老年院内获得性肺炎

　　Исследования за рубежом показали, что факторами риска развития внутрибольничной легочной инфекции у пожилых людей являются: трахеальная интубация и (или) механическая поддержка вентиляции, операции на грудной и брюшной полостях, спутанность сознания, кома (особенно у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой), массивное аспирационное кровотечение, наличие хронических легочных заболеваний и пожилой возраст (возраст более50 лет). Другие факторы риска включают: несвоевременная замена трубокventилатора, осень и зима, профилактическое использование лекарств от стресс-ulkusa (ранитидин, антациды), использование антибиотиков при катетеризации носоглотки, серьезные травмы и近期 проведенные интраfibrobronchial исследования. Исследования за рубежом показали, что после операций на грудной и брюшной полостях риск развития внутрибольничной пневмонии выше, чем после операций на других участках.38В国外 исследования показали, что использование механической вентиляции является одним из важнейших факторов, вызывающих внутрибольничные инфекции легких.

　　Старческая院内-acquired пневмония имеет много осложнений, таких как дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочный отек, аритмия, дыхательный ацидоз, легочная энцефалопатия, массивное кровотечение из органов пищеварения, нарушение водно-электролитного баланса, шок, острая ишемическая болезнь сердца, а также胸膜炎, абсцесс легкого и т.д.

　　Клинические симптомы старческой院内-acquired пневмонии таковы:

　　1. Вирусная пневмония

　　Обычно заболевают в зимне-весенний период, часто в11месяцами до следующего года3～4Месяцы между собой, с опозданием по сравнению с эпидемией вирусовых инфекций за пределами больницы, пациенты, поступающие в больницу с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, являются основными источниками передачи. На ранних этапах пациенты жалуются на слабость, общее недомогание и снижение аппетита, обычно без лихорадки, местные симптомы в основном наблюдаются в виде катаральных симптомов носоглотки, таких как насморк и чихание после гиперемии и отека носовой оболочки. С развитием заболевания он может проникнуть в паренхиму и интерстициальную ткань легких, проявляясь кашлем, обычно пароксизмальным сухим кашлем, одышкой, болями в груди, лихорадкой. Помимо общих проявлений пневмонии, у некоторых пациентов наблюдается стойкая высокая температура, сильный кашель, кровь в мокроте, тахикардия, одышка, цианоз, и могут развиться сердечная недостаточность и острая почечная недостаточность, даже шок. На ранних этапах обследования легкие могут быть нормальными, также могут наблюдаться легкие симптомы, такие как легкий тупой звук при перкуссии легких, ослабленный звук дыхания при аускультации и рассеянные сухие и влажные хрипы. При прогрессировании заболевания аускультация легких может слышать широко распространенные влажные хрипы и свистящее дыхание, редко наблюдаются изменения консистенции.

　　

　　Пневмонии, приобретенные в больницах, часто вызываются грамотрицательными бактериями, из-за неспецифичности симптомов и разнообразия патогенов заболевание часто развивается незаметно, в начале заболевания пациенты могут проявлять вялость,嗜睡, слабость, одышку и дискомфорт в груди и других симптомах, температура обычно нормальная или слегка повышенная, пульс относительно медленный, около половины пациентов могут проявлять симптомы дыхательных путей, такие как кашель и мокрота, мокрота обычно желтая гнойная, при инфицировании Pseudomonas aeruginosa пациенты могут кашлять зеленовато-желтой или желтой гнойной мокротой, мокрота при пневмонии Klebsiella pneumoniae густая, часть может быть красновато-багряной гелеобразной, у некоторых пациентов可能出现 кровохарканье; при инфицировании Escherichia coli количество мокроты增多, с запахом, обычно белой или желтой гнойной мокротой; при инфицировании сальмонеллезом可能出现6％, при аускультации в легких можно услышать рассеянные средние и малые пузырчатые шумы, они в основном встречаются в нижних отделах легких, также можно услышать сухие хрипы, в поздних этапах заболевания хрипы могут быть более распространенными, обычно они проявляются в виде хрипов, около2％的患者闻不到肺部啰音，一般很难见肺实变体征，院内军团杆菌肺炎者多集中发病，病初患者可有不适感，肌痛、胸痛、干咳和低热等以似流感症状，少数患者出现咳少量黏痰或痰中带少量血丝，发病1～2дней病情可迅速恶化，出现高热、精神错乱、腹痛、腹泻、呕吐及呼吸困难，肺部可闻及啰音，部分患者可累及胸膜，据统计，军团杆菌肺炎约占医院内获得性肺部感部感染的14％, смертность составляет3.8％～6.6％, у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, после операций на грудной и брюшной полостях, трахеостомии и т.д., из-за большого количества мокроты после бактериальной инфекции, нарушения функции纤毛ного运载 системы, при которой слизь в дыхательных путях сложна и разнообразна, ослабление рефлекса кашля и т.д., часто возникает затруднение откашливания мокроты, что приводит к внезапному一侧нему ателектазу легкого, проявляющемуся стойкой одышкой, ускорением частоты дыхания, триадой Гиппократа и гипоксией, при осмотре можно обнаружить смещение средостения в сторону пораженного легкого и исчезновение дыхательного шума в пораженном легком и т.д.

