老年肺栓塞

　　肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括三个环节——肺外嵌塞物(栓子)的形成；肺动脉或分支的机械性阻断及其直接引起的肺血流动力学障碍；栓塞后体液-反射机制引起的肺血液和呼吸动力学变化。具体临床病因如下：

　　一、血栓形成肺栓塞

　　现代诊疗学的重要基础是，认识到深部静脉血栓形成与肺栓塞之间的密切关系，绝大多数的肺栓塞可以认为是深静脉血栓形成的合并症或它的临床表现。国外许多资料表明，90％以上有临床表现的肺栓塞，其栓子都来自于下肢近端深静脉(奈静脉、股静脉)。血栓脱落后通过循环到肺动脉引起栓塞。资料还表明，下肢近端深静脉血栓形成并发肺栓塞率可达50％以上，但大多数没有明显临床症状，来自腓肠部或以远的静脉血栓一般也没有明显临床症状。这可能是较小的血栓没有引起明显的肺血液-呼吸动力学变化之故。深静脉血栓形成初期由于血栓松脆，纤溶过程比较活跃而发生肺栓塞的危险性最高。血流淤滞、高凝状态、高黏状态及静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、手术、长期卧床、静脉曲张、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危险因素。下肢近端深静脉血栓脱落处的残余血块还可能导致肺栓塞的再发。

　　Второй, сердечно-сосудистые заболевания

　　считается наиболее частой причиной тромбоэмболии легких в Китае, составляет40%. Встречается у пациентов с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний, чаще всего в сочетании с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, подострым бактериальным эндокардитом. Основной материал эмболии - тромб правого предсердия, может быть также бактериальным тромбом.

　　Третий, злокачественные новообразования

　　считается одной из наиболее частых причин тромбоэмболии легких в Китае, составляет35%, часто встречается у пациентов с раком легкого, злокачественными новообразованиями системы пищеварения,绒毛上皮癌, лейкемией и т.д. В материале栓塞中1/3является тромбом-опухолью,2/3является тромбом.

　　У пожилых людей тромбоэмболия легких легко вызывает кровотечение, правожелудочковую недостаточность или шок, даже внезапную смерть и другие осложнения. Конкретно:

　　1, кровотечение

　　Из-за аномалии свертывающей функции пациентов, дегенерации капиллярного эпителия и повышения проницаемости, легко вызывает экссудативное кровотечение.

　　2, правожелудочковая недостаточность или шок

　　На ранних этапах кровоток в сердце и мозге может поддерживаться в норме, обычно симптомы не выражены, по мере прогрессирования заболевания, у большинства пациентов начинаются такие симптомы, как бледность кожи, онемение конечностей, ускорение пульса и дыхания, уменьшение мочеиспускания и т.д., в этот момент необходимо своевременно провести лечение.

　　3, внезапная смерть

　　в основном, внезапная остановка сердца и дыхания.

　　Клинические проявления тромбоэмболии легких неспецифичны, от легкой до средней степени могут отсутствовать какие-либо симптомы или только легкое不适, в тяжелых случаях могут развиться острая правожелудочковая недостаточность или шок, даже внезапная смерть, тяжесть состояния зависит от размера тромба, объема блокировки кровотока, места и скорости развития, а также исходного состояния сердца и легких пациента, некоторые ученые суммируют клинические проявления тромбоэмболии легких следующим образом4типов:

　　1, тромбоэмболия легкого

　　одышка (особенно трудности с дыханием, не связанные с физической нагрузкой),胸ная боль, у некоторых пациентов может наблюдаться небольшое количество кровохарканья, боль в груди может иррадиировать в плечо или живот, основные симптомы включают ускорение дыхания и пульса, влажные хрипы или свист в легких, при наличии纤维素ного плеврита можно услышать трение плевры.

　　2, тромбоз легкого

　　резкое развитие одышки и胸ной боли, иногда проявляющиеся болями за грудиной, напоминающими инфаркт миокарда, иногда может развиваться обморок или шок, основные симптомы, кроме упомянутых выше, могут включать влажность и бледность кожи, цианоз, снижение артериального давления и т.д.

　　3, острая форма легочного сердца

　　резкое развитие тяжелой одышки,胸ной боли, чувства удушья, беспокойства, расстройства сознания, шока, обморока и даже внезапной смерти, основные симптомы, кроме упомянутых выше, могут включать P2повышение, систолический регургитационный шум трикуспидального клапана, расширение яремных вен, положительный тест Вальсалвы и т.д.

　　4, хроническая тромбоэмболическая гипертония легочной артерии

　　Кроме симптомов гипертонии легочной артерии, часто наблюдается небольшое количество кровохарканья.

