Embolia pulmonar em idosos

　　As causas e fisiopatologia da embolia pulmonar podem ser大致mente incluídas em três etapas - a formação de corpos estranhos extrapulmonares (trombos); a obstrução mecânica da artéria pulmonar ou de suas ramificações e o distúrbio hemodinâmico pulmonar direto causado por isso; o fluido corporal após a obstrução-As mudanças dinâmicas da hemorragia pulmonar e da respiração induzidas pelo mecanismo reflexo. As causas clínicas específicas são as seguintes:

　　1. Embolia pulmonar por trombose

　　A base importante da moderna medicina diagnóstica e terapêutica é reconhecer a relação íntima entre a formação de trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, a maioria dos casos de embolia pulmonar pode ser considerada como uma complicação da formação de trombose venosa profunda ou uma manifestação clínica dela. Muitos dados internacionais mostram que9Mais de 0％ de casos de embolia pulmonar com manifestações clínicas, os trombos vêm da veia profunda proximal da perna (veia poplítea, veia femoral). Após a trombose ser desprendida, ela é transportada pela circulação para a artéria pulmonar, causando obstrução. As informações também mostram que a taxa de formação de trombose venosa profunda proximal à perna e embolia pulmonar pode atingir5Acima de 0％, mas a maioria não tem sintomas clínicos significativos. A trombose venosa geralmente também não tem sintomas clínicos significativos que vem da panturrilha ou mais distante. Isso pode ser devido ao fato de que a trombose pequena não causar um sangramento pulmonar significativo.-A mudança dinâmica da respiração. No início da formação de trombose venosa profunda, devido à fragilidade da trombose, o processo de fibrólise é relativamente ativo, e o risco de embolia pulmonar é o mais alto. A estagnação do fluxo sanguíneo, o estado de coagulação alta, o estado de viscosidade alta e a lesão do endotélio venoso são fatores que promovem a formação de trombose. Portanto, traumas, cirurgias, longo período de repouso, varizes, diabetes, obesidade e outros podem ser fatores de risco para a embolia pulmonar. O coágulo residual na área de desprendimento da trombose venosa profunda proximal à perna também pode levar a recorrência de embolia pulmonar.

　　Segundo, doença cardíaca

　　Acredita-se que seja a causa mais comum de tromboembolia pulmonar na China, representando40%. Pode ser visto em várias doenças cardíacas, é mais comum em combinação com arritmia atrial, insuficiência cardíaca, endocardite bacteriana subaguda. O seu material obstrutivo é geralmente trombo de cavidade direita, também pode ser embolo bacteriano.

　　Terceiro, câncer

　　Acredita-se que seja uma das causas mais comuns de tromboembolia pulmonar na China, representando35％, comum em câncer de pulmão, tumor digestivo, câncer de绒毛, leucemia, etc. O seu material obstrutivo1/3é tumor embolus.2/3é trombo.

　　A tromboembolia pulmonar em idosos é propensa a causar principalmente hemorragia, falha cardíaca direita ou choque, até mesmo morte súbita e outras complicações. Em particular:

　　1, hemorragia

　　Devido à anormalidade da função de coagulação do paciente, a变性 das células endoteliais capilares, a permeabilidade aumentada, é fácil causar condição de hemorragia exsudativa.

　　2, falência cardíaca direita ou choque

　　No início, a fluxo sanguíneo cardíaco e cerebral pode ser mantido normal, geralmente os sintomas são inexpressivos, à medida que a doença avança, os pacientes geralmente começam a apresentar sintomas como pele pálida, membros frios, aceleração do ritmo cardíaco e respiração, redução da urina, etc., neste momento, é necessário tratamento a tempo.

　　3, morte súbita

　　principalmente parada cardíaca e parada respiratória.

　　Os sintomas clínicos de tromboembolia pulmonar são não específicos, podem ser leves, sem sintomas ou apenas levemente desconfortáveis, graves podem apresentar insuficiência cardíaca direita aguda ou choque, até mesmo morte súbita, a gravidade da doença depende do tamanho do coágulo, do alcance do bloqueio do fluxo sanguíneo, da localização e da velocidade de desenvolvimento, e do estado funcional cardiovascular original do paciente, alguns estudiosos classificam os sintomas clínicos de tromboembolia pulmonar em4os tipos:

　　1, tipo de tromboembolia pulmonar

　　dispneia (especialmente dispneia de esforço de causa desconhecida) e dor no peito, alguns ainda têm uma pequena quantidade de expectoração hemática, a dor no peito pode se irradiar para o ombro ou abdômen, os sinais principais incluem aceleração da respiração e do ritmo cardíaco, roncos ou ruídos wheezing pulmonares, e ainda podem ouvir ruídos de fricção pleurais quando há pleurite fibrinosa.

