التمدد الجانبي للأوردة العميقة عند كبار السن

　　يمكن تقسيم أسباب التمدد الجانبي للأوردة العميقة والمرضية إلى ثلاث مراحل رئيسية - تشكل الجسم الغريب (الجلطة) خارج الرئة؛ إغلاق الشريان الرئوي أو فرعه الميكانيكي وإحداث عرقلة في تدفق الدم الرئوي المباشر؛ ونتائج الجسم الغريب بعد الإصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة.-تغييرات في ديناميكا الدم والتنفس الناتجة عن آلية التفاعل. الأسباب السريرية المحددة هي كما يلي:

　　أولاً، التمدد الجانبي للأوردة العميقة

　　من الأسس المهمة للعلاج الحديث والتشخيص، معرفة العلاقة المشتركة بين تشكل الجلطات العميقة للأوردة والتمدد الجانبي للأوردة العميقة، يمكن اعتبار معظم حالات التمدد الجانبي للأوردة العميقة كمرض متضمن أو عرضه. تشير العديد من الدراسات الدولية إلى أن9أكثر من 0٪ من حالات الإصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة التي تظهر الأعراض، تكون الجلطة مصدرها الأوردة العميقة القريبة من الساق (الوريد الفاخر، الوريد الفاخر). يتم إصابة الشريان الرئوي عن طريق التدفق في الدورة الدموية بعد انفصال الجلطة.5أكثر من 0٪، ولكن معظمهم لم يظهر عليهم أعراض واضحة، ويكون التمدد الجانبي للأوردة العميقة في منطقة الساقين أو بعيدًا عنها غالبًا لا يظهر أي أعراض واضحة. قد يكون السبب في ذلك أن الجلطات الصغيرة لا تسبب تدفق الدم في الرئة.-سبب تغييرات في ديناميكا التنفس، حيث تكون خطر الإصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة في المراحل الأولى لشكل التجلط المتشقق، وتكون عملية التحلل النسبي نشطة، مما يزيد من خطر الإصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة. تكون العوامل المحفزة لتشكل الجلطات هي تدفق الدم المتعطل، حالة التثقيف العالي، حالة التدفق العالي، وتلف غشاء الأوردة. لذلك، يمكن أن تكون الصدمات، العمليات الجراحية، النوم الطويل، التمدد الوردي، مرض السكري، السمنة، وما إلى ذلك عوامل خطر للاصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة. يمكن أن يؤدي أيضًا البقايا من الجلطة التي تنفصل من مكان الجلطة في الأوردة العميقة القريبة من الساق إلى تكرار الإصابة بالتمدد الجانبي للأوردة العميقة.

　　二、心脏病

　　据认为是中国肺栓塞最常见的原因，占40％。可见于各类心脏病，它多发于合并有房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎时。其嵌塞物多为右心腔血栓，也可为细菌性栓子。

　　三、恶性肿瘤

　　据认为也是中国肺栓塞常见的原因，占35％，常见于肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等。其嵌塞物中1/3为瘤栓，2/3为血栓。

　　老年肺栓塞易引发主要是出血，右心衰竭或休克，甚至猝死等并发症。具体如下：

　　1、出血

　　由于患者凝血功能异常，毛细血管内皮细胞变性，通透性升高，容易引起渗出性出血情况。

　　2、右心衰竭或休克

　　在早期心、脑血流量能维持正常，一般症状不明显，随着病情进展，一般患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状，此时需要及时给予处理。

　　3、猝死

　　主要是心跳骤停和呼吸停止。

　　肺栓塞的临床表现是非特异性的，轻则可以无任何症状或仅略有不适，重则出现急性右心衰或休克，甚至猝死，病情的轻重取决于栓子的大小，阻塞血流的范围，部位和发生的速度，以及患者原来的心肺功能状态，有学者将肺栓塞的临床表现归纳为4个类型：

