L'embolia polmonare negli anziani

　　Le cause e la patofisiologia dell'embolia polmonare possono essere raggruppate in tre fasi - la formazione di corpi estranei extra-polmonari (trombi); l'obstruzione meccanica dell'arteria polmonare o dei suoi rami e l'interferenza diretta del flusso ematico polmonare; i fluidi corporei dopo l'embolia-Le variazioni della dinamica del sangue polmonare e respiratoria causate dal meccanismo riflessivo. Le cause cliniche specifiche sono le seguenti:

　　1. Embolia polmonare da trombosi

　　L'importante fondamento della moderna diagnostica e terapeutica è la consapevolezza della stretta relazione tra la formazione del trombo venoso profondo e l'embolia polmonare, la maggior parte delle embolie polmonari può essere considerata una complicanza della formazione del trombo venoso profondo o una sua manifestazione clinica. Molte fonti all'estero indicano che9Oltre il 0％ di embolie polmonari con manifestazioni cliniche, i trombi sono tutti provenienti dal trombo venoso profondo prossimale alla gamba (femorale, iliaco). Dopo la detacamento, i trombi raggiungono l'arteria polmonare attraverso il circolo e causano l'embolia. I dati dimostrano anche che la frequenza di embolia polmonare conformata con il trombo venoso profondo prossimale alla gamba può raggiungere5Oltre il 0％, ma la maggior parte di loro non ha sintomi clinici evidenti, i trombi venosi provenienti dal muscolo gastrocnemio o più lontano di solito non hanno sintomi clinici evidenti. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i trombi più piccoli non causano un aumento significativo del sangue polmonare.-La variazione della dinamica respiratoria. Nella fase iniziale della formazione del trombo venoso profondo, a causa della fragilità del trombo, il processo di fibrinolisi è abbastanza attivo, e il rischio di embolia polmonare è molto alto. L' stagnazione del sangue, lo stato ipercoagulabile, lo stato iperviscoso e il danno dell'endotelio venoso sono fattori promuoventi la formazione del trombo. Pertanto, traumi, chirurgia, letto a lungo termine, varici venose, diabete, obesità e altri possono essere fattori di rischio per l'embolia polmonare. I coaguli residui nel sito di detacamento del trombo venoso profondo prossimale alla gamba possono anche causare la recidiva dell'embolia polmonare.

　　Secondo, malattia cardiaca

　　si ritiene sia la causa più comune dell'embolia polmonare in Cina, rappresenta il40％. Può essere osservato in tutte le malattie cardiache, è più comune in combinazione con fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, endocardite batterica subacuta. Il materiale ostruttivo è spesso trombo del ventricolo destro, può anche essere corpo estraneo batterico.

　　Terzo, tumore maligno

　　si ritiene sia una delle cause più comuni dell'embolia polmonare in Cina, rappresenta il35％, comune nei tumori polmonari, nei tumori del sistema digestivo, nel carcinoma della cervice uterina, nella leucemia ecc. Il materiale ostruttivo contiene1/3è il trombo di tumore,2/3è il trombo.

　　L'embolia polmonare negli anziani è facile causare principalmente emorragia, insufficienza cardiaca destra o shock, persino morte improvvisa e altre complicazioni. Di seguito sono riportate le complicazioni specifiche:

　　1, emorragia

　　A causa della funzione di coagulazione del paziente anormale, la变性 delle cellule endoteliali capillari, l'aumento della permeabilità, è facile causare sanguinamento esudativo.

　　2, insufficienza cardiaca destra o shock

　　Inizialmente, il flusso sanguigno cardiocerebrale può essere mantenuto normale, i sintomi generalmente non sono evidenti, man mano che la malattia progredisce, i pazienti generalmente iniziano a manifestare sintomi come pelle pallida, brividi agli arti, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, riduzione della urina, ecc., a questo punto è necessario trattare tempestivamente.

　　3, morte improvvisa

　　principalmente arresto cardiaco e arresto respiratorio.