　　2, tipo de embolia pulmonar

　　um súbito呼吸困难 e dor no peito, às vezes manifestado como dor no esterno semelhante a infarto do miocárdio, até mesmo síncope ou choque, os sinais principais além dos mencionados acima, ainda podem ter pele úmida e pálida ou cianose, queda da pressão arterial, etc.

　　3, tipo de doença cardíaca pulmonar aguda

　　um súbito呼吸困难, dor no peito, sensação de asfixia, agitação, disfunção cognitiva, choque, síncope, até mesmo morte súbita, os sinais principais além dos mencionados acima, ainda podem ter P2aumento, ruído de regurgitação de estiramento da válvula tricúspide, engordamento das veias jugulares, regurgitação venosa hepatojugular positiva, etc.

　　4, tipo de hipertensão pulmonar obstrutiva crônica

　　Além dos sintomas de hipertensão pulmonar, há geralmente um pequeno quantidade de expectoração hemática.

　　cerca de40% dos pacientes têm febre baixa ou moderada, alguns pacientes têm febre alta no início, a inspeção das pernas inferiores, é comum haver inchaço unilateral ou bilateral não simétrico, geralmente acompanhado de dor à palpação, varizes superficiais, etc.20％～30% dos pacientes com tromboembolia pulmonar morrem devido ao diagnóstico tardio e ao tratamento inativo, um diagnóstico rápido e a anticoagulação, o tratamento trombolítico podem reduzir a taxa de mortalidade a8％，故早期诊断十分重要，目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高，究其原因，是诊断意识不强，误认为肺栓塞在中国少见。对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时，才考虑本病，事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，a maioria tem apenas sintomas como “falta de ar”, especialmente os idosos.

　　Devido ao fato de que a maioria dos trombos pulmonares vem da trombose venosa profunda das pernas ou da formação de trombo no coração direito, a prevenção da lesão do endotélio vascular, a correção da hipercoagulação e hiperviscosidade do sangue, e a prevenção e tratamento das disfunções hemodinâmicas (como estagnação do fluxo sanguíneo e fibrilação atrial, etc.) são a chave para a prevenção da embolia pulmonar, as medidas preventivas específicas são:

　　1、evitar a injeção de medicamentos que irritam a parede venosa, remover cáteteres venosos precocemente e tratar ativamente a varizes;

　　2、os que ficam na cama por longos períodos devem evitar usar almofadas sob as pregas dos joelhos, encorajar atividades ativas das pernas na cama e a tosse, usar meias de compressão longas ou usar botas de pressão intermitente para comprimir as pernas, encorajar a atividade precoce ao sair da cama;

　　3、tratar ativamente a hipercoagulação e a hiperviscosidade do sangue;

　　4、tratar ativamente a trombose venosa profunda das pernas, incluindo trombolise, anticoagulação e até cirurgia;

　　5、os pacientes com trombose periférica devem manter a defecação suave;

　　6、correção da fibrilação atrial, etc.

　　As verificações diagnósticas clínicas da embolia pulmonar em idosos são as seguintes:

　　1、análise de gases sanguíneos

　　A pressão de oxigênio no sangue arterial diminui, a pressão de dióxido de carbono no sangue arterial aumenta.

　　2、contagem de leucócitos

　　Normal ou aumentado, a velocidade do sedimento sanguíneo acelera, a lactato desidrogenase sérica e a fosfocreatina muscular aumentam.

　　3、raio-X do tórax

　　A textura pulmonar da área obstruída diminui, a claridade local aumenta, também pode ser vista a infiltração em placas, atelectasia, elevação do diafragma, líquido pleural, a sombra densa em forma de penhasco convexa baseada no pleura apontando para a entrada pulmonar, o tipo de insuficiência cardíaca pulmonar aguda também pode mostrar aumento do coração direito; o tipo de hipertensão pulmonar crônica obstrutiva pode mostrar alargamento da artéria pulmonar inferior direita e sinais de raiz residual.

