合、多くは肺萎縮があり、その後、気管支拡張症に進行する可能性があります。私たちは、3、7型腺病毒肺炎に対して1～5年間の随访を行い、30.1％が慢性肺炎、肺萎縮および個別の気管支拡張症でした。その後、3、7、11型腺病毒肺炎109例に対して10年間の遠期随访を行い、X線平片では45.3％が肺間質の肥厚、繊維化および慢性気管支炎、慢性肺炎と気管支拡張症が3.8％、気管支拡張症と慢性肺炎がそれぞれ4.7％でした。学前期および学齢期の子供の腺病毒肺炎は、一般的に軽症であり、持続的な高熱が多く、呼吸器症状および神経系症状は軽いですが、麻疹と並行または続発性の腺病毒肺炎では、すべての症状が非常に重く、病状は急に悪化することが多いです。私たちは、1964～1980年に11型腺病毒肺炎の34例を観察し、3、7型腺病毒肺炎の症状と明らかな差異は見られませんでしたが、重症および死亡者は3型と似ており、7型よりも明らかに少ないです。私たちは、1981～1983年に1～5ヶ月の小さな子供の腺病毒肺炎38例（3型20例、7型12例、11型6例）を観察し、8例が毛細血管炎、30例が肺炎でした。臨床的な特徴は、低度または中程度の発熱が多く、発熱期間が短く、肺実変の徴候はなく、胸部X線では小さな陰影が主で、萎縮、嗜眠などの神経症状は6ヶ月以上の乳幼児よりも少なく軽いです。臨床的には、呼吸器合胞病毒または副流感病毒肺炎と区別することができず、このグループの症例では、病原学報告前に腺病毒肺炎の診断を受けた例はありませんでした。

　　3、4、7型のアデノウイルス減毒活疫苗は、海外での小規模な使用で予防効果が証明されていますが、まだ大規模な生産および使用はされていません。流行中、特に病室では、交叉感染を防ぐために可能な限り隔離することが推奨されます。地域での作業では、小児の上気道感染症の家庭治療を多く行い、保育施設では特に早期の隔離と風邪を患った保育士が看護業務を続けるのを避けることが重要です。これにより、感染の機会を減らすことができます。報告によると、アデノウイルスの交叉感染の発生率は60％～85％に達します。接触時間が短い場合、20分で感染することがあります。潜伏期は4～6日です。したがって、アデノウイルス感染症の患者は他の患者と同一部屋に置かれることは避けられます。

　　1、血液の白血球総数

　　早期（第1～5日）では大部分が減少または正常です。約62％の症例が10×10^9/L以下、36％が（10～15）×10^9/L以下です。分類には特殊な変化はありません。晚期の白血球数は早期と類似しており、ただし二次性細菌感染が発生した場合にのみ増加します。血液涂片検査では、中性白血球のアルカリ性リン酸酵素およびテトラゾールアズールブルーの染色は、一般的な小児や細菌性肺炎の小児よりも低くなります。白血球数が15×10^9/Lに達しても、白血球のアルカリ性リン酸酵素指数は明らかに低下します。

　　2、病原学検査

　　診断は鼻咽洗液のウイルス分離、二重血清抗体測定、一部の患者の血清冷凝固試験が陽性になることがあります。現在は免疫荧光法（直接法よりも間接法が適用される）を使用しており、酵素連接免疫吸着試験および特異性IgMの測定、免疫酵素技術を用いた迅速な診断が早期の診断に役立ちますが、アデノウイルスの分類はできません。また、一般的な咽拭子ウイルス分離および二重血清抗体検査は、研究室での回顧診断にのみ適用されます。

　　3、尿検査

　　発熱中の一部の症例では、尿検査で少ない量のタンパク質が見られます。

　　4、脊髄液検査

　　髄膜炎刺激症状のある患者では、脊髄液検査では一般的に正常です。

　　5、X線検査

　　X線の所見と病状、病期とは密接な関係があり、肺の陰影が濃くなり、ぼやけてアデノウイルス性肺炎の早期所見となります。肺の病変は発病の3～5日目から始まり、大小不等的な片状の病変や融合性の病変が見られ、特に両肺の下葉及び右上肺に多いです。発病後の6～11日間で、病変の密度は病状の進行に伴い増加し、病変も増え、広範囲に分布し、互いに融合します。大葉性肺炎とは異なり、本病的病変は特定の肺葉に限定されず、多くは8～14日後までに吸収されます。この時、病変が増加し、病状が悪化する場合、混合感染を疑います。肺気腫は非常に多く見られ、早期と極期には明確な違いは見られません。両側の弥漫性肺気腫や病変周囲の肺気腫が見られ、6分の1の症例で胸膜の変化が見られます。これは極期に胸膜反応や胸腔液が見られることが多いです。

