La embolia pulmonar en ancianos

　　Las causas y la fisiopatología de la embolia pulmonar se pueden incluir aproximadamente en tres etapas: la formación de cuerpo extraño (émbolo) extrapulmonar; el bloqueo mecánico de la arteria pulmonar o sus ramas y el impedimento directo en el flujo dinámico sanguíneo pulmonar; el líquido corporal después de la embolia-Cambio en la dinámica respiratoria y en la sangre pulmonar debido al mecanismo reflejo. Las causas clínicas específicas son las siguientes:

　　Un. Embolia de trombosis

　　La base importante de la moderna medicina diagnostica y terapeutica es reconocer la relación cercana entre la formación de trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, la mayoría de los casos de embolia pulmonar pueden considerarse como complicaciones de la trombosis venosa profunda o manifestaciones clínicas de la misma. Muchos datos en el extranjero indican que9más del 0％ de los casos de embolia pulmonar con manifestaciones clínicas, los émbolos vienen de la vena profunda proximal de la pierna (v. poplitea, v. femoral). Después de que los trombos se desprenden, se transportan por el circuito circulatorio hasta la arteria pulmonar y causan una embolia.5más del 0％， pero la mayoría no tiene síntomas clínicos evidentes. Los trombos venosos en el muslo o más allá generalmente no tienen síntomas clínicos evidentes. Esto puede deberse a que los trombos pequeños no han causado una disminución significativa en el flujo sanguíneo pulmonar.-La razón de los cambios en la dinámica respiratoria. Durante la etapa inicial de la formación de trombosis venosa profunda, debido a que los trombos son frágiles, el proceso de fibrinolisis es bastante activo y el riesgo de embolia pulmonar es muy alto. La estasis sanguínea, el estado de hipercoagulabilidad, el estado de hiperlipidemia y el daño a la endotelio venoso son factores promotores de la formación de trombos. Por lo tanto, las lesiones, las operaciones, el dormir en cama a largo plazo, la varicose veins, la diabetes, la obesidad y otros pueden ser factores de riesgo de embolia pulmonar. Los coágulos de sangre residuales en el sitio de desprendimiento del trombo en la vena profunda proximal de la pierna también pueden causar la recurrencia de embolia pulmonar.

　　Segundo, enfermedades cardíacas

　　se cree que es la causa más común de embolia pulmonar en China, representa40％. Puede ocurrir en todas las enfermedades cardíacas, es más común en enfermedades cardíacas como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, endocarditis bacteriana subaguda, etc. La sustancia de su embolo es principalmente trombo del ventrículo derecho, también puede ser embolo bacteriano.

　　Tercero, tumores malignos

　　se cree que también es una de las causas comunes de embolia pulmonar en China, representa35por ciento, es común en cáncer de pulmón, tumores del sistema digestivo, carcinoma de células germinales, leucemia, etc. La sustancia de su embolo1/3es embolo tumoral,2/3es trombo.

　　La embolia pulmonar en ancianos es fácil de desencadenar principalmente hemorragia, insuficiencia cardíaca derecha o shock, incluso muerte súbita y otras complicaciones. Concretamente:

　　1, hemorragia

　　debido a una función de coagulación anormal del paciente, la degeneración de las células endoteliales capilares, la permeabilidad aumenta, es fácil causar condiciones de hemorragia exsudativa.

　　2, insuficiencia cardíaca derecha o shock

　　En las etapas iniciales, la circulación sanguínea cardíaca y cerebral puede mantenerse normal, generalmente los síntomas no son obvios, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes comienzan a presentar síntomas como palidez de la piel, enfriamiento de las extremidades, aceleración del ritmo cardíaco y respiratorio, disminución de la producción de orina, etc., en este momento es necesario proporcionar tratamiento a tiempo.

　　3, muerte súbita

　　principalmente paro cardíaco y paro respiratorio.

　　Los síntomas clínicos de la embolia pulmonar no son específicos, pueden ser leves, sin síntomas o solo ligeramente incómodos, graves pueden aparecer insuficiencia cardíaca derecha aguda o shock, incluso muerte súbita, la gravedad de la enfermedad depende del tamaño del coágulo, el rango de obstrucción de la sangre, la ubicación y la velocidad de desarrollo, y el estado de función cardiopulmonar original del paciente, algunos estudiosos han resumido los síntomas clínicos de la embolia pulmonar en4los tipos:

　　1, tipo de embolia pulmonar

　　dificultad respiratoria (especialmente dificultad respiratoria de esfuerzo inexplicable) y dolor en el pecho, algunos también tienen una pequeña cantidad de esputo con sangre, el dolor en el pecho puede irradiarse al hombro o al abdomen, los signos principales incluyen aceleración de la respiración y el ritmo cardíaco, ronquidos húmedos o ruidos sibilantes en los pulmones, y también se pueden escuchar ruidos de fricción pleurales cuando hay pleuritis fibrinosa.

