类肺炎性胸腔积液

　　类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。

　　任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。类肺炎性胸腔积液的病原体有如下特点：

　　1、需氧性细菌比厌氧性细菌稍多。

　　2、金黄色葡萄球菌和肺炎球菌占革兰阳性细菌感染的70％。

　　3、如胸液为单一的革兰阳性细菌感染，主要的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和化脓性链球菌。

　　4、革兰阳性菌的感染机会是革兰阴性菌的2倍。

　　5、大肠埃希菌是最常见的革兰阴性杆菌，但罕见单独引起脓胸。

　　6、除大肠埃希菌外，克雷伯杆菌、假单胞菌和流感嗜血杆菌是最常见的革兰阴性杆菌，上述3вид бактерий составляет около 50% грамотрицательных бактерий, вызывающих плеврит.}75％.

　　7Клостридии и пептострептококки (peptostreptococcus) являются наиболее частыми причинами инфицированного плеврита.2вид анаэробных микроорганизмов.

　　8Однообразная анаэробная инфекция обычно не вызывает плеврит.

　　Пневмония с плевритом может привести к следующим осложнениям:

　　Первый раздел: инфекция нижних дыхательных путей

　　Пациенты с плевритом и плевритом, из-за слабости и недостаточного питания, снижения иммунитета, сужения дыхательных путей и застоя секрета, легко могут развить инфекцию нижних дыхательных путей. Пациенты часто переходят от стабильного состояния к обострению. Важно отметить, что у пожилых пациентов при сочетании инфекции часто отсутствует лихорадка, а уровень лейкоцитов в крови не высок. Усиление кашля, одышки, увеличение количества мокроты и转变 мокроты в гнойное являются самыми ранними и важными признаками инфекции нижних дыхательных путей.

　　Второй раздел: самопроизвольный пневмоторакс

　　В большинстве случаев развивается в результате разрыва плевральных пузырей. Возможны такие предшествующие факторы, как сильный кашель или физическое напряжение, или отсутствие таких факторов. Типичными признаками являются боль в груди и внезапное развитие одышки, при перкуссии пораженного участка возникает перкуторный звук перегретого воздуха. У пожилых пациентов часто отсутствует боль в груди, а только прогрессирующее усиление одышки. Рентгенологическое исследование показывает признак плеврального газа. У пациентов с плохой базальной функцией легких даже при небольшом сжатии легких может развиться тяжелое состояние, которое требует немедленной помощи.

　　Третий раздел: респираторная недостаточность

　　У пациентов с тяжелым пожилым эмфизематозным легким из-за увеличения работы дыхательных движений, понижения диафрагмы, увеличения кривизны и недостаточного питания легко развивается утомление дыхательных мышц. На этом фоне часто возникают респираторные недостаточность, вызываемая инфекцией нижних дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями, операциями, утомлением и другими факторами. Неправильное использование оксигенотерапии, седативных средств, отхаркивающих средств и других медикаментозных факторов также может вызвать респираторную недостаточность.

　　Четвертый раздел: тромбоз легочной артерии

　　У пациентов с пожилым эмфизематозным легким, особенно у тех, кто страдает хронической обструктивной болезнью легких, из-за гипокоагуляции, гипервязкости, длительного постельного режима, аритмии и сепсиса может развиться тромбоз легочной артерии. У пациентов с пожилым эмфизематозным легким внезапное развитие одышки, тахикардии и усиление цианоза должно вызывать подозрение на тромбоз легочной артерии.

　　Клинические проявления плеврита, подобного пневмонии, в основном определяются тем, инфицируется пациент анаэробными или анаэробными микроорганизмами.

　　Клинические проявления плеврита, подобного пневмонии, в основном определяются тем, инфицируется пациент анаэробными или анаэробными микроорганизмами. Клинические проявления плеврита, подобного пневмонии, включают острое начало, лихорадку, озноб,胸痛, кашель, мокроту и повышение уровня лейкоцитов в крови. У пациентов с плевритом наблюдаются симптомы воспаления и скопления жидкости в легких. У пациентов с легочным инфекционным заболеванием без плеврита частота развития плевритической боли составляет59％, у пациентов с плевритом64％, у пациентов с пневмонией без плеврита уровень лейкоцитов в периферической крови составляет17.1×109/L, а у пациентов с выпотом17.8×109/L, у обоих нет значительных различий. Чем дольше пациент не получает своевременного лечения, тем выше вероятность развития плеврита, особенно при лечении антибиотиками.48Если температура выше 38°С сохраняется в течение h, это может указывать на сложный плеврит, подобный пневмонии. Диагноз плеврита, подобного пневмонии, легко ставится, если пациент сначала проявляет пневмонию, а затем出现胸腔积液. У пожилых и ослабленных пациентов, а также у тех, кто принимает глюкокортикоиды и иммуносупрессоры, может развиваться заболевание без вышеуказанных острых симптомов.

　　Профилактика пневмонии с плевральным выпотом описана следующим образом:

　　Одно: количество плеврального дренажа не должно быть слишком большим и слишком быстрым, чтобы избежать意外ных ситуаций.

　　Два: избегать использования长效 анестетиков, после операции также следует ограничить использование анальгетиков, так как такие препараты подавляют кашлевой рефлекс. В конце анестезии宜 вливать воздух и смесь кислорода в легкие, так как медленное всасывание азота可以提高 стабильность альвеол.