　　1、肺栓塞型

　　呼吸困难(特别是原因不明的劳力性呼吸困难)和胸痛，少数还见有少量咯血，胸痛可以向肩或腹部放射，主要体征有呼吸和心率增快，肺部湿啰音或哮鸣音，伴有纤维素性胸膜炎时还可闻及胸膜摩擦音。

　　2、肺梗死型

　　突发呼吸困难和胸痛，有时表现为胸骨后疼痛颇似心肌梗死，甚至出现晕厥或休克，主要体征除上述外，还可有皮肤湿冷、苍白或发绀、血压下降等。

　　3、急性肺心病型

　　突发重度的呼吸困难、胸痛、窒息濒死感、烦躁不安、神志障碍、休克、晕厥等，甚至猝死，主要体征除上述外，还可有P2زيادة، رجة صوتية لراجع القلب الثلاثى عند انقباضها، تمدد الوريد الشريانى، إيجابية راجع الشريان الأورطى إلى الوريد الأذينى.

　　4، نوع التجلط الرئوى المزمن.

　　بجانب أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوى، هناك كمية صغيرة من النزيف عند السعال.

　　حوالي40% من المرضى لديهم ارتفاع درجة الحرارة منخفضة أو متوسطة، وعدد قليل من المرضى لديهم ارتفاع درجة الحرارة في المراحل المبكرة، بعد فحص الساقين، يكون هناك تورم في جانب واحد أو كلاهما غير متساوين، وغالباً ما يكون هناك ألم عند الضغط، وتجمعات شرايين السطحية.20% -30% من مرضى التجلط الرئوى يموتون بسبب عدم التشخيص الوقت المناسب والعلاج النشط، يمكن أن يخفض معدل الوفاة من خلال التشخيص الوقت المناسب والعلاج المضاد للتجلط، والعلاج بالذوبان.8،لذلك فإن التشخيص المبكر مهم للغاية، ويكون معدل الخطأ في التشخيص وعدم التشخيص لصدمة الرئة حاليًا مرتفعًا للغاية، والسبب في ذلك هو عدم وجود وعي بالتشخيص، ويعتقد أن صدمة الرئة نادرة في الصين. عدم كفاية الفهم لأعراضه غير النمطية، حيث يتم النظر في المرض فقط عند ظهور أعراض مثل 'المؤلم الشديد في الصدر، نزيف، صعوبة التنفس، الأرجحة، صورة الرئة'، في الواقع، لا يوجد ما يُدعى بهذه 'الأعراض النمطية' كثيرًا.1/3،معظمهم فقط لديهم أعراض مثل 'تنفس صعب'، خاصة في المرضى العجزة.

　　بما أن معظم جلطات الرئة تأتي من التهاب الجلد الدهني العميق في الساقين أو التهاب القلب الأيمن، لذا فإن منع تلف غشاء الأوعية الدموية، والتصحيح العالي التصلب، والوقاية من انسداد الدم وعدم انتظام دقات القلب (مثل انسداد الدم والارتجاف القلبي) هو مفتاح الوقاية من صدمة الرئة، وتشمل التدابير الوقائية المحددة:

　　1،تجنب الأدوية التي تؤذي جدار الوريد، إزالة الأنبوب الوردي مبكرًا، وعلاج التهاب الوريد بالقوة؛

　　2،من الضروري تجنب وضع وسادة تحت الأرداف للمرضى الذين يرقدون لفترات طويلة، وتشجيع الحركة الفعلية للساقين والسعال على السرير، ارتداء جوارب قصيرة أو استخدام جوارب طويلة ميكانيكية لتضغط على الساقين بشكل متقطع، وتشجيع النزول من السرير مبكرًا؛

　　3،علاج التهاب الدم الدهني، وتصلب الدم الدهني؛

　　4،علاج التهاب الجلد الدهني العميق في الساقين بفعالية، بما في ذلك التذويب، والوقاية من التخثر، وحتى الجراحة؛

　　5،من الضروري الحفاظ على سهولة التبرز لمرضى التهاب الجلد الدهني المحيطي؛

　　6،تصحيح نزيف القلب الاكليلي، إلخ.