　　около40% пациентов имеют низкую или среднюю температуру, у少数 пациентов в начале заболевания может быть высокая температура, при осмотре нижних конечностей часто наблюдается одностороннее или двустороннее отекание, часто сопровождающееся болями, варикозным расширением вен и т.д.20％～30% пациентов с тромбоэмболией легких умирают из-за несвоевременной диагностики и активного лечения, своевременная диагностика и антикоагулянтное, фибринолитическое лечение могут снизить смертность8％, поэтому ранняя диагностика十分重要, в настоящее время частота ошибочной диагностики и пропуска тромбоэмболии легких очень высока, причина этого - слабая диагностика, ошибочное мнение, что тромбоэмболия легких в Китае встречается редко. Недостаточное понимание атипичных проявлений, часто только при «судорожной боли в груди, кровохарканье, одышка, цианоз, тень на рентгеновском снимке грудной клетки» думают о этом заболевании, на самом деле, у тех, кто имеет так называемый «типичный» синдром, не так много.1/3Большинство пациентов имеют только такие симптомы, как одышка, особенно у пожилых пациентов.

　　Поскольку绝大多数 тромбы в легких происходят из тромбоза глубоких вен нижних конечностей или правого желудочка, предотвращение повреждения эндотелия сосудов, коррекция гиперкоагуляции и гиперлипидемии, предотвращение гемодинамических нарушений (например, застоя крови и фибрилляции предсердий) является ключом к предотвращению тромбоэмболии легких, конкретные меры профилактики:;

　　1Избегать введения лекарств, раздражающих венозную стенку, раннее удаление венозных катетеров, активное лечение варикозного расширения вен;

　　2Пациентам, находящимся в длительном постельном режиме, следует избегать подкладки под колени, поощрять активные движения ног и кашель в постели, носить длинные компрессионные чулки или использовать компрессионные ботинки для间歇ного сжатия ног, поощрять раннее вставание с постели;

　　3Активное лечение гиперкоагуляции и гиперлипидемии;

　　4Активное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, включая фибринолиз, антикоагуляцию и даже хирургическое лечение;

　　5Пациентам с периферическим тромбозом особенно важно поддерживать нормальное опорожнение кишечника;

　　6Коррекция фибрилляции предсердий и т.д.

　　Клинические исследования тромбоэмболии легких у пожилых людей следующие:

　　1Анализ артериальной крови

　　Падение парциального давления кислорода в артериальной крови, увеличение парциального давления диоксида углерода в артериальной крови.

　　2Число лейкоцитов

　　Нормальный или повышенный, ускорение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы в сыворотке.

　　3Рентгенография грудной клетки

　　Уменьшение легочных纹理 в зоне блокады, увеличение локальной прозрачности, также могут быть видны пятнистые инфильтраты, ателектаз легкого, подъем диафрагмы, плевральный экссудат, конусообразные плотные тени от плевры к легочным вентеляторным полям, у пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью также может наблюдаться увеличение правого сердца; у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией может наблюдаться расширение нижней части правого легочного артерии и следы от корней.

　　4ЭКГ

　　У легких пациентов изменений нет, у пациентов с тяжелыми формами могут наблюдаться симптомы, напоминающие синдром острой правожелудочковой недостаточности SⅠQⅢTⅢ,肺овой P-волне, блокаду правой ножки пучка Гиса и т.д.

　　5Ангиография легочной артерии

　　Это «золотой стандарт» диагностики тромбоэмболии легких, который позволяет точно определить место и размер эмболии, но он представляет определенную опасность для пожилых людей, и его используют только в том случае, если другие методы диагностики не могут дать четкого результата,权衡利弊后才采用.

　　6Сканирование легких с использованием радиоактивных изотопов

　　Инфузионная сканирование легких с использованием радиоактивных изотопов белка человека, в зоне эмболии радиационная плотность редка или отсутствует, но необходимо исключить другие заболевания легких, сканирование легких с использованием радиоактивных изотопов и сканирование легких с использованием радиоактивных аэрозолей, может значительно повысить положительную и точность диагностики.

　　7、D-Тест на димеры

　　D-Димеры являются хорошим маркером фибринолиза в организме, обладают высокой чувствительностью к тромбоэмболии легких(95％～98％)，но специфичность较差(30％～40％)，D-Отрицательный результат теста на димеры имеет большое значение для исключения тромбоэмболии легких.

　　8螺旋CT и МРТ

　　Диагностика тромбоэмболии легких также имеет определенную ценность.

