老年支气管扩张

　　老年支气管扩张是管壁弹力层和肌层破坏而引起的支气管持续性扩张。其重要发病因素为支气管肺组织的感染和支气管阻塞。

　　1、支气管扩张多继发于慢性支气管炎，麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核以及异物吸入、肿瘤等。过去婴儿百日咳，麻疹为最常见原因，目前则以革兰阴性杆菌感染居多，尚有肺炎球菌、金葡菌及厌氧菌，由于呼吸道的反复感染引起支气管管壁的慢性化脓性炎症，损坏了支气管壁的各层组织，包括平滑肌，胶原纤维，弹力纤维和软骨等支气管壁的重要支撑结构。同时，支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化牵拉管壁，以及咳嗽和吸气时管腔内压力增高及胸腔负压的吸引等因素，导致支气管异常持久扩张。呼吸道阻塞可以是肿瘤、异物吸入或管外肿大淋巴结压迫的后果，它们都可导致远端支气管肺组织感染或阻塞性肺不张。右肺中叶支气管细长，周围有多簇淋巴结，常因淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起右肺中叶不张，反复感染，称中叶综合征。是支气管扩张的好发部位。肺结核的纤维组织收缩牵拉或支气管内膜结核引起管腔狭窄阻塞，均可导致支气管扩张。

　　2、врожденные аномалии развития и генетические факторы также могут вызывать бронхоэктазию, например, гигантная трахея-Бронхоэктатическая болезнь может быть вызвана недостаточным развитием гладкой мускулатуры, хряща и эластичных волокон бронхов, слабой структурой стенки и низкой эластичностью, что приводит к слабости и низкой эластичности местной стенки, сопровождающейся синуситом или внутрисердечной транспозицией (правожелудочковая транспозиция), что называется синдромом Kartagenera. Фиброзная киста легкого возникает из-за недостаточного развития дистальных отделов легочной ткани, цилиндрического расширения мелких бронхов, образования кист и выделения большого количества слизи бронхиальными железами, что приводит к блокаде легкого и вторичной инфекции, вызывающей бронхоэктазию. Это заболевание часто является легочным осложнением аутосомно-рецессивного наследственного заболевания поджелудочной железы. Кроме того, некоторые генные факторы могут вызывать бронхоэктазию, такие как гигантская трахея-Пациенты с дефицитом антитрипсина могут иметь бронхоэктазию.

　　3、нарушение иммунной функции организма, иммунодефицит, например, гипогаммаглобулинемия может вызвать повторные инфекции дыхательных путей и привести к бронхоэктазии. Кроме того, вдыхание коррозионных газов, таких как аммиак или NO₂Повреждение слизистой оболочки трахеи и бронхов с последующими повторными инфекциями также может привести к бронхоэктазии.

　　У пожилых людей с ослабленным здоровьем, если бронхоэктатическая болезнь не будет своевременно лечена, может развиться другое заболевание.

　　1、хроническая дыхательная недостаточность и хроническая легочно-сердечная недостаточность
　　У пожилых пациентов с бронхоэктатической болезнью из-за повторяющихся гнойных инфекций дыхательных путей, в поздних стадиях часто наблюдается широкое разрушение структуры самого органа и его дистальных отделов, что приводит к снижению эффективной функции вентиляции альвеол, развитию гипоксии и (или) гиперкальциемии, что может привести к дыхательной недостаточности; затем развивается легочная гипертония, гипертрофия и расширение правого желудочка, что приводит к развитию хронической легочно-сердечной недостаточности. Это является основным причинам смертности при бронхоэктатической болезни, и необходимо активное предотвращение.

　　2、абсцесс легкого
　　Бронхоэктатическая болезнь с одной стороны возникает из-за повреждения原有结构，существует хроническая инфекция, и на этом фоне усугубление местной инфекции трудно контролировать, что может привести к некрозу легочной ткани, образованию абсцесса; с другой стороны, из-за длительных патологических изменений нижних дыхательных путей, постоянное появление симптомов дыхательных путей, легко происходит吸入上呼吸道定植菌(в частности, анаэробные бактерии), что приводит к абсцессу легкого. Из-за применения эффективных антибиотиков, частота возникновения абсцесса легкого снизилась.