　　2, tipo de embolia pulmonar

　　un ataque de dificultad respiratoria y dolor en el pecho, a veces se manifiesta como dolor en la espalda del esternón que recuerda a un infarto de miocardio, incluso puede aparecer síncope o shock, los signos principales además de los mencionados anteriormente, pueden haber piel húmeda y pálida o cianosis, disminución de la presión arterial, etc.

　　3, tipo de cardiopatía pulmonar aguda

　　un ataque de dificultad respiratoria grave, dolor en el pecho, sensación de asfixia cercana a la muerte, inquietud, trastorno de la conciencia, shock, síncope, incluso muerte súbita, los signos principales además de los mencionados anteriormente, pueden haber P2aumento, ruido de regurgitación sistólica tricuspidea, distensión de las venas yugulares, regurgitación yugular hepática positiva, etc.

　　4, tipo de hipertensión pulmonar crónica obstructiva

　　Además de los síntomas de hipertensión pulmonar, es común que haya una pequeña cantidad de esputo con sangre.

　　aproximadamente40％ de los pacientes tienen fiebre baja o moderada, algunos pacientes tienen fiebre alta en las etapas iniciales, el examen de las extremidades inferiores, es común que haya hinchazón unilateral o bilateral que no es simétrica, a menudo con dolor de presión, varices superficiales, etc.20％～30％ de los pacientes con embolia pulmonar mueren debido a un diagnóstico tardío y un tratamiento inactivo, un diagnóstico oportuno y la anticoagulación, el tratamiento de desbridamiento pueden reducir la tasa de mortalidad a8％，故早期诊断十分重要，目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高，究其原因，是诊断意识不强，误认为肺栓塞在中国少见。对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时，才考虑本病，事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，la mayoría solo tiene síntomas como disnea, especialmente en pacientes ancianos.

　　Dado que la mayoría de los trombos pulmonares provienen de la trombosis venosa profunda de las piernas o la trombosis del ventrículo derecho, la prevención de la lesión del endotelio vascular, la corrección de la hipercoagulabilidad y la hiperlucidez, y la prevención y tratamiento de los trastornos dinámicos de la circulación (como la estasis sanguínea y la fibrilación auricular, etc.) son la clave para la prevención de la embolia pulmonar, las medidas preventivas específicas son las siguientes:

　　1、evitar la administración de medicamentos que irriten la pared venosa, extraer tempranamente los catéteres venosos, tratar activamente la varices;

　　2、los que han estado en cama por mucho tiempo deben evitar que los cojines se coloquen debajo de la rodilla, alentar el movimiento activo de las piernas en la cama y la acción de toser, usar medias de alta presión o zapatos de medias de alta presión para comprimir intermitentemente las piernas, alentar la actividad temprana de caminar;

　　3、tratar activamente la hipercoagulabilidad y la hiperlucidez;

　　4、tratar activamente la trombosis venosa profunda de las piernas, incluyendo la trombolisis, la anticoagulación e incluso la cirugía;

　　5、los pacientes con trombosis periférica deben mantener la defecación suave;

　　6、corregir la fibrilación auricular, etc.

　　Las pruebas de diagnóstico clínicas para la embolia pulmonar en ancianos son las siguientes:

　　1、análisis de gases sanguíneos

　　La presión parcial de oxígeno en sangre disminuye, la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial aumenta.

　　2、recuento de leucocitos

　　Normal o aumentada, la velocidad de sedimentación del eritrocito se acelera, la lactato deshidrogenasa sérica y la fosfocreatina muscular aumentan.

　　3、radiografía de tórax

　　La textura pulmonar en la región obstruida se reduce, la transparencia local aumenta, también se pueden ver manchas de infiltración, atelectasia, elevación del diafragma, líquido pleural, sombras densas en forma de pico cimero hacia la puerta pulmonar basadas en el pleura, en el tipo de insuficiencia cardíaca aguda pulmonar también se puede ver el agrandamiento del corazón derecho; en el tipo de hipertensión pulmonar crónica obstructiva se puede ver el ensanchamiento de la arteria pulmonar inferior derecha y el signo de residuo.