　　I sintomi clinici dell'embolia polmonare sono non specifici, possono essere assenti o lievemente fastidiosi, possono svilupparsi in insufficienza cardiaca destra acuta o shock, persino morte improvvisa, la gravità della malattia dipende dalla dimensione dell'embolo, l'ampiezza del blocco del flusso sanguigno, la posizione e la velocità di insorgenza, e lo stato funzionale cardiopolmonare del paziente, alcuni studiosi hanno riassunto i sintomi clinici dell'embolia polmonare come4tipi:

　　1, tipo di embolia polmonare

　　dispnea (soprattutto dispnea da sforzo di causa sconosciuta) e dolore al petto, in pochi casi si vedono anche emottisi piccole, il dolore al petto può irradiarsi al collo o all'addome, i sintomi principali includono aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, ronchi umidi o sibili polmonari, se si verifica pleurite fibrosa, può essere udito anche il rumore di sfregamento pleurico.

　　2, tipo di embolia polmonare

　　sopraggiunge improvvisamente dispnea e dolore al petto, a volte manifestato come dolore retrosternale che simula un infarto miocardico, persino sincope o shock, i sintomi principali oltre quelli menzionati possono includere pelle umida e pallida o cianosi, diminuzione della pressione sanguigna ecc.

　　3, tipo di cuore polmonare acuto

　　sopraggiunge improvvisamente dispnea grave, dolore al petto, senso di asfissia letale, agitazione, disordini di coscienza, shock, sincope, persino morte improvvisa, i sintomi principali oltre quelli menzionati possono includere P2e ipertrofia, ruggito di reflusso settale durante la contrazione tricuspide, dilatazione delle vene jugulari, reflusso venoso epatico-jugulare positivo ecc.

　　4, tipo di ipertensione polmonare cronica ostruttiva

　　Oltre ai sintomi della ipertensione polmonare, è comune avere una piccola quantità di emottisi.

　　circa40％ dei pazienti hanno febbre lieve o moderata, in pochi casi i sintomi iniziali possono essere febbre alta, esame delle gambe, è comune avere un lato o entrambi i lati gonfi non simmetrici, spesso accompagnati da dolore alla pressione, varici superficiali ecc.20％～30％ dei pazienti con embolia polmonare muoiono per mancanza di diagnosi tempestiva e trattamento attivo, una diagnosi tempestiva e il trattamento anticoagulativo, la trombolisi possono ridurre la mortalità8％，quindi la diagnosi precoce è molto importante, attualmente il tasso di diagnosi errata e il tasso di diagnosi mancante dell'embolia polmonare sono molto alti, la causa è la debolezza della consapevolezza diagnostica, è considerato raro in Cina. La mancanza di conoscenza della non tipicità dei sintomi, spesso si considera questa malattia solo quando si verificano sintomi come 'dolore toracico acuto, emottisi, dispnea, cianosi, ombra radiografica del torace', di fatto, i pazienti con cosiddetta sindrome 'tipica' sono insufficienti.1/3La maggior parte dei pazienti ha solo sintomi come 'dispnea', specialmente nei pazienti anziani.

　　Vista la maggior parte dei trombi polmonari che provengono dalla trombosi delle vene profonde delle gambe o della cavità destra del cuore, prevenire il danno all'endotelio vascolare, correggere l'ipercrittogenesi e l'iperviscosità del sangue, prevenire e trattare i disturbi dinamici del flusso sanguigno (come l'embolia e la fibrillazione atriale, ecc.) è la chiave per prevenire l'embolia polmonare, misure preventive specifiche:

　　1Evitare di somministrare farmaci che irritano le pareti venose, rimuovere precocemente i cateteri venosi, trattare attivamente la varici;

　　2I pazienti che devono rimanere a letto a lungo devono evitare di posizionare cuscini sotto il ginocchio, incoraggiare l'attività attiva delle gambe sul letto e l'azione di tosse, indossare calze elastiche lunghe o utilizzare calze a compressione a volume variabile per compressione intermittente delle gambe, incoraggiare l'attività precoce in piedi;

　　3、 trattare attivamente l'ipercrittogenesi e l'iperviscosità del sangue;

　　4、 trattare attivamente la trombosi delle vene profonde delle gambe, inclusi il trattamento trombolitico, l'anticoagulazione e la chirurgia;

　　5、 i pazienti con trombosi periferica devono mantenere la defecazione regolare;

　　6、 correzione della fibrillazione atriale, ecc.