　　تحتوي الفحوصات التشخيصية الخاصة بصدمة الرئة العجوز على ما يلي:

　　1،تحليل الدم الغازي

　　تنخفض ضغط الأكسجين في الدم، ويزيد ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم.

　　2،عدد الدم البيولوجي

　　السكر أو الارتفاع، يسرع السرعة السريعة، يرتفع إنزيم اللاكتات الهيدروجيني والفوسفات الأيضي.

　　3،الصورة السينية للصدر

　　يقل عدد الألياف الرئوية في منطقة الاعتراض، ويزيد الإشراق المحلي، ويظهر أيضًا بقع التلوث، والرئة المسلوقة، ورفع العضلة الوترية، والسائل في الصدر، والشكل المخروطي الكبير الذي يشبه السلالم يتجه نحو مفتاح الرئة، ويمكن رؤية تضخم القلب الأيمن في نوع القلب الرئوي الحاد، ويمكن رؤية تضخم الأوعية الدموية الرئوية السفلية والباقي في نوع ارتفاع ضغط الأوعية الدموية الرئوية الشديد.

　　4،الإلكتروكارديوغرافيا

　　المرضى الذين يعانون من حالات خفيفة لا يظهر لديهم أي تغييرات غير طبيعية، بينما يمكن أن يظهر المرضى الذين يعانون من حالات شديدة أعراض تشبه أعراض مرض القلب الرئوي الحاد مثل SⅠQⅢTⅢ، P wave الرئوية، انسداد الألياف الصحيحة، إلخ.

　　5،تصوير الأوعية الدموية الرئوية

　　إنه المعيار الذهبي لتشخيص صدمة الرئة، يمكنه معرفة موقع ومدى الصدمة بدقة، لكنه يحتوي على خطر معين للعجزة، ويستخدم فقط عندما يكون من الصعب تحديد التشخيص بالطرق الأخرى، ويجب النظر في الربح والخسار قبل الاستخدام.

　　6،التصوير النووي للرئة

　　باستخدام بروتينين البشرية المضبوطة بالعناصر النووية لغسل الرئة، تكون المنطقة المشمولة بالصدمة قليلة أو معدومة في الإشعاع، لكن يجب استبعاد أمراض الرئة الأخرى، يمكن لصور الرئة النووية والتهوية النووية أن تزيد من معدل الإيجابية والدقة في التشخيص.

　　7،D-كشف بروتينين مزدوجين

　　D-بروتينين مزدوجين هو علامة جيدة على تحلل البروتينين في الجسم، ولديه حساسية عالية ضد صدمة الرئة(95% -98%)،لكنها غير متخصصة بشكل جيد(30% -40%)،D-كشف عدم وجود بروتينين مزدوجين كأحد طرق استبعاد تشخيص صدمة الرئة له قيمة كبيرة.

　　8،التصوير بالرنين المغناطيسي

　　للفحص التشخيصي لصدمة الرئة قيمة معينة.

　　9، تصوير الوريد السفلي

　　هي المعيار الذهبي لتشخيص تشكيل التجلط العميق في الساقين، ولكن يمكن أن يؤدي إلى انزلاق قطع الدموية، ويُستخدم بشكل أقل حاليًا.

　　10، فحص الدوبرلر للساقين

　　التصوير الاشعاعي النووي الوريدي، رسم المقاومة الحجمي، الفحص بالموجات فوق الصوتية الحية (B-type) هي جميع الطرق الشائعة لتشخيص تشكيل التجلط العميق في الساقين، والتي لها حساسية وخصوصية عالية.

　　يجب أن تكون التغذية للمرضى المسنين المصابين بالصدر السفلي مبنية على منع الجفاف وحماية الرطوبة، وإضافة البودرة والجوز والبطاطا الحلوة والتفاح والنحل والبطاريق والفاصوليا الخضراء، وما إلى ذلك، لتعزيز التغذية الرطبة للدم والرئة، ويجب أن تكون التغذية خفيفة وسهلة الهضم. يمكن أن تساعد الأطعمة مثل البصل والثوم والقرفة والفلفل الأسود والفلفل الحار في زيادة الطاقة وتحفيز الالتهابات، ولا يجب أن تؤكل بشكل كبير. يجب تجنب الأطعمة الساخنة مثل اللحم الخنزير والزيوت الحيوانية واللحم الحيواني واللحم المقدد والمنتجات المشوية والمقلية.