　　Третий раздел: Грибковая пневмония

　　Часто развивается после бактериальной пневмонии, вирусной пневмонии и туберкулеза и других заболеваний, обычно является вторичной инфекцией, пациенты часто имеют анамнез длительного применения широкого спектра антибиотиков и большого用量 гормонов, иммуносупрессоров,常见的真菌 включают Candida albicans, Aspergillus,其次是 Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia и Actinomyces, иногда можно увидеть Histoplasma, грибковая пневмония проявляется в основном аллергическими симптомами и воспалением, симптомы перед развитием заболевания неспецифичны, легко скрываются под основными заболеваниями, у住院的高危人群， если出现体温、痰量、痰性状及原ное заболевание легких не поддается лечению длительное время, а рентгенография показывает новые воспалительные изменения, следует подумать о возможности грибковой инфекции легких.

　　Профилактика пневмонии, приобретенной в домах престарелых, может быть разделена на три уровня,具体情况如下：

　　一级预防

　　又称为病因预防，这一阶段疾病并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝脑肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱、高龄、精神受刺激情绪低落等。周围存在感染源如呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。

　　二级预防

　　此期预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。

　　1、早期发现：老年住院患者是院内获得肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行查体，如果在原有病基础上出现乏力，周身不适，厌食或出现轻咳等症状，应进行体检及化验检查，及早发现肺内感染。

　　2、及时治疗：一旦发现医院获得性肺炎应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗。应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗。及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。

　　三级预防

　　又称为临床预防，主要是借助各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病所造成的不良后果，老年医院获得性肺炎可合并一些并发症，积极治疗这些并发症极为重要。

　　老年院内获得性肺炎的临床检查如下：

　　一、病原体的化验室检查

　　1、痰病原学检：在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义，但经普通咳痰培养易受口咽部微生物污染，可靠性较小，但目前中国多数医院，尤其基层医院，因条件所限，此法为主要采集标本方法，因此在留取痰标本前，用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳深部痰，能明显减少口腔病原菌污染，提高检出的可靠性，支气管镜检查，对于已存在气管插管的病人，通过纤支镜进行气管内吸引是较方便的，因纤支镜必须要通过细菌移生率达90％的口咽或气管插管部位，所以，吸出物极易被污染，为了避免污染的产生，有两项技术可供使用，技术之一是保护性毛刷，此法需要在X片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达75％，另一方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86％，应用无菌容器留取标本后必须立即送检，首先进行镜检，观察细胞的形态，种类及数量，柱状上皮及其纤毛有无损害，细胞间或细胞内细菌的种类，分布及数量，有无荚膜及鞭毛，有无菌丝及孢子，如标本确取自下呼吸道，镜检则对快速确定细菌的大致分类，获取初步的诊断及指导临床治疗仍具有重要意义，另外痰标本除镜检外，应尽快进行细菌培养，培养后再依据细菌的菌落特点，产生的色素，生化及运动试验等特征进行鉴定。

　　2Кровь:Занимает важное место в госпитальной пневмонии, у значительной части пациентов наблюдается бациллоносительство, поэтому перед использованием антибиотиков или в начале лихорадки и озноба у пациентов можно собирать кровь для культивирования, чтобы повысить положительную частоту.