　　Le indagini diagnostiche cliniche per l'embolia polmonare negli anziani sono le seguenti:

　　1、 analisi del sangue gas

　　La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue diminuisce, la pressione parziale del biossido di carbonio nel sangue aumenta.

　　2、 conteggio dei globuli bianchi

　　Normale o aumentata, l'accelerazione del sedimentazione accelerata, l'aumento dell'enzima lattato deidrogenasi serica e la fosfocreatina muscolare.

　　3、 radiografia toracica

　　La trama polmonare nella regione ostruita diminuisce, l'opacità locale aumenta, si possono anche vedere ombre macchiature, atelectasia polmonare, elevazione del muscolo diaframmatico, versamento pleurico, ombre dense a forma di campana convessa dalla pleura al margine polmonare, nel tipo di cardiopatia polmonare acuta, si può anche vedere l'ingrandimento del cuore destro; nel tipo di ipertensione polmonare cronica ostruttiva si può vedere l'ingrandimento dell'arteria polmonare inferiore destra e il segno di radice residua.

　　4、 elettrocardiogramma

　　I pazienti lievi non mostrano anomalie, i pazienti gravi possono presentare sintomi simili a quelli di una cardiopatia polmonare acuta SⅠQⅢTⅢ, P波 polmonare, blocco di conduzione del fascio destro, ecc.

　　5、 angiografia polmonare

　　È lo 'standard d'oro' per la diagnosi di embolia polmonare, può conoscere accuratamente la posizione e l'ampiezza dell'embolia, ma ha un rischio per gli anziani, deve essere utilizzato solo quando altri mezzi sono difficili da diagnosticare chiaramente, bilanciando i pro e i contro.

　　6、 scintigrafia polmonare

　　Utilizzando la perfusione polmonare con albumina umana marcata con isotopi radioattivi, la regione di embolia è scarsamente radioattiva o assente, ma deve essere esclusa altre lesioni polmonari, la scintigrafia polmonare con isotopi combinata con la scintigrafia polmonare con aerosol di isotopi può significativamente migliorare la percentuale di positività e l'accuratezza della diagnosi.

　　7、D-Detezione dei frammenti

　　D-I frammenti sono un ottimo marcatore della degradazione della fibrina nel corpo, con una alta sensibilità per l'embolia polmonare(95％～98％)，ma la specificità è scarsa(30％～40％)，D-La negatività della detezione dei frammenti come diagnosi di esclusione dell'embolia polmonare ha un grande valore.

　　8、 spiral CT e MRI

　　La diagnosi di embolia polmonare ha anche un certo valore.

　　9、下肢静脉造影

　　是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但可能引起栓子脱落，目前已少用。

　　10、下肢多普勒血管检查

　　核素静脉造影，容积阻抗图，实时(B型)超声波检查，都是诊断下肢深部静脉栓塞形成的常用方法，均具有较高的敏感性和特异性。

　　老年肺栓塞患者在饮食调理上要以防燥护阴、滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎、灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。

　　生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症，百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。

　　各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效，如食用荸荠能清热生津，生吃、煮水均可。食用白萝卜，以痰多、咳嗽者较为适宜。食用百合，以熬粥、煮水饮效果较佳。而绿豆，适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大，所以服用时要根据自身的情况对症选食，而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。

　　肺栓塞确诊后应立即开始积极治疗。肺栓塞治疗措施主要包括：一般处理、对症治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗等。具体如下：