　　هناك العديد من الأطعمة التي يمكن أن تغذي الرئة في الحياة اليومية، مثل أن يمكن للجزر علاج الحمى والسعال والزكام، ويمكن للبندورة أن تكون فعالة في علاج الجفاف والحمى والسعال، وللتفاح تأثيرات مثل تنظيف المخاط وإزالة السعال، وللبطاريق تأثيرات مثل علاج الجفاف والسعال الجاف والمخاط الكثيف، وللبندورة تأثيرات مثل تهدئة السعال والارتجاف والضعف العصبي.

　　يمكن للفرد اختيار العلاج بناءً على حالته الفردية. يجب أن يتم فهم تأثير الأطعمة الطبية بشكل صحيح، مثل أن يمكن للبندورة أن تبرد الشهية وتولد الرطوبة، يمكن أن يتم تناولها على شكل طازج أو مغلي. يمكن أن تكون الجزر مفيدة للذين يعانون من كثرة المخاط والسعال، واللوتس يمكن أن يكون له تأثير جيد على الجفاف والحمى والسعال. يمكن أن تكون اللوتس مفيدة في تحضير الأرز أو الشاي. يمكن أن تكون الفاصوليا الخضراء مناسبة للذين يعانون من الحمى الداخلية. نظرًا لأن الفوارق الفردية كبيرة، يجب اختيار الأطعمة المناسبة بناءً على الحالة الفردية، ويجب أيضًا مراعاة عدم تناول الأطعمة المثيرة جدًا أو المالحة أو الدهنية.

　　بعد التشخيص المؤكد للصدر السفلي، يجب البدء في العلاج النشط على الفور. تدابير علاج الصدر السفلي تشمل: العلاج العام، العلاج الداعم، العلاج بالتجلط، العلاج المضاد للتجلط، العلاج الجراحي وما إلى ذلك. إليك التفاصيل:

　　أولاً، العلاج العام

　　الراحة في السرير، الاستنشاق لل氧气، وإعطاء التدفق العالي أو التهزاز للتنفس عند الحاجة. الحفاظ على الإخراج السلس، وتجنب انزلاق قطع الدموية المحيطة بشكل كبير، وما إلى ذلك، هي تدابير مهمة جدًا.

　　ثانيًا، العلاج الداعم

　　لحفظ حالة الاستقرار الديناميكي للدم، وإصلاح الصدمة والفشل القلبي في الوقت المناسب، وإعطاء السكروز الديكساتريوز (dextran) منخفضة الجزيئات لتوسيع الحجوم الدموية وتحسين خصائص تدفق الدم، وإعطاء المضادات للألم للذين يعانون من ألم الصدر الشديد، يمكن أن تكون سايبروبروباتادين (cyproheptadine) وكيتانسرين (ketanserin) فعالة في إزالة تقلص الأوعية الدموية والجهاز التنفسي الناجم عن الإندماج.

　　ثالثًا، العلاج بالتجلط

　　لا يزال هناك خلاف حول العلاج بالتجلط لصدر السفلي أو التجلط العميق في الساقين. ولكن بالنسبة للذين يبدأون المرض في5يومًا واحدًا أو أقل من الإندماج الكبير (إندماج في أكثر من رئتين) أو الصدر السفلي المصحوب بارتفاع ضغط الدم، لا يزال هناك الكثير من من يفضلون العلاج بالتجلط لمن لا يوجد لديه استثناءات للتجلط. في الصين، يتم استخدام الأوروكينيزة (urokinase)، والطريقة الشائعة هي الجرعة الأولية2000 ~4400U/kg في10～30min من التدفق الوريدي، يتبعها كل ساعة2000 ~4000U/kg من التدفق الوريدي المستمر12～24h، يتبعها العلاج المضاد للتجلط. الدواء الشائع الآخر هو الاتيبوبلاسيم (مستحضر من بروتين التجلط النسبي المعدل، rt-PA)، يذوب بتحديد الخلايا البروتينية في الجلطة المكونة، نظريًا يؤدي إلى تأثير التذوب المحلي فقط وليس التأثير التذوبي الشامل، مما يجعله أكثر أمانًا، وجرعة4مجموعات إلى10مجموعات mg عن طريق الحقن الوريدي2ساعات، ويتم إضافة الهيبارين.

