類肺炎性胸水

　　類肺炎性胸水はしばしば細菌性肺炎が胸膜に及ぶことで引き起こされますが、特に高齢者や治療が遅れたり、免疫機能が低下したり、免疫抑制剤治療を受けている人での発症率が高くなります。また、肺膿瘍、支気管拡張症、肺癌の合併感染などでも見られます。

　　肺に感染を引き起こすどんな細菌でも胸水を生成できます。過去の類肺炎性胸水は肺炎球菌や溶血性連鎖球菌が最も一般的でしたが、抗生物質が広く使用されるようになった後は黄色ブドウ球菌が主です。近年、厌気性菌とグラム陰性桿菌の感染が増加傾向にあります。類肺炎性胸水の病原体には以下のような特徴があります：

　　1、好気性細菌は厌気性細菌よりも少し多いです。

　　2、黄色ブドウ球菌と肺炎球菌はグラム陽性菌感染の約70％を占めています。

　　3、胸水が単一のグラム陽性菌感染である場合、主な病原菌は依次に黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、化膿性連鎖球菌です。

　　4、グラム陽性菌の感染の機会はグラム陰性菌の2倍です。

　　5、大腸菌は最も一般的なグラム陰性桿菌ですが、膿胸を単独で引き起こすことは稀です。

　　6、大腸菌以外に、クラブバクテリア、プラスチドバクテリア、インフルエンザハモビス菌が最も一般的なグラム陰性桿菌で、これら3種の細菌はグラム陰性細菌性膿胸の約75％を占めています。

　　7、ボス菌属とペプトストレプトコッカスは感染性胸水で最も一般的な2つの厌氧菌です。

　　8、単独の厌氧菌感染は通常膿胸を引き起こしません。

　　肺炎に伴う胸腔積液は以下の並発症を引き起こしやすいです：

　　一、下呼吸道感染

　　胸腔積液や胸膜炎の患者は、高齢者や栄養不良、免疫機能の低下、気道の狭窄や分泌物の停滞により、下呼吸道感染が容易に発生します。患者はこのため安定期から悪化期に移行することが多いです。特に高齢者は感染症を合併している場合、発熱がなく、白血球の総数も高くありません。咳や呼吸困難が悪化し、痰の量が増え、痰が膿性になることは下呼吸道感染の最も早くて最も重要な徴候です。

　　二、自発性気胸

　　多くは肺大疱の破裂により発生します。劇的な咳や力を使うなどの原因があれば、原因がない場合もあります。典型的な症状は胸痛と突発的な呼吸困難で、病変部の叩診は過清音を示します。高齢者は胸痛がなく、進行性の呼吸困難が唯一の症状になることがあります。X線検査では胸腔積気の徴候が見られます。老年患者は基礎的な肺機能が悪いため、肺が圧迫されていない場合でも重篤な症状を示します。迅速な救命措置が必要です。

　　三、呼吸不全

　　重度の高齢者肺気腫患者は、呼吸運動の労作が増加、横隔膜が低くなり、曲率半径が大きくなり、栄養不良により、呼吸筋の疲労が容易に発生します。この上に、下呼吸道感染、他の病気の併発、手術、疲労などの要因により、呼吸不全が引き起こされます。不適切な酸素療法、鎮静薬、鎮咳薬などの医源的要因も呼吸不全を引き起こす可能性があります。

　　四、肺塞栓症

　　高齢者の肺気腫、特に肺心症を合併している患者は、高凝固性、高粘性状態、長期の寝たきり、不整脈及び毒血症により肺塞栓症が并发する可能性があります。高齢者の肺気腫患者が突然呼吸困難、心悸、紫绀が悪化した場合、肺塞栓症の可能性に注意してください。

　　類肺炎性胸腔積液の臨床症状は主に患者が酸素菌感染か厌氧菌感染かによって決定されます。

　　需氧菌肺炎に伴う胸腔積液と無胸腔積液の肺炎の臨床症状は基本的に同じで、患者は急性発病、発熱、寒気、胸痛、咳、痰、血液中の白血球増加を示し、肺炎症と積液の徴候があります。胸腔積液がない肺感染症の患者の胸膜炎性胸痛の発生率は59％、胸腔積液がある場合は64％で、両者には明らかな違いはありません。患者が適切な治療を受けずに時間が経つほど、胸腔積液になる可能性が高まります。抗生物質治療が48時間以上続き、依然として発熱がある場合、複雑性の類肺炎性胸腔積液を示唆します。患者が肺炎が先に現れ、その後胸腔積液が現れる場合、類肺炎性胸腔積液と診断することは比較的簡単です。高齢者や体力が弱い場合、または糖質皮質激素および免疫抑制剤を受けている患者は、上記の急性症状がなくても発病することがあります。

　　肺炎に伴う胸腔積液の予防方法は以下の通りです：

　　一、胸腔抽液量不宜过多及過急，異常発生を避ける。

　　二、長期作用の麻酔剤の使用を避け、術後も痛み止めの使用を最小限に抑える必要があります。なぜなら、これらの薬物は咳反射を抑制するためです。麻酔終了時には、肺に空気と酸素の混合气体を充填することをお勧めします。なぜなら、窒素の徐々に吸収されることで肺胞の安定性が向上するからです。