　　3、邻近或远隔器官脓肿
　　化脓性支气管炎或肺脓肿等局部蔓延，可引起胸膜炎、脓胸、心包炎、或经血循环到达无隔器官，发生脑内转移性脓肿。因抗生素的广泛应用，此类并发症现已很少发生。

　　4、休克或窒息
　　短期内大咯血患者，可合并失血性休克或发生窒息。除内科积极应用止血药物、保持呼吸道通畅外，常需急诊行支气管动脉栓塞术等介入治疗。

　　老年支气管扩张的临床症状主要包括以下几点：

　　1、病程多呈慢性经过，长期咳嗽、咳痰、反复咯血可长达数10年，发病年龄多在小儿或青年，多数患者在童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎病史，并且常有反复发作的下呼吸道感染。部分病的早期症状可不明显，偶因咯血而怀疑本病。

　　2、临床症状的轻重与支气管病变的轻重，感染程度有关。病情因反复感染而逐年渐加重，咳脓痰量日益增多，有时每天可达100～500ml；若有厌氧菌感染者则痰液及呼气有臭味；继发感染时患者有发热、乏力、食欲不振等全身症状。典型痰液收集于玻璃瓶中可发现有分层的特征，上层为泡沫，下悬脓性黏液，底层为坏死组织沉淀物。

　　3、一些病人以反复咯血为主要临床表现，占50％～70％，咯血量差异较大，程度不等，从痰中带血到大量咯血，咯血量与病情严重程度病变范围不一定一致。部分患者以反复咯血为惟一症状。平时无咳嗽咳脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管，支气管引流较好。

　　4、反复感染可引起全身中毒症状，如间歇发热、乏力、食欲不振和贫血，严重者可出现气急与发绀。

　　5、早期与轻微支气管扩张可无明显体征。病变严重或继发感染时，病变部位可出现叩诊浊音及位置固定的湿性啰音，有时可闻及哮鸣音，咳大量脓痰者可有杵状指(趾)。

　　中国为了预防老年支气管扩张这类疾病，促进人民健康，采取了一系列公共卫生措施。

　　1、首先开展健康教育，提高人群免疫水平，预防疾病，有组织地进行预防接种。消除诱发因素；增进健康、提高抗病能力，注意合理营养和膳食；经常进行体格锻炼，培养良好的行为与生活方式；保持良好的心态和社会适应能力。环境保护，对大气、水源、土壤、食品采取保护措施，制定环境保护法规及卫生标准，创造并维护有益于身心健康的自然环境和社会环境，减少致病因素。

　　2Во-вторых, необходимо обеспечить клиническую профилактику, то есть провести работу по раннему выявлению, ранней диагностике и раннему лечению в начале заболевания, чтобы контролировать развитие и прогрессирование заболевания, предотвращать повторение или переход в хроническую форму, проводить регулярные медицинские осмотры, выявлять и диагностировать на ранней стадии. Например, профилактические прививки от кори, коклюша, БЦЖ и других вакцин. Для больных туберкулезом необходимо раннее изоляцию и лечение, а также разумное использование антибиотиков под руководством врача. Лечение хронического синусита и ангины, внимание к предотвращению吸入异物 в дыхательные пути, немедленно извлечь через бронхоскоп, если обнаружено.

　　3Профилактика и лечение бронхита. Для больных, уже страдающих этим заболеванием, необходимо предотвращать или уменьшать的发生呼吸道感染， поддерживать проходимость дыхательных путей и引流 мокроты, разумно использовать антибиотики. Для пациентов с ограниченными очагами и повторяющимися кровотечениями, эффективность内科治疗效果差者应进行手术切除治疗。