　　3Кровь:Предназначен для диагностики вирусов, различные вирусы можно определять различными методами, грипп можно определить с помощью теста на гемагглютинацию, теста на связывание комплемента и ELISA, при инфицировании цитомегаловирусом можно изолировать цитомегаловирус из секрета нижних дыхательных путей или тканевых образцов, инокулированных в культуру фибробластов эмбриона человека, также можно определить цитомегаловирус для диагностики, морбилин можно определить ELISA, специфические IgM антитела в сыворотке можно определить для ранней диагностики, тест на связывание комплемента в двойных сыворотках, когда титр повышается4в разы также помогает в диагностике; вирус резус-инфекции можно определить ELISA методом, положительная частота可以达到85％～90%, также можно использовать моноклональный метод маркировки ферментативной мембраны.

　　Два. Общий осмотр

　　У некоторых пациентов общее количество лейкоцитов увеличивается более10×109/L-категория нейтрофилов增多, но у большинства пожилых пациентов общее количество лейкоцитов не увеличивается, категория нейтрофилов нормальная или снижается, изменения не имеют специфичности, скорость оседания эритроцитов обычно ускоряется.

　　Три. Рентгеновский снимок груди

　　Диагностика приобретенной пневмонии в домах престарелых имеет важное значение, рентгеновские снимки груди показывают, что изменения в основном происходят в верхней и нижней части обоих легких, бронхи и окружающие интерстициальные воспаления, проявляющиеся увеличением, утолщением и размыкостью легочных纹理, лобулярная экссудация и фиброз, проявляющиеся размытыми пятнами тени по направлению легочных纹理, неравномерной плотностью, плотные изменения могут融合 в большие пятна, могут поражать несколько долей легких, но в начале заболевания, особенно если пациент страдает от обезвоживания или лейкопении, рентгеновский снимок может быть нормальным, обычно после коррекции обезвоживания24После h, на рентгеновских снимках груди можно увидеть новые инфильтративные очаги.

　　Четыре. Пульмонарная КТ

　　КТ-сканирование играет важную роль в диагностике госпитальной пневмонии, особенно у пациентов с миеломой, трансплантацией органов и пожилыми людьми. КТ часто позволяет выявить изменения на ранних этапах, КТ-снимки при бактериальной пневмонии в основном показывают многоочаговые воспалительные очаги в базальных сегментах нижних долей легких, изменения в основном呈斑片状、结节状、块状和不规则状，部分病灶可以融合，间有小空洞或蜂窝状改变，也可以看到支气管扩张影像。当发生真菌ическая пневмония, КТ-снимки в основном показывают единичные或多чные绒毛状炎性肿块，结节和晕环征，周围为低密度区，CT-значение ниже, чем в центре очага, но выше, чем в нормальных легких.

　　Пациенты с приобретенной пневмонией в домах престарелых должны уделять внимание питанию легкой и легкоусвояемой пищи,多吃一些新鲜的蔬菜水果为宜，尤其是建议多吃一些银杏、百合、白萝卜、藕片等食物，同时注意避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，避免吸烟、饮酒、喝浓茶、熬夜等，注意多休息，避免情绪波动过大。

　　老年院内获得性肺炎必须尽早使用抗生素治疗，采取综合措施，加强护理，预防并发症，提高抗病能力，争取早期恢复。疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度基础疾病及临床治疗反应等。建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支源体及衣原体14～21天。具体如下：

　　一、一般治疗

　　在患者的整个过程中，要精心护理，鼓励患者多饮水，进营养均衡，易消化的半流质食物，对于不能进食者，应静脉补充营养及液体。鼓励患者咳嗽，咳出痰液，给予房间湿化，并给予祛痰药，定期进行叩背以保持呼吸道通畅，除非干咳剧烈者，一般不用镇静剂和少用止咳剂。病情变化，必要时吸痰，并做好心理护理，多安慰病人。急性期应多卧床休息，急性期后，病情好转应加强活动。高热体弱患者应给予物理降温，必要时给药物降温，使体温低至39℃以下。

　　二、抗生素治疗

　　有研究表明，中国老年医院获得性肺炎发病率逐年增高。而且耐药性致病菌株逐年增多。这与中国老龄化进程加快及抗生素不合理应用有关。合理使用抗生素原则，老年对药物的吸收分布，代谢和排泄率变化比较大，随着年龄的增大，肾功能逐渐减退、衰老、吸烟、药物的摄入，饮食以及基础疾病等因素对老年药物代谢都有很大影响，老年由于内脏血流减少，使内脏清除率高的药物的清除下降，这些因素在抗生素使用之前都应考虑。