　　三、咳と深呼吸を促し、気道拡張剤を吸入し、霧化吸入水または生理食塩水を用いて分泌物を液化し、排除しやすくします。必要に応じて、気道吸引を行います。

　　四、間歇的正圧呼吸と肺量計の使用、後者は3～5秒間最大呼気を維持できる簡単な装置です。また、さまざまな理学療法（たたき、振動、体位引流、深呼吸）を用いることもできます。理学療法の方法は適切に使用され、標準的な措置と組み合わせて効果を得ることができます。

　　五、粘膜、皮膚、軟組織及び上呼吸道の感染を避ける必要があります。

　　類肺炎性胸腔積液の臨床検査は以下の通りです：

　　一、胸腔積液の早期は無菌性の粘液性分泌物を示し、pHが7.30を超えます。細胞分類では多形核細胞が主になります。病状が進むにつれて、典型的な類肺炎性胸腔積液となり、膿性分泌物を示し、pH
　　二、胸腔積液の早期は無菌性の粘液性分泌物を示し、葡萄糖が3.3mmol/Lを超えます。細胞分類では多形核細胞が主になります。病状が進むにつれて、典型的な類肺炎性胸腔積液となり、膿性分泌物を示し、葡萄糖
　　三、胸腔積液の早期は無菌性の粘液性分泌物を示し、LDHが1000U/Lを超えます。この時、胸腔積液のスライドをグレン染色または細菌培養すると陽性になることがあります。

　　四、胸腔積液の早期は無菌性の粘液性分泌物を示すことがあり、細胞分類では多形核細胞が主になります。病状が進むにつれて、典型的な類肺炎性胸腔積液となり、膿性分泌物を示し、中性白血球の総数が10×10^9/Lを超えます。

　　五、肺の物理的検査と胸部のX線所見を組み合わせて、中等量以上の積液を確定するのは比較的簡単です。一方、少量の胸腔積液は詳細な検査が必要で、前後位または側位の胸部X線写真で肋骨と膈の角がぼやけたり、膈がぼやけると胸腔積液があると推測されます。この場合、体位を変えて透視や側卧位の胸部X線写真を撮ることができます。この時、液体が拡散し、肋骨と膈の角や膈がはっきりします。CTは胸腔積液の診断効率が高く、肺と胸膜の病変を区別し、肺実質の病変の位置と特徴を理解し、診断と治療の指導に役立ちます。また、超音波検査も胸腔積液の存在と穿刺定位の確定に使用されます。

　　肺炎に伴う胸腔積液患者は、流質または半流質の食事を取り、適切なプロテインとビタミンの摂取量を増やす必要があります。また、患者は香辛料、脂質、冷たい食物を避ける必要があります。

　　肺炎に伴う胸腔積液の治療は主に二つの面から行われます。一つは抗生物質の選択、もう一つは胸腔挿管引流の必要性です。炎症性胸腔積液の発展過程に基づいて胸腔積液は七つのカテゴリーに分けられ、臨床処置に大きな指導意義があります。具体的には以下の通りです。

　　一、意味のない胸腔液（意味のない胸腔液）：胸腔液の量が少なく、横卧位のX線胸画像の液体の厚み
　　二、典型的な肺炎性胸腔液（典型的な肺炎性胸腔液）：横卧位のX線胸画像の液体の厚みが10mm以上です。液体中の葡萄糖が2.2mmol/L以上、pHが7.20以上、胸腔液のグラム染色または培養は陰性です。抗生物質単独療法が必要です。

　　三、境界性複雑性肺炎性胸腔液（境界性複雑性肺炎性胸腔液）：7.001000U/Lおよび葡萄糖>2.2mmol/L。胸腔液のグラム染色または培養は陰性です。抗生物質の系列性胸腔穿刺が必要です。

　　四、単純性複雑性胸腔液（単純性複雑性胸腔液）：pH
　　五、複合性複雑性肺炎性胸腔液（複合性複雑性肺炎性胸腔液）：pH
　　六、単純性膿胸（単純性膿胸）：膿性の液体が肉眼で見える。単一の包埋や遊離膿胸。胸腔内視鏡手術や胸膜剥離術が必要です。

　　七、複合性膿胸（複合性膿胸）：多発性の包埋性膿胸。胸腔内視鏡手術や胸膜剥離術が必要な場合があります。

　　抗生物質の選択の主要な原則は、肺炎がコミュニティ取得性か医療機関取得性かによって異なります。コミュニティ取得性肺炎の軽症患者には、第2または第3世代のセファロスポリン、またはベタラクタム系抗生物質/ベタラクタマーゼ阻害剤（テカシリン/カリウムクロビアミドなど）と大環内酯系抗生物質（エリスロマイシンやクラリスロマイシンなど）が推奨されます。重篤なコミュニティ取得性肺炎では、大環内酯系抗生物質と抗プルアララルボス活性を持つ第3世代のセファロスポリン（セファレキシンやセファトレキソンなど）が使用されます。