　　4、electrocardiograma

　　Los casos leves no muestran anormalidades, mientras que los casos graves pueden mostrar signos similares a los de insuficiencia cardíaca aguda pulmonar, como el patrón SⅠQⅢTⅢ, el patrón P pulmonar, el bloqueo de conducción del haz derecho, etc.

　　5、angiografía pulmonar

　　Es el "estándar de oro" para el diagnóstico de embolia pulmonar, puede entender con precisión la ubicación y el alcance de la embolia, pero tiene ciertos riesgos para los ancianos, solo se puede utilizar después de considerar los pros y contras de otras técnicas de diagnóstico difíciles de identificar claramente.

　　6、escaneo nuclear pulmonar

　　La perfusión pulmonar con albúmina sérica humana marcada con radioisótopos, la región de embolia es escasa en radioactividad o ausente, pero debe excluir otras lesiones pulmonares, la perfusión pulmonar con radioisótopos combinada con la ventilación pulmonar con aerosol de radioisótopos puede aumentar significativamente la tasa positiva y la precisión del diagnóstico.

　　7、D-La detección de dímeros

　　D-Los dímeros son un buen marcador de la degradación de la fibrina en el cuerpo, tienen alta sensibilidad para la embolia pulmonar(95％～98％)，pero la especificidad es relativamente baja(30％～40％)，D-La detección negativa de dímeros como diagnóstico exclusivo de embolia pulmonar tiene gran valor.

　　8、tomografía computarizada por rayos X helicoidal y RMN

　　La diagnósticos de embolia pulmonar también tienen cierta valor.

　　9、Angiografía venosa de las extremidades inferiores

　　es el "estándar de oro" para diagnosticar la formación de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores, pero puede causar la caída de los trombos, se usa menos en la actualidad.

　　10、Examen Doppler vascular de las extremidades inferiores

　　La angiografía nuclear, la impedancia volumétrica, la exploración de ultrasonidos en tiempo real (B-ultrasonido), son métodos comunes para diagnosticar la formación de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores, todos tienen una alta sensibilidad y especificidad.

　　En la regulación de la dieta de los pacientes con embolia pulmonar en ancianos, la prevención de la sequedad y la protección de la yin, la nutrición de la yin y el pulmón son los principios básicos, se debe comer más alimentos como el sésamo, la nuez, la remolacha, la pera, la miel, el hongo de silver, el mungo, etc., para cumplir con el papel de la nutrición de la yin y el pulmón y la sangre, la dieta debe ser ligera y refrescante. Los productos picantes y secos como el ajo, el jengibre, la canela, el polvo de nuez moscada, el pimiento picante no deben comerse en exceso. Los alimentos calientes como la carne grasa, el aceite animal, la carne de cordero, la carne de perro, los alimentos ahumados y fritos deben evitarse. Si es necesario, se pueden tomar complementos, pero deben ser claros y nutritivos.

　　Hay muchos alimentos que pueden nutrir los pulmones en la vida diaria, como la col rizada puede tratar la tos con fiebre, el moco espeso y otros síntomas, la calabaza puede ser efectiva para la deshidratación, la fiebre del moco y la tos, la pera tiene efectos de despejar el moco, humedecer los pulmones, desintoxicar y diurizar, el hongo de silver puede tratar la sequedad de pulmón y la tos seca, la tos, la insomnio y la debilidad nerviosa y otros.

　　Cada persona puede elegir según su propia situación específica. Es necesario entender claramente la eficacia de los medicamentos, como la calabaza puede refrescar el líquido, se puede comer cruda o hervida. La col rizada es adecuada para los que tienen mucho moco y tos. La amapolis, con el mejor efecto al hervir arroz o agua. El mungo es adecuado para las personas con fuego interno fuerte. Debido a las grandes diferencias en la constitución individual de las personas, se debe elegir de acuerdo con la propia situación y evitar al mismo tiempo alimentos muy picantes, salados, grasos y otros.

　　Después de confirmar la embolia pulmonar, debe comenzar con tratamiento activo de inmediato. Las medidas de tratamiento para la embolia pulmonar incluyen: tratamiento general, tratamiento sintomático, tratamiento de trombolisis, tratamiento anticoagulante, tratamiento quirúrgico, etc. Detallado como sigue:

　　Primero, tratamiento general

　　Descanso en cama, oxigenoterapia, si es necesario, administrar oxigenoterapia de alta frecuencia o vibración. Mantener la defecación suave, evitar que los trombos periféricos se desprendan en grandes bloques, etc., son medidas muy importantes.