　　4、eletrocardiograma

　　Os casos leves não mostram anormalidades, enquanto os casos graves podem apresentar sinais semelhantes ao síndrome de insuficiência cardíaca pulmonar aguda SⅠQⅢTⅢ, P onda pulmonar, bloqueio de condução do tronco direito, etc.

　　5、angiografia pulmonar

　　É o “padrão ouro” da diagnose de embolia pulmonar, pode entender com precisão a localização e a extensão da embolia, mas tem um risco certo para os idosos, deve ser adotado após a ponderação das vantagens e desvantagens quando outros métodos de diagnóstico são difíceis de determinar claramente.

　　6、scintografia pulmonar

　　A injeção de albumina sérica humana marcada com radioisótopos para a scintografia pulmonar, a área de embolia é escassa em radiação ou ausente, mas deve-se excluir outras lesões pulmonares, a scintografia pulmonar de perfusão combinada com a scintografia de ventilação pulmonar de aerossol pode aumentar significativamente a taxa positiva e a precisão do diagnóstico.

　　7、D-Deteção de dímeros

　　D-Os dímeros são um bom marcador da degradação da fibrina no corpo, com alta sensibilidade para a embolia pulmonar(95％～98％)，mas a especificidade é relativamente baixa(30％～40％)，D-A deteção negativa de dímeros tem grande valor para a exclusão diagnóstica da embolia pulmonar.

　　8、tomografia computadorizada helicoidal e RM

　　A diagnose de embolia pulmonar também tem um valor certo.

　　9、cintilografia venosa de membros inferiores

　　é o “padrão ouro” para o diagnóstico de trombose venosa profunda periférica, mas pode causar a desescamação de trombos, atualmente é usado menos.

　　10、exame Doppler vascular de membros inferiores

　　A cintilografia nuclear venosa, o gráfico de impedância volumétrica, a inspeção de ultrassom real-time (B-tipo), são métodos comuns de diagnóstico de trombose venosa profunda periférica, todos têm alta sensibilidade e especificidade.

　　Os pacientes com tromboembolia pulmonar em idosos devem seguir os princípios básicos de prevenção do ressecamento e proteção da umidade, nutrição do pulmão e sangue, comer mais alimentos como gergelim, castanhas, cipó branco fresco, pêra, mel, rei shi, feijão verde, etc., para melhorar a nutrição do sangue e o pulmão, a dieta deve ser leve e refrescante. Alimentos picantes, como cebola, gengibre, canela, polvo, pimenta, etc., podem ajudar a gerar calor e inflamar, e não devem ser consumidos em grande quantidade. Alimentos calientes como carne de porco, óleo animal, carne de lobo, carne de cão, alimentos fumados e fritos devem ser evitados. Se necessário, pode ser tomado suplemento, mas deve ser suplemento claro.

　　Existem muitos alimentos que podem nutrir os pulmões na vida cotidiana, como o rabanete pode tratar a tosse de calor, expectoração espessa e outros sintomas, o bulbo de water chestnut é eficaz para os sintomas de desidratação, calor de catarro e tosse, a pêra tem o efeito de limpar o catarro, aliviar a tosse, refrescar o pulmão, desintoxicar e diurético, o rei shi pode tratar a seca de pulmão阴虚, tosse seca, expectoração espessa e outros sintomas, o liriope pode aliviar a tosse, insônia, fraqueza neurológica e outros.

　　Cada pessoa pode escolher conforme a sua situação específica. É necessário entender claramente a eficácia farmacológica dos alimentos, como o uso de bulbo de water chestnut para refrescar o calor e gerar suco, pode ser consumido cru ou fervido. O uso de rabanete, é mais apropriado para os casos de muita tosse e expectoração. O uso de liriope, a melhor eficácia é obtida ao fazer sopa ou chá. O uso de feijão verde, é adequado para as pessoas com calor interno forte. Devido às grandes diferenças na constituição física das pessoas, é necessário escolher alimentos específicos conforme a situação individual, e atenção deve ser dada para evitar alimentos muito picantes, salgados, gordurosos e outros.

　　Após a确诊 de tromboembolia pulmonar, deve começar o tratamento ativo imediatamente. As medidas de tratamento para tromboembolia pulmonar incluem: tratamento geral, tratamento sintomático, tratamento trombolítico, tratamento anticoagulante, tratamento cirúrgico, etc. Em seguida:

　　Primeiro, tratamento geral

　　Descanso no leito, oxigenoterapia, se necessário, fornecer oxigenoterapia por jato de alta frequência ou oscilação. Manter a defecação suave, evitar a desescamação em grande bloco dos trombos periféricos e outras medidas são muito importantes.