　　4Факторы риска и меры вмешательства: с увеличением возраста у пожилых людей функция органов постепенно снижается, механизмы регуляции организма ослабевают. В фазе дыхательной физиологии это проявляется ослаблением защитных рефлексов, таких как кашлевой рефлекс, снижение клеточного иммунитета, ослабление движения бронхиальных ресничек, что увеличивает возможность инфицирования дыхательных путей, ослабление эластичности легких и грудной клетки, снижение эластичности их обратного сокращения, коллапс периферических альвеол, увеличение анатомического分流,失调的通气/приток крови, увеличение сопротивления дыхательных путей, неравномерное распределение газа. Фиброз легочной ткани пожилых людей, уменьшение капиллярной сети, уменьшение объема диффузии, все это приводит к снижению функции дыхания, гипоксии организма, снижению защитных функций. В психическом плане, в конце жизни под влиянием изменений в семейной и социальной среде могут проявляться различные поведенческие расстройства, такие как чувство одинокости, подозрительность, комплекс неполноценности, депрессия, нестабильность настроения.

　　5Создание общественных организаций по уходу и обеспечению, внедрение всестороннего ухода, не ограничиваясь только болезнью, необходимо учитывать влияние материальных, духовных, социальных и природных факторов, включая все аспекты счастливой жизни пожилых людей, включая организацию различных культурно-спортивных и взаимопомощных мероприятий, полезных для здоровья.

　　6Общественное вмешательство: сначала необходимо建立健全老年人的健康档案和系统管理工作， на основе состояния здоровья и качества жизни пожилых людей в общине и различий в необходимых услугах,进行调查，并对调查获得的资料进行科学的分析和评价，在此基础上建立老年人的健康档案，同时通过对社区内老年人的登记建册，健康检查，根据其生活自理能力，年龄患病情况的不同，分别给予不同的医疗保健监护，实行分级的系统管理和提供从健康教育、心理咨询到住院门诊治疗、日常生活护理等一系列的连续的卫生保健措施。同时，建立健全老年人的社会保健网。社区老年人的系统管理工作需要全社会的各部门的支持和配合，社区医生应负主要责任，需要与社区内卫生及非卫生部门通力协作，建立和健全老年人的社区保健网。除卫生部门外，从中央到地方各级政府都建立老年人工作办事机构，以协调和支持老年人的保健工作。

　　Диагностика старческого расширения бронхов возможна с помощью следующих исследований.

　　1Рентгенография грудной клетки
　　Это не специфический метод исследования для расширения бронхов. Расширение бронхов вызывается хроническим воспалением стенки бронхов, что приводит к утолщению стенки и увеличению окружающих соединительной ткани, что проявляется увеличением, утолщением и хаотичным расположением структуры в пораженной области. Если в расширенных бронхах есть скопление мокроты, то они будут видны в виде столбчатого утолщения. У пациентов с тяжелыми кистозными расширениями бронхов на рентгенограмме видны локальные тени,沿支气管分布的卷发状阴影，继发感染时卷发影中可见短小液平。Из-за того, что расширение бронхов часто accompanies интерстициальное воспаление, в то же время с увеличением структуры легких наблюдаются сетчатые изменения. В большинстве случаев расширение бронхов не имеет специфических изменений на рентгенограмме грудной клетки.

　　2Бронхография с йодным маслом
　　它可以确诊支气管扩张的严重程度、部位和范围、病变的类型，是诊断支气管扩张最重要的依据，对是否手术及切除的范围有明确的意义。Для достижения удовлетворительных результатов造影和防止并发症的发生， необходимо обеспечить良好的麻醉效果， чтобы пациент мог хорошо сотрудничать.10Дети в возрасте до года не могут хорошо сотрудничать, поэтому这项检查不宜进行。

　　3CT-сканирование
　　В последние годы высокоразрешающая компьютерная томография, применяемая в клинической практике, может довольно точно диагностировать расширение бронхов и имеет тенденцию заменять бронхографию. Компьютерная томография легких полезна для пациентов, не подходящих для бронхографии, и для пациентов с типичными клиническими симптомами. У пациентов с подозрением на двустороннее расширение бронхов компьютерная томография может определить наличие изменений и их размер.