　　9、下肢静脉造影

　　是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但可能引起栓子脱落，目前已少用。

　　10、下肢多普勒血管检查

　　核素静脉造影，容积阻抗图，实时(B型)超声波检查，都是诊断下肢深部静脉栓塞形成的常用方法，均具有较高的敏感性和特异性。

　　老年肺栓塞患者在饮食调理上要以防燥护阴、滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎、灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。

　　生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症，百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。

　　各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效，如食用荸荠能清热生津，生吃、煮水均可。食用白萝卜，以痰多、咳嗽者较为适宜。食用百合，以熬粥、煮水饮效果较佳。而绿豆，适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大，所以服用时要根据自身的情况对症选食，而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。

　　После подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии следует немедленно начать активное лечение. Меры лечения тромбоэмболии легочной артерии включают: общее лечение, симптоматическое лечение, фибринолиз, антикоагуляционное лечение, хирургическое лечение и т.д. Подробности см. ниже:

　　Первый раздел. Общее лечение

　　Оставаться в постели, дышать кислородом, при необходимости вводить высокочастотную струйную или вибрационную оксигенацию. Убедиться в нормальном прохождении стула, избегать больших отрывов периферических тромбов и другие важные меры.

　　Второй раздел. Симптоматическое лечение

　　Поддержание стабильного гемодинамического состояния, своевременное корректирование шока и сердечной недостаточности, назначение низкомолекулярного декстрозы для扩充 объема и улучшения реологии крови, для пациентов с тяжелыми болями в груди назначаются анальгетики, ципροгептадин (cyproheptadine), кетансерин (ketanserin) эффективно снимают спазмы сосудов и дыхательных путей, вызванные эмболией.

　　Третий раздел. Фибринолиз

　　фибринолиз при легочной эмболии или тромбозе глубоких вен все еще имеет споры. Но для пациентов с развитием5в течение 00 дней крупными (эмболизация двух долей легкого и более) или сопровождающимся гипотонией легочной эмболией, у пациентов без противопоказаний к фибринолизу, по-прежнему часто рекомендуется проводить фибринолиз. В Китае часто используется урикокиназа (urokinase), наиболее часто используемый метод - это начальная доза2000-4400U/kg в10～3внутривенно в течение 0min, затем每小时2000-4000U/kg внутривенное капельное введение12～24h, затем последующее антикоагуляционное лечение. Другим часто используемым препаратом является атипептидаза (рекомбинантный тканевой плазминогенактиватор, rt-PA), который селективно растворяет фибрин в уже образовавшихся тромбах, теоретически он действует только местно и не вызывает системное растворение тромбов, что делает его более безопасным, доза составляет40 ~100 мг внутривенно2часов и более, при этом используется гепарин.

　　Четвертый раздел: Антикоагуляционная терапия

　　Он не может напрямую растворять тромбы, но может предотвратить дальнейшее развитие тромбов. У пациентов с легкой формой заболевания может быть использована только антикоагуляционная терапия, и можно также достичь удовлетворительных результатов с помощью собственных фибринолитических процессов организма. Чаще всего используются гепарин (heparin) и варфарин (warfarin). В начале антикоагуляционной терапии и после фибринолиза обычно используется гепарин, который может предотвратить образование тромбов и распространение тромбов, доза составляет1.5тысячных единиц ~3тысячных единиц/дней, чтобы контролировать время свертывания на уровне нормы1.5～2Утро, внутривенно или подкожно вводится по мере необходимости, в зависимости от результатов мониторинга свертываемости.7～10дней добавляется гепарин,3～5дней改为单独口服华法林。Исследования показывают, что низкомолекулярный гепарин обладает такими же свойствами, как и гепарин, но имеет меньше кровотечений.10～15мг, на следующий день уменьшается вдвое, и затем каждый день2.5～7.5мг поддерживать, конкретная поддерживающая доза регулируется состоянием свертывания.1.5～2.5Утро, по этому курсу用药出血并发症较多. Недавно за рубежом рекомендуется поддерживающая доза гепарина, чтобы контролировать время свертывания протромбина на уровне контрольного значения1.3～1.6Утро. Курс гепарина обычно составляет3～6месяцев. Натуральный гепарин и гепарин из водянойafil (рекомбинантный гепарин) могут предотвратить образование тромбов и имеют хорошие перспективы для предотвращения тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, и они все еще исследуются.

　　Пятый раздел: Хирургическое лечение

　　Методы операций:2Видов.

　　1、Операция по удалению тромба в легочной артерии: ее смертность очень высока, и она применяется только в тех случаях, когда шок не может быть корректирован с помощью активного лечения, такого как фибринолиз и вазопрессоры. У пациентов с тромбозом легочной артерии, которые не могут быть разрушены и уже организованы, инвазивно проникающие в стенку сосуда, вызывая хроническую легочную гипертензию, следует проводить тромбэктомию артерии, по сообщениям, смертность составляет менее13％.

　　2、Профилактика тромбоза нижней полой вены: для предотвращения повторного отделения тромбов из нижних конечностей или малого таза, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии, можно рассмотреть возможность выполнения фистулизации нижней полой вены, лигирования или установки фильтра нижней полой вены.