　　一、一般处理

　　卧床休息、吸氧，必要时给予高频喷射或振荡给氧。保持排便顺畅，避免外周栓子大块脱落等都是十分重要的措施。

　　二、对症处理

　　维持血流动力学稳定状态，及时纠正休克和心力衰竭，给予低分子右旋糖酐以扩容和改善血液流变性，严重胸痛者给予镇痛剂，赛庚啶(cyproheptadine)、酮色林(ketanserin)可以有效解除栓塞所致的血管和气道痉挛。

　　三、溶栓治疗

　　肺栓塞或深部静脉血栓形成的溶栓治疗仍有争议。但对于发病在5entrambi i polmoni o associati a ipotensione, senza contraindindicazioni alla trombolisi, la maggior parte delle persone è ancora favorevole alla trombolisi. In Cina si utilizza spesso l'urochinesi (urokinase), il metodo comune è la dose iniziale2000～4400U/kg in10～3iniettata endovenosamente entro 0min, seguita da un'iniezione ogni ora2000～4000U/kg in infusione continua12～24h, seguita da trattamento anticoagulante. Un altro farmaco comunemente usato è l'atteroplasmina (attivatore del plasminogeno tissutale重组组织型纤溶酶原激活药，rt-PA), che dissolve selettivamente la fibina nei trombi formati, teoricamente ha un effetto di dissoluzione locale dei trombi senza causare un effetto di dissoluzione sistemica, la sicurezza è maggiore, la dose è40～100mg per via endovenosa2ore, contemporaneamente aggiungere l'eparina.

　　Quattro, trattamento anticoagulante

　　Anche se non può dissolvere direttamente i trombi, può prevenire la progressione ulteriore dei trombi. In alcuni casi lievi, è possibile ottenere un'efficacia soddisfacente utilizzando solo la terapia anticoagulante, o anche attraverso il processo di fibrinolisi del corpo stesso. I farmaci più comuni sono l'eparina (heparine) e il warfarin (warfarin). Durante l'inizio della terapia anticoagulante e dopo la trombolisi, generalmente si utilizza l'eparina, che può prevenire la formazione di trombi e la diffusione dei coaguli di sangue, la dose è1.5UI～3UI/giorni, per controllare il tempo di coagulazione alla normale1.5～2volte, somministrato per via endovenosa o sottocutanea in più dosi, secondo i risultati della monitoraggio della coagulazione, aggiustare. Di solito si utilizza l'eparina7～10volte, aggiungere warfarin,3～5dopo il giorno10～15mg, ridurre a metà il giorno successivo, e poi ogni giorno2.5～7.5mg di mantenimento, la dose specifica di mantenimento viene regolata in base alla coagulazione. Prima, era richiesto di controllare il tempo di coagulazione del protrombina al valore di riferimento1.5～2.5volte, con un maggior numero di complicazioni emorragiche. Recentemente, all'estero si consiglia che la dose di mantenimento del warfarin sia di mantenere il tempo di coagulazione del protrombina al valore di riferimento1.3～1.6La dose di warfarin di solito è3～6mesi. La hirudina (hirudina ricombinante) può prevenire la formazione di trombi e ha buone prospettive di applicazione nella prevenzione e nel trattamento delle embolie polmonari, è attualmente in ulteriori studi.

　　Cinque, trattamento chirurgico

　　I metodi di chirurgia includono2specie.

　　1、Embolectomia polmonare: Ha un tasso di mortalità molto alto e è applicabile solo a quelli che non possono correggere lo shock con trattamenti attivi come la trombolisi e l'adrenalina. Gli emboli trombotici polmonari non resorbibili e che hanno invaso la parete vascolare polmonare, causando ipertensione polmonare cronica, devono essere sottoposti a embolectomia endarterica, secondo quanto riportato, il tasso di mortalità è inferiore a13％.

　　2、Chiusura della vena cava inferiore: Per prevenire che i trombi delle vene pelviche o delle vene degli arti inferiori si stacchino di nuovo e causino l'embolia polmonare, si può considerare la procedura di piegatura della vena cava inferiore, l'legatura o l'installazione di un filtro di vena cava inferiore.