　　6、超音波検査

　　腹部超音波検査では肝臓や脾臓の腫大が見られ、胸部超音波検査では胸腔液が見られます。

　　7、心電図

　　心臓障害がある場合、心電図では一般的に窦性心动過速が見られ、重症例では右心負荷が増加し、T波、ST段の変化及び低電圧が見られ、個別にⅠ°～Ⅱ°房室伝導阻害が見られ、時折肺型P波が見られます。

　　ビタミンCを豊富に含む新鮮な色とりどりの野菜や果物を多く摂取し（その中で含まれるβ-カロテンは体内でビタミンAに変換される）、または多種ビタミン剤や牛乳初乳を補給することでも、子供の抵抗力を効果的に強化することができます。十分な睡眠を確保することも、体力を強化する重要な面です。運動をすることも、体力を強化する効果的な手段です。.

　　一、治療

　　一般的治療については、支氣管肺炎の治療を参照してください。現在、特異的な抗アデノウイルス薬はなく、リバビリン（ウイルス唑）、インターフェロン、聚肌胞注射剤、レボミール、人間の血液免疫グロブリンなどを選択することが考えられます。リバビリン（ウイルス唑）：10～15mg/(kg・d)、経口、静脈注射または静脈滴注。インターフェロン：100万U/回、1回/日、筋肉注射。聚肌胞：新生児0.05～0.075mg/回、1ヶ月の赤ちゃん0.075～0.1mg/回、3～6ヶ月の赤ちゃん0.1～0.3mg/回、1歳0.2～0.4mg/回、2～4歳0.25～0.6mg/回、5～8歳0.25～0.8mg/回、9歳以上0.5～1.5mg/回、隔日1回、筋肉注射。レボミール：1～1.5mg/(kg・d)、2～3回分経口。重症のウイルス感染に対しては、人間の血液免疫グロブリンを400mg/(kg・d)、3～5日連続投与を考慮することができます。以下では、近年の臨床実践から得られた経験を重点的に紹介します：

　　1、抗ウイルス薬はリバビリン（トリアゾール核苷）で腺ウイルス肺炎を治療するための大規模な研究が必要です。鼻からの投与では効果が見られません。静脈注射および（または）筋肉注射を使用すると、早期の症例では対照群よりも優れていますが、晚期の症例では効果が見られません（北京児童医院および医科学研究所、1978～1980年）；霧化吸入療法の研究はまだ待っています。

　　2、二次感染の予防と治療二次感染の予防と治療に注意してください。二次感染が確認された場合、積極的な治療が必要です。例えば、黄色ブドウ球菌感染症は新しいペニシリン、セファロスポリンなどを使用して治療し、大腸菌はアミノベンゼンスルホン（アミノベンゼン青銅）などを使用して治療します。

　　3、鎮静、抗痙攣、抗喘息はクロルプロマジン、イプロマジンなどを使用します。

　　4、強心剤は洋地黄を使用します。

　　5、支持療法人間の血漿丙種球蛋白を使用すると、支持作用が期待できます。

　　6、酸素吸入と輸液正確な酸素吸入と輸液を行うことで、病児が極期を乗り越える助けになります。

　　7、副腎皮質ステロイドは早期の患者に試用されましたが、効果は見られませんでした。しかし、明らかな呼吸道塞栓、重症な中毒症状（痙攣、昏睡、休克、40℃以上の持続性高熱など）がある場合、短期間の静脈ステロイド療法が適しています。

　　8、回復期に、肺の所見が遅れて消える場合、物理療法を行うべきです。

　　二、予後

　　中国の北方では腺ウイルス肺炎の病情が重く、1958年初めて大流行した際には、入院患者の死亡率が25％に達しました。漢西医の併用療法を施した結果、死亡率は5％～10％に低下しました。過去10年間では明らかな流行はなく、病情は軽減し、死亡率は5％以下です。流行時の死亡は主に病程の10～15日目に起こり、予後に影響を与える主な因子は：

　　1、年齢幼い場合、特異抗体が不足し、死亡は6～18ヶ月の幼児に多く、2歳以上ではほとんど死亡例はありません。

　　2、麻疹や一般的な肺炎、他の重症疾患の過程で并发または继発する二次感染では、死亡率が高く、黄色ブドウ球菌や大腸菌などの感染が继発した場合の予後も重篤です。

　　3、病原体は3型、11型腺ウイルスと比較して、7型による肺炎では重症例や死亡例が多い。