　　أربعة، العلاج المضاد للتجلط

　　لا يمكن أن يذوب الجلطة مباشرة، ولكنه يمكن منع تطور الجلطة. يمكن أن يحقق بعض المرضى الذين يعانون من حالات خفيفة فقط من العلاج المضاد للتجلط، أو يمكن أن يحقق العلاج المضاد للتجلط من خلال عملية التمزق الطبيعية للجسم. الدواء الشائع هو الهيبارين (heparine) والوارفارين (warfarin). في بداية العلاج المضاد للتجلط و بعد تكسير الجلطات، يتم استخدام الهيبارين، حيث يمكن منع تكون الجلطات وانتشار الجلطات، وجرعة1.5آلاف إلى3آلاف الوحدات/يوم، لتحديد وقت التجلط في النطاق الطبيعي1.5～2مرة، من خلال الحقن الوريدي أو الحقن تحت الجلد، وتعديلها بناءً على نتائج مراقبة التجلط.7～10بعد اليوم يتم إضافة الوارفارين،3～5بعد اليوم يتم تغييره إلى تناول الوارفارين عن طريق الفم بشكل منفرد. هناك أدلة تشير إلى أن الهيبارين منخفض الجزيئات له تأثير مشابه لتلك الذي يحصل عليه الهيبارين التقليدي، ولكن لديه عدد أقل من مضاعفات النزيف. يستخدم الوارفارين عن طريق الفم عادة للاحتفاظ بالعلاج، وجرعة البدء هي10～15مجموعات mg، في اليوم التالي يتم تقليلها بنصف، ومن ثم كل يوم2.5～7.5مجموعات mg للحفاظ، وكمية الحفاظ على المحددة تتناسب مع حالة التجلط.1.5～2.5مرة، مما يؤدي إلى زيادة في مضاعفات النزيف. مؤخرًا، أوصت دول أجنبية بكمية الحفاظ على علاج الوارفارين في مستوى البروتين المناعي المبكر عند مستوى المقارنة.1.3～1.6مرة. عادة ما يكون علاج الوارفارين لمدة3～6شهر. يمكن أن تمنع الهيبارين والماء الطبيعي (الهيبارين المعدل) تكون الجلطات، ولديها فرص جيدة في الوقاية من تكون الجلطات والانسداد الرئوي، ويجري البحث فيها بشكل متقدم.

　　خامسًا، العلاج الجراحي

　　طرق الجراحة2نوع.

　　1عملية استئصال الجلطة الرئوية: معدل الوفاة مرتفع جدًا، ويستخدم فقط للذين لم يتمكنوا من تصحيح الصدمة الشديدة بعد العلاج النشط مثل تكسير الجلطات وهرمون الأدرينالين. يجب على الأشخاص الذين لم يتمكنوا من تحلل جلطة الشريان الأبضاعي الكبير ولم يتم تعميمها في جدار الشريان الأبضاعي، مما يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن، القيام بعملية استئصال الجلطة الدموية من جدار الشريان الأبضاعي، حيث تم الإبلاغ عن معدل الوفاة له أقل من13％.

　　2、عملية قطع السفينة الوريدية السفلية: يمكن النظر في القيام بعملية طي السفينة الوريدية السفلية، أو ربطها أو تثبيت مرشح السفينة الوريدية السفلية لمنع انزلاق جسم غريب من الساق أو الحوض السفلي مرة أخرى، مما يسبب انسداد الرئة.