　　Пациенты должны обращать внимание на то, чтобы в питании предпочитали легкие и легко перевариваемые продукты, предпочтительно употреблять свежие фрукты и овощи, особенно рекомендуется есть много бадана, лилии, белого репы, нарезанных корней якона и т.д.; в то же время следует избегать острых и раздражающих продуктов; избегать курения, алкоголя, избегать потребления крепкого чая.

　　Лечение расширения бронхов в西医中包括 устранение причины, стимуляцию выведения мокроты, контроль инфекции, а при необходимости хирургическое удаление.

　　1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
　　Дренажное положение помогает выводить мокроту, уменьшать вторичные инфекции, смягчать общие симптомы интоксикации. У пациентов с обильной гнойной мокротой и затрудненным отхождением мокроты эффект может быть не хуже, чем при применении антибиотиков. Мокрота разжижается с помощью отхаркивающих средств и бронходилятаторов, а затем выводится из организма с помощью дренажного положения, чтобы уменьшить вторичные инфекции и смягчить общие симптомы интоксикации.

　　1противокашлевые средства:например, хлористый аммоний 0.30. до6г, бромгексин8～16мг,3раз/d, перорально. Трипсин5mg или физиологический раствор ультразвуковой ингаляции. Это делает мокроту более жидкой и облегчает ее откашливание. У некоторых пациентов из-за повышения реакции бронхов или раздражения воспалением может возникнуть спазм и спазм бронхов, что может затруднить откашливание мокроты. Поэтому можно принимать теофиллин, а при необходимости добавлять бронходилататоры, такие как β2агонисты рецепторов

　　2Позиционная терапия:В зависимости от部位的 поражения следует выбирать различные положения, и следует принять положение, при котором пораженный бронх находится в верхней части, чтобы мокрота могла легко流出.2～3раз/d, каждый15min около. Если позиционная терапия по-прежнему не позволяет排出 мокроту, можно использовать фибробронхоскоп для удаления мокроты и промывания физиологическим раствором для разжижения мокроты, а также для введения в слизистую бронхов1∶1000肾上腺ин, для уменьшения отека и облегчения обструкции, что有利于 откашливание мокроты. Также можно местно вводить антибиотики.

　　Второй раздел: Контроль инфекции
　　Основным методом лечения острого инфицирования бронхоэктатической болезни является выбор антибиотиков на основе симптомов, признаков, цвета мокроты и результатов бактериологического исследования, определение дозы антибиотиков в зависимости от тяжести состояния и решения о необходимости комбинированной терапии, и, одновременно, внимание к инфицированию грибками и анаэробами. Легкие случаи можно лечить пероральным амоксициллином 0.5g, или цефамандол 0.5g,4раз/d; фторхинолоны, такие как левофлоксацин 0.2g,3раз/d. У пациентов с тяжелыми формами заболевания часто требуется комбинированная венозная терапия, пенициллины и第三代 цефалоспорины могут иметь синергическое действие с аминогликозидами. В случае инфицирования анаэробными микроорганизмами можно добавить метронидазол или тинидазол. Также можно местно использовать антибиотики, такие как добавление антибиотиков в аэрозоль для ингаляций или введение антибиотиков в очаг поражения через фибробронхоскоп.

　　Третий раздел: Хирургическое лечение
　　Пациенты с повторными инфекциями верхних дыхательных путей или массивным кровохарканьем, если площадь поражения ограничена одной долей или一侧ом легочной ткани, и если они не могут контролироваться медикаментозно, при хорошем общем состоянии и отсутствии серьезных недостатков функции органов, можно провести резекцию доли или сегмента легкого в зависимости от площади поражения.

　　Четвертый раздел: Инвазивное лечение
　　Это новый метод лечения, который имеет преимущества минимального травматизма и быстрого восстановления, и может обнаружить очаг кровотечения с помощью селективной ангиографии бронхиального артерии и выполнить местную артериальную окклюзию.

　　Пятый раздел: Оптимальный план
　　Бронхоэктатическая болезнь в основном лечится консервативной терапией внутренних болезней, с少量的反复大量咯血，病灶局限，内科治疗无效者应进行手术或介入治疗。