　　Три: поощрять кашель и глубокое дыхание, вдыхать аэрозольные бронходилататоры, ингаляцию воды или生理ического раствора для разжижения секрета и его легкого удаления, при необходимости проводить бронхоскопию.

　　Четыре: использование интервального положительного давления в дыхании и стимулятора объема легких,后者 использует простое устройство, которое позволяет поддерживать максимальное выдох3～5Секунд. Также можно использовать различные методы физиотерапии (удары, вибрация, позиционное дренирование и глубокое дыхание). Все методы физиотерапии должны быть использованы правильно, в сочетании с обычными мерами, чтобы достичь эффекта.

　　Пять: следует избегать инфицирования слизистых оболочек, кожи, мягких тканей и верхних дыхательных путей.

　　Клиническое исследование плеврального выпота, подобного пневмонии, как follows:

　　Одно: в ранней стадии плевральный выпот может проявляться无菌ным серозным экссудатом, pH>7.30, клеточный состав в основном представлен полиморфноядерными клетками, с прогрессированием заболевания развивается типичный плевральный выпот, проявляющийся гнойным экссудатом, pH
　　Два: в ранней стадии плевральный выпот может проявляться无菌ным серозным экссудатом, глюкозой>3.3mmol/L, клеточный состав в основном представлен полиморфноядерными клетками, с прогрессированием заболевания развивается типичный плевральный выпот, проявляющийся гнойным экссудатом, глюкозой
　　Три: в ранней стадии плевральный выпот может проявляться无菌ным серозным экссудатом, LDH1000U/L, в этом случае плевральный выпот может быть положительным при грамм-красном окрашивании или бактериальной культуре.

　　Четыре: в ранней стадии плевральный выпот может проявляться无菌ным серозным экссудатом, клеточный состав в основном представлен полиморфноядерными клетками, с прогрессированием заболевания развивается типичный плевральный выпот, проявляющийся гнойным экссудатом, общее количество нейтрофилов в10×109/L и выше.

　　Пять: физическое исследование легких в сочетании с рентгеновскими признаками груди легко определяет количество выпота среднего и выше среднего объема, а для небольшого объема плеврального выпота необходимо провести тщательное исследование, рентгеновские снимки в переднем и боковом положении с нечеткостью или ослаблением угла ребер и диафрагмы указывают на наличие плеврального выпота, можно изменить положение для透视 или лежа на боку, в этом случае жидкость рассеивается, углы ребер и диафрагмы становятся более четкими, КТ имеет более высокую эффективность в диагностике плеврального выпота, также можно дифференцировать поражения легких и плевры, понять местоположение и характеристики патологических изменений легкого, что помогает в дифференциальной диагностике и лечении, кроме того, ультразвуковое исследование также может определить наличие плеврального выпота и определить место пункции.

　　Пациенты с пневмонией и плевральным выпотом должны питаться жидкими и полужидкими продуктами питания, уделять внимание достаточному потреблению белков и витаминов. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной, холодной пищи.

　　Лечение пневмонии с плевральным выпотом включает два основных аспекта: выбор антибиотиков и необходимость пункции плевральной полости для дренажа. По развитию воспалительного плеврального выпота его можно разделить на семь категорий, что имеет большое значение для клинического лечения. Подробнее如下。

　　一章、无意义的胸腔积液(nonsignificantpleuraleffusion)：Малое количество плеврального экссудата, толщина экссудата на рентгенограмме в боковом положении
　　二章、典型的类肺炎性胸腔积液(typicalparapneumonicpleuraleffusion)：Толщина экссудата на рентгенограмме в боковом положении>10mm. Глюкоза в экссудате>2.2mmol/L, pH>7.20, плевральный экссудат грамположителен или грамотрицателен. Лечение антибиотиками.

　　三章、边沿性复杂性类肺炎性胸腔积液(borderlinecomplicatedpleuraleffusion)：7.001000U/L и глюкоза>2.2mmol/L. Плевральный экссудат грамположителен или грамотрицателен. Серийная пункция плевральной полости с антибиотиками.

　　四章、单纯性复杂性胸腔积液(simplecomplicatedpleuraleffusion)：pH
　　五章、复合性复杂性类肺炎性胸腔积液(complexcomplicatedpleuraleffusion)：pH
　　六章、单纯性脓胸(simpleempyema)：Слизистая экссудация. Один или несколько отдельных экссудатов. Дренаж плевральной полости и плеврэктомия.

　　七章、复合性脓胸(complexempyema)：Множественные множественные плевральные экссудаты. Дренаж плевральной полости с помощью胸腔ного дренажа и инъекции фибринолитических препаратов в плевральную полость. Часто требуется胸腔оскопия или плеврорезекция.

　　Основные принципы выбора антибиотиков основаны на том, является ли пневмония社区 или госпитальной. При легкой社区获得的 пневмонии рекомендуется использовать цефалоспорины второго или третьего поколения, или β-лактамы.-Бета-лактамные антибиотики/β-Ингибиторы бета-лактамаз (например, тикарциillin)/Клавулановая кислота) и加大环内酯类抗生素(например, эритромицин и клавуланат). При тяжелой社区获得性 пневмонии можно использовать макролиды в сочетании с третьим поколением цефалоспоринов с антипсевдомонадной активностью (например, цефтазидим или цефоперазон).