　　Segundo, tratamiento sintomático

　　Mantener el estado de estabilidad hemodinámica, corregir a tiempo el shock y la insuficiencia cardíaca, administrar dextrósido de dextrina de bajo peso molecular para aumentar el volumen y mejorar la rheología de la sangre, administrar analgésicos a los pacientes con dolor torácico severo, ciproeptadina (cyproheptadine), ketanserin (ketanserin) pueden aliviar eficazmente las espasmos de los vasos sanguíneos y las vías respiratorias causados por la embolia.

　　Tercero, tratamiento de trombolisis

　　La trombolisis para la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda sigue siendo objeto de controversia. Pero para los casos que se desarrollan en5días dentro de la embolia pulmonar grande (que obstruye dos lóbulos o más de los pulmones) o con hipotensión, en ausencia de contraindicaciones de trombolisis, se sigue recomendando el tratamiento de trombolisis. China generalmente utiliza uroquina (urokinase), el método común es la dosis inicial2000～4400U/kg en10～3inyectado intravenosamente en 0min, seguido de cada hora2000～4000U/kg en infusión intravenosa continua12～24h, seguido de tratamiento anticoagulante. Otro fármaco comúnmente utilizado es atropina (activador de plasminógeno tisular recombinante, rt-PA), que selectivamente disuelve la fibrina en los trombos formados, teóricamente solo actúa en el lugar del trombo sin causar efectos de trombolisis sistémica, por lo que es más seguro, y la dosis es40 ~100 mg por vía intravenosa2h o más, y se debe agregar heparina.

　　Cuatro, tratamiento anticoagulante

　　Aunque no puede disolver directamente los trombos, puede prevenir la formación adicional de trombos. Algunos pacientes con enfermedades leves solo utilizan terapias anticoagulantes y también pueden lograr un efecto satisfactorio a través del proceso de fibrinólisis del cuerpo. Los medicamentos más comunes son la heparina (heparina) y la warfarina (warfarin). Durante el inicio de la anticoagulación y después de la trombolisis, generalmente se utiliza heparina, que puede prevenir la formación de trombos y la propagación de coágulos, y la dosis es1.5mil U3mil ~/mil U1.5～2d, para controlar el tiempo de coagulación en el nivel normal7～10veces, administrado por vía intravenosa o subcutánea en dosis divididas, ajustado según los resultados de la monitorización de la coagulación. Generalmente se utiliza heparina3～5después de que se administró warfarina,10～15mg, se redujo a la mitad el día siguiente, y luego se redujo a una dosis oral única diaria2.5～7.5mg para mantener, y la dosis específica de mantenimiento se ajusta según la situación de coagulación. Anteriormente, se requería que el tiempo de protrombina se controlara hasta el valor de referencia1.5～2.5veces, y la mayoría de los casos de hemorragia se deben a este medicamento. Recientemente, se recomienda en el extranjero que la dosis de mantenimiento de warfarina sea mantener el tiempo de protrombina en el valor de referencia1.3～1.6veces. El curso de warfarina generalmente es3～6meses. La hirudina natural y la hirudina recombinante (hirudina recombinante) pueden prevenir la formación de trombos y tienen un buen prospecto de aplicación en la prevención y tratamiento de trombosis y embolia pulmonar, y están en estudios adicionales en la actualidad.

　　Cinco, tratamiento quirúrgico

　　Existen varios métodos de cirugía2especies.

　　1、Operación de trombectomía pulmonar: Tiene una alta tasa de mortalidad y solo se aplica a aquellos que, aunque se han sometido a tratamientos activos como la trombolisis y la vasopresina, no pueden corregir el shock. Los trombos en las grandes arterias pulmonares que no se han disuelto y ya han invadido la pared vascular, causando hipertensión pulmonar crónica, deben someterse a trombectomía endarterial, según informes, su tasa de mortalidad es inferior a13％.

　　2、Operación de obstrucción de la vena cava inferior: Para prevenir que los coágulos de sangre en las piernas o en la pelvis se desprendan nuevamente y causen embolia pulmonar, se puede considerar la cirugía de plegamiento de la vena cava inferior, la ligation o la instalación de un filtro de vena cava inferior.