　　Segundo, tratamento sintomático

　　Manter o estado estável hemodinâmico, corrigir a shock e a insuficiência cardíaca a tempo, administrar dextran de baixa massa molecular para expandir o volume plasmático e melhorar a rheologia do sangue, para os casos graves de dor torácica, administrar analgésicos, cyproheptadine (cyproheptadine), ketanserin (ketanserin) podem eficazmente aliviar a espasmo vascular e bronquial causado pela embolia.

　　Terceiro, tratamento trombolítico

　　A trombolise para tromboembolia pulmonar ou trombose venosa profunda ainda é controversa. Mas para os casos que se manifestam em5no prazo de 00 dias, grandes (embolias que afectam mais de duas lâminas pulmonares) ou com hipotensão, tromboembolia pulmonar sem contraindicação de trombolise, ainda é recomendado que se faça trombolise. A China geralmente usa uroquina (urokinase), o método comum é a dose inicial2000～4400U/kg em10～30min de infusão intravenosa, seguido por cada hora2000～4000U/kg em infusão contínua12～24h，seguido do tratamento anticoagulante. Outro medicamento comum é atepalase (ativador de plasminogênio de tecido recombinante, rt-PA), que dissolve selectivamente a fibrina dos trombos formados, teoricamente, atua apenas localmente na trombolise e não causa efeitos de trombolise sistêmica, é mais seguro, com dose de4mg ~10mg para infusão venosa2horas ou mais, ao mesmo tempo, adicionar heparina.

　　Quatro, Tratamento Anticoagulante

　　Embora não possa dissolver trombos diretamente, pode evitar a progressão adicional de trombos. Pacientes com doença mais leve podem usar apenas a terapia anticoagulante, e também podem obter eficácia satisfatória através do processo de fibrinólise do próprio corpo. Medicamentos comuns incluem heparina (heparina) e warfarina (warfarina). Durante o início da anticoagulação e após a trombolise, geralmente é usada heparina, que pode prevenir a formação de trombos e a disseminação de coágulos de sangue, com dose de1.5mil ~3mil UI/dia, para controlar o tempo de coagulação dentro do normal1.5～2vezes, administrada por via venosa ou subcutânea em várias doses, ajustada com base nos resultados do monitoramento da coagulação. Geralmente, a heparina é usada7～10dia após o início da terapia, adicionar warfarina3～5dia após o início da terapia, substituir a warfarina por uso oral. Estudos mostram que a heparina de baixa molecular peso tem a mesma eficácia que a heparina convencional, mas menos complicações hemorrágicas. A warfarina é usada principalmente para o tratamento de manutenção, a dose inicial é10～15mg, reduzir pela metade no dia seguinte e diminuir diariamente2.5～7.5mg para manutenção, a dose específica de manutenção é ajustada com base na situação de coagulação. Antes disso, era necessário controlar o tempo de protrombina até o valor de referência1.5～2.5vezes, o uso de medicamentos aumenta o risco de hemorragia. Recentemente, o uso de dose de manutenção de warfarina recomendado no exterior é manter o tempo de protrombina dentro do valor de referência1.3～1.6vezes. A dose de heparina geralmente é3～6mês. A heparina e a hirudina (hirudina recombinante) podem prevenir a formação de trombos e têm um bom prospects de aplicação na prevenção e tratamento de trombose e embolia pulmonar, e estão ainda em estudos adicionais.

　　Cinco, Tratamento Cirúrgico

　　Tipos de cirurgia incluem2espécies.

　　1、Cirurgia de tromboembolectomia pulmonar: Tem uma alta taxa de mortalidade, é aplicável apenas aos casos que, após a terapia ativa como a trombolise e a pressopentina, ainda não podem corrigir o choque. A trombose da artéria pulmonary grande que não pode ser dissolvida e já está ossificada, invadindo a parede vascular, causando hipertensão pulmonar crônica, deve submeter-se a cirurgia de tromboendartectomia arterial, de acordo com relatos, a taxa de mortalidade é menor que13％.

　　2、Bloqueio da Veia Cava Inferior: Para prevenir a recaída de trombo em membros inferiores ou pélvicos ou a formação de embolia pulmonar, pode considerar a cirurgia de plicação da veia cava inferior, a ligation ou a instalação de filtro